Eficacia de las interacciones de cuidado transicional en pacientes graves de un sistema de salud

Marco Di Nitto ,Ángela Durante ,Gabriele Caggianelli ,Jacopo Fiorini ,Silvia Sferrazza ,Kusumam Pampoorickel ,Roberto Accettone ,Dhurata Ivziku y Daniela D’Angelo 

Di Nitto, M., Durante, A., Caggianelli, G. et al. Effectiveness of transitional care interventions in patients with serious illness and their caregivers: a systematic review and metanalysis of randomized controlled trial. BMC Nurs 24, 565 (2025). https://doi.org/10.1186/s12912-025-03189-4

Se ha estimado que, a nivel mundial, aproximadamente 12 millones de adultos viven con una enfermedad grave y la mayoría de ellos experimentan una dependencia funcional progresiva y fragilidad, lo que lleva a una escalada de los síntomas físicos y psicológicos desde el momento del diagnóstico y persiste durante años [ 1 , 2 ]. Esta situación compleja y a menudo prolongada resulta no solo en resultados negativos para la salud de la persona enferma y el cuidador, sino también en consecuencias socioeconómicas directas relacionadas con el uso intensivo de recursos financieros y de salud [ 3 , 4 ]. Una «enfermedad grave» puede definirse como una condición de salud que conlleva un alto riesgo de mortalidad, afecta negativamente la calidad de vida y la función diaria, y/o es una carga en síntomas, tratamientos o estrés para el cuidador [ 5 , 6 ]. Una enfermedad grave puede resumirse como una condición en la que uno o más problemas de salud se vuelven lo suficientemente graves como para causar un deterioro en la salud y el funcionamiento general, y los tratamientos pierden su eficacia. Este proceso a menudo progresa a un estado crónico hasta el final de la vida. Las personas con enfermedades graves son vulnerables a una calidad de vida reducida, condicionada por amenazas multifacéticas y multidimensionales a su frágil bienestar, como síntomas complejos, decisiones de tratamiento difíciles e incertidumbre sobre el futuro.

Es precisamente esta complejidad situacional, la diversidad y la intensidad de los síntomas, a medida que la enfermedad evoluciona, la que provoca múltiples accesos a diferentes centros asistenciales, en los que resulta complicado mantener una continuidad asistencial. Un estudio de 4791 muertes no súbitas entre 2009 y 2011 reveló que las transiciones entre centros asistenciales son comunes en los países de la UE. Más del 50 % de los pacientes fueron transferidos al menos una vez durante los últimos tres meses de vida [ 7 ].

Las transiciones pueden verse obstaculizadas por problemas de coordinación, necesidades de atención insatisfechas, errores médicos, comunicación insuficiente y falta de coordinación entre los entornos de atención aguda y comunitaria [ 8 ]. Existe un amplio consenso en que las intervenciones de atención transicional deben incluir el inicio de los servicios durante o inmediatamente después de la hospitalización, educación individualizada sobre la enfermedad, apoyo para el autocuidado, conciliación de la medicación, facilitación del acceso a la atención médica y un seguimiento adecuado después del alta [ 9 ]. Como facilitadores clave de la atención centrada en el paciente, las enfermeras están en una posición única para involucrar al personal en la implementación de estrategias de atención personalizadas basadas en las necesidades individuales del paciente. Al mismo tiempo, los administradores de casos desempeñan un papel crucial al combinar la planificación y la coordinación con un enfoque terapéutico y de apoyo [ 9 ].

Los sistemas de salud de todo el mundo han invertido en la calidad y la mejora de la atención, junto con la optimización de los recursos. La transición de la atención es un elemento destacado de este plan, en el que las intervenciones de atención transicional no solo se mencionan en la literatura [ 10 ], sino que también son propuestas por la Organización Mundial de la Salud como una solución viable para garantizar la calidad y la seguridad de los servicios de salud [ 11 ]. Las intervenciones de atención transicional se definen como intervenciones dirigidas a los pacientes y sus cuidadores en riesgo de reingreso, que promueven el traslado seguro y oportuno de los pacientes del hospital a sus domicilios [ 12 ].

Aunque hay un conocimiento creciente sobre los resultados adversos que experimentan los pacientes con enfermedades graves y sus cuidadores, así como la importancia de las intervenciones de cuidados transicionales, la evidencia sigue siendo limitada [ 13 ]. Los cuidados transicionales se han identificado como un componente crítico para abordar las necesidades de estas poblaciones, ya que buscan asegurar la continuidad y coordinación de los cuidados en los diferentes entornos de atención médica. Sin embargo, persisten brechas significativas en nuestra comprensión de su impacto en diversas poblaciones. Una revisión de la literatura disponible [ 14 ] no encontró suficiente investigación para determinar si los cuidados transicionales afectan a poblaciones específicas de manera diferente y afirmó que pocas revisiones examinaron explícitamente la variación de los efectos de la intervención según criterios poblacionales. La mayoría de los estudios y revisiones existentes se han centrado en resultados generalizados sin examinar explícitamente la variación de los efectos de la intervención según criterios poblacionales específicos, como el tipo de enfermedad, la gravedad o las características sociodemográficas. De hecho, nuestra búsqueda preliminar identificó cuatro revisiones sistemáticas [ 15 , 16 , 17 , 18 ] que evaluaron la eficacia de las intervenciones de transición para pacientes con insuficiencia cardíaca y adultos con lesión traumática de la médula espinal, mientras que otra revisión se centró solo en los resultados relacionados con la utilización de la atención médica [ 19 ]. Otra revisión [ 20 ] sobre pacientes con enfermedades graves y avanzadas se centró en intervenciones de atención de transición entrelazadas con la continuidad y la coordinación. Se requiere un nuevo enfoque en el manejo de pacientes gravemente enfermos, para quienes la angustia de los síntomas y la calidad de vida representan las principales preocupaciones y para quienes un modelo de prestación de atención debe ser flexible y extenderse más allá de las paredes del sistema de salud para incluir los entornos comunitarios y domiciliarios.

