Introducción

La atención primaria de salud se ha consolidado como pilar fundamental en las políticas de salud a nivel mundial. Sin embargo, sigue existiendo una brecha importante entre la importancia reconocida del primer nivel de atención y la inversión requerida para fortalecerlo de manera efectiva. A medida que la comunidad internacional se aproxima al año 2030, se observan cambios significativos en la estructura y los enfoques de los sistemas de salud, en particular hacia modelos de atención primaria que priorizan el acceso inicial en la comunidad.

Limitaciones de los modelos actuales

A pesar de la creciente centralidad de la atención primaria en la agenda global, la implementación de modelos “ligeros” (light) ha generado preocupaciones sustanciales. Muchos sistemas han comenzado a ofrecer acceso de primer contacto basado en la comunidad, pero dejan de lado funciones esenciales como la integralidad de la atención, la continuidad en el seguimiento de las personas y la coordinación entre diferentes niveles y servicios de salud. Esta omisión limita la capacidad de respuesta ante los desafíos complejos que enfrenta la salud pública contemporánea.

Desafíos emergentes

Los modelos actuales de atención primaria presentan dificultades para enfrentar de manera adecuada la creciente carga de enfermedades crónicas y multimorbilidad, fenómeno cada vez más frecuente en las poblaciones globales. Además, la rápida evolución tecnológica representa tanto una oportunidad como un reto. El aprovechamiento de nuevas herramientas digitales y la inteligencia artificial puede traer enormes beneficios, pero si su adopción es desinformada o desigual, existe el riesgo de crear barreras digitales («guardianes digitales») que excluyan a ciertos grupos y profundicen las disparidades en salud.

Propuesta de modelos híbridos

Ante este panorama, las y los autores proponen una nueva trayectoria para fortalecer la atención primaria. Sugieren la creación de modelos híbridos que integren a personas trabajadoras de extensión comunitaria dentro de equipos multidisciplinarios altamente capacitados en medicina familiar. Esta estrategia apunta a combinar el acceso comunitario con la calidad técnica y la coordinación multidisciplinaria, asegurando así una atención más completa, continua y personalizada.

El papel de la tecnología

La inteligencia artificial y las herramientas digitales tienen el potencial de transformar radicalmente la prestación de servicios de salud, amplificando el alcance y el impacto de la atención primaria. Sin embargo, los autores advierten que su uso debe ser cuidadosamente planificado y regulado; de lo contrario, se corre el riesgo de reforzar las desigualdades existentes y crear nuevas formas de exclusión.

Recomendaciones políticas

Para preparar la atención primaria frente a los desafíos futuros —particularmente considerando la cuenta regresiva hacia 2030— es fundamental que las y los responsables de las políticas de salud orienten sus inversiones hacia modelos integrados, sólidos y equitativos. El fortalecimiento de equipos multidisciplinarios, la capacitación en medicina familiar, la integración de tecnología de manera inclusiva y la promoción de un enfoque centrado en la persona son elementos clave para enfrentar con éxito los retos emergentes.

Conclusión

En síntesis, la atención primaria debe evolucionar y adaptarse para responder a un contexto en constante cambio, caracterizado por el aumento de la multimorbilidad, la disrupción tecnológica y profundos desafíos de equidad. Solo a través de una inversión sostenida y el desarrollo de modelos innovadores, integrados y humanos, será posible ofrecer una atención robusta y equitativa que garantice la salud de las poblaciones en el futuro.

Luke N Allen, Kumanan Rasanathan, Robert Mash, Manuela Villar Uribe, Viviana Martínez-Bianchi, Michael Kidd

The Lancet 2025.

