Modelo organizativo de la atención primaria en Liguria, Italia
El blog recorrió un camino por los dispositivos de atención primaria en varios sistemas de salud y diferentes modelos organizativos. dispositivos, equipos, sistemas, historias clínicas, también por ciclos de vida y con la inclusión de la telemedicina en el seguimiento. Es llamativo, que la serie «Atención primaria» tiene poca repercusión en línea entre los suscriptores. Esto podría también ser un indicio porque no es la puerta de entrada al sistema de salud preferida por los pacientes. Hablamos mucho de la atención primaria, pero esta postergada, desfinanciada, olvidada.
La gran mayoría de los sistemas prepagos no tienen plan de salud, los pacientes eligen en cartilla, en general de acuerdo a los síntomas, y como los médicos especialistas cobran por prestación, los incentivos están colocados para que los reciten aunque no se justifique. En algunas provincias también hay regiones sanitarias, que debieran modernizarse como Agencias de Salud que en realidad terminan siendo lugares burocráticos que no implementan políticas, sino que hacen política partidaria, no salud específicamente. Ahora todo pasa porque el Presidente Milei no transfiere los fondos. Como decía en otro posteo es una deriva fácil de la culpa ajena, para evitar su orfandad, y su culpabilidad por el abandono.
Es una serie bastante completa y elegida, para repasar y hacer benchmarking, que concluirá, en su decimocuarta intervención, con un resumen editorial planteando una solución plausible para nuestros país. Con su modelo fragmentado de salud. El próximo número será de la relación sinérgica entre telemedicina y atención primaria.
Introducción
El Servicio Nacional de Salud (SNS) italiano, tras años de políticas de contención del gasto, enfrenta ahora la oportunidad de renovarse gracias al Plan Nacional de Recuperación y Resiliencia (PNRR). Este plan, que asigna fondos significativos, impulsa la creación de redes de proximidad, el fortalecimiento de infraestructuras y la telemedicina en la atención territorial. La Misión 6, enfocada en la salud, prioriza la integración de las redes de atención primaria, hospitalaria y especializada, destacando el valor de una atención primaria robusta.
Justificación y contexto
La pandemia de COVID-19 reveló limitaciones y desigualdades en el acceso al SNS, afectando especialmente a las personas más frágiles. En este contexto, la atención primaria de salud (APS) demostró ser esencial por su inclusividad, equidad y eficiencia. Fortalecer la APS es clave para un sistema más resiliente y preparado frente a futuras crisis. La Organización Mundial de la Salud (OMS) resalta la importancia de acercar los servicios a la comunidad, y la experiencia internacional y local muestra que los sistemas con APS sólida logran mejores resultados en salud.
El papel del PNRR y la reforma sanitaria
El PNRR, articulado en seis misiones (incluida la de Salud), cubre el periodo 2021-2026 con fondos dirigidos a distintas áreas, siendo la Misión 6 la que destina ₠ 18.5 mil millones para reforzar la sanidad territorial. El objetivo es una gestión más efectiva de las necesidades de salud, integrando atención primaria, hospitales y servicios especializados. Esta reforma se apoya en los distritos de la Agencia Local de Salud (ALS), responsables de coordinar y responder a las necesidades cambiantes de la población y de garantizar la equidad en el acceso.
Nuevas estructuras y estándares organizativos
En 2022, el decreto DM77 sentó las bases para desarrollar modelos innovadores de atención primaria, adaptados a la diversidad regional italiana. Entre las estructuras fundamentales destacan los Centros Operativos Territoriales (COT), las Casas Comunitarias (CdC) y los Hospitales Comunitarios (OdC). Los COT actúan como nexos entre servicios, profesionales y entornos asistenciales, y las CdC y OdC atienden a pacientes crónicos o con necesidades especiales, conectando servicios hospitalarios, sociosanitarios y comunitarios.
Red de atención territorial en Liguria
La región de Liguria, con una población envejecida y en descenso, ajusta su modelo organizativo para dar respuesta a un perfil epidemiológico marcado por enfermedades crónicas. En las últimas décadas, se han implementado estrategias para reducir visitas innecesarias a urgencias y mejorar la atención de pacientes crónicos, ampliando horarios de consulta y servicios médicos de proximidad. El PNRR y la Resolución Regional 1223/2022 refuerzan este enfoque, sumando el rol de las Enfermeras de Familia o Comunitarias (IFoC) y empoderando a la comunidad.
La telemedicina como pilar estratégico
La telemedicina es clave en la reorganización territorial, pues acorta distancias entre pacientes y proveedores, facilita la detección e intervención temprana en el hogar, optimiza recursos en zonas remotas y promueve la colaboración multidisciplinaria. Además, agiliza la des hospitalización y fortalece la pertinencia y adherencia terapéutica.