De hecho, estudios anteriores han demostrado que la atención transicional podría ser útil para permitir que los pacientes dados de alta permanezcan en la comunidad durante más tiempo y en un mejor estado de salud [ 21 , 22 ].

Por lo tanto, el objetivo de esta revisión es evaluar la efectividad de las intervenciones de atención transicional para los resultados relacionados con los pacientes gravemente enfermos y sus cuidadores.

Pregunta de revisión

1. I.¿Cuál es la eficacia de las intervenciones de cuidados transicionales en los resultados relacionados con los pacientes gravemente enfermos (es decir, mortalidad y/o supervivencia, síntomas, calidad de vida)?
2. II.¿Cuál es la eficacia de las intervenciones de atención transicional en los resultados de los cuidadores (es decir, carga de enfermedad, preparación)?

Criterios de inclusión

Participantes

Con base en el objetivo de esta revisión, definimos “enfermedad grave” como una “afección de salud que afecta a los pacientes durante varios años y conlleva un alto riesgo de mortalidad, impacta negativamente la función diaria o calidad de vida de una persona o sobrecarga al cuidador”. [ 5 ] ^(p.S8) La enfermedad grave se caracteriza por un empeoramiento continuo de la salud y el funcionamiento general, con una pérdida del efecto de la terapia. Esta afección evoluciona hasta el final de la vida. Se incluirán en esta revisión estudios centrados en pacientes con enfermedades graves que reciben o necesitan cuidados paliativos y/o varios niveles de atención (como instituciones de larga estancia y residencias de ancianos).

Los participantes incluidos fueron:

1. i.Pacientes adultos (≥ 18 años) con enfermedades graves, como aquellos con cáncer metastásico en estadio III o IV, condiciones avanzadas como demencia o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, o cualquier condición de salud que conlleve un alto riesgo de mortalidad y afecte negativamente la función diaria o la calidad de vida de una persona; los participantes fueron excluidos si tienen una enfermedad aguda (como un traumatismo mayor).
2. ii.Cuidadores: Sólo se incluyeron cuidadores informales, no remunerados (familiares, amigos) que participan activamente en el cuidado del paciente, ya que son más propensos al deterioro de la salud mental y física debido al estrés [ 23 , 24 ].
3. iii.Se evaluó la población de cada estudio calificado para garantizar la alineación con la definición de «enfermedad grave» como se describe en esta sección.

No se incluyeron en esta revisión los estudios que incluyeron personas con problemas de salud mental, cuidadores pagos, transiciones de atención entre proveedores de atención médica o transiciones de atención de entornos pediátricos a entornos de adultos.

Intervenciones

Definimos las “intervenciones de atención transicional” como un conjunto de acciones diseñadas para garantizar la coordinación y continuidad de la atención sanitaria a medida que los pacientes se trasladan entre diferentes lugares o diferentes niveles de atención dentro del mismo lugar, incluida la atención primaria, secundaria y comunitaria.

Clasificamos las intervenciones de transición de atención en seis categorías principales según el informe de la Organización Mundial de la Salud [ 25 ]:

1. i)gestión de medicamentos (el uso seguro de medicamentos).
2. ii)planificación de la transición (un proceso formal que facilita las transiciones).
3. iii)Educación del paciente y la familia (provisión de educación/apoyo/asesoramiento).
4. iv)transferencia de información (documentación estandarizada, intercambio de información).
5. v)seguimiento oportuno y apropiado (actividades efectivas de atención de seguimiento).
6. vi)participación del paciente y la familia (participación activa del paciente/familia en su propio cuidado).

Si la intervención se ajustaba a una o más de las categorías, los estudios eran elegibles. Además, se recopilaron datos sobre el método de ejecución, como la cantidad de apoyo/intervención, la duración y el profesional que la llevó a cabo.

Grupos de comparación

Esta revisión consideró estudios que compararon la intervención de atención de transición con la atención habitual/atención de rutina/atención estándar.

Resultados

Consideramos estudios que informaron sobre los siguientes resultados de interés, independientemente de si estos fueron designados como resultados primarios o secundarios por los autores originales del estudio.

Respecto a los pacientes:

1. i)mortalidad y/o supervivencia

Respecto a los síntomas:

1. i)intensidad/control
2. ii)calidad de vida, estado funcional

Respecto a los cuidadores:

1. i)carga del cuidador

A diferencia de lo propuesto originalmente en el protocolo de revisión, decidimos agregar el resultado «estado funcional», ya que está estrictamente asociado con la calidad de vida.

También consideramos estudios que incluían los siguientes resultados secundarios.

Respecto a los pacientes:

1. i)carga de síntomas (el impacto general que tienen los síntomas en la vida diaria de un individuo, incluidas las dimensiones físicas, emocionales y sociales)

Respecto a los cuidadores:

1. i)preparación de los cuidadores
2. ii)bienestar del cuidador.

En presencia de herramientas no validadas, se han incluido estas medidas pero se han considerado medidas con un posible fallo.

Tipos de estudios

Esta revisión incluyó sólo ensayos controlados aleatorios.