La atención primaria es actualmente un enfoque central en la política de salud global; Sin embargo, la atención renovada no se ha traducido en la inversión necesaria para construir sistemas que sean aptos para el futuro. A medida que se acerca el año 2030, muchos sistemas de salud están convergiendo hacia modelos de atención primaria que brindan acceso de primer contacto basado en la comunidad, pero omiten las otras funciones básicas de integralidad, continuidad y coordinación. En este punto de vista, argumentamos que estos modelos de atención primaria light están mal equipados para manejar la creciente carga de la multimorbilidad; aprovechar la disrupción tecnológica; y reducir las inequidades en salud. Proponemos una nueva trayectoria hacia modelos híbridos de atención que anclan a los trabajadores de extensión orientados a la comunidad dentro de equipos multidisciplinarios capacitados en medicina familiar. Aunque la inteligencia artificial y las herramientas digitales pueden magnificar el impacto y el alcance, advertimos que su adopción desinformada podría crear guardianes digitales y profundizar las disparidades. Para preparar la atención primaria para el futuro, los responsables políticos deben invertir en modelos integrados que brinden una atención sólida, equitativa y centrada en la persona que se necesita para enfrentar los desafíos futuros.

La cuenta regresiva para 2030

Para hacer frente a los complejos desafíos sanitarios de las próximas décadas, la comunidad sanitaria mundial debe rechazar los enfoques minimalistas de la atención primaria e invertir en modelos capaces de cumplir las funciones básicas de acceso al primer contacto, exhaustividad, coordinación, continuidad y centrado en la persona1, construidos sobre los cimientos de la medicina familiar. La desviación de este estándar corre el riesgo de establecer un sistema de dos niveles de atención primaria sólida para los privilegiados y atención primaria ligera para quienes viven en la pobreza.

En 2015, los líderes mundiales acordaron una agenda de desarrollo sostenible para los próximos 15 años, que comprende 17 Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) acompañados de 169 metas únicas.2 Actualmente nos encontramos en los últimos años de la cuenta regresiva para 2030, y aunque ha habido un progreso notable en algunas áreas de los ODS, el mundo no está en camino de cumplir muchos de los ODS relacionados con la salud.3 El Director General de la OMS ha declarado en repetidas ocasiones que la cobertura sanitaria universal (CSU) es la pieza central de las metas sanitarias de los ODS.4  Sin embargo, la expansión del servicio La cobertura se ha estancado, la tensión financiera relacionada con la salud ha aumentado y más de 4⋅5 mil millones de personas aún carecen de acceso a muchos servicios de salud esenciales.3

La inminente fecha límite de 2030 ha despertado el interés mundial en fortalecer la atención primaria y el enfoque de atención primaria de salud (APS) (panel 1) como el camino más rápido y efectivo, equitativo e inclusivo hacia la cobertura universal de salud.3 Los servicios hospitalarios son indispensables; sin embargo, la gran mayoría de las personas acceden a los servicios esenciales a través de la atención primaria.8 La OMS estima que la atención primaria puede prestar más del 90% de los servicios de salud esenciales y generar tres cuartas partes de los avances sanitarios previstos para los ODS.9 Los proveedores de atención primaria en países como Costa Rica, Brasil, Tailandia y Sudáfrica han demostrado que los modelos bien respaldados y dirigidos por la medicina familiar pueden mejorar el acceso y la equidad a los servicios de atención primaria y los resultados de salud.5,10

La atención primaria figura ahora en los documentos de estrategia del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Tuberculosis.

Está claro que en el futuro, nuestros modelos actuales de prestación de atención primaria enfrentarán grandes interrupciones frente a cambios demográficos, epidemiológicos, ambientales, sociales y políticos. Factores como la inteligencia artificial (IA), el cambio climático, el envejecimiento y la polarización política están transformando nuestras sociedades. La disrupción tecnológica está creando nuevas oportunidades para ampliar el acceso a los servicios al mismo tiempo que plantea nuevos desafíos en torno a la seguridad, la equidad y la responsabilidad. Aunque la prominencia de una agenda global post-2030 podría haber disminuido en el contexto del actual zeitgeist geopolítico, nuestro mundo cada vez más multipolar caracterizado por alianzas regionales seguirá necesitando recursos. Según los datos de financiación de la salud de la OMS, la atención primaria puede prestar el 90% de todos los servicios, pero recibe menos del 10% del gasto total en salud.16 Además, en comparación con las especialidades hospitalarias, la atención primaria está sustancialmente infrarrepresentada en términos de financiación de la investigación y cátedras académicas. Otra preocupación apremiante es que los sistemas de salud en entornos de altos y bajos recursos están convergiendo hacia un modelo limitado de atención primaria que depende en gran medida de los médicos reclutas al principio de su carrera (como se ve en partes de América del Sur), médicos generales no especialistas y personal de nivel medio que carecen de supervisión, infraestructura y recursos adecuados necesarios para brindar servicios coordinados, continuos e integrales  y atención centrada en la persona atención primaria sólida, eficiente y equitativa para enfrentar los desafíos del futuro. La atención primaria deberá remodelarse para adaptarse a estas tendencias y aprovechar su potencial, sin dejar de ser fiel a los principios de Alma-Ata.14

