Esta es la segunda entrada del mes de septiembre sobre la atención primaria del futuro.
Resham Khatri ,Aklilu Endalamaw ,Daniel Erku ,Eskinder Wolka ,Frehiwot Nigatu ,Anteneh Zewdie y Yibeltal Assefa
Introducción
Comprender la continuidad y la coordinación de la atención es vital para brindar y utilizar la atención primaria de salud (APS) (la APS cubre el principio de equidad, intersectorialidad, participación comunitaria y atención asequible/apropiada) y la atención primaria (AP) (nivel primario de atención donde las personas hacen el primer contacto con los sistemas de prestación de atención médica). El concepto varía la continuidad de la atención, la coordinación, la integración, la atención centrada en el paciente, la atención continua, cohesiva y consistente para las enfermedades [ 1 ]. La coordinación de la atención garantiza que todos los proveedores y organizaciones involucradas en la atención médica brinden la atención correcta en el momento correcto, lo que implica un enfoque centrado en las personas y garantiza que los clientes estén debidamente informados de sus preferencias [ 2 , 3 ]. Este concepto también se refiere a los componentes de atención médica de varias fuentes, apoyos, pacientes, tipos de atención, niveles de servicio y dimensiones temporales [ 4 ] o perspectivas a nivel individual, organizacional o del sistema [ 5 , 6 ].
La coordinación de la atención garantiza una atención centrada en las personas, que abarca eventos sanitarios discretos que las personas experimentan como coherentes e interconectados a lo largo del tiempo, en consonancia con sus necesidades y preferencias de salud, aportando y satisfaciendo las necesidades de salud y garantizando una atención integrada [ 7 ]. Además, la coordinación de la atención se refiere a la atención interprofesional, la atención centrada en el paciente, el apoyo a la autogestión, la prevención, la detección, la atención primaria y el tratamiento de enfermedades [ 8 , 9 ]. Otras características de la coordinación de la atención sanitaria incluyen servicios multidisciplinarios, el establecimiento de relaciones cooperativas y continuas y la prestación de múltiples servicios sanitarios (p. ej., gestión de casos de todas las etapas de la enfermedad), especialmente para personas con múltiples morbilidades [ 7 , 10 ].
Además, la coordinación de la atención médica o la continuidad de la atención se pueden explicar como continuidad informativa (comunicación entre proveedores), relacional (relación proveedor-paciente, continuidad impulsada por el equipo) y continuidad de la gestión (actividades para sistemas y organizaciones de servicios) [ 11 , 12 ]. Esta coordinación de la atención informativa y relacional se produce a nivel individual y organizacional para la relación, la comunicación y la cooperación entre proveedores y usuarios [ 1 , 13 ]. El nivel de participación de las partes interesadas en la coordinación/continuidad de la atención depende de la relación jerárquica e interdependiente en el contexto del tiempo y el entorno de los sistemas de salud [ 6 ]. La coordinación de la atención dentro de la organización y los sistemas respalda la planificación y la gestión de los servicios de salud integrados al involucrar a equipos interdisciplinarios o interprofesionales [ 14 , 15 ]. La toma de decisiones compartida es esencial en la política, la práctica y la investigación que podrían influir en la salud pública integrada y la atención primaria centradas en las personas [ 7 ].
La literatura actual se centra en conceptos y estudios empíricos sobre la coordinación y la continuidad de la atención. Sin embargo, la síntesis sistemática de la evidencia disponible sobre coordinación de la atención es vital para identificar problemas, desafíos y enfoques para la prestación y el uso de los servicios de salud. No obstante, existen pocos estudios que hayan sintetizado la evidencia sobre la coordinación de la atención sanitaria en la APS y la atención primaria. Esta revisión sintetiza la evidencia sobre la coordinación de la atención en la prestación y el suministro de APS y atención primaria.
Coordinación de atención a nivel individual
En este nivel se incluyeron cuatro temas: atención continua, vinculación de servicios, atención a lo largo de la vida y coordinación de la atención en las dimensiones del lugar.
Atención continua
Ocho estudios informaron sobre la atención continua de APS o atención primaria. La continuidad de la atención es continua en el tiempo; implica la relación entre los trabajadores de la salud y los pacientes basada en la confianza, la lealtad y la constancia de un paciente individual. La coordinación de la atención es relacional y la continuidad del contacto, y la atención transfronteriza se registra de forma objetiva [ 63 , 65 ]. Los pacientes del grupo de alta continuidad de la atención respaldada por condiciones previas, la continuidad relacionada con el personal y los contactos de atención presentaron una mejora más notable en el papel funcional de la salud física, general, emocional y mental que la baja continuidad de la atención [ 68 , 73 ]. Se aprovecharon los sistemas, las lecciones y los recursos de atención crónica para apoyar a las personas VIH negativas con ENT crónicas [ 66 ]. La atención de las enfermedades crónicas (enfermedades pulmonares obstructivas crónicas y diabetes) encontró continuidad en la gestión clínica, como la distribución de la atención entre niveles y el acceso rápido y la derivación para reducir las futuras hospitalizaciones y los ingresos por complicaciones diabéticas a largo plazo [ 64 , 72 ]. Por el contrario, la baja continuidad de la atención también se asoció con un aumento de los días de internación y de los costos ambulatorios en las enfermedades cardiovasculares [ 70 ]. La mala continuidad de la atención aumentó la probabilidad de ingreso hospitalario [ 64 ].