Métodos

Esta revisión sistemática se realizó de acuerdo con la metodología del JBI para revisiones sistemáticas de efectividad [ 26 ] y con las directrices de elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA) [ 27 ] siguiendo un protocolo a priori, que incluye más detalles del método utilizado para llevar a cabo esta revisión [ 28 ]. El protocolo también se registró en PROSPERO (CRD42022319848).

Estrategia de búsqueda

La estrategia de búsqueda se diseñó para encontrar estudios publicados y no publicados. Se realizó una búsqueda limitada preliminar en MEDLINE (PubMed) y CINAHL (EBSCO) para identificar palabras clave y encabezamientos de materia comúnmente utilizados para indexar artículos dentro de este campo de estudio. Se realizó una segunda búsqueda exhaustiva de artículos publicados desde 2003 (año en que se publicó una de las primeras definiciones de atención transicional [ 29 ]) hasta febrero de 2024 utilizando las palabras clave identificadas y los términos de índice y adaptados para cada una de las siguientes bases de datos: MEDLINE (PubMed), CINAHL (EBSCO), Embase y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Apéndice I ). Las fuentes de estudios no publicados y literatura gris incluyeron ClinicalTrials.gov, la Plataforma de Registro Internacional de Ensayos Clínicos de la Organización Mundial de la Salud y Google Scholar. El último paso en la estrategia de búsqueda incluyó la revisión de las listas de referencias de todos los estudios seleccionados para la evaluación crítica.

Selección de estudios

Todos los estudios identificados se recopilaron y cargaron en EndNote v.21 (Clarivate Analytics, PA, EE. UU.) y se eliminaron los duplicados. De forma independiente, dos revisores (DD y JF) examinaron los títulos y resúmenes para garantizar el cumplimiento de los criterios de inclusión. Luego se recuperaron los textos completos de todos los estudios identificados como potencialmente elegibles. Los textos completos de los estudios fueron revisados de forma independiente por dos revisores (DD y MD) de acuerdo con los criterios de inclusión. Los estudios que no cumplieron con los criterios de inclusión fueron excluidos y las razones de su exclusión se detallan en el Apéndice II . En esta etapa, se excluyeron los artículos si estaban escritos en idiomas distintos del inglés, italiano, español, francés y alemán. Cualquier desacuerdo entre los revisores se resolvió mediante discusión o con la participación de un tercer revisor (GC) si no se pudo llegar a un consenso.

Evaluación de la calidad metodológica

Los estudios elegibles fueron evaluados críticamente por dos revisores independientes (DD y MD) a nivel de estudio para la calidad metodológica utilizando los instrumentos estandarizados de evaluación crítica del JBI para ensayos controlados aleatorizados (ECA). Esta herramienta contiene 13 criterios de evaluación y cada criterio se calificó como «sí», «no», «poco claro» o «no aplicable». Por cada criterio calificado como «sí», se asignó un punto a un estudio; estos puntos se sumaron para calcular una puntuación total. La puntuación general de calidad del instrumento osciló entre 0 y 13 puntos. El desacuerdo se resolvió mediante discusión entre los dos revisores independientes para todas las evaluaciones de evaluación crítica. Todos los estudios, independientemente de su calidad metodológica, se incluyeron en la revisión y se sometieron a extracción y síntesis de datos, cuando fue posible.

Extracción de datos

Los datos de cada estudio incluido en la revisión fueron extraídos por dos revisores independientes (MD y DD) utilizando la herramienta estandarizada de extracción de datos JBI [ 26 , 30 ].

Los datos extraídos incluyeron detalles específicos sobre intervenciones, poblaciones, métodos de estudio y resultados relevantes para la pregunta de revisión y los objetivos específicos. Cualquier desacuerdo que surgiera entre los revisores se resolvió mediante discusión o con un revisor adicional (CG).

Síntesis de datos

Los datos de los ensayos incluidos se agruparon en un modelo de metaanálisis estadístico utilizando el paquete “meta” [ 31 ] de R (versión 4.3.3) [ 32 ]. Para las puntuaciones de los informes de ensayos individuales, se extrajeron la media y la desviación estándar (DE). Si los estudios informaron varios períodos de seguimiento, se consideró el momento del último seguimiento, y cuando los estudios habían considerado varios seguimientos largos, se consideró el período máximo de 12 meses. Se eligió esto porque la eficacia de las intervenciones de atención transicional como una forma de continuidad de la atención tarda tiempo en expresar su efecto [ 33 ].

Cuando no se informó la media, se utilizaron la mediana y los rangos intercuartiles para calcular la media y la DE. Cuando la DE no estaba disponible, se utilizaron los intervalos de confianza (IC) o los errores estándar (EE) para calcular la DE de la media informada. Como la escala de medición difirió entre los ensayos, se calculó la diferencia de medias estandarizada (DME), junto con su IC del 95%, para los resultados continuos utilizando modelos de efectos aleatorios. Para los ensayos individuales que informaron el número de muertes, estos datos se extrajeron para cada grupo de tratamiento y se utilizaron para calcular el riesgo relativo (RR) con su IC del 95%. Los datos se agruparon utilizando el método de Mantel-Haenszel con el modelo de efectos aleatorios. Este último se utilizó tanto para los resultados dicotómicos como para los continuos, ya que se detectaron varias diferencias en la población considerada en los estudios incluidos debido a la naturaleza multifacética de las intervenciones informadas en los estudios incluidos. Todos los análisis realizados incluyeron menos de 10 estudios y, por lo tanto, no se exploró el sesgo de publicación. La heterogeneidad se examinó estadísticamente utilizando la prueba estándar I ² . Según el manual GRADE [ 34 ], la heterogeneidad se evaluó de la siguiente manera: < 40% fue baja; 40–60% fue moderada; 61–90% fue sustancial; 91–100% fue considerable.

