Glynn EH. Corruption in the health sector: A problem in need of a systems-thinking approach. Front Public Health. 2022 Aug 24;10:910073. doi: 10.3389/fpubh.2022.910073.
Los sistemas de salud se componen de interacciones complejas entre múltiples actores con diferentes conocimientos y comprensión del tema y del sistema. Es precisamente esta complejidad la que los hace particularmente vulnerables a la corrupción, la cual tiene un impacto negativo en el funcionamiento de los sistemas de salud y la salud de las poblaciones. Por consiguiente, reducir la corrupción en el sector salud es imperativo para fortalecer los sistemas de salud y promover la equidad en salud, especialmente en los países de ingresos bajos y medios (PIBM). Si bien la corrupción en el sector salud es un problema global, existen diferencias clave en las formas y motivaciones que la subyacen en los sistemas de salud de los PIBM y los países de ingresos altos (PIA). Reconocer estas diferencias y comprender las estructuras subyacentes del sistema que facilitan la corrupción es esencial para desarrollar intervenciones anticorrupción. En consecuencia, la corrupción en el sector salud es un problema que requiere un enfoque de pensamiento sistémico. Las estrategias anticorrupción que se diseñan sin esta comprensión del sistema pueden tener consecuencias imprevistas que desperdician recursos limitados, exacerban la corrupción o debilitan aún más los sistemas de salud. Un enfoque de pensamiento sistémico es importante para desarrollar e implementar con éxito estrategias de mitigación de la corrupción que resulten en mejoras sostenibles en los sistemas de salud y, en consecuencia, en la salud de las poblaciones.
El sector salud es un sistema dinámico compuesto por interacciones complejas entre pacientes, proveedores, pagadores, proveedores y legisladores. Es precisamente esta complejidad la que lo hace particularmente vulnerable a la corrupción. La corrupción, comúnmente definida como el “abuso del poder delegado para beneficio propio” ( 1 ), es un problema en los sistemas de salud a nivel mundial. Sin embargo, es importante destacar que la “corrupción” no solo abarca acciones ilegales en la mayoría de los países, sino también aquellas que podrían considerarse poco éticas y, cuando se generalizan, debilitan y fomentan la desconfianza en los sistemas de salud.
La corrupción adopta diversas formas dentro del sector salud y se presenta en todos los niveles organizacionales, desde las agencias gubernamentales hasta la prestación directa de atención. Asimismo, las motivaciones subyacentes a la corrupción en el sector salud varían según el país. Por lo tanto, puede resultar difícil adaptar las estrategias de mitigación de la corrupción que tuvieron éxito en un sistema de salud a otro con incentivos, estructuras de rendición de cuentas, mecanismos de cumplimiento y contextos socioeconómicos y políticos completamente diferentes. Dada la heterogeneidad y el dinamismo de los sistemas de salud, la reducción sostenible de la corrupción y las consiguientes mejoras en la prestación de servicios de salud requieren un enfoque de pensamiento sistémico.
Para comprender el alcance de la corrupción, se analizará su impacto en la salud de la población y los sistemas de salud. A continuación, se presentará una visión general de los tipos comunes de corrupción en el sector salud, con especial atención a las diferencias en las manifestaciones, la motivación y las políticas subyacentes a la corrupción en los países de ingresos altos (PIA) y los países de ingresos bajos y medianos bajos (PIBM). En la segunda sección, se revisarán algunas estrategias anticorrupción implementadas en los PIBM desde una perspectiva de pensamiento sistémico y cómo este enfoque podría utilizarse para abordar la corrupción en el sector salud, en particular en estos países.
El impacto de la corrupción en la salud de la población y los sistemas de salud
La corrupción generalizada tiene el potencial de afectar la salud de las poblaciones. Los países con altos niveles de corrupción gastan menos en atención médica como porcentaje del producto interno bruto ( 2 , 3 ). Además, los altos niveles de corrupción se correlacionan con malos resultados relacionados con la salud. Esto incluye tasas más altas de mortalidad infantil ( 4 , 5 ), menor esperanza de vida ( 2 , 5 ), tasas más bajas de inmunización ( 6 ) y tasas más altas de resistencia a los antibióticos ( 7 ). Además, la corrupción tiene un efecto negativo en la salud mental de los ciudadanos, ya que las personas que experimentan altos niveles de corrupción informan una menor percepción de su salud general ( 8 , 9 ).
La corrupción también afecta a los sistemas de salud. En 2019, el gobierno de Estados Unidos recuperó 3.600 millones de dólares estadounidenses en sentencias y acuerdos por fraude en el ámbito sanitario ( 10 ). Sin embargo, esto probablemente represente la punta del iceberg de las actividades fraudulentas en el sistema sanitario estadounidense, que se estima que pierde entre 58.500 y 83.900 millones de dólares estadounidenses al año por fraude y abuso ( 11 ). Esta tendencia también se refleja en las estimaciones mundiales del gasto sanitario, donde al menos el 7 % se destina a la corrupción, unos 500.000 millones de dólares estadounidenses ( 12 ). Estos datos sugieren que la asignación de recursos financieros puede tener un impacto reducido en la salud de las poblaciones si se desvían para fines corruptos.
Por último, la corrupción es particularmente problemática debido a quién es el más afectado. Estudios previos han demostrado que la corrupción impacta a los pacientes más vulnerables independientemente del país. Las personas con mala salud ( 13 ) o que están en alto riesgo socioeconómico ( 3 , 14 ) tienen más probabilidades de hacer pagos informales. Los datos de África subsahariana sugieren que las personas que informaron haber pagado sobornos por servicios relacionados con la salud tenían entre 4 y 9 veces más probabilidades de informar también dificultades para acceder a la atención médica ( 15 ). En los Estados Unidos, casi 790.000 beneficiarios de Medicare durante un período de 3 años fueron tratados por proveedores que posteriormente se descubrió que habían cometido violaciones de fraude y abuso ( 16 , 17 ). Estos beneficiarios tenían más probabilidades de no ser blancos, tener doble elegibilidad para Medicare y Medicaid (lo que sugiere ingresos más bajos) y ser discapacitados ( 16 ).
Estos ejemplos ponen de relieve el impacto perjudicial de la corrupción en la salud de la población, los sistemas de salud y la equidad sanitaria. Por consiguiente, combatir la corrupción en el sector salud es fundamental para fortalecer los sistemas de salud. Comprender las formas de corrupción en el sector salud es un primer paso importante en estas iniciativas de mitigación.