Vinculación de servicios desde la prevención hasta la rehabilitación
Catorce estudios incluyeron la vinculación de servicios en APS y servicios de atención primaria. La vinculación de una amplia gama de servicios mejoró la continuidad de la atención. Por ejemplo, se necesitaba una gama de servicios según la progresión de la enfermedad con énfasis en esfuerzos de atención coordinados (prevención, detección, tratamiento y servicios de rehabilitación) [ 33 , 46 ]. Dichas vinculaciones de servicios se encontraron efectivas para reducir la carga clínica, reforzando el papel de los proveedores de atención en la prestación de atención de prevención, detección y tratamiento de enfermedades [ 48 ]. No obstante, los estudios sugirieron una alta interrupción de la cobertura de servicios de salud en el continuo de atención (promoción de la salud, acceso a servicios, detección de casos en tiempo real, tratamiento), lo que influye en la optimización de los servicios y el cierre de brechas [ 42 , 67 ].
La vinculación de servicios, junto con la progresión de la enfermedad, fue fundamental para brindar servicios de salud a personas con comorbilidades. Los pacientes con múltiples afecciones crónicas requieren una evaluación, atención integral, apoyo para la autogestión, vinculación con recursos comunitarios, monitoreo y seguimiento [ 30 , 49 ]. Por ejemplo, las personas mayores que viven con VIH requerían tratamiento para múltiples enfermedades, ya que eran un riesgo de progresión rápida de la enfermedad y complicaciones de las ENT (p. ej., hipertensión, diabetes y cánceres) [ 66 ]. Se encontró que la delegación de responsabilidades de los médicos generales a personal de salud calificado y equipos de práctica con una amplia gama de tareas y su despliegue apoyaban las tareas de coordinación y los deberes sociales y legales [ 30 , 49 ].
Las estrategias exitosas relacionadas con el proveedor para vincular servicios en la coordinación de la atención incluyeron una mayor frecuencia de citas (regulares, a pedido, híbridas), acceso a registros (acceso completo o filtrado), modos de atención (presencial, digital, telefónica), asesoramiento (teléfono, basado en la web) y prácticas de atención [ 30 , 62 ]. Además, la autogestión/autocuidado por parte de los usuarios del servicio mejoró la coordinación de la atención de una variedad de servicios [ 25 , 37 ].
Los desafíos de los vínculos de servicios en la coordinación de la atención fueron la atención fragmentada, la falta de cooperación de los proveedores, la concienciación/alfabetización sanitaria inadecuada sobre los problemas de salud y la atención, la falta de acceso, el registro de quejas, la programación de visitas de seguimiento, incluidas las derivaciones por escrito, y la información aclaratoria sobre los servicios de derivación [ 54 , 58 ]. La vinculación de los servicios preventivos y de tratamiento en la multimorbilidad se vio influenciada por los roles de los proveedores, el comportamiento de salud de los pacientes y la cooperación dentro del complejo sistema de atención [ 25 , 31 , 49 ].
Atención a lo largo de la vida
Cinco estudios informaron la coordinación de la atención a lo largo de las perspectivas del curso de vida. La coordinación de la atención médica a lo largo del curso de vida implica las necesidades de atención médica y su prestación desde la concepción hasta la muerte. Las condiciones de salud y la progresión de la enfermedad no siguen un camino lineal a lo largo del curso de vida. En cambio, los servicios de salud requieren de acuerdo con las condiciones de salud a lo largo del curso de vida. Las mediciones de las experiencias de los pacientes con diferentes tipos de atención proporcionaron continuidad de la atención y tuvieron un indicador prometedor de la calidad de la atención para cambiar la salud calificada por el paciente [ 46 ]. En Nepal, hubo una baja finalización (41%) de la atención de maternidad en el período prenatal a posnatal, con una alta interrupción alrededor del parto y entre mujeres de etnias desfavorecidas, bajo nivel de riqueza, analfabetas y áreas remotas [ 78 ]. Los factores influyentes de la mala coordinación de la atención incluyeron la disponibilidad insuficiente de información, los largos tiempos de espera, los roles poco claros, las derivaciones inadecuadas y la rotación de personal [ 69 , 72 ]. En el tratamiento de la hipertensión, la interrupción en una cascada de atención se vio influenciada por la desinformación, los protocolos ambiguos y la capacidad de prestación limitada [ 76 ].