Retos de futuro

En palabras de Neils Bohr, «la predicción es muy difícil, especialmente si se trata del futuro».17

Sin embargo, muchos de los principales desafíos, disrupciones e innovaciones que darán forma a los próximos 20 años ya están en marcha hoy. Las amenazas para la salud mundial causadas por crisis ecológicas, rupturas políticas, brotes emergentes de enfermedades infecciosas y un aumento preocupante de los conflictos y la violencia podrían continuar su reciente tendencia de aumentar en frecuencia.18,19 La carga mundial de morbilidad estará cada vez más dominada por las enfermedades no transmisibles y las afecciones de salud mental, que ya son las principales causas de la demanda de servicios y la discapacidad en muchos países.20 La transición demográfica mundial continuará, duplicando el número de personas mayores de 60 años.21

El aumento de la multimorbilidad, la polifarmacia, las nuevas tecnologías médicas y el aumento de las tasas de dependencia de la vejez se combinarán para ejercer una enorme presión financiera sobre los sistemas de salud.22

Otras macrotendencias persistentes incluyen la falta de financiación por parte de los gobiernos, el sector privado y las agencias filantrópicas en los servicios esenciales de atención primaria; las barreras geográficas en las zonas rurales; la mala calidad de la atención; el aumento de la resistencia a los antimicrobianos; y la difusión de información errónea y desinformación.

Como se ha visto en los últimos 20 años, el desafío clave de la inequidad en salud se encuentra potencialmente dentro de los países, con brechas entre grupos que se amplían. Por el contrario, la brecha promedio entre los países de ingresos bajos y medianos y los países de ingresos altos se ha reducido debido a los rápidos aumentos en la esperanza de vida. Sin embargo, no se garantiza que esta tendencia continúe.

Conflictos

Las catástrofes ambientales y el colapso agudo de la asistencia oficial para el desarrollo pueden afectar de manera desproporcionada a los países de bajos ingresos. Dentro del sector de la salud, las crecientes desigualdades también podrían verse impulsadas por las ganancias diferenciales en salud de la medicina personalizada, genómica y aumentada por IA que benefician de manera desproporcionada a las personas con capacidad de pago, mientras que las poblaciones más pobres y marginadas continúan enfrentando barreras sistémicas para el acceso.23–25

El actual acceso desigual a las terapias transformadoras para el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes, limitado en gran medida a las personas ricas en los países ricos, es ominoso en este sentido.

La digitalización y la IA complican aún más el panorama. Los registros de salud digitales gobernados y llevados por las propias personas prometen empoderar a las personas y proporcionar una solución descentralizada a la fragmentación de los sistemas de salud.26

En un futuro próximo, la atención primaria de la más alta calidad será ofrecida por médicos humanos aumentados con el apoyo de IA para el diagnóstico, la coordinación y la terapia basada en la evidencia.27 

Los modelos de prestación de servicios de uso general basados únicamente en IA pueden no ser tan buenos como los modelos complementarios de atención humano-digital, especialmente a corto plazo, pero podrían representar una mejora considerable para entornos rurales y de muy bajos recursos en los que los niveles existentes de prestación están ausentes o son muy débiles.28 Sin embargo, existe el riesgo potencial de que a algunas comunidades desfavorecidas se les ofrezca atención solo de IA. En tales escenarios, un guardián digital podría reemplazar el primer punto de contacto con un médico humano. Además, los sesgos implícitos en los grandes modelos lingüísticos utilizados para la atención basada en IA podrían socavar aún más la experiencia y la calidad de la atención para los grupos marginados y establecer discriminación estructural dentro de los sistemas de salud.29

Las barandillas, la rendición de cuentas y la gobernanza basada en la equidad serán cruciales para garantizar que la IA aborde las desigualdades en lugar de aumentarlas.