Considerando que varios estudios incluyeron pacientes que también recibieron consultas o intervenciones de cuidados paliativos junto con la intervención de cuidados transicionales, se realizó un análisis de subgrupos post hoc. Ejemplos de intervenciones de cuidados paliativos fueron la evaluación de las necesidades psicológicas, la consulta especializada en cuidados paliativos, la evaluación y el manejo de los síntomas o la conversación sobre las preferencias de tratamiento y los problemas relacionados con el final de la vida.

Se realizó un análisis de sensibilidad excluyendo los estudios con mortalidad compuesta y un estudio con resultados inverosímiles. Además, se realizó un análisis de sensibilidad excluyendo los estudios con periodos de seguimiento fuera del rango de 6 a 12 meses para mortalidad y calidad de vida, y menos de 6 meses para síntomas y estado funcional. Se realizó un análisis de sensibilidad independiente para los resultados de calidad de vida, excluyendo el estudio que cumplió menos del 50% de los criterios de evaluación crítica del JBI (Apéndice IV ).

Se realizó un análisis de subgrupos según si los estudios utilizaron un enfoque paliativo dentro de las intervenciones de cuidados transicionales, frente a ninguno. En el caso del metanálisis de la carga sintomática, realizamos dos análisis diferentes considerando la depresión y la ansiedad, ya que tres estudios [ 35 , 36 , 37 ] utilizaron la escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HADS) para medir estos síntomas por separado. Informamos del metanálisis con la depresión como síntoma considerado para estos estudios, ya que consideramos que este es un síntoma más agobiante que la ansiedad [ 38 ].

Evaluación de la certeza de los hallazgos

Se siguió el método GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) para calificar la calidad de la evidencia y se creó un Resumen de Hallazgos (SoF) utilizando GRADEpro (Universidad McMaster, Ontario, Canadá). Dos autores (DDA y MDN) evaluaron de forma independiente la certeza de la evidencia, y las discrepancias se resolvieron mediante discusión. El SoF presenta la siguiente información, cuando corresponde: una clasificación de la calidad de la evidencia basada en el riesgo de sesgo, imprecisión, inconsistencia, indirección y sesgo de publicación de los resultados de la revisión. Todos los resultados primarios y secundarios con hallazgos de los estudios incluidos se presentan en el SoF.

Resultados

Inclusión en el estudio

La búsqueda combinada identificó 2962 registros de las principales bases de datos y 235 registros de literatura gris mediante la estrategia de búsqueda original, mientras que cuatro registros se identificaron mediante la búsqueda de citas. Tras la eliminación de duplicados, se examinaron 2702 publicaciones utilizando tanto títulos como resúmenes, tras lo cual se excluyeron 2672 publicaciones. En total, se recuperaron 30 registros de texto completo y se excluyeron 18, dejando 16 registros. De los cuatro registros identificados mediante la búsqueda de citas, los 4 se incluyeron. En total, se incluyeron 14 estudios publicados y 2 estudios con resultados preliminares. El diagrama de flujo de elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA) detalla los resultados de la búsqueda (Fig.  1 ).

Calidad metodológica

La calidad metodológica de los 14 estudios completados fue evaluada por dos revisores independientes (Tabla  1 ). La calidad de los estudios incluidos varió de 5/13 a 10/13 ítems con criterios de «sí», sin que ningún estudio respondiera positivamente a todos los ítems del instrumento de evaluación. La puntuación asignada a cada estudio fue la siguiente: un estudio recibió una puntuación de calidad total de 5, otro recibió una puntuación de 7, cuatro estudios recibieron una puntuación de 8, cinco estudios recibieron una puntuación de 9, mientras que a los estudios restantes se les asignó una puntuación de calidad total de 10, respectivamente. Las debilidades más comunes fueron la falta de cegamiento de los participantes (P4) y de los que administraban el tratamiento (P5), lo cual era de esperar dada la naturaleza de la intervención. Además, el ocultamiento de la asignación (P2) se realizó solo en cinco estudios (38%). El cegamiento de los evaluadores de resultados (P6) también fue un defecto común que podría conducir a un sesgo de detección. Finalmente, nueve estudios (69%) informaron diferencias adecuadas entre los grupos en términos de seguimiento (Q8) y sólo ocho estudios (62%) diseñaron el RCT apropiadamente (Q13).

La certeza de la evidencia varió de riesgo de sesgo moderado (mortalidad) a muy bajo (síntomas, estado funcional). El resumen de los hallazgos, que incluye la calidad de la evidencia, las razones de las limitaciones y los hallazgos principales, se muestra en la Tabla  2. Solo 14 estudios completados se evaluaron mediante el método GRADE.

Características de los estudios incluidos

La presente revisión sistemática ofrece un resumen detallado de las características distintivas de los estudios de investigación que utilizaron intervenciones de atención transicional para influir en los resultados (véase el Apéndice III ). Estos últimos variaron entre los estudios (véase el Apéndice IV ), y solo fue posible analizar cinco de los ocho resultados de interés.