Coordinación de la atención en todas las dimensiones del lugar (desde el hogar hasta los hospitales)
Nueve estudios incluyeron la coordinación de la atención de APS y la dimensión de los servicios de atención primaria en el lugar. La prestación de atención médica depende de los entornos, desde el hogar hasta los hospitales. Por ejemplo, se pueden brindar intervenciones de promoción y prevención a la familia y la comunidad. Si bien el primer nivel de atención (a menudo denominado atención primaria) está disponible en los centros de salud periféricos (por ejemplo, los puestos de salud), la atención secundaria y terciaria está disponible en los hospitales. La coordinación de la atención se correlacionó positivamente con los elementos de la evaluación del hogar médico centrados en el paciente, como el proceso de derivación o transición, las conexiones para apoyar el intercambio de información y la coherencia de los médicos y las necesidades de salud [ 29 , 74 ]. Además, los recordatorios en el punto de entrega y el apoyo a la toma de decisiones han facilitado la coordinación del asesoramiento sobre comportamientos de salud para pacientes de atención primaria [ 25 ].
En Brasil, la APS (como primer contacto de preferencia) enfrentó una fuerte competencia de los servicios ambulatorios y de emergencia de hospitales fuera de la red [ 36 ]. La colaboración de las enfermeras en hospitales y entornos de APS fue una parte integral del trabajo de las enfermeras; los pacientes ingresados en el hospital experimentaron una alta continuidad de la atención [ 34 , 68 ].
En un hospital, los desafíos fueron las dificultades para obtener servicios de salud, citas de seguimiento oportunas para egresos fuera del horario laboral o en fines de semana, falta de conocimiento sobre la hospitalización, no tener registros hospitalarios para citas posteriores a la hospitalización, dificultad para localizar información en los resúmenes de egreso, sentirse infravalorado cuando los hospitalistas realizaron cambios en la medicación sin involucrar a los proveedores [ 33 ]. Los factores que influyeron en la discontinuidad de la atención de maternidad y la calidad de vida incluyeron el sistema deficiente de contrarreferencia, la comunicación, la falta de respeto y la falta de empoderamiento [ 36 , 54 , 68 , 79 ].
Coordinación de la atención a nivel de la organización
Cinco temas de este nivel incluyen la atención interprofesional, la atención sanitaria integrada, la atención multidisciplinaria, la atención comunitaria y la información para la coordinación de la atención. En este nivel, la coordinación de la atención se refiere a la prestación de servicios a través de los proveedores y la comunidad.
Atención interprofesional
Veinte estudios informaron sobre la atención interprofesional de los servicios de APS y atención primaria. La experiencia de trabajo en equipo y la colaboración interprofesional de los profesionales sanitarios fueron vitales para la prestación de servicios de APS [ 28 ]. Los factores organizativos para la atención por parte de equipos interprofesionales incluyeron atributos para evaluar el nivel de colaboración dentro de los equipos y redes para buenas prácticas [ 27 ]. Además, la coordinación de las prácticas interprofesionales entre los proveedores (p. ej., coordinación entre farmacéuticos, médicos generales y enfermeras) mejoró el trabajo en equipo en la prestación de servicios de salud [ 39 , 40 , 52 ]. Por ejemplo, en Australia, la dinámica de equipo de los médicos generales y farmacéuticos articuló las relaciones profesionales en atención primaria y destacó un camino hacia prácticas más colaborativas [ 26 ]. Además, los acuerdos de equipos multidisciplinarios sobre los roles y responsabilidades de los proveedores se estimularon en los programas de prevención de caídas [ 59 ].
La atención colaborativa interprofesional garantizó una atención coordinada que abordaba problemas predecibles, lo que hacía que los pacientes estuvieran más seguros en los hospitales para obtener mejores resultados [ 34 , 43 ]. Los profesionales de la salud aliados que trabajaban cerca de profesionales de la salud de otras profesiones (médicos y enfermeras) interactuaban regularmente con los pacientes hospitalizados para mejorar la satisfacción y los resultados [ 39 , 57 ]. Las prácticas interprofesionales en APS enfatizaron los beneficios de los servicios de salud ocupacional al desarrollar herramientas o pautas para una implementación exitosa [ 55 , 56 , 61 ]. En los Países Bajos, los proveedores de atención de maternidad, como las interacciones de las parteras con los médicos y sus relaciones interprofesionales, mejoraron la atención primaria en las áreas urbanas [ 41 ]. Las oportunidades para la comunicación y las relaciones frecuentes, la interacción clínica, el reconocimiento de las habilidades de otros profesionales, la capacitación y la derivación fueron esenciales para la comunicación interprofesional [ 25 , 33 , 56 , 57 ]. Las estrategias de coordinación de la atención multidisciplinaria incluyeron la organización de la atención a partir del modelo (local, híbrido, nacional) o la participación de la atención (colaboración entre muchos o todos los individuos, colaboración entre algunos individuos), factores interpersonales (por ejemplo, diferencias de idioma, conocerse entre sí, confianza y respeto), factores relacionados con el profesionalismo (por ejemplo, competencias individuales, motivación), internos (por ejemplo, estructura, composición) y visión compartida [ 37 , 62 ].