Manifestaciones de corrupción en los sistemas de salud
Para comprender las manifestaciones de la corrupción en el sector salud, es importante estar familiarizado con los actores de los sistemas de salud y sus relaciones entre sí. Los actores exactos varían de un país a otro, pero los roles dentro de los sistemas de salud pueden caracterizarse con base en un continuo de prestación de servicios ( Figura 1 ). En un espectro de los sistemas de salud, más alejados de la prestación directa de servicios, están los gobiernos y los funcionarios gubernamentales que son responsables de elaborar políticas relacionadas con la salud, ejecutar las políticas y regular el sistema de salud. A nivel de la prestación directa de servicios están los trabajadores de la salud que brindan servicios (por ejemplo, médicos, enfermeras, farmacéuticos, etc.) y los pacientes que son los receptores de esos servicios. Entre los actores involucrados en la política y la regulación y los involucrados en la prestación directa de atención están los pagadores y proveedores. Los pagadores financian el sistema de salud y, dependiendo del país, pueden ser agencias gubernamentales, compañías de seguros con o sin fines de lucro, o los propios pacientes. Los proveedores son aquellos que proporcionan la infraestructura y el entorno para la prestación de la atención médica, por ejemplo, empresas de dispositivos médicos y farmacéuticas, fabricantes de equipos, etc. ( 18 ). Es importante destacar que la corrupción puede ocurrir en cualquier nivel e involucrar a cualquier actor dentro de este complejo sistema. Las seis formas de corrupción en el sector salud que se analizan en detalle aquí son las relaciones financieras indebidas, el robo y el desvío de recursos, la facturación fraudulenta, el ausentismo, los pagos informales y la falsificación de suministros médicos (resumidas en la Tabla 1 ).
Tabla 1.
Formas de corrupción en el sector salud y actores involucrados.
| Tipo de corrupción | Definición | Actores involucrados | Ejemplos |
|---|---|---|---|
| Relaciones financieras inadecuadas | Relaciones entre actores dentro del sistema de salud que tienen el potencial de crear situaciones en las que los individuos están motivados por el enriquecimiento financiero por encima de la indicación médica, el bienestar del paciente y/o la salud pública. | Funcionarios gubernamentales Pagadores Proveedores Proveedores | Proveedor que recibe apoyo financiero de compañías farmacéuticas que fabrican medicamentos que el proveedor prescribe a los pacientes en su clínica. |
| Facturación y reclamaciones fraudulentas | Obtener el reembolso de servicios o artículos que no se proporcionaron, que eran más complejos que lo proporcionado o que no eran necesarios desde el punto de vista médico. | Proveedores Proveedores | Upcoding, búsqueda de reembolso por un procedimiento que en realidad no se realizó, disgregación de pruebas de diagnóstico para aumentar el reembolso |
| Robo y desvío | Robo: tomar recursos a los que no se tiene derecho sin consentimiento ni permiso. Desvío: tomar y revender recursos para otro fin sin consentimiento ni permiso. | Funcionarios gubernamentales Pagadores Proveedores Proveedores | Tomar suministros de un hospital público para usarlos en una clínica privada y desviar medicamentos para su reventa. |
| Absentismo | Ausencias frecuentes y no autorizadas con el fin de realizar negocios privados durante el horario de trabajo | Funcionarios gubernamentales Proveedores | Ausentarse con frecuencia de un centro de salud del sector público para trabajar en una clínica privada |
| Pagos informales | Pagos a proveedores individuales e institucionales, en especie o en efectivo, que se realizan fuera de los canales oficiales de pago o son compras que deben ser cubiertas por el sistema de salud. | Funcionarios gubernamentales Pagadores Proveedores Proveedores | Solicitar u ofrecer un soborno o un regalo para acortar los tiempos de espera de los pacientes en una clínica concurrida, cobrar más que la tarifa oficial de usuario y quedarse con la diferencia |
| Suministros médicos falsificados | Producción y distribución intencional de suministros médicos falsificados con fines de lucro | Funcionarios gubernamentales Proveedores | Sobornar a funcionarios gubernamentales para que renuncien a las inspecciones requeridas y así permitir la importación de kits de pruebas de diagnóstico falsificados; vender antibióticos sin ingrediente activo a pacientes que no pueden pagar la versión autenticada |
Relaciones financieras inadecuadas
Las relaciones financieras inapropiadas son asociaciones entre actores dentro del sistema de salud que tienen el potencial de crear un conflicto de intereses. Específicamente, fomentan situaciones en las que las personas están motivadas por el enriquecimiento financiero por encima de la indicación médica, el bienestar del paciente y/o la salud pública. En el nivel más alto de prestación de servicios, pueden ocurrir relaciones financieras inapropiadas entre funcionarios gubernamentales y entidades con fines de lucro dentro del sector de la salud (por ejemplo, compañías farmacéuticas, de dispositivos médicos, de seguros) ( 19 ). Otras manifestaciones potenciales de relaciones inapropiadas en el nivel más alto de gobierno incluyen la desregulación del sector de la salud para beneficiar a grupos de interés específicos, la influencia sobre recomendaciones o directrices relacionadas con la salud, la agilización de la aprobación de productos farmacéuticos o dispositivos médicos, etc. ( 18 , 20 ).
Las relaciones financieras inapropiadas que involucran a los proveedores también pueden ejercer una influencia inapropiada a nivel de la prestación directa de servicios. Dos relaciones comerciales comunes que caen dentro de esta categoría son las autoderivaciones y los sobornos. Las autoderivaciones ocurren cuando los proveedores derivan a pacientes para servicios médicos realizados por una entidad con la que el proveedor o un miembro de la familia tiene una relación financiera. Aunque pueden ser legales, estas relaciones financieras tienen el potencial de resultar en intervenciones médicamente innecesarias o intervenciones más costosas que enriquecen financieramente a los proveedores a expensas de los pacientes o los pagadores ( 21 ). Los sobornos a nivel de prestación de servicios son similares a los de los niveles del gobierno o del pagador. Por ejemplo, una compañía farmacéutica puede pagar incentivos a los proveedores para que receten preferentemente los medicamentos de su compañía ( 22 ).
Facturación y reclamaciones fraudulentas
La facturación fraudulenta se refiere al acto de obtener reembolsos por servicios o artículos que no se proporcionaron, que fueron más complejos que lo que se proporcionó o que fueron médicamente innecesarios. Los actores involucrados en la facturación fraudulenta pueden variar dependiendo de cómo se financió la atención médica. En países con programas de seguro social de salud, la facturación fraudulenta ocurre principalmente entre proveedores y pagadores gubernamentales o privados. En países sin sistemas de seguro de salud bien establecidos donde predominan los pagos de bolsillo, los proveedores pueden obtener reembolsos fraudulentamente de los pacientes. Además, los proveedores también pueden defraudar al gobierno por servicios o artículos relacionados con ciertos diagnósticos, poblaciones de pacientes o afecciones que el gobierno proporciona sin costo para los pacientes (VIH, tuberculosis, atención prenatal o pediátrica). La facturación fraudulenta es una forma relativamente común de corrupción en el sector de la salud en los países de altos ingresos. En los países de la OCDE, la facturación fraudulenta en forma de sobreprovisión o sobrefacturación de servicios se encontraba entre las formas más comunes de corrupción ( 20 , 23 , 24 ).