Entre los 14 estudios completados, seis se llevaron a cabo en los Estados Unidos [ 39 , 40 , 41 , 42 , 43 , 44 ], tres en China [ 21 , 45 , 46 ] y cinco en varias regiones europeas [ 35 , 36 , 37 , 47 , 48 ], Alemania, Reino Unido, Italia, España y Dinamarca, respectivamente, mientras que los dos estudios con resultados preliminares se llevaron a cabo en los Estados Unidos [ 49 , 50 ]. Las publicaciones consideradas cubrieron un período de tiempo de 2003 a 2024 y el tamaño de muestra general de los estudios ascendió a 3781 participantes. El tamaño de la muestra de los participantes mostró un grado considerable de variación, que oscilaba entre 84 y 510 individuos. La edad promedio entre los participantes osciló entre 56 y 83,9 años. El género se distribuyó equitativamente en diez estudios, mientras que en cuatro estudios fue predominantemente masculino y en un estudio fue predominantemente femenino. Dos estudios incluyeron una relación diádica entre pacientes y sus cuidadores, con participación activa de ambas partes. Esta revisión sistemática involucró a pacientes diagnosticados con insuficiencia cardíaca grave ( n  = 7), enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada ( n  = 3), enfermedad cardíaca o pulmonar avanzada ( n  = 1), enfermedad hepática cirrótica avanzada ( n  = 1) y múltiples enfermedades críticas crónicas ( n  = 1). Se realizaron dos estudios adicionales en sujetos diagnosticados con cáncer terminal y demencia grave y un estudio en cuidadores familiares de pacientes en cuidados paliativos.

En 15 estudios, se brindó atención transicional del hospital al domicilio, mientras que en un estudio, los pacientes, tanto hospitalizados como ambulatorios, recibieron cuidados paliativos especializados en su domicilio. Siete estudios exploraron intervenciones de atención transicional en pacientes que recibían cuidados paliativos, con el objetivo de mejorar la calidad de vida, controlar los síntomas, aliviar el dolor y apoyar a los pacientes y sus familias para que se adapten a las cambiantes necesidades de atención [ 51 ].

prestación de cuidados de transición

Las intervenciones de atención transicional tuvieron varios componentes, como consulta de salud [ 21 , 37 , 40 , 43 , 45 , 46 , 50 ], apoyo psicológico [ 21 , 36 , 39 , 44 ], telemonitorización [ 35 , 44 , 47 , 48 ], coaching y autogestión [ 39 , 44 ], intervenciones educativas/pedagógicas [ 36 , 49 ] y asesoramiento [ 39 ] (Tabla  3 ). Las intervenciones se brindaron en los niveles previos al alta y posteriores al alta y se llevaron a cabo en persona (por ejemplo, visita domiciliaria) o por llamadas telefónicas en múltiples puntos de tiempo con una duración variable que oscilaba entre 2 semanas y 6 meses. Las intervenciones fueron realizadas principalmente por enfermeras expertas (por ejemplo, enfermeras de cuidados paliativos, enfermeras practicantes avanzadas) [ 36 , 39 , 40 , 41 , 43 , 47 , 49 , 50 ] que a menudo eran coordinadoras de transición (por ejemplo, enfermeras administradoras de casos) [ 21 , 45 ].

Los grupos de control generalmente consistieron en visitas de rutina y seguimiento, según las directrices específicas de la enfermedad y las políticas sanitarias. Los pacientes fueron sometidos a un plan de manejo de la enfermedad tras el alta, proporcionado por médicos especialistas o enfermeros, con quienes se podía contactar según fuera necesario o según lo determinado por los programas de seguimiento rutinario.

Mortalidad

Diez estudios [ 35 , 36 , 37 , 39 , 40 , 41 , 42 , 47 , 48 , 50 ] evaluaron la mortalidad, incluyendo 2856 pacientes (Fig.  2 ). En general, los estudios no mostraron diferencias en la mortalidad entre cuidados transicionales versus estándar de atención (RR 0,84, IC del 95% 0,70-1,01; I2 = 24%, p  = 0,22; certeza moderada de la evidencia). Los metanálisis del subgrupo mostraron una reducción estadísticamente significativa en la mortalidad para los estudios que consideraron intervenciones de cuidados transicionales sin incluir un enfoque de cuidados paliativos (RR, 0,74 [IC del 95%, 0,62-0,87]; I2 ^, 0%, p  = 0,70).

Se realizaron dos análisis de sensibilidad (Apéndice IV ). El primero se realizó excluyendo los dos estudios con un resultado compuesto (es decir, mortalidad más reingresos como resultado único) [ 39 , 40 ]. El segundo análisis de sensibilidad se realizó excluyendo un estudio [ 39 ] con períodos de seguimiento cortos (menos de 6 meses). Ninguno de los dos análisis de sensibilidad afectó a los resultados agrupados.

Estado funcional

Seis estudios [ 21 , 36 , 40 , 45 , 46 , 48 ], que incluyeron a 972 pacientes, evaluaron la efectividad de la atención transicional frente a la atención estándar para el estado funcional (Fig.  3 ). Los estudios no mostraron diferencias en el estado funcional entre la atención transicional y la atención estándar (DME = 0,21; IC del 95 %: -0,18 a 0,60; I² ⁼  82 %; p = < 0,01; certeza de la evidencia baja). El análisis de subgrupos no mostró ninguna variación significativa.

En este análisis, se excluyó un estudio [ 45 ] de un análisis de sensibilidad posterior debido a la improbabilidad de los resultados con respecto a este desenlace. Sin embargo, el análisis de sensibilidad confirmó que no hubo diferencias en el estado funcional entre la atención de transición y la atención estándar (DME = 0,26; IC del 95 %: -0,22 a 0,73; ^I²  = 85 %; p  < 0,01) (Apéndice IV ). Con respecto al seguimiento, el análisis de sensibilidad que excluyó el único estudio con un largo período de seguimiento no afectó los resultados generales (Apéndice IV ).