Las tendencias positivas incluyen el creciente énfasis en el acceso equitativo a la atención; el enorme potencial positivo de la IA para la atención primaria; el continuo aumento de la genómica y la medicina personalizada; el creciente interés en la atención centrada en las personas; y los esfuerzos liderados por la OMS para reorientar los sistemas de salud en torno a los principios de la APS. Las nuevas tecnologías y formas de trabajar ayudan a las personas a tomar el control de su atención primaria dentro de su entorno familiar, mediante el despliegue de recursos e información para su empoderamiento y mejores resultados. Más allá de la salud, los Estados miembros de la ONU están avanzando en compromisos sobre cambio climático, desigualdad, equidad de género, gobernanza y transiciones digitales a través de plataformas como el Pacto para el Futuro 2024.30 Aunque este documento pide «acelerar el progreso hacia el logro de los ODS para 2030 y más allá», el apetito mundial por perseguir otra agenda de desarrollo importante después de los ODS sigue siendo incierto, dado que la solidaridad mundial se está debilitando actualmente. Sin embargo, el compromiso reafirmado con la cobertura universal de salud en el Pacto para el Futuro brinda la oportunidad de reconsiderar el papel de la atención primaria para abordar los desafíos de las próximas décadas.

La atención primaria puede ser el motor que impulsa los avances hacia la cobertura universal de salud y es fundamental para abordar las amenazas emergentes para la salud. La atención primaria también contribuye a gestionar el aumento de la multimorbilidad, detectar y responder a nuevos brotes, administrar los antimicrobianos, responder a los desafíos de salud impulsados por el clima, construir relaciones comunitarias de confianza e implementar la atención aumentada por IA. A medida que nuevos proveedores y tecnologías ingresan al ecosistema de atención médica, el papel de coordinación de la atención primaria será cada vez más valioso para defender a las personas, ayudarlas a navegar por los servicios, integrar su atención y recopilar e interpretar sus datos y resultados en una amplia gama de plataformas y proveedores. Como primer punto de entrada al sistema de salud para toda la atención que no sea de emergencia y proveedor de prácticamente todos los servicios de salud esenciales, las iniciativas de fortalecimiento del sistema de salud se centran correctamente en reforzar  la capacidad y la resiliencia de la atención primaria. Para operar eficazmente como la primera línea de defensa del sistema de salud, necesitamos estructuras de apoyo sólidas (por ejemplo, gobernanza y financiamiento) e insumos (es decir, mano de obra, medicamentos y suministros, e infraestructura). Sin embargo, también debemos considerar si los modelos de atención dominantes actuales son adecuados para el futuro. Esta consideración es especialmente cierta ya que los recientes marcos de atención primaria de salud y las herramientas de monitoreo de alto perfil han tendido a enfatizar los acuerdos de financiamiento, las políticas, los medicamentos, los suministros, las instalaciones y los servicios, posiblemente a expensas de los modelos que brindan los componentes centrales de la atención primaria.31,32

Modelos contemporáneos dominantes de atención

En los años posteriores a la Declaración de Alma-Ata, un grupo de financiadores de desarrollo occidentales y agencias de salud lucharon con la manejabilidad de la APS y eligieron cambiar a un conjunto limitado de objetivos en la conferencia seminal de Bellagio de 1979 convocada por la Fundación Rockefeller.33 La visión ciertamente ambiciosa de toda la sociedad se redujo a la llamada atención primaria selectiva, que comprendía administración comunitaria de solo cuatro intervenciones: monitoreo del crecimiento, rehidratación oral, lactancia materna e inmunizaciones.33 Corremos el riesgo de repetir los mismos errores reductivos con los servicios de atención primaria, centrándonos estrechamente en la prestación de una modesta canasta de servicios esenciales mientras no priorizamos el fortalecimiento de las cinco funciones básicas que son esenciales para enfrentar los desafíos futuros.