Robo y desvío
El robo ocurre cuando las personas toman recursos a los que no tienen derecho sin consentimiento ni permiso. El desvío se refiere a tomar y revender recursos para otro propósito sin consentimiento ni permiso. El robo y el desvío de recursos pueden ocurrir en todos los niveles de un sistema de salud. A nivel gubernamental o de pagador, el robo a menudo toma la forma de malversación de fondos, donde funcionarios gubernamentales o empleados de compañías de seguros desvían fondos relacionados con la salud para uso personal ( 20 ). Además, también se ha reportado el robo a gran escala de fondos de donantes asignados a países de ingresos bajos y medios por funcionarios gubernamentales ( 25 ).
A nivel de proveedor, los trabajadores de la salud pueden desviar suministros, medicamentos, equipos u honorarios oficiales para enriquecimiento financiero ( 26–29 ) . El alcance del robo y el desvío a nivel de proveedor es difícil de medir con precisión. En relación con otras formas de corrupción, el robo y el desvío se perciben como menos comunes en los países de la OCDE ( 20 ). Sin embargo, estudios cualitativos de África subsahariana indican que el robo puede ser una preocupación mayor en esta región donde los sistemas de salud pública históricamente han sido débiles ( 26 , 27 ) . Los trabajadores de la salud de varios países de África subsahariana informan tener experiencia personal con el robo dentro del sistema de salud ( 26–29 ) y citan los bajos salarios del sector público y las condiciones de trabajo subóptimas como razones para el robo y el desvío ( 26 , 27 ).
Absentismo
El ausentismo frecuente y no autorizado se considera corrupto cuando los trabajadores del sector público «eligen participar en actividades privadas durante las horas de trabajo» ( 12 ). Aunque el ausentismo puede ocurrir en los niveles más altos del gobierno, esta revisión se centrará en el ausentismo de los trabajadores de la salud y su impacto en la prestación directa de atención. Los factores comúnmente citados que impulsan el ausentismo incluyen salarios bajos o poco fiables en el sector público, falta de supervisión y rendición de cuentas, y entornos de trabajo deficientes que incluyen cargas de trabajo exigentes parcialmente inducidas por el ausentismo frecuente ( 27, 28, 30-38 ) . Específicamente , los salarios bajos o poco fiables son un importante impulsor del ausentismo. Los estudios cualitativos del ausentismo entre los trabajadores de la salud del sector público en África subsahariana ilustran los desafíos que enfrentan estas personas. En Nigeria, los trabajadores de la salud del sector público informan que no pueden cubrir las necesidades básicas con sus salarios, incluidos la comida, la ropa, el transporte, etc. ( 39 ). Algunos de estos empleados informan que pasan 1 año sin recibir un salario ( 39 ).
Una remuneración deficiente o intermitente promueve el ausentismo cuando los trabajadores de la salud ejercen una doble práctica o prestan atención clínica en los sectores público y privado simultáneamente ( 40 ). Aunque la doble práctica se da en países de todos los niveles de ingresos ( 40 ), es particularmente problemática para la prestación de servicios cuando los trabajadores de la salud se ausentan de su puesto en el sector público para prestar atención en el sector privado ( 27 , 39 , 40 ). En muchos países de altos ingresos donde la gobernanza es más sólida, el sector privado está formalizado y los sistemas de salud están bien desarrollados, la doble práctica está prohibida o bien regulada y, por lo tanto, es menos probable que genere ausentismo ( 40 ). Sin embargo, muchos países de bajos y medianos ingresos tienen estructuras de gobernanza y sistemas de salud más débiles, lo que da como resultado una separación borrosa del sector público y privado y una regulación débil o inexistente del sector privado. Estos factores contribuyen a una mala regulación de la doble práctica e incentivan el ausentismo ( 40 ).
Pagos informales
Los pagos informales se definen como “pagos a proveedores individuales e institucionales, en especie o en efectivo, que se realizan fuera de los canales de pago oficiales o son compras que se supone que están cubiertas por el sistema de atención médica” ( 41 ). Pueden involucrar a actores en todos los niveles del sistema de atención médica, desde funcionarios gubernamentales, proveedores y prestadores. Los pagos informales pueden ser ilegales o legales y abarcan una amplia gama de intercambios no oficiales, incluidos sobornos manifiestos, favores, obsequios sustanciales y pagos solicitados bajo la apariencia de una transacción o tarifa oficial ( 42 ). Algunas de las motivaciones subyacentes a los pagos informales son similares a las descritas para el ausentismo y el robo/desvío, a saber, los bajos salarios de la salud pública ( 43–46 ) . Además, las normas culturales y sociales en torno a la entrega de obsequios ( 44 , 46 ), la mercantilización de la atención médica ( 44–46 ) y la prevalencia del soborno en otros sectores de la sociedad ( 37 ) también se citan como razones para los pagos informales.
Suministros médicos falsificados
Por último, las terapias, dispositivos médicos y otros suministros médicos falsificados representan una forma importante de corrupción que afecta desproporcionadamente a los sistemas de salud en los países de ingresos bajos y medios ( 47 ). Según un informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 20% de los medicamentos contra la malaria, el 17% de los antibióticos y el 9% de los anestésicos/analgésicos que circulaban a nivel mundial eran de calidad inferior o falsificados ( 47 ). Aunque estos productos de calidad inferior o falsificados se notificaron en numerosos países de todos los niveles de ingresos, el problema es particularmente grave en África, que representó el 42% del total de los informes ( 47 ). Otro estudio que evaluó medicamentos en América Latina identificó una correlación negativa entre los medicamentos de calidad y el nivel de corrupción dentro del país ( 48 ). Es importante señalar que, si bien producir y distribuir suministros falsificados intencionalmente representa una forma de corrupción, los productos de calidad inferior pueden ser el resultado de la inexperiencia técnica o la capacidad débil.
Los factores potenciales que dan lugar a la circulación de suministros médicos falsificados incluyen la mala gobernanza en muchos LMIC donde la capacidad regulatoria es inadecuada para garantizar la autenticidad de estos productos ( 47 ). Esta regulación se complica aún más por el hecho de que muchos de estos suministros son producto de complejas cadenas de suministro multinacionales. La regulación puede ser incluso más desafiante en LMIC sin un programa de seguro nacional y donde los pacientes pagan estos suministros de su bolsillo. Además, aquellos que sospechan de la eficacia del medicamento o dispositivo pueden ser reacios a expresar sus preocupaciones por temor a represalias de empresas criminales involucradas en el tráfico ( 47 ). Como lo destacan estos ejemplos, si bien los productos médicos falsificados ocurren en países de todos los niveles de ingresos, los informes disponibles sugieren que el impacto lo sienten más los pacientes en LMIC.
Corrupción en los países de ingresos bajos y medios frente a los de ingresos altos
Los ejemplos anteriores demuestran que la corrupción en el sector salud es un problema global con una presentación heterogénea. Por ejemplo, la facturación fraudulenta es particularmente problemática en países con algún tipo de seguro social de salud. En cambio, si bien el robo/desvío, los pagos informales, el ausentismo y la falsificación de medicamentos están presentes en los sistemas de salud de muchos países de ingresos bajos y medios (PIBM), son menos comunes en los países de ingresos altos (PIB). Estas distinciones resaltan las diferencias estructurales entre los sistemas de salud de los PIBM y los de los PIB, incluyendo diferentes incentivos, regulaciones, políticas, formas de remuneración, recursos, etc. Además, esta heterogeneidad subraya la necesidad de un enfoque sistémico para abordar la corrupción en el sector salud.