En España, se fomenta la colaboración entre enfermeras y médicos generales y se ofrecen incentivos para mejorar el trabajo en equipo [ 38 ]. Además, la comunicación informal entre proveedores y usuarios de atención de maternidad (conversación y trabajo, charla informal y humor, trabajo más allá de las palabras, familiaridad, uso de la vista, el tacto, el sonido y los gestos no verbales) resultó eficaz para proporcionar y prestar servicios de salud [ 53 ].
Conocimiento deficiente sobre la disponibilidad de servicios, tiempo y capacitación, falta de roles claros, temores relacionados con la identidad profesional y mala comunicación, mala comprensión de los desafíos de los contextos que parecen conducir a una confianza mutua débil, falta de cooperación, una colaboración deficiente que incluye la falta de acuerdos con los farmacéuticos, coordinación y comunicación limitadas [ 56 , 59 , 61 ]. Las asociaciones limitadas con farmacéuticos comunitarios y profesionales aliados en la prevención de lesiones por caídas influyeron en el conocimiento limitado de los medicamentos y el papel potencial de los farmacéuticos [ 59 ]. Además, en algunos casos, las estructuras de poder convencionales entre profesiones obstaculizan el trabajo en equipo y la colaboración interprofesional entre los proveedores de atención [ 38 , 40 ].
Atención sanitaria integrada
Nueve estudios informaron la coordinación de la atención como atención sanitaria integrada. En salud pública y atención primaria, el acceso a la colaboración en la atención centrada en la persona y basada en la población tuvo roles complementarios en la integración clínica, la coordinación y las conexiones de los pacientes con las organizaciones comunitarias [ 28 , 77 ]. Las dimensiones de la atención integrada que mejoraron la continuidad de la atención calificada por el paciente para problemas complejos incluyeron una mejor comprensión de las complejas interrelaciones e interacciones de las funciones de salud pública en atención primaria, la comunicación y las relaciones [ 28 , 44 , 46 , 48 ]. Los impulsores de la atención primaria colaborativa e integrada incluyeron las comunicaciones, la comprensión conjunta, la evaluación de riesgos, el seguimiento y el rastreo, la organización y la priorización de riesgos e intervenciones, y la operacionalización en entornos clínicos [ 32 , 52 , 75 ].
El uso de mHealth (factores de riesgo y tratamiento) fue una atención integrada eficaz, como en el desarrollo de indicadores de competencia y propósitos y beneficios dentro del alcance de la continuidad de la atención [ 80 ]. Un enfoque integrado de atención primaria orientada a la comunidad aumentó la atención del embarazo en el hogar; sin embargo, los desafíos de movilizar al equipo de extensión basado en la sala fueron la falta de residencia de la paciente o identificación personal [ 75 ].
Servicios multidisciplinarios
Un total de 18 estudios describieron la coordinación de la atención mediante la prestación de servicios multidisciplinarios. La coordinación de múltiples servicios, prestada desde la atención primaria multidisciplinaria, se denominó coubicación dentro del mismo espacio físico y ofreció oportunidades para la colaboración interprofesional [ 25 , 33 , 56 , 57 ]. La combinación de habilidades y la delegación de tareas mediante la colaboración interdisciplinaria mejoraron la formación de los profesionales sanitarios, la adaptación de la fuerza laboral, la estructura ocupacional y la combinación de habilidades en la atención primaria [ 25 , 27 , 37 ].
Las fuerzas de trabajo multidisciplinarias llenan los vacíos en los servicios interdisciplinarios en el punto de prestación del servicio. La evidencia reveló la coordinación de la atención al garantizar servicios multidisciplinarios; por ejemplo, en Pakistán, la estructura de salud primaria existente proporcionó una base para brindar múltiples beneficios y mantener la continuidad de la atención [ 54 ], mientras que en Eslovenia, una colaboración entre médicos generales y enfermeras, su organización en unidades de atención separadas (funciones orientadas a casos) ofreció enfermeras de práctica avanzada integradas en la práctica general, una visión compartida de la atención preventiva y actitudes fortalecidas hacia la atención orientada al equipo [ 38 ]. Las acciones de colaboración de médicos y enfermeras contribuyeron positivamente a los resultados de los pacientes; las parteras con más experiencia laboral estaban satisfechas con su colaboración con los médicos generales [ 39 , 41 ]. La colaboración de pediatras y socios comunitarios aprovechó sus fortalezas y su visión compartida para mejorar las familias saludables y el bienestar de los niños en riesgo [ 32 ]. Las interacciones y la atención en equipo de proveedores de atención no médicos (por ejemplo, parteras) en centros de salud establecidos generaron una mayor satisfacción en la colaboración en el continuo de atención, abarcando el rol autónomo de las enfermeras en el proceso de atención y reduciendo los desacuerdos profesionales [ 38 , 41 ].