Calidad de vida

Nueve estudios [ 21 , 35 , 36 , 37 , 40 , 41 , 44 , 45 , 48 ] que incluyeron a 1727 pacientes evaluaron la calidad de vida para evaluar la efectividad de la atención de transición versus el estándar de atención (Fig.  4 ). Tres estudios [ 21 , 37 , 45 ] utilizaron dos instrumentos para medir la calidad de vida, referidos a la calidad de vida general o específica de la enfermedad. En este caso, solo se consideraron los instrumentos específicos de la enfermedad. Los estudios mostraron una mejora significativa en la calidad de vida para los pacientes que recibieron una intervención de atención de transición, con un tamaño del efecto pequeño y heterogeneidad moderada (SMD = 0,20, IC del 95%: 0,08 a 0,33; I ²  = 42%; p  = 0,09, baja certeza de la evidencia). El análisis de subgrupos mostró una calidad de vida significativamente mejorada en el grupo de cuidados transicionales más el enfoque de cuidados paliativos (un equipo especializado que gestionó los múltiples dominios de la calidad de vida, incluidos los síntomas físicos, las preocupaciones psicosociales y espirituales y la planificación avanzada de la atención) en comparación con el estándar de atención (SMD = 0,36; IC del 95 %: 0,15 a 0,56; I ²  = 18 %; p  = 0,15). Sin embargo, no se encontraron diferencias considerando los estudios que utilizaron solo la intervención de cuidados transicionales (SMD = 0,14; IC del 95 %: -0,01 a 0,28; I ²  = 42 %; p  = 0,14). Se realizaron dos análisis de sensibilidad (Apéndice IV ). El primer análisis de sensibilidad se realizó excluyendo los dos estudios [ 21 , 45 ] con períodos de seguimiento cortos (menos de 6 meses), sin impacto en los resultados agrupados. Se realizó el segundo análisis de sensibilidad eliminando un estudio [ 44 ] de mala calidad, sin impacto en los resultados agrupados.

Síntomas

Además, el análisis de sensibilidad que excluyó el único estudio con un largo período de seguimiento (6-12 meses) no afectó los resultados agrupados (Apéndice IV ). Seis estudios [ 21 , 35 , 36 , 37 , 45 , 46 ] que incluyeron a 750 pacientes evaluaron la intensidad de los síntomas (Fig.  5 ). Tres estudios [ 35 , 36 , 37 ] utilizaron la escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HADS), que mide dos dimensiones (es decir, ansiedad y depresión) y se realizaron dos metanálisis diferentes para la depresión y la ansiedad. Los resultados del metanálisis que incluyó la depresión se informan en la Fig.  5 , mientras que el metanálisis que consideró la ansiedad se informa en el Apéndice IV . Los estudios mostraron una reducción significativa en la sintomatología para pacientes que recibieron una intervención de cuidados transicionales, con un tamaño del efecto pequeño y heterogeneidad sustancial (SMD = -0,39, IC del 95%: -0,74 a -0,04; I ²  = 77,5%; p  < 0,01, certeza de evidencia muy baja). Considerando el análisis de subgrupos, se pudo encontrar una reducción significativa en la sintomatología cuando la intervención consistió en cuidados transicionales y cuidados paliativos (SMD = -0,24, IC del 95%: -0,46 a -0,02; I2 = 17,1%; p  = 0,30). Por el contrario, no se encontró diferencia con una heterogeneidad considerable para los artículos que utilizaron solo la intervención de cuidados transicionales sin un enfoque paliativo (SMD = -0,68, IC del 95%: -1,78 a 0,42; I2 = 94%; p  < 0,01). El análisis realizado considerando la ansiedad en lugar de la depresión no alteró significativamente el efecto general de las intervenciones transicionales sobre la carga de síntomas (Apéndice IV ).

Carga del cuidador

Dos estudios [ 21 , 43 ] que incluyeron a 133 pacientes abordaron la carga del cuidador de individuos con enfermedades graves (Fig.  6 ). Los estudios incluidos utilizaron la herramienta Family Distress in Advanced Dementia [ 43 ] y la Zarit Burden Interview [ 21 ]. Todos los estudios consideraron una intervención de cuidados transicionales más el enfoque paliativo. Un estudio preliminar [ 49 ] no se consideró para el metanálisis ya que faltaban datos completos sobre el resultado. Los estudios mostraron heterogeneidad moderada y ninguna diferencia en la carga del cuidador entre los cuidados transicionales más los cuidados paliativos frente al estándar de atención (SMD = -0,48; IC del 95 %: -1,03 a 0,07; I2 = 60 %; p  = 0,11; baja certeza de la evidencia).

Discusión

Esta revisión sistemática ofrece una síntesis exhaustiva de la literatura para evaluar la eficacia de las intervenciones de cuidados transicionales en pacientes graves y sus cuidadores. Los ECA de esta revisión seleccionaron a los pacientes según la gravedad de su enfermedad (p. ej., avanzada, etapa terminal/tardía), que son aquellos que más se benefician de las intervenciones centradas en mejorar la continuidad de la atención en un momento de gran vulnerabilidad [ 52 ].

Esta revisión incluyó 16 estudios que investigaron intervenciones de cuidados transicionales. La mayoría de las intervenciones propuestas fueron multicomponentes: educación para la salud, telemonitorización, coaching, planificación del alta y/o comunicación posterior al alta, y autogestión. Las intervenciones se proporcionaron antes y después del alta hospitalaria y abordaron principalmente la atención personalizada según las necesidades individuales del paciente. La naturaleza multicomponente de las intervenciones varió significativamente en sus enfoques, lo que complicó la identificación de qué componentes específicos influyeron en los resultados evaluados. No obstante, las visitas domiciliarias (56%), los seguimientos telefónicos (50%) y la telemonitorización (37%) fueron las intervenciones más utilizadas en los estudios incluidos. Estas tres intervenciones se utilizaron simultáneamente en 8 de los 16 estudios (50%) y se proporcionaron tanto antes como después del alta en 5 estudios.