Aunque la corrupción ocurre en países de todos los niveles de ingresos, esta revisión se centrará en el uso de un enfoque de pensamiento sistémico para comprender la corrupción dentro del sector de la salud en los países de ingresos bajos y medios por dos razones principales. La primera es que la mayoría de los países más corruptos según el Índice de Percepción de la Corrupción (IPC) de Transparencia Internacional ( 49 ) se clasifican como de ingresos bajos o ingresos medios bajos ( 50 ). La segunda razón, y más relevante, es que la corrupción representa una institución informal en muchos países de ingresos bajos y medios ( 51 ). Al igual que con la mayoría de las instituciones, la corrupción se auto-refuerza, fomentando un equilibrio de corrupción continua que es difícil de interrumpir ( 51 ). Por esta razón, es poco probable que el uso de estrategias reduccionistas para abordar la corrupción dentro de los sistemas de salud de los países de ingresos bajos y medios resulte en una mejora sostenible e incluso puede exacerbar aún más el problema.
Aplicación de una perspectiva sistémica a la corrupción en el sector salud: Estructuras bajo la superficie
Las formas de corrupción en el sector salud mencionadas anteriormente representan la punta del iceberg: los eventos y patrones fácilmente visibles para los observadores. Sin embargo, para reducir la corrupción de forma eficaz y sostenible es necesario comprender lo que subyace: la estructura de los sistemas de salud, el entorno político y socioeconómico, y el contexto histórico que impulsa estas manifestaciones visibles de corrupción ( 52 ). En esta sección se resumirán los factores ambientales que facilitan y perpetúan la corrupción en los sistemas de salud ( Figura 2 ), con especial atención a las diferencias en la corrupción entre los países de ingresos bajos y medios y los países de ingresos altos.
Factores socioeconómicos
Aunque la corrupción ocurre en los sectores de salud de países en todas las etapas de desarrollo económico, las motivaciones subyacentes a menudo difieren entre los HIC y los LMIC. Como se describe en la sección anterior, el ausentismo, los pagos informales, el robo y el desvío, y los suministros médicos falsificados son formas de corrupción en el sector de salud que parecen ser particularmente problemáticas en los LMIC. Al evaluar los determinantes de estas formas de corrupción, los patrones recurrentes que emergen incluyen salarios bajos y/o poco confiables para los trabajadores de la salud y condiciones laborales deficientes en el sector público ( 22, 28, 30, 32, 34, 38, 43 45 ) .
Cuando estos factores se combinan con una supervisión mínima , individuos corruptos en puestos de liderazgo y corrupción en otras áreas de la sociedad ( 22 , 37 , 38 , 53 ) , no es sorprendente que la corrupción represente una realidad institucional para los trabajadores de la salud en los LMIC en lugar de un plan para el enriquecimiento personal, como se ve en muchos HIC ( 54 ). Estas diferencias en las motivaciones requieren un marco diferente para pensar la corrupción en los países de ingresos bajos y medios con el fin de desarrollar estrategias de mitigación efectivas.
Para explorar estas importantes diferencias en los factores motivadores que informan el tipo y el alcance de la corrupción, Monika Bauhr propone un marco de corrupción por “necesidad” versus “codicia” ( 54 ). La corrupción por “necesidad” se refiere a los actos de corrupción que son necesarios para llevar a cabo con el fin de acceder a los servicios a los que los ciudadanos tienen derecho legalmente. Por ejemplo, los pacientes se ven obligados a hacer pagos informales para acceder a los servicios de atención médica que deberían ser proporcionados por el gobierno de forma gratuita o a un costo reducido. Los trabajadores de la salud tienen opciones limitadas, salvo dedicarse a la doble práctica o desviar suministros o medicamentos para complementar los salarios insostenibles del sector público. Por el contrario, la corrupción por “codicia” se refiere a los actos de corrupción que llevan a cabo los actores con el propósito de obtener una ventaja personal ( 54 ). La malversación de fondos de atención médica a nivel gubernamental o de pagador y algunas formas de facturación fraudulenta o relaciones financieras indebidas son posiblemente ejemplos de corrupción por “codicia”.
Si bien la corrupción basada en la avaricia ocurre en países independientemente del nivel de ingresos, la corrupción basada en la necesidad es relativamente poco común en los HIC ( 54 ). Además, Bauhr sugiere que la corrupción basada en la necesidad está asociada con una menor confianza en las instituciones, una observación que no se vio con la corrupción basada en la avaricia ( 54 ). Dadas estas diferencias en la confianza de las instituciones y los gobiernos, mitigar la corrupción basada en la necesidad y la basada en la avaricia requerirá diferentes estrategias. No hay duda de que la corrupción ocurre en los HIC e incluso puede resultar en mayores pérdidas financieras. Sin embargo, en muchos HIC, existe un marco institucional y legal para investigar a los actores corruptos y responsabilizarlos, así como la confianza entre los ciudadanos de que esto ocurrirá. Comprender estos motivadores es fundamental para un enfoque de pensamiento sistémico para reducir la corrupción en el sector de la salud. Aunque estas instituciones pueden existir fuera del sistema de salud y muy por debajo de la superficie del iceberg metafórico, cualquier estrategia anticorrupción debe comprender el contexto institucional, ya que influyen en los entornos personales y laborales de los actores dentro del sistema de salud.
Sistemas de salud
Otro factor bajo la superficie del iceberg de la corrupción en el sector salud es la fortaleza de los sistemas de salud en los países de ingresos bajos y medios. Una barrera significativa para mejorar los resultados de salud en los países de ingresos bajos y medios son los sistemas de salud débiles ( 55 ). Una posible explicación para estos sistemas débiles es la ola de programas de ajuste estructural (PAE) que las instituciones financieras internacionales impusieron a los países de bajos ingresos (LIC) a partir de la década de 1980 ( 56 ). Estas políticas neoliberales requirieron que los LIC altamente endeudados, particularmente en África subsahariana, redujeran el gasto del sector público y mejoraran la privatización y la desregulación a cambio de la reducción de la deuda ( 57 ). Algunos han argumentado que las políticas promulgadas en el sector salud para cumplir con los PAE desestabilizaron los sistemas de salud pública; estas políticas incluyen recortes a los recursos de salud pública y/o desvío de recursos al sector privado, institución de tarifas de usuario para acceder a los servicios de salud y despidos o reducciones salariales de los trabajadores de la salud del sector público ( 56 ).