La implementación de las funciones básicas de coordinación de la atención incluyó soluciones a nivel de sistema fáciles de usar, indicaciones automatizadas y herramientas de apoyo a la toma de decisiones, capacitación del personal sanitario, integración de registros médicos electrónicos, revisiones de datos y casos, métodos de mejora de la calidad y uso innovador del espacio clínico, que fueron componentes esenciales en diferentes entornos clínicos [ 25 , 32 , 37 , 42 ]. Además, los elementos de coordinación de la atención para la seguridad del paciente en entornos de atención primaria incluyeron el apoyo a los pacientes (p. ej., proceso de derivación o transición), la creación de conexiones para apoyar el intercambio de información, una cultura de responsabilidad y dinámica de equipo, precursores (oportunidad de participar, conocimiento y objetivos compartidos), elementos (competencia, conciencia y comprensión de los roles laborales y la interacción) y resultados (eventos o comportamientos como consecuencias de la colaboración de los proveedores en las instalaciones) [ 29 , 33 , 34 , 43 ].
Las barreras para la atención multidisciplinaria incluyeron falta de tiempo, dificultad para llegar a otros médicos, falta de relaciones personales con otros médicos, falta de información y bucles de retroalimentación, discrepancias en la lista de medicamentos, falta de claridad en la responsabilidad y autonomía, relación, motivación y recursos, y el costo potencial de la atención sin reciprocidad [ 33 , 51 ]. Además, el desajuste y las relaciones de los proveedores obstaculizaron la coordinación de la atención multidisciplinaria (por ejemplo, médicos generales y farmacéuticos, grupos profesionales), disputas, poder centrado en el médico, daño a la atención compartida, resistencia a la colaboración interprofesional basada en relaciones de conocimiento-poder y falta de conocimiento sobre la interferencia interprofesional [ 26 , 60 ]. Por ejemplo, los efectos y resultados de la coordinación frágil en la APS pediátrica en Brasil fueron divergencias de las unidades de salud en la organización de la atención, demoras que obstruyeron el acceso a las tecnologías y ausencia de comunicación efectiva y falta de transporte médico [ 31 ].
Continuidad de la atención comunitaria
Seis estudios explicaron la continuidad de la atención comunitaria de los servicios de APS y atención primaria. Varios factores comunitarios pueden influir en la coordinación de la atención en los servicios de APS. El Modelo de Salud de Colaboración Comunitaria con una amplia variación en los factores de relación (por ejemplo, características fundamentales) promovió la sostenibilidad o la innovación [ 45 ]. En Australia, los enfoques colaborativos de las organizaciones comunitarias indígenas agilizaron la prestación de atención flexible, los procesos de atención y apoyo centrados en el paciente, la comunicación oportuna y el intercambio de información [ 50 ]. Dichos enfoques de participación comunitaria mejoraron la alfabetización de la fuerza laboral de salud, la planificación urbana para la mejora de la continuidad, la coordinación de la atención de atención primaria y los servicios hospitalarios (servicio y tratamiento de APS) [ 50 , 55 ]. En Nigeria, la decisión del comité del centro de salud implicó la coordinación para coproducir servicios de salud formales, la facilitación de derivaciones de proveedores informales a formales y la reducción de la cuota de mercado controlada mediante la regulación de los proveedores informales, haciendo que los proveedores formales sean competitivos y aprovechando la autoridad y los recursos disponibles dentro de su comunidad [ 35 ].
En Malasia, los factores comunitarios de continuidad de la atención incluyen comportamientos colaborativos, motivación hacia un objetivo o valor común, autonomía, relación (por ejemplo, confiar, comprender y preocuparse por el otro), recursos (por ejemplo, competencia, tiempo, recursos físicos y oportunidades) y motivación para la colaboración (sopesar los costos personales versus los beneficios de actuar en colaboración) pacientes [ 51 ]. Sin embargo, la comunicación ineficiente con los proveedores de atención médica, un proceso lento y vacilante de cambio institucional con una decisión de hacer o comprar, y los esfuerzos impidieron el acceso de los pacientes a la atención y los resultados [ 35 , 49 , 51 ].
Continuidad informativa
Hubo 12 estudios que analizaron la continuidad de la información de la atención para brindar servicios de APS. Los canales de comunicación efectivos y una estructura formal para la toma de decisiones de apoyo a las funciones fueron estrategias para rediseñar el plan de contingencia y las acciones estratégicas. La información compartida redujo la repetición innecesaria y permitió a los profesionales sanitarios acceder a los registros de atención [ 69 ]. El sistema electrónico de monitoreo y evaluación implementó y completó varias modificaciones para acomodar y aumentar la participación de los usuarios en el cuidado personal en lugar de la disponibilidad pasiva de información [ 67 , 79 ]. La accesibilidad y la continuidad de las intervenciones de intercambio de información de salud para acceder a varios sistemas de datos e información del paciente (por ejemplo, vigilancia, registros médicos electrónicos, laboratorio y facturación) se centraron en mejorar la vinculación y la retención, la calidad y la eficiencia de la atención [ 67 , 69 ]. El acceso directo a la tecnología de la comunicación y la incorporación de contingencias tecnológicas en la supervisión y la redefinición de la información clínica mejoraron el intercambio de información, los registros médicos electrónicos compartidos, la sensibilidad social y la autorreflexión, y los criterios de derivación hacia la atención primaria y la atención al paciente [ 33 , 37 , 46 , 53 , 59 , 71 ]. Las enfermedades crónicas como el tratamiento del cáncer requieren continuidad de la información (transferida entre niveles mediante mecanismos de comunicación) y continuidad de las relaciones (pacientes de redes), especialmente en poblaciones marginadas [ 50 , 72 ].