A pesar de la confusa variedad de modelos de atención primaria, que varían según los entornos urbanos y rurales, los niveles de ingresos y los grados de provisión pública, privada e híbrida, se pueden identificar tres modelos de grupos amplios en función de quién brinda la mayor parte de la atención de primer contacto en la comunidad. El primer modelo incluye a los médicos de familia (llamados médicos generales en países como el Reino Unido y Australia) presentes predominantemente en los países de ingresos altos donde trabajan desde centros de salud que atienden a la mayoría de las comunidades, a menudo apoyados por equipos multidisciplinarios. El segundo modelo incluye médicos no especialistas y proveedores de nivel medio, como médicos generales en muchos entornos de ingresos bajos y medianos (que, a diferencia del Reino Unido y Australia, no tienen formación especializada de posgrado en medicina familiar, por ejemplo, en la mayor parte de India y África) o enfermeras practicantes, asistentes médicos o clínicos funcionarios y farmacéuticos. Los trabajadores de salud comunitarios (CHW) a menudo brindan atención adicional de primer contacto para afecciones seleccionadas, ampliando el alcance de los centros de salud. El tercer modelo incluye especialistas en órganos específicos, como cardiólogos y ginecólogos, que a menudo sirven como el primer punto de contacto (en lugar de un generalista especializado) en los antiguos estados soviéticos y algunos países de Oriente Medio.

Los tres grandes modelos han surgido de diferentes trayectorias históricas, políticas y económicas. Los modelos de atención primaria están moldeados en última instancia por la forma en que se financian y gobiernan los servicios. En muchos países, el sector privado contribuye sustancialmente a la prestación de atención primaria, especialmente en entornos urbanos de ingresos bajos y medianos. La financiación de los donantes, el seguro social de salud y los pagos directos influyen en el acceso, la continuidad y la coordinación de la atención.

Los sistemas dirigidos por médicos de familia a menudo evolucionaron junto con las expansiones del estado de bienestar en Europa occidental y los estados coloniales, incorporando la práctica general dentro de los marcos de la CSU. El aumento en el número de proveedores de nivel medio refleja tanto los imperativos de cambio de tareas como la escasez de mano de obra , particularmente en contextos de ingresos medios que se urbanizan rápidamente. Mientras tanto, el modelo de especialista en órganos en los antiguos estados soviéticos se deriva de la tradición Semashko, que favorecía la verticalidad específica de la enfermedad y las extensas redes hospitalarias sobre la atención generalista basada en la comunidad. En muchos países coexisten diferentes modelos superpuestos; por ejemplo, Uganda tiene médicos de familia especialistas que operan junto con muchos otros proveedores diferentes de atención de primer contacto. La capacidad de cada uno de estos cuadros para cumplir con las funciones básicas de la atención primaria varía ampliamente, especialmente en ausencia de equipos multidisciplinarios.

Los tres modelos generales ofrecen un primer contacto en la comunidad local y pueden ofrecer continuidad relacional. La continuidad de la información y la gestión dependen de la composición del equipo y del uso de los registros médicos. Coordinación implica derivaciones y, lo que es más importante, contrarreferencias, como la integración de comentarios de muchos otros especialistas y servicios para optimizar continuamente la atención de cada paciente y el mantenimiento de una visión holística de sus diferentes necesidades de salud y el progreso a través de otras partes del sistema de salud. El enfoque centrado en la persona implica adaptar la gestión para satisfacer las necesidades de las personas individuales, trabajar en asociación con ellas y proporcionar atención biopsicosocial. Creemos que los modelos que utilizan trabajadores de la salud capacitados en medicina familiar e incluyen equipos multidisciplinarios tienen más probabilidades de cumplir con las funciones básicas de la atención primaria y están mejor posicionados para enfrentar los desafíos del futuro en comparación con los modelos basados en profesionales independientes con capacitación limitada en medicina familiar. Por ejemplo, en muchos entornos, las enfermeras practicantes son los principales proveedores de atención primaria, pero rara vez están capacitadas o cuentan con recursos para desarrollar una mentalidad de medicina familiar en la que asuman la responsabilidad de la atención holística de las personas a lo largo del tiempo.