Las políticas neoliberales representan una posible explicación de la debilidad de los sistemas de salud pública que prevalecen en los países de ingresos bajos y medios. Estos sistemas deficientes no prestan servicios a la población y crean un entorno donde las consecuencias de no incurrir en corrupción superan cualquier beneficio potencial de exigir responsabilidades a los actores corruptos ( 58 ). Esta relación entre la corrupción en el sector salud y el debilitamiento de los sistemas de salud es esencial para abordar la corrupción en los países de ingresos bajos y medios y puede ayudar a explicar por qué las estrategias anticorrupción desarrolladas en los países de ingresos altos pueden no tener resultados en los países de ingresos bajos y medios. También destacan cómo las estrategias anticorrupción, sin inversiones concomitantes en el fortalecimiento del sector salud, pueden tener poca eficacia para reducir la corrupción en dicho sector.
Donantes y ayuda al desarrollo
Al considerar cómo abordar la corrupción del sector salud en los países de ingresos bajos y medios, no solo es importante comprender el contexto del sistema de salud, sino también el entorno socioeconómico y político en el que existen estos sistemas. Una distinción importante entre el entorno dentro de los países de ingresos bajos y medios y los países de ingresos altos, en particular al considerar el financiamiento de los sistemas de salud, es el papel de los donantes y la ayuda para el desarrollo. De 1990 a 2014, se desembolsaron casi $460 mil millones de dólares en ayuda para el desarrollo de países de altos ingresos a países en desarrollo ( 59 ). Se estima que la financiación de los donantes representa el 30% de los gastos de atención médica en los países de bajos ingresos (LIC) ( 12 ). Esta proporción es incluso mayor para la atención relacionada con el VIH, la malaria y la tuberculosis, donde la financiación de los donantes de estas entidades patológicas es más del doble de la cantidad gastada por los ministerios de salud ( 12 ).
Aunque las inversiones en el sector de la salud que se hicieron posibles gracias a la ayuda para el desarrollo han salvado innumerables vidas, es importante comprender el papel de los donantes dentro de los sistemas de salud y la corrupción en el sector de la salud a medida que la ayuda para el desarrollo continúa asignándose a países corruptos ( 60 , 61 ). En África subsahariana específicamente, la ayuda como porcentaje del PIB y el gasto gubernamental están correlacionados negativamente con la calidad de la gobernanza, incluso después de controlar el PIB per cápita ( 62 ). Específicamente para el sector de la salud, aproximadamente $34 millones de dólares de ayuda para el desarrollo se desviaron del Fondo Mundial ( 25 ), lo que llevó a cambios significativos en las políticas relacionadas con la transparencia y la rendición de cuentas ( 63 ). Sin embargo, aún queda por ver si estas estrategias son efectivas para abordar la corrupción ( 63 ). Por lo tanto, la presencia de donantes y el financiamiento de donantes agrega otra capa de complejidad a los sistemas de salud en los países de ingresos bajos y medios. El pensamiento sistémico se puede utilizar para comprender mejor el papel de la ayuda para el desarrollo y sus interacciones con otras variables que contribuyen a la corrupción en el sector de la salud.
Aplicación de una perspectiva sistémica a la corrupción en el sector salud: eficacia de las estrategias anticorrupción
La evidencia indica que la corrupción es un problema que debe abordarse para fortalecer los sistemas de salud de los países de ingresos bajos y medios. Los objetivos de las estrategias anticorrupción modernas incluyen fortalecer la rendición de cuentas, la detección y la aplicación de la ley; mejorar la transparencia; y prevenir la corrupción mediante la provisión de recursos. En la Tabla 2 se describen ejemplos de estrategias utilizadas para lograr cada uno de estos objetivos . Desafortunadamente, hay una escasez de evidencia sólida que respalde la eficacia de las reformas anticorrupción en el sector de la salud y la evidencia más sólida fue para los programas implementados en los países de ingresos altos ( 64 ). Dadas las diferencias significativas entre los sistemas de salud en los países de ingresos altos y los países de ingresos bajos y medios resaltadas anteriormente, no está claro si estas estrategias se pueden adaptar en otros entornos con el mismo éxito. Además, muchas estrategias anticorrupción abordan interacciones o comportamientos individuales, pero no exploran cómo esas interacciones encajan dentro del contexto del sistema. Esta sección resume la efectividad de tres estrategias que se han utilizado en los países de ingresos bajos y medios para reducir la corrupción: agencias anticorrupción para fortalecer la rendición de cuentas y la aplicación de la ley, participación comunitaria para mejorar la transparencia y aumento de los salarios del sector público para prevenir el comportamiento corrupto mediante la provisión de recursos. Se revisarán estas estrategias en un contexto de pensamiento sistémico para resaltar las limitaciones de ver la corrupción dentro del sistema de salud como relaciones lineales aisladas.
Tabla 2.
Ejemplos de teorías anticorrupción y estrategias correspondientes.
| Teoría anticorrupción | Estrategias de ejemplo |
|---|---|
| Fortalecimiento de la rendición de cuentas, la detección y la aplicación de la ley | • Agencias anticorrupción • Mejorar la infraestructura técnica para detectar irregularidades • Marco legal para el procesamiento de la corrupción en el sector salud |
| Aumentar la transparencia | • Juntas de monitoreo comunitario • Campañas mediáticas anticorrupción • Publicidad de métricas de desempeño de los trabajadores y centros de salud (es decir, tarjetas de calificaciones) • Publicidad de la asignación de recursos y el gasto en salud • Divulgación de relaciones financieras |
| Prevención | • Aumentar los salarios de los trabajadores de la salud • Asignar recursos al sector salud para mejorar las condiciones laborales • Incentivos para un “comportamiento limpio” |
Agencias anticorrupción
En la revisión sistemática citada anteriormente, el estudio que brindó la indicación más sólida de éxito fue una serie de iniciativas legislativas y ejecutivas en los EE. UU. destinadas a frenar el fraude y el abuso en Medicare y Medicaid ( 64 ). Estas iniciativas incluyeron la formación de un grupo de trabajo anticorrupción con autoridad procesal y la mejora de la capacidad analítica para una mejor detección de irregularidades en la facturación ( 64 ). Como resultado de una mayor detección de actividades fraudulentas y las condenas resultantes, se estimó que el grupo de trabajo anticorrupción recuperó entre 1000 y 3000 millones de dólares estadounidenses por año a lo largo de 10 años ( 64 ).
La formación de agencias anticorrupción independientes también se ha intentado en los países de ingresos bajos y medios, pero con resultados mixtos. Por ejemplo, en Karnatka, India, una agencia anticorrupción experimentó un cambio de alcance y liderazgo en 2001 para abordar la corrupción rampante en el sector público. Bajo el nuevo liderazgo, esta agencia descubrió la corrupción sistémica dentro del sector de la salud en parte a través de un aumento en la denuncia ciudadana. Sin embargo, no hubo un aumento concomitante en las condenas por actos de corrupción como resultado de esta detección mejorada. Una razón para esta falta de cumplimiento fue el débil apoyo político para las actividades de esta agencia, lo que limitó su capacidad para investigar y procesar el comportamiento corrupto que descubrió, particularmente en los niveles más altos del gobierno ( 65 ).