Lamentablemente, la duración de las intervenciones no se describió adecuadamente, incluyendo la duración de cada visita y la disponibilidad de personal de guardia. Si bien aún existen lagunas en la implementación de las intervenciones, en nuestros estudios se observó una estrategia bastante común consistente en una intervención de 4 semanas con eventos estructurados semanales durante los primeros meses, seguidos de seguimientos mensuales. Reconocemos que, si bien nuestro objetivo era estudiar la efectividad de las intervenciones de atención transicional en diferentes poblaciones y realizar análisis de subgrupos por afección o diagnóstico, la heterogeneidad de los estudios incluidos limitó nuestra capacidad para diferenciar los hallazgos. Los estudios abarcaron una amplia gama de afecciones, lo que impidió realizar análisis de subgrupos significativos.

Siete estudios [ 21 , 36 , 37 , 43 , 45 , 49 , 50 ] incorporaron el enfoque de cuidados paliativos en el apoyo a la atención transicional, en consonancia con la evidencia de los efectos beneficiosos de los cuidados paliativos domiciliarios, reportada en una revisión Cochrane reciente [ 53 ], y la necesidad de integrar el enfoque de cuidados paliativos en el continuo de atención. Se justificó un análisis de subgrupos con respecto a estos estudios.

Los resultados de la revisión mostraron que hay investigaciones limitadas que examinan el impacto de ambas transiciones entre diferentes entornos/sectores de atención (hospicio, hospital y hogar/comunidad) y la participación de la familia, ya que la mayoría de los estudios se centraron en las transiciones del hospital al hogar y solo dos estudios se centraron en los cuidadores [ 21 , 43 ]. Estos hallazgos son bastante sorprendentes considerando que el viaje del paciente a través del sistema de atención médica va más allá de las transiciones de atención poshospitalaria e involucra varias interfaces entre diferentes entornos con una gran carga para los cuidadores [ 25 ]. Los hallazgos no significativos del metanálisis sobre la carga del cuidador pueden reflejar el pequeño número de estudios con tamaño de muestra incluido y justifican una mayor exploración. La falta de datos sobre la carga del cuidador es de particular preocupación ya que los cuidadores representan un punto de referencia para la atención médica. Su participación es una de las mejores estrategias para gestionar una mejora de alta calidad en la atención transicional [ 53 ]. Curiosamente, si bien nuestra revisión incluyó todas las enfermedades graves, la ausencia de estudios relacionados con el cáncer en la selección final puede deberse a la existencia de una red de atención del cáncer bien desarrollada. Esta red abarca una amplia gama de intervenciones de atención transicional bajo el término general «continuum de atención del cáncer», que se ha estudiado ampliamente y se ha integrado en las prácticas de atención estándar [ 54 , 55 ]. Esto sugiere que, si bien las intervenciones para pacientes con cáncer pueden ya estar bien investigadas e implementadas sistemáticamente, sigue existiendo la necesidad de extender un enfoque y recursos similares a las enfermedades graves no relacionadas con el cáncer, que pueden carecer de redes comparables y marcos de atención integrales.

Nuestros resultados mostraron que las intervenciones fueron brindadas principalmente por un enfermero administrador de casos o enfermeros de práctica avanzada, con el apoyo de voluntarios capacitados. Los miembros del equipo multidisciplinario fueron consultados según fue necesario durante el programa. De hecho, los enfermeros están en una posición única para involucrar al personal en la implementación de estrategias de atención personalizadas basadas en las necesidades individuales del paciente, mientras que los administradores de casos combinan la planificación y la coordinación con un papel terapéutico y de apoyo. Numerosos estudios han documentado el papel multifacético de los administradores de casos y han descrito su papel en el manejo de condiciones a largo plazo [ 56 ], brindando atención domiciliaria a adultos mayores [ 57 ], trabajando en programas de detección de salud pública [ 58 ], apoyando a personas con problemas de salud mental [ 59 ] y ayudando a personas mayores con necesidades complejas [ 60 ], destacando sus competencias en la colaboración con diferentes organizaciones y especialidades.

Vale la pena señalar que si bien en esta revisión se utilizaron diversos instrumentos, los resultados del estudio se midieron con escalas validadas para determinar la significancia estadística de la calidad de vida (escala específica de IC, SF36, Facit Pal, EORTC, Cuestionario de miocardiopatía de Kansas City, Cuestionario de Minnesota Living with Heart Failure, Cuestionario de enfermedades respiratorias crónicas), síntomas (Escala de evaluación de síntomas de Edmonton, Escala de ansiedad y depresión hospitalaria, Escala de disnea del Consejo de investigación médica modificada), estado funcional (Escala de rendimiento paliativo, índice de Barthel, Escala de dependencia social forzada) y carga del cuidador (Entrevistas de carga del cuidador de Zarit, Angustia familiar en la demencia avanzada).

Con respecto a la calidad, ninguno de los estudios incluidos implementó un procedimiento doble ciego, ya que cegar a los participantes y a quienes asignaban los tratamientos probablemente no era factible debido a la naturaleza de las intervenciones (p. ej., visitas domiciliarias, telemonitorización o seguimiento telefónico). Este tipo de intervenciones requiere inherentemente la concientización e interacción del participante, lo que hace que el cegamiento sea poco práctico. Somos conscientes de que sin el cegamiento del participante, las personas pueden alterar su comportamiento o respuestas en función de su conocimiento de recibir la intervención (p. ej., mayor adherencia a las recomendaciones o expectativas alteradas de los resultados). De manera similar, los proveedores de atención médica conscientes de las asignaciones de los grupos de intervención pueden tratar inconscientemente a los participantes de manera diferente, lo que podría influir en los resultados. Estos factores podrían haber influenciado los resultados informados, sobrestimando o subestimando potencialmente la efectividad de las intervenciones.