Cumplir con las funciones básicas de la atención primaria en todas las comunidades

Aunque muchos países están utilizando cada vez más los TCS para ampliar el acceso a la atención primaria, existe el riesgo de que se asigne demasiada responsabilidad a este cuadro. Existe un creciente interés en capacitar y desplegar CHW generalistas para brindar paquetes integrados horizontalmente de servicios esenciales, a menudo con énfasis en la prevención, la promoción de la salud y el tratamiento de enfermedades comunes.34 Aunque los TCS a menudo están destinados a operar como parte de un equipo (p. ej., con el apoyo de una enfermera o un funcionario médico en el centro de salud local), la persistente baja disponibilidad de personal altamente capacitado en áreas rurales y de bajos ingresos puede conducir potencialmente a una dependencia excesiva de los TCS como proveedores de atención primaria de facto. En muchos entornos, los TCS se ven aún más limitados por las condiciones de empleo, los recursos inadecuados, la capacitación limitada y la supervisión débil. Los TCS generalistas a menudo pueden ser altamente rentables, pero no pueden ofrecer servicios integrales y coordinar la atención o manejar la multimorbilidad compleja. Los CHW generalistas también están limitados en términos de su capacidad para adaptar la atención clínica a las necesidades y preferencias únicas de las personas. Algunas de estas limitaciones también se aplican al personal encargado de brindar atención de primer contacto en los puestos de salud locales. A pesar de la fuerte inversión en modelos de atención primaria centrados en los TCS, con los cuadros de TCS que han contribuido a un progreso notable para resultados de salud específicos en algunos países, la atención primaria ligera, en la que el modelo de atención no ofrece integralidad, continuidad o coordinación, no puede enfrentar de manera efectiva la creciente carga de la multimorbilidad o los desafíos futuros del sistema de salud.

En el otro extremo del espectro, muchos países han fortalecido sus sistemas de salud mediante la integración de especialistas de atención primaria (es decir, médicos de familia, médicos con formación de posgrado en medicina familiar) para brindar servicios accesibles, integrales, coordinados, continuos y centrados en la persona. Estos modelos utilizan el capacitación y habilidades especializadas para brindar servicios que puedan manejar la comorbilidad, la polifarmacia y las afecciones menos comunes, con un manejo adaptado de acuerdo con los objetivos únicos y las necesidades de salud de cada persona utilizando un enfoque biopsicosocial. La formación especializada en medicina familiar a menudo enfatiza la participación comunitaria, la prevención, la salud de la población y los servicios de salud curativos.

Los médicos de familia pueden trabajar de forma independiente (como se ve en Irán, Suiza, México, Grecia y Türkiye) o como parte de equipos multidisciplinarios (como se ve en los Países Bajos, Costa Rica, Portugal y el Reino Unido). Si se hacen bien, estos equipos de atención primaria pueden ofrecer una panoplia de habilidades con una fuerte integración. Sin embargo, en ausencia de procesos sólidos para garantizar la continuidad, la taskificación puede conducir potencialmente a la fragmentación y erosión de la responsabilidad personal de cualquier médico para administrar la coordinación. Esta configuración es particularmente evidente en entornos de altos ingresos.35 Aunque los modelos basados en médicos de familia se asocian con una atención de alta calidad, centrada en la persona, equitativa y rentable,36 capacitar a suficientes médicos de familia para atender a todas las comunidades requiere tiempo y una inversión considerable. Aunque la tecnología puede magnificar el alcance y el impacto de los profesionales individuales, muchos países cuestionan si los modelos basados en el acceso universal a un médico de familia son financieramente sostenibles, dado que la demanda de la población está superando rápidamente la oferta. Además, muchos países de atención primaria se enfrentan ahora a una crisis en la atención primaria no solo por el aumento de la demanda, sino también por el envejecimiento y la insuficiencia de la mano de obra de los médicos de atención primaria. La fuerza laboral insuficiente es el resultado de que los graduados en medicina evitan la atención primaria para optar por otras especialidades debido a los bajos salarios, el prestigio y las preocupaciones sobre la carga de trabajo.