A diferencia de la experiencia en Karnatka, en Uganda se otorgó una autoridad sustancial de cumplimiento a una agencia anticorrupción, creada por el propio presidente, en respuesta a la corrupción generalizada en el sector salud ( 66 ). Esta agencia fue responsable de una disminución significativa en el soborno entre los trabajadores de la salud, la recuperación de millones de dólares en suministros de salud robados y la condena de trabajadores de la salud por delitos relacionados con la corrupción. Sin embargo, sin un esfuerzo simultáneo para aumentar los salarios y mejorar las condiciones laborales, la moral de los trabajadores de la salud se deterioró debido a las tácticas agresivas de la agencia, lo que resultó en una huelga prolongada que debilitó el sistema de salud del país ( 66 ).
Estos ejemplos resaltan el peligro de aplicar un enfoque reduccionista en lugar de uno sistémico. La creación de una agencia anticorrupción aborda un componente del sistema: los actos individuales de corrupción entre los proveedores de servicios. Sin embargo, estas agencias hacen poco para abordar las condiciones laborales, los factores institucionales y económicos, y las normas sociales que permiten a las personas solicitar sobornos o desviar suministros médicos. Como mínimo, el statu quo se mantiene si no existe respaldo político a la agencia ni capacidad para aplicar la normativa anticorrupción, como lo destaca el ejemplo de Karnatka. En el peor de los casos, pueden tener consecuencias imprevistas significativas que debilitan aún más el sistema de salud, como lo destaca el ejemplo de Uganda. Si bien la asignación de recursos para mejorar la detección y la aplicación de la ley tiene el potencial de reducir las acciones corruptas individuales a corto plazo, estas tácticas pueden representar solo una solución rápida. Con el tiempo, la aplicación agresiva de la ley contra la corrupción de forma aislada puede mermar la moral de los trabajadores de la salud, lo que resulta en un mayor número de trabajadores de la salud que abandonan el sector público. Esto tendría la consecuencia imprevista y tardía de debilitar aún más el sistema de salud ( Figura 3A ).
Participación comunitaria
Otra estrategia utilizada para reducir la corrupción es movilizar a los miembros de la comunidad para que exijan responsabilidades a los actores del sistema de salud mediante una mayor transparencia. Por ejemplo, la presencia de una junta de monitoreo compuesta por miembros de la comunidad en Bolivia se asoció con una disminución de los pagos informales y los sobreprecios de suministros y medicamentos ( 67 ). Un ensayo de control aleatorio en Uganda demostró que la prestación de servicios de atención médica y los indicadores de salud de la población mejoraron cuando se proporcionó a los ciudadanos métricas de desempeño en sus instalaciones de salud y se los alentó a colaborar con los trabajadores de la salud para desarrollar un plan de acción compartido para mejorar los resultados de salud locales ( 68 ). Por último, la retroalimentación ciudadana formalizada puede catalizar e informar los esfuerzos anticorrupción. La información de las encuestas de auditoría social que sondearon las percepciones y experiencias con la corrupción en Nicaragua se utilizó para presionar a favor de políticas anticorrupción y capacitación ética para funcionarios públicos ( 69 ).
De manera similar a las agencias anticorrupción, no está claro si la participación comunitaria como estrategia aislada es suficiente para frenar la corrupción arraigada en el sector salud. Por ejemplo, un ensayo aleatorio que evaluó la efectividad de una campaña de transparencia comunitaria en Tanzania e Indonesia no logró mejorar los resultados de salud en las comunidades de intervención ( 70 ). En este estudio, se invitó a los ciudadanos a asistir a reuniones con un facilitador para discutir sus experiencias y desarrollar un conjunto de actividades para abordar la salud materna y neonatal en su comunidad. Sin embargo, el programa no proporcionó recursos ni apoyo fuera de estas reuniones facilitadas. Al concluir el estudio, no hubo una mejora significativa en el uso de los servicios perinatales y posnatales, el peso al nacer o los sentimientos de compromiso cívico entre los grupos de intervención y control. Los autores especulan que fue un desafío para los participantes convertir en acciones las ideas desarrolladas durante las discusiones facilitadas en mejoras tangibles ( 70 ).
De hecho, los métodos comúnmente utilizados para involucrar a los miembros de la comunidad a través de una mayor transparencia podrían tener la consecuencia no deseada de conducir a una mayor corrupción. Al menos dos estudios han demostrado que exponer a los ciudadanos a los medios de comunicación anticorrupción en realidad aumentó su disposición a pagar un soborno ( 71 , 72 ). El contenido de los medios varió en cada estudio, pero incluyó mensajes sobre la omnipresencia de la corrupción ( 72 ), escándalos de corrupción recientes, el impacto de la corrupción en las comunidades y los esfuerzos anticorrupción recientes realizados por el gobierno ( 71 ). Es posible que las campañas mediáticas anticorrupción puedan perpetuar sentimientos de inutilidad e impotencia entre los miembros de la comunidad, en lugar de movilizarlos para combatir la corrupción ( 71 ).
Estos ejemplos abordan un componente del sistema: la concienciación pública sobre la corrupción. El objetivo a largo plazo de estas campañas de concienciación es exigir responsabilidades a quienes ostentan el poder. Sin embargo, si una mayor transparencia no va acompañada de esfuerzos legítimos y visibles por parte del personal sanitario para mejorar los servicios o del gobierno para destinar recursos a mejorar el sistema de salud o implementar políticas anticorrupción, la publicidad sobre el alcance de la corrupción solo puede perpetuar la percepción de que la corrupción es generalizada e inevitable ( Figura 3B ). Esto puede crear un círculo vicioso donde los ciudadanos creen que la corrupción es omnipresente y, por lo tanto, se involucran en ella. El resultado final es una corrupción aún mayor, que se institucionaliza cada vez más dentro del sistema.
Aumento de salarios
Por último, invertir recursos en los sistemas de salud de los países de ingresos bajos y medios, específicamente para mejorar los salarios de los trabajadores de la salud en el sector público, puede representar en sí mismo una estrategia anticorrupción. A pesar del aumento del gasto en atención médica a nivel mundial durante las últimas dos décadas, existen disparidades significativas en el gasto per cápita entre los países de ingresos altos (5252 USD) y los países de ingresos bajos y medios (40–81 USD) ( 73 ). Esta disparidad en la financiación puede ser la base del patrón antes mencionado observado en los países de ingresos bajos y medios de los trabajadores de la salud que participan en la corrupción para complementar los salarios insosteniblemente bajos del sector público. En consecuencia, es plausible que los trabajadores de la salud tengan menos probabilidades de participar en una doble práctica, solicitar pagos informales y/o desviar suministros y medicamentos para complementar sus ingresos si se les paga un salario suficiente y confiable. Las inversiones adecuadas en la infraestructura del sector salud, el equipo y la garantía de las cadenas de suministro de productos terapéuticos y consumibles pueden mejorar el acceso a los servicios, lo que también podría disuadir la perpetuación de un sector privado no regulado dentro de los sistemas de salud de los países de ingresos bajos y medios ( 74 ).