No obstante, hubo niveles bajos de continuidad informativa insuficientes para condiciones complejas, incluyendo la transferencia y la coherencia de la atención que influyeron en las relaciones continuas entre paciente y médico [ 69 , 74 ]. Además, la propiedad y la confidencialidad de los datos también obstaculizaron el intercambio de información y la capacidad de respuesta asociada [ 69 ].
Coordinación de la atención a nivel del sistema
El tema a nivel de sistema fue: coordinación multisectorial de la atención dentro y fuera de los sistemas de salud . De 56 estudios, la coordinación multisectorial de la atención se describió en 23. En este nivel, la coordinación de la atención se refiere a la organización de sistemas y servicios que incorpora la coordinación dentro de los departamentos técnicos de las organizaciones (acuerdos para servicios de salud) y departamentos de apoyo (p. ej., finanzas, administración, logística), y que emplea a actores multisectoriales y actores clave dentro y fuera de las organizaciones y sistemas.
La coordinación de la atención a nivel de sistema es esencial para la gestión de los servicios de salud (garantizar los insumos y facilitar los procesos) con miras a la prestación de servicios. La coordinación multisectorial para la gestión de los servicios de salud se basó en una filosofía compartida, consideraciones financieras, estrategias de liderazgo, poder y jerarquía [ 42 , 57 ]. Diversos sectores participaron a nivel de gestión para la planificación y financiación colaborativas de políticas sanitarias, la participación comunitaria, la participación del sector privado (para brindar atención especializada), el desarrollo de la fuerza laboral sanitaria y la transformación del sistema en todos los servicios y entornos [ 36 , 50 , 55 , 63 ].
La integración de sistemas de nivel superior (gobiernos, ONG, donantes y agencias internacionales) se dedicó al rediseño de reembolsos, la mejora de los sistemas de datos y la capacidad de compartir hacia recursos de cooperación [ 28 , 45 , 61 ]. Además, a nivel comunitario, el comité de salud mejoró la coordinación sectorial para la autoridad y los recursos de los gobiernos y las agencias de apoyo [ 35 ]. Además, los esfuerzos de colaboración dentro del sistema de salud para la coordinación de la atención incluyeron la planificación de las necesidades de capacitación sistémica y de atención médica, la creación de un sistema de salud resiliente para anticipar y adaptarse a situaciones adversas, la ampliación de la detección a través de caravanas de salud, el cambio de tareas y la introducción de ayudas laborales para los proveedores [ 76 , 77 , 79 ]. Además, la coordinación y colaboración con otros sectores en salud mejoraron la visión compartida, la defensa de políticas de salud pública, la movilización de organizaciones religiosas, los planes desarrollados en conjunto para la implementación y evaluación, la alineación de recursos, las estructuras y los incentivos financieros [ 32 , 38 ]. Liderazgo, apoyo administrativo, responsabilidad de coordinación, rendición de cuentas, construcción de relaciones con los cuidadores y factores externos (por ejemplo, cultura, jerarquía, regulaciones, finanzas y tecnología de comunicación) [ 29 , 34 , 37 , 62 ].
La colaboración multisectorial mejoró los recursos para la capacidad organizacional, la planificación colaborativa, la gobernanza de apoyo y la legislación de salud pública para abordar los determinantes sociales de la salud al ordenar el papel de los gobiernos locales e institucionalizar los servicios de APS [ 36 , 47 ]. Implementar y mantener la colaboración entre socios y líderes organizacionales necesarios para identificar prioridades compartidas, reflexión y adaptación conjuntas, decisiones compartidas, lograr beneficios tangibles, realización de relaciones sostenidas, estructuras claramente definidas, visiones compartidas de la atención, desarrollo de equipos, uso óptimo de recursos y enfoques colaborativos para programas y servicios [ 32 , 38 , 44 , 45 ].
Los desafíos a nivel de sistema (administrativos, organizacionales, estructurales y relacionales), la falta de medidas estandarizadas y datos administrativos obstaculizaron la capacidad de los proveedores de salud para garantizar la continuidad de la atención [ 40 , 49 , 63 ]. Por ejemplo, en Brasil, los atributos esenciales que influyeron en la coordinación de la atención fueron la fragmentación de la red regional, los problemas inherentes a la APS y la poca capacidad de coordinación [ 36 ]. En Australia, los gobiernos locales de Medicare y las redes de atención primaria de salud informaron sobre tiempo y apoyo financiero limitados para la cooperación con el gobierno local debido a la capacidad colaborativa inadecuada de las organizaciones locales para abordar los problemas [ 47 ].