El aumento de los casos de enfermedades mentales, enfermedades no transmisibles, polifarmacia y multimorbilidad significa que necesitamos una prestación de servicios biopsicosociales integral e integral con continuidad y coordinación ahora más que nunca. Además de la capacitación en medicina familiar para todos los cuadros y el uso de equipos multidisciplinarios e incentivos alineados, se requiere una consideración cuidadosa para garantizar que las comunidades se beneficien de las habilidades tradicionales de los médicos de familia. Estas habilidades incluyen el manejo de la multimorbilidad compleja, el manejo holístico de síntomas indiferenciados, la capacidad de equilibrar el riesgo y manejar las necesidades de los pacientes individuales y la población, y brindar una mejora continua de la calidad basada en datos, fortalecido por los valores de orientación comunitaria, prevención primaria y compromiso con los amplios determinantes sociales de la salud. Mirando hacia el futuro, existe un argumento para mejorar las habilidades de los cuadros no médicos y utilizar plenamente las herramientas de IA para que la atención primaria sólida (figura) pueda estar disponible para todos sin la necesidad de proporciones tan altas de médicos familiares, que en cambio pueden contribuir a la atención como parte de equipos que atienden a grandes poblaciones. Debemos tener en cuenta el hecho de que la creciente demanda y la innovación tecnológica están alterando todos los dominios de la medicina, incluida la medicina familiar. En este panorama en evolución, no podemos permitirnos quedarnos quietos o aferrarnos a modelos anacrónicos de prestación de servicios.

Trayectorias convergentes

Los países de ingresos altos, bajos y medianos parecen estar convergiendo hacia un modelo similar de equipos multidisciplinarios dirigidos por médicos de familia en los que el primer contacto

es realizado por un CHW, una enfermera practicante o un asistente médico. Parece que tanto a los HIC como a los LMIC les gustaría tener médicos de familia en cada comunidad, idealmente responsables de una lista de pacientes, brindando atención junto con sus colegas. En equipos multidisciplinarios, el médico de familia a menudo atiende a pacientes con afecciones más complicadas y actúa como consultor de otros miembros del equipo. En muchos países de ingresos bajos y medios, este modelo de equipos multidisciplinarios dirigidos por médicos de familia requiere un aumento considerable de las oportunidades de capacitación urbanas y rurales para los médicos de familia y la creación de puestos en todo el sistema de salud, incluidas las áreas rurales y remotas. En países como Kenia y Botswana, los médicos de familia itinerantes podrían ser responsables de una red de clínicas y realizar visitas regulares desde su base en el hospital primario local y, con el tiempo, el número de médicos aumentará. Por ejemplo, Sudáfrica tiene como objetivo tener un médico de familia en cada subdistrito, centro de salud comunitario y centro de salud primario hospital y puede lograr este objetivo con solo 500 médicos de familia adicionales.37

En los países de alto rendimiento, el punto de partida ha sido que hay un médico de familia en cada clínica de cada comunidad, que brinda servicios integrales a las personas que presentan síntomas no diferenciados. A medida que la demanda de médicos familiares supera la oferta, un número cada vez mayor de tareas y responsabilidades han comenzado a trasladarse a enfermeras, profesionales de la salud aliados y otros proveedores de salud. En algunas partes del Reino Unido, los médicos de familia ya han dejado de brindar atención prenatal de rutina, oftalmología, musculoesquelética, salud mental y enfermedades menores porque estos roles se han trasladado a otros cuadros o proveedores, y esta fragmentación puede interrumpir el manejo holístico y la continuidad de la atención.

En ambos entornos, la atención primaria ligera podría convertirse en el foco de nuestros esfuerzos para fortalecer y expandir la atención primaria a medida que la mayor parte de la atención de primer contacto se desplaza hacia médicos con poca o ninguna capacitación y capacidad para brindar servicios integrales, continuos, coordinados y centrados en la persona. La inversión en estos modelos es probablemente esencial para lograr la cobertura universal de salud cuando se mide en términos de los indicadores de cobertura de servicios básicos (p. ej., lograr que los pacientes con hipertensión tomen un medicamento antihipertensivo); sin embargo, nos quedaríamos cortos si la prestación basada en la comunidad de los servicios de salud más básicos llegara a representar nuestra visión más audaz para la atención primaria posterior a 2030. Necesitamos asegurarnos de que estos contactos envuelvan la prestación de servicios esenciales con continuidad, coordinación y centrado en la persona.