Estudios ecológicos que incorporan datos de numerosos países a lo largo de múltiples continentes indican que, específicamente en los países de ingresos bajos y medios, existe una asociación entre salarios más altos para los funcionarios públicos y menor corrupción ( 75 , 76 ). Sin embargo, con base en el modelo de uno de estos estudios, los salarios necesitarían incrementarse sustancialmente para eliminar la corrupción si el aumento salarial fuera la única estrategia utilizada (es decir, en ausencia de mecanismos de cumplimiento concomitantes para disuadir la corrupción) ( 76 ). Además, a nivel de país individual, la sugerencia de que los salarios más altos por sí solos reducirán la corrupción es menos clara. En 2010, el gobierno de Ghana duplicó los salarios de los oficiales de policía, en parte para reducir la corrupción dentro de la fuerza policial. Sin embargo, los esfuerzos para solicitar sobornos y el valor monetario de los sobornos pagados a los oficiales de policía en realidad aumentaron después de 2010, lo que sugiere que los salarios más altos exacerbaron la corrupción ( 77 ). Los autores ofrecieron posibles razones para este resultado inesperado. Primero, el aumento salarial puede haber contribuido a un sentido de derecho entre los oficiales de policía a esperar sobornos más altos. Además, los mayores ingresos pueden haber creado presiones adicionales para apoyar financieramente a los miembros de la familia extendida, lo que hizo necesario solicitar más sobornos ( 77 ).
Aunque no es específico del sector salud, este ejemplo resalta la naturaleza compleja de la corrupción. Complementar salarios bajos puede ser una razón para participar en la corrupción, pero hay factores sociales e institucionales importantes que también contribuyeron a la disposición de un oficial de policía a solicitar un soborno. Estos otros factores pueden no ser fácilmente evidentes sin utilizar un enfoque de pensamiento sistémico. En este ejemplo, aumentar los salarios sin intervenciones que aborden otros aspectos del sistema, como un esfuerzo concomitante para mejorar la detección y la aplicación de las actividades corruptas o cambiar la cultura institucional para alejarse de la aceptación de sobornos, en realidad puede actuar como retroalimentación de refuerzo que amplifica la corrupción. En el caso de un sistema de salud, la implementación de estrategias dirigidas solo a un aspecto del sistema puede no solo exacerbar la corrupción, sino también dirigir recursos significativos a una solución que en última instancia es ineficaz para lograr el objetivo previsto ( Figura 3C ).
Discusión
Aplicación de herramientas de pensamiento sistémico para abordar la corrupción en el sector salud
Como se mencionó anteriormente, los sistemas de salud se componen de interacciones complejas entre numerosos actores. Estos sistemas son extremadamente heterogéneos en términos de estructura, financiamiento, incentivos, asignación de recursos, etc. Además, existen diferencias clave en los entornos socioeconómicos y políticos dentro de los países de ingresos bajos y medios (PIBM) y de ingresos altos (PIA), que impactan los sistemas de salud dentro de estos países, incluyendo el rol de los donantes y la ayuda al desarrollo. En consecuencia, adaptar una estrategia anticorrupción desarrollada en los PIA a un sistema de salud en los PIBM puede contribuir poco a mejorar el sistema o resultar en consecuencias imprevistas que exacerben la corrupción o debiliten aún más el sistema de salud. Estos desafíos de adaptación se destacan en el ejemplo mencionado de la implementación de una agencia anticorrupción. Por estas razones, la corrupción en el sector de la salud, específicamente en los PIBM, es un problema que requiere un enfoque de pensamiento sistémico.
El pensamiento sistémico se ha aplicado previamente para comprender la corrupción en países de ingresos bajos y medios fuera del sector salud ( 78 , 79 ). Estas estrategias, empleadas previamente, pueden combinarse con el marco de fortalecimiento del sistema de salud propuesto por de Savigny et al. ( 80 ) para comprender mejor y combatir la corrupción en el sector salud. Proponemos un proceso de cuatro partes para aplicar el pensamiento sistémico a la corrupción en el sector salud: análisis cualitativo, desarrollo de un mapa del sistema, diseño de una intervención y desarrollo de un marco de evaluación.
Análisis cualitativo
Un análisis cualitativo es un primer paso esencial para comprender completamente la corrupción en el sector salud. Algunos han argumentado que la corrupción es particularmente difícil de abordar porque cumple una función en el sistema ( 78 ). En consecuencia, las intervenciones que alteren esta función encontrarán resistencia. Según los estudios citados anteriormente, la función de prácticas como el ausentismo, el robo/desvío y los pagos informales dentro del sector salud de los países de ingresos bajos y medios puede incluir el acceso a servicios más rápidos o complementar los salarios bajos. Sin embargo, dada la heterogeneidad de los sistemas de salud a nivel mundial, se requiere una comprensión local para apreciar plenamente el papel que desempeña la corrupción en un sistema determinado.
Un componente clave para esta comprensión local es obtener información de los actores de todos los niveles del sector salud, incluyendo a aquellos en puestos de liderazgo ( Figura 1 ). Esta información cualitativa debe centrarse en las percepciones, experiencias personales y motivaciones de los informantes sobre la corrupción en el sector salud. También se debe preguntar a los informantes sobre su impresión general del sistema de salud, incluyendo su comprensión de los incentivos, la configuración del liderazgo, las regulaciones, las estructuras de remuneración, las estructuras de rendición de cuentas, etc.
El análisis de estos datos cualitativos puede luego organizarse en temas que brinden a las partes interesadas una mejor comprensión de la corrupción en el sector de la salud. Como ejemplo, Scharbatke-Church et al. ( 81 ) realizaron un análisis cualitativo para comprender mejor la corrupción dentro del sistema de justicia penal en el norte de Uganda. A través de este análisis, identificaron varias funciones de la corrupción, incluido el acceso a la policía o los jueces, el mantenimiento del poder o la generación de ingresos para los costos operativos para mantener el sistema. La aplicación de una estrategia similar al sector de la salud tiene el potencial no solo de revelar los tipos de corrupción que están ocurriendo y los actores involucrados, sino más importante aún, sus funciones y las relaciones dinámicas clave que permiten la corrupción y mantienen su papel en el sistema de salud. Además, esta comprensión profunda del sistema evitará la adaptación inapropiada de los programas anticorrupción que se utilizaron en otros lugares.
Mapeo del sistema
La comprensión del sistema obtenida del análisis cualitativo puede utilizarse entonces para desarrollar un diagrama de bucle causal. El objetivo del diagrama de bucle causal es representar visualmente las relaciones complejas entre las variables dentro del sistema que contribuyen a la corrupción ( 81 ). Este enfoque se utilizó en Pakistán, donde Ullah et al. ( 79 ) llevaron a cabo un análisis cualitativo exhaustivo centrado en la experiencia de los ciudadanos con la corrupción, sus percepciones y las estrategias para combatirla. Con base en los temas extraídos de este análisis, crearon un diagrama de bucle causal integral que modelaba la corrupción en Pakistán y que incluía relaciones sociales, económicas, legales y políticas. A través de este proceso, los autores identificaron varias variables que contribuían a la corrupción y que estaban poco reconocidas en la literatura, como el papel de la inflación, los valores religiosos, el tamaño del gobierno y la transparencia en la ayuda al desarrollo. En el norte de Uganda, un mapa del sistema de justicia penal fue esencial para identificar tanto los impulsores como los facilitadores de la corrupción y la función que cumple la corrupción en el sistema. Esta información fue fundamental porque la mayoría de las estrategias anticorrupción existentes en esta región solo abordaban los facilitadores, no los impulsores, de la corrupción ( 78 ).