En esta revisión sistemática, se observó una variabilidad esperada en la provisión de intervenciones de atención transicional (componentes, duración y proveedores) entre los estudios, lo cual ciertamente impacta la solidez de las recomendaciones que se pueden extraer. Sin embargo, la homogeneidad suficiente permitió el metanálisis, a pesar de que solo se evaluaron 5 de los 8 resultados de interés de los estudios incluidos. Específicamente, el impacto de los programas de atención transicional en la mortalidad y la calidad de vida fue el más medido en todos los estudios, seguido de los síntomas y el estado funcional. Ninguno de los estudios abordó la carga de los pacientes ni la preparación y concienciación de los cuidadores. Además, para minimizar la variabilidad en los períodos de seguimiento, se realizaron análisis de sensibilidad, que no resultaron en cambios significativos en las estimaciones agrupadas.

Los metaanálisis de esta revisión sistemática sugieren que las intervenciones de cuidados transicionales pueden tener un efecto positivo pequeño a moderado en la calidad de vida y los síntomas, aunque la significancia clínica de estos hallazgos es incierta dada la certeza baja a muy baja de la evidencia, mientras que tienen un efecto pequeño, no significativo en la mortalidad, el estado funcional y la carga del cuidador. Estos resultados se alinean con los hallazgos de investigación de una antigua revisión sistemática que incluyó un tipo más amplio de intervención (cuidados transicionales, continuidad, coordinación) [ 20 ]. Cabe destacar que en términos de mortalidad de resultados, el análisis de subgrupos mostró una reducción significativa en la mortalidad en el grupo de cuidados transicionales sin un enfoque de cuidados paliativos, por el contrario, el enfoque de cuidados paliativos se asoció con una mejor calidad de vida y síntomas. Este hecho podría deberse a la diferente gravedad, las marcadas reducciones en la calidad de vida relacionada con la salud [ 21 ], los síntomas refractarios, el distrés psicológico [ 45 ], el riesgo de muerte [ 37 ], la depresión [ 37 ] y la conciencia del final de la vida [ 37 , 45 ] que experimentaron los pacientes en el enfoque de cuidados paliativos. Para ellos, los resultados como la calidad de vida y el distrés de los síntomas son de principal preocupación [ 61 , 62 , 63 , 64 ]. De hecho, las reacciones a las transiciones pueden diferir de las de otras poblaciones, lo que demuestra que no es simplemente la intervención en sí la que genera el resultado, sino más bien la forma en que el contexto moldea y la persona responde a la intervención [ 8 , 65 ].

Estos resultados pueden tener implicaciones para la práctica enfermera. El personal de enfermería experto, como el de práctica avanzada o el de gestión de casos, puede ser clave para brindar cuidados transicionales eficaces. Ampliar el papel del personal de enfermería especializado en los programas de cuidados transicionales podría garantizar la continuidad de la atención, mejorar el manejo de los síntomas y los resultados de los pacientes. El personal de enfermería debe promover y participar activamente en equipos multidisciplinarios para garantizar una atención integral y un plan de atención personalizado según las necesidades de los pacientes.

Conclusiones

Los resultados de los metanálisis sugieren que las intervenciones de cuidados transicionales tienen un efecto positivo de pequeño a moderado en la reducción de los síntomas y la mejora de la calidad de vida, aunque la relevancia clínica de estos hallazgos es incierta dada la baja o muy baja certeza de la evidencia. Por otro lado, no se observaron diferencias significativas en el deterioro funcional, la mortalidad ni la carga del cuidador en comparación con la atención convencional.

Los hallazgos de la presente revisión sistemática sugieren que componentes como la consulta de salud, la telemonitorización, el coaching, la orientación, la educación y la promoción del autocuidado parecen desempeñar un papel importante en la mejora de la calidad de vida y la reducción de los síntomas. Además de la naturaleza multicomponente de la intervención, el número de etapas del alta (antes y después del alta) en las que se implementan los componentes puede aumentar la posibilidad de obtener resultados positivos. Estos hallazgos deben tenerse en cuenta para fortalecer la atención médica en pacientes graves. Se recomienda realizar estudios de alta calidad que describan en detalle la duración de las intervenciones, incluyendo la duración de cada visita y la disponibilidad de personal de guardia.

Recomendaciones para la práctica

Esta revisión proporciona evidencia para recomendar intervenciones de atención transicional para mejorar la calidad de vida y los síntomas en pacientes con enfermedades graves. Dado que las intervenciones de atención transicional operan mediante la integración de servicios separados en sistemas complejos de salud y asistencia social, es razonable pensar que las intervenciones de atención transicional de alta intensidad (con mayor número de componentes y mayor duración) se asocian con mejores resultados. Por lo tanto, durante el desarrollo e implementación de dichas intervenciones, se recomienda considerar cuidadosamente las limitaciones y la disponibilidad de infraestructura y tecnología para mantener un enfoque viable. Además, con base en la singularidad del paciente grave, se necesitan medidas organizativas y políticas nacionales para promover y facilitar las transiciones, reconociendo la importancia de la identidad, clarificando la responsabilidad y brindando apoyo emocional y práctico dentro de una atención estructurada y humanizada en defensa de la dignidad humana.