Atención primaria preparada para el futuro

A medida que los modelos centrados en el médico y en los promotores de salud avanzan hacia un término medio común, debemos tratar de capitalizar los mejores elementos de ambos modelos conservando la orientación comunitaria y la cobertura proporcionada por los trabajadores de salud  que están activos más allá de las puertas de la clínica, al tiempo que aprovechamos las habilidades únicas de los médicos de familia en el contexto de equipos multidisciplinarios para brindar atención primaria de alta calidad. Los proveedores de atención primaria en Cuba, Tailandia, Costa Rica, Sudáfrica, Brasil, Gante en Bélgica y Westminster y Oxford en el Reino Unido ya se apoyan en gran medida en el alcance comunitario que puede magnificar el impacto (panel 2).38–43 Aunque países como Tailandia y Camboya muestran que los equipos de atención primaria de alto rendimiento no siempre necesitan incluir médicos de familia, el beneficio adicional en términos de amplitud indica que muchos países de ingresos bajos y medianos todavía aspiran a conectar a cada equipo multidisciplinario con un médico de familia, incluso si son remotos.37,44–46

Las herramientas de IA pronto superarán a los médicos con respecto al conocimiento médico, la capacidad de adaptar las pautas y la evidencia a pacientes individuales, la capacidad de diagnóstico y, posiblemente, incluso la empatía.47 En lugar de resistirnos al avance tecnológico, debemos centrar nuestros esfuerzos en adaptar los modelos de atención para hacer el mejor uso de estas tecnologías para aumentar las habilidades únicas de cada cuadro, en el contexto de un entorno regulatorio seguro y equitativo. Necesitamos encontrar el equilibrio adecuado entre el reparto de tareas y la continuidad de la atención en equipo y reimaginar el papel de un médico de familia .

Conclusión

Es imperativo que miremos más allá de la permacrisis actual para prepararnos para los desafíos de la década de 2030 y más allá. Los principios de Alma-Ata y PHC siguen siendo relevantes y seguirán siéndolo. La atención primaria es una plataforma crucial para brindar acceso equitativo a servicios de salud integrales que satisfagan las necesidades de las poblaciones locales, cerca de donde viven y trabajan las personas, en línea con el principio fundamental de la OMS de salud para todos. Tomar en serio la atención primaria implicará compensaciones financieras y políticas para garantizar que las estructuras y los recursos del sistema de salud se reorienten en torno a la provisión de medicina familiar de alta calidad. Todas las sociedades tendrán que invertir más en sus sectores de la salud, y muchas sociedades también tendrán que reequilibrar el gasto dentro del sector de la salud, en consonancia con las recomendaciones de la Comisión de la OMS sobre la toma de decisiones justas en el camino hacia la cobertura sanitaria universal.48 El énfasis actual de los donantes en la atención primaria light podría acercarnos al acceso universal a una canasta de intervenciones básicas; sin embargo, este modelo no es adecuado para el futuro. Mientras tanto, tanto los HIC como los LMIC se están moviendo hacia modelos de atención basados en equipos, dirigidos por un médico de familia (remoto) y con orientación comunitaria proporcionada por CHW. Debemos asegurarnos de que este enfoque emergente preserve y fortalezca las funciones básicas de la atención primaria. Los cuadros específicos involucrados importan mucho menos que garantizar que las funciones básicas de una atención primaria sólida se cumplan en todas las comunidades. El Panel 3 establece cinco recomendaciones para fortalecer la atención primaria para el futuro. Adaptarse a sociedades en rápida transformación requerirá modelos de atención que hagan el mejor uso de los equipos humanos y la IA para brindar continuidad, integralidad, coordinación y centrado en la persona.