En el contexto de la corrupción en el sector salud, las variables que contribuyen a la corrupción pueden incluir condiciones laborales deficientes; salarios bajos para trabajadores del sector público; largos tiempos de espera para servicios; escasez de medicamentos y/o suministros médicos; falta de monitoreo y rendición de cuentas de trabajadores de la salud, industria, proveedores, agencias donantes y legisladores; asimetría de conocimiento entre actores; comportamiento corrupto modelado por aquellos en posiciones de liderazgo; etc. Después de que todas las variables hayan sido identificadas, uno puede usar vínculos causales para ilustrar las relaciones dinámicas entre variables. Este mapa del sistema completo con variables y vínculos causales puede ayudar a las partes interesadas a identificar bucles de refuerzo que exacerban la corrupción o bucles estabilizadores que promueven un equilibrio de comportamiento corrupto que se institucionaliza dentro del sistema de salud. Un ejemplo potencial de cómo la corrupción puede institucionalizarse es la experiencia de los trabajadores de la salud pública en la Uganda rural que negociaron cambios en el flujo de trabajo de las instalaciones para adaptarse a la escasez de personal de referencia debido al ausentismo generalizado ( 53 ).
Además, comprender estas relaciones dinámicas es fundamental para anticipar los retrasos temporales entre los efectos de un factor desencadenante y el resultado final. Combatir la corrupción en el sector salud es una tarea a largo plazo; comprender dónde podrían producirse resultados tardíos evitará que las partes interesadas o los financiadores abandonen prematuramente una estrategia eficaz cuando la evidencia de éxito no sea evidente. Esta representación integral del sistema es esencial para diseñar una intervención eficaz.
Diseñar (y perfeccionar) una intervención
Una vez que se ha mapeado suficientemente un sistema de salud y el impacto de la corrupción en el sistema, se puede desarrollar una intervención. Usando el formato propuesto por de Savigny et al. ( 80 ), el diseño de una intervención comienza con obtener aportes de las partes interesadas clave que representan diferentes niveles del sistema y están posicionadas para comprender las áreas que necesitan mejorarse. En el caso de reducir la corrupción del sector de la salud en los países de ingresos bajos y medios, estas partes interesadas clave pueden incluir a funcionarios gubernamentales y otros formuladores de políticas, donantes, organizaciones de desarrollo, pagadores, proveedores, prestadores y pacientes. Una intervención ideal debería utilizar una combinación de medidas que aborden diferentes variables dentro del sistema ( 82 ). Como se destaca en las estrategias anticorrupción mencionadas en secciones anteriores, es poco probable que apuntar a un componente del sistema produzca un cambio sostenible. Por ejemplo, solo abordar las estructuras de incentivos aumentando los salarios sin un esfuerzo concomitante para reforzar el monitoreo y la aplicación puede perpetuar e incluso exacerbar la corrupción, como se ve en el ejemplo de Ghana ( 77 ).
Cualquier posible intervención debe aplicarse al mapa del sistema para evaluar su efecto en los ciclos de retroalimentación existentes, anticipar consecuencias imprevistas e identificar resultados diferidos. El modelado de dinámica de sistemas es un enfoque para esta evaluación. El modelado de dinámica de sistemas es un proceso iterativo que utiliza modelos matemáticos para predecir el impacto de diversos escenarios hipotéticos en un sistema determinado ( 83 ). La información de estos modelos puede utilizarse para refinar la intervención y mitigar los efectos negativos posteriores o las consecuencias imprevistas.
Desarrollo de un marco de evaluación
Una vez que se ha diseñado y refinado una intervención con base en el mapa del sistema, se puede desarrollar un marco de evaluación. Sin embargo, hay algunas características importantes de la corrupción que deben considerarse al crear una estrategia de evaluación. Primero, la naturaleza ilícita de la corrupción dificulta la identificación de indicadores de progreso que puedan medirse de manera confiable ( 84 ). Además, no existe una «hoja de ruta» claramente definida para mitigar con éxito la corrupción en el sector de la salud ( 64 ) y, por lo tanto, los enfoques típicos de monitoreo y evaluación para programas de salud pública pueden no aplicarse en este entorno. Por último, será difícil anticipar cada impacto potencial que una intervención pueda tener en sistemas tan dinámicos y resistentes al cambio como la corrupción en el sector de la salud en los países de ingresos bajos y medios. Por estas razones, evaluar el progreso de las estrategias anticorrupción requiere un enfoque no tradicional.
Un ejemplo de un enfoque de este tipo se ha descrito previamente para una intervención de acción colectiva para reducir la corrupción en el sistema de justicia penal de la República Democrática del Congo ( 84 ). Aunque se realizó un análisis exhaustivo de los sistemas desde el principio, los autores describen un proceso frecuente de seguimiento y evaluación caracterizado por una apertura para cuestionar este análisis inicial y realizar cambios basados en la retroalimentación recopilada después de la implementación de la intervención. Es importante destacar que esta retroalimentación provino de los participantes del programa en lugar de los implementadores ( 84 ). Este ejemplo demuestra que un marco de evaluación iterativo basado en la retroalimentación de pacientes, proveedores, suministradores y formuladores de políticas puede ser preferible a un plan de evaluación rígido con indicadores predefinidos de éxito para abordar la corrupción en el sector de la salud. Además, se debe incluir una evaluación frecuente en el contexto del mapa del sistema para realizar cambios en la intervención si es necesario.
Conclusión
La prestación de servicios de salud es el resultado de una intrincada serie de interacciones entre numerosos actores dentro del sistema. Es evidente que la corrupción generalizada perjudica la prestación eficaz de servicios de salud, especialmente en los países de ingresos bajos y medios. Abordar la corrupción en el sector salud tiene el potencial de fortalecer los sistemas de salud donde históricamente han sido débiles. Sin embargo, debido a la complejidad y heterogeneidad de los sistemas de salud a nivel mundial, una comprensión integral de las estructuras del sistema que subyacen a los casos y patrones individuales de comportamiento corrupto es esencial para desarrollar una estrategia anticorrupción eficaz. Es poco probable que las estrategias anticorrupción desarrolladas sin esta comprensión resulten en mejoras significativas e incluso podrían debilitar aún más los sistemas de salud. En consecuencia, la corrupción en el sector salud en los países de ingresos bajos y medios es un problema que requiere un enfoque sistémico para desarrollar e implementar con éxito estrategias de mitigación que resulten en mejoras sostenibles en los sistemas de salud y, en consecuencia, en la salud de las poblaciones.