Discusión
Esta revisión exploratoria identificó la coordinación de la atención médica a nivel individual, organizacional y sistémico. La coordinación de la atención en los servicios de salud es vital para la atención continua en las diferentes etapas de las afecciones de salud a lo largo de la vida y en distintos entornos, con el fin de brindar una amplia gama de servicios de salud. La coordinación organizacional de la atención incluyó servicios interprofesionales y multidisciplinarios, la continuidad de la atención comunitaria, la información para la atención y la atención médica integrada (salud pública y atención primaria). La coordinación de la atención a nivel sistémico implica la coordinación de múltiples sectores, tanto internos como externos, para lograr esfuerzos sinérgicos en la organización y la generación de servicios de salud.
La coordinación de la atención a nivel individual se centra en personas con necesidades de salud específicas a lo largo del ciclo de vida y lugares que requieren la coordinación de diferentes niveles de servicios (p. ej., atención preventiva a rehabilitadora). El modelo de coordinación de la atención a nivel individual puede habilitar la red de seguridad de atención primaria/APS para personas mediante la construcción de relaciones con proveedores de atención, apoyando a los pacientes y facilitando el desarrollo y la evaluación de modelos de atención existentes y nuevos para las necesidades de salud, los entornos y las perspectivas del ciclo de vida [ 29 , 62 ]. Por ejemplo, las intervenciones de promoción (como las modificaciones del estilo de vida y el cambio de comportamiento) podrían promover la salud y el bienestar de las personas. Por el contrario, las intervenciones relacionadas con el cribado pueden identificar poblaciones de alto riesgo y el diagnóstico temprano de enfermedades [ 7 ]. La coordinación de la salud vincula varios servicios de salud desde la prevención hasta el tratamiento de las enfermedades [ 30 ]. La detección, el tratamiento y la rehabilitación se acercan a la progresión de la enfermedad y las necesidades, que se pueden brindar en diferentes entornos [ 42 ]. Por ejemplo, los servicios preventivos se pueden brindar en el hogar, mientras que los servicios de detección se brindan a nivel comunitario, y los servicios de detección y tratamiento se pueden recibir en los entornos institucionales [ 12 , 54 , 81 ]. La coordinación de la atención en todos los entornos permite integrar los servicios para abordar las necesidades integrales del paciente y la familia, lo que puede generar eficiencia (por ejemplo, menores costos de atención médica, atención fragmentada y mejora en las prácticas de atención) [ 82 ].
La coordinación de la atención organizacional implica la participación de proveedores y servicios multidisciplinarios, lo cual es vital para brindar una atención integrada (salud pública y atención primaria de salud). La capacitación profesional y la competencia cultural son esenciales para la colaboración entre servicios, tanto nuevos como existentes [ 27 , 44 , 53 ]. El personal de APS puede mejorar el acceso a los servicios de atención médica y su calidad [ 55 ]. El desarrollo de una ruta de atención en todos los hospitales impulsó el uso de estructuras existentes y de nueva construcción, así como el monitoreo de datos [ 83 ].
Los sistemas de salud y el modelo de atención actuales se centran en la atención primaria para el tratamiento de enfermedades, pero menos en la promoción y prevención de la salud. Estos modelos centrados en las enfermedades no pueden satisfacer las necesidades de salud individuales y comunitarias; en cambio, requieren servicios de salud integrados y centrados en las personas para abordar los cambios epidemiológicos y demográficos. Por ejemplo, los niños y jóvenes con necesidades especiales de atención médica requieren la interacción de múltiples sistemas de atención (agencias de atención domiciliaria, grupos de apoyo, servicios de salud afines), profesionales (médicos, sociales y conductuales) y familias [ 82 ].
Los servicios multidisciplinarios proporcionados a través de la colaboración interprofesional podrían satisfacer la cambiante carga de enfermedades y las necesidades emergentes de salud de la población al integrar intervenciones de salud pública centradas en la salud y las condiciones [ 84 ]. Además, los avances tecnológicos pueden ser fuerzas impulsoras para transformar la atención primaria para llegar a las poblaciones desfavorecidas [ 84 ]. Por ejemplo, la salud familiar (equipo interdisciplinario) puede proporcionar varias opciones de atención para la prestación de servicios de salud en emergencias de salud pública al garantizar el control de infecciones, la coordinación, la medicación antiviral, la atención clínica, los servicios de enfermería y las estrategias de comunicación [ 85 ]. Además, el enfoque de los trabajadores de salud comunitarios puede aportar infraestructura y recursos centrados en el paciente, una capacidad de enlace única para las personas, las comunidades y los centros de salud, y un continuo de atención en evolución a través de las edades de los pacientes para promover la equidad en la salud y reducir el costo de la atención [ 86 ].
Además, la información sobre la continuidad de la atención es más adecuada para gestionar la continuidad relacional entre proveedores multidisciplinarios y la atención integrada. Por lo tanto, se requieren esfuerzos organizativos para considerar la adaptación más amplia a la capacidad de respuesta local del proveedor [ 69 ].
Dentro del sistema de salud, es vital asegurar la coordinación de departamentos/unidades en las organizaciones para proporcionar y prestar servicios de salud. Por ejemplo, los equipos de finanzas, administración y logística de las organizaciones desempeñan papeles esenciales en la organización de los servicios. Estas unidades desempeñan un papel de apoyo en la prestación y prestación de servicios de salud y facilitan la coordinación de la atención médica para las organizaciones, los proveedores y los usuarios de los servicios. Además, el papel de múltiples partes interesadas tiene un impacto indirecto en los servicios de salud. La coordinación de múltiples sectores (salud y no salud) y partes interesadas (gobiernos, no gubernamentales, sector privado) son la columna vertebral de la movilización de recursos, la planificación de la salud y la gobernanza del sistema de salud. Se requiere una colaboración más amplia a nivel del sistema para movilizar recursos para una mejor planificación de la salud y la gestión de los servicios de salud [ 47 , 48 , 55 ]. La coordinación de la atención interorganizacional sugiere que los esfuerzos de los socios para alinear sus dominios de coordinación pueden mejorar la prestación de la atención médica [ 87 ].
Este estudio proporcionó algunas perspectivas sobre la coordinación de la atención en diferentes niveles. En primer lugar, la coordinación de la atención conceptualiza los servicios de salud y los proveedores a nivel individual, organizacional y de sistema, y se intersecta en tres niveles. En segundo lugar, la prestación de servicios de salud requiere según las condiciones de salud; por ejemplo, la etapa temprana de la progresión de la enfermedad requiere promoción de la salud, seguida de prevención, detección, tratamiento y rehabilitación. En tercer lugar, la implementación de la colaboración interpersonal o multidisciplinaria requiere continuidad relacional e informativa entre los proveedores y los servicios dentro de los centros de salud. En cuarto lugar, la continuidad de la gestión es más increíble dentro y fuera del sistema de salud para garantizar la provisión y entrega continua de servicios de salud [ 69 ]. Finalmente, la coordinación de la atención es ampliamente aceptada y discutida en los HIC, centrándose principalmente en la atención primaria y la atención hospitalaria. Sin embargo, es imperativo que los LMIC también requieran centrarse en la investigación sobre la coordinación de la atención médica para identificar estrategias y enfoques e informar la política y las prácticas.
Este estudio presenta algunas limitaciones. No se realizó una evaluación de calidad de los estudios e incluimos estudios escritos únicamente en inglés. El propósito de la revisión fue sintetizar la evidencia en lugar de calificarla. La evidencia sintetizada de este estudio podría proporcionar información útil para la investigación, las políticas y los programas, con el fin de mejorar la coordinación de la atención en la APS/atención primaria. Además, se realizó una síntesis temática de la evidencia sobre los servicios de coordinación de la atención para responder a la pregunta de investigación. Sin embargo, este análisis puede omitir hallazgos específicos de cada país y de subsecciones específicas de la población. Se pueden realizar investigaciones futuras sobre componentes específicos de la coordinación de la atención (como la perspectiva del curso de vida) o la coordinación de la atención a un nivel específico (por ejemplo, la coordinación de la atención a nivel organizacional para la prestación de servicios de salud), centrándose en poblaciones, afecciones o intervenciones sanitarias específicas.
Conclusiones
La coordinación de la atención involucra a los proveedores de atención médica en el curso de la progresión de la enfermedad, las perspectivas del curso de vida y los lugares de atención (de la familia a los centros de salud). La coordinación/continuidad de la atención se conceptualiza desde la perspectiva de la utilización de los servicios, los servicios específicos para las condiciones de salud de las personas, la prestación de servicios de salud en colaboración con múltiples profesionales o servicios, y la gestión de los servicios de salud con el apoyo de otros departamentos no sanitarios, las partes interesadas dentro de los sistemas de salud y más allá. Varios problemas influyen en la coordinación de la atención a nivel individual (servicios o usuarios), organizacional (entornos de atención médica donde trabajan diversos proveedores) y del sistema (donde las organizaciones y los sectores participan en la coordinación de la atención). Los esfuerzos del sistema de salud se centran en la coordinación de la atención, garantizando tipos de atención según las necesidades de atención médica en diferentes etapas de las condiciones de salud por parte de profesionales multidisciplinarios y coordinando múltiples partes interesadas y sectores técnicos y de apoyo dentro de los sistemas de salud. Además, los esfuerzos del sistema de salud requieren un mayor énfasis en garantizar la coordinación de la atención en la investigación y las prácticas en los países de ingresos bajos y medios, especialmente en los entornos del sistema de APS.