Casas Comunitarias (CdC)
Según el NRRP, las CdC son centros de referencia para la atención de proximidad, la recepción y la orientación en servicios primarios. Deben existir al menos una CdC por cada 50,000 habitantes y agrupan servicios médicos, diagnósticos, preventivos, de rehabilitación, vacunación y telemedicina. Su misión incluye estandarizar vías de atención, promover la prevención y la salud comunitaria, gestionar condiciones crónicas y garantizar la continuidad asistencial, mediante equipos interprofesionales coordinados.
Hospital Comunitario (OdC)
El OdC complementa a las CdC como centro de cuidados intermedios para estancias breves, destinado a personas con necesidades clínicas complejas pero que no requieren hospitalización de alta intensidad. Su objetivo es prevenir ingresos hospitalarios innecesarios y facilitar la transición de cuidados, articulando la atención domiciliaria y la capacitación de cuidadores. Los OdC ofrecen atención de enfermería continua, funciones de rehabilitación y apoyo terapéutico, y están diseñados para ingresos de corta duración y de baja a moderada complejidad.
Centro de Operaciones Territorial (COT)
El COT es un servicio administrativo central que facilita la activación y continuidad de la atención, integrando digitalmente a todos los actores del sistema sanitario. Coordina la transición paciente-hospital-territorio, gestiona datos y comunicaciones, y favorece el acceso a la atención no urgente a través del número único 116 117, que orienta y deriva a las estructuras adecuadas.
Recursos humanos y desafíos
La transformación de la atención primaria requiere una nueva asignación de personal, ya que el PNRR financia infraestructuras, pero no plantilla adicional. Se prevé la reasignación de personal hospitalario a las nuevas estructuras, lo que plantea interrogantes sobre estándares de dotación, formación y la viabilidad real de la transición. Italia registra un buen número de médicos, aunque la mayoría supera los 55 años y disminuye el número en hospitales y atención general, sobre todo en urgencias.
La crisis sanitaria impulsó la contratación de profesionales, pero la planificación y formación siguen siendo retos, especialmente en la delegación de tareas entre profesiones sanitarias. Actualizar los marcos regulatorios y aumentar el atractivo de profesiones como la enfermería son prioridades para asegurar la sostenibilidad.
Discusión y conclusión
La pandemia motivó la revisión de debilidades estructurales y el desarrollo de modelos integrados, digitales e innovadores, apostando por la atención primaria, la comunidad y la prevención. Aunque se han destinado fondos considerables, surgen dudas sobre la suficiencia de los recursos y la capacidad para garantizar una cobertura equitativa en todas las regiones. Monitorear la efectividad y calidad de los nuevos centros es esencial para evitar desigualdades interregionales.
En conclusión, el modelo ligur representa un avance hacia la integración sociosanitaria, pero la viabilidad económica y la disponibilidad de personal siguen siendo desafíos críticos. La inversión en capacidades técnicas, junto a la expansión de la telemedicina y la e-salud, serán decisivas para el futuro de la atención primaria en Italia.
Un nuevo modelo organizativo de atención primaria en Liguria, Italia. Perspectivas e Implicaciones.
FILIPPO ANSALDI 1, 2 , MATTEO ASTENGO 2 , ALBERTO BATTAGLINI 2 , FEDERICO GRAMMATICO 2 , FRANCESCA MARCHINI 2 , ANDREA FIORANO 1, 2 , SILVIA ALLEGRETTI 1 , IRENE SCHENONE 2, ✉ , DANIELA AMICIZIA 1, 2
Identificador de producto principal: PMC11487737 Identificador de producto principal: 39430998
Resumen
Tras años de políticas de contención de gastos, el Servicio Nacional de Salud (SNS) italiano tiene ahora la oportunidad de cambiar y mejorar, especialmente gracias al Plan Nacional de Recuperación y Resiliencia (PNRR). Este plan actúa como catalizador de la reforma, asignando fondos sustanciales para reforzar las redes de proximidad, las instalaciones y la telemedicina para la atención sanitaria territorial. La Misión 6, dedicada específicamente a la salud, se centra en la integración de las redes de atención primaria, hospitalaria y especializada, lo que subraya la importancia de un sistema de atención primaria sólido. En consonancia con los objetivos del PNRR, el modelo ligur introduce estructuras innovadoras, como las Casas Comunitarias (CdC), los Hospitales Comunitarios (OdC) y los Centros de Operaciones Territoriales (COT). Estos componentes interconectados forman una red dinámica diseñada para mejorar la accesibilidad a la atención sanitaria, prevenir ingresos hospitalarios inapropiados y facilitar la transición eficiente de los pacientes. El modelo prioriza la colaboración multidisciplinar, la participación comunitaria y la integración de los servicios sociosanitarios. A pesar de la sustancial financiación del PNRR para infraestructura, persisten los desafíos relacionados con la dotación de personal y los recursos humanos. El contexto socio epidemiológico pone de relieve la preocupación por la viabilidad económica de la reforma, la posible escasez de personal y la necesidad imperiosa de actualizar los marcos regulatorios. La reasignación estratégica del personal de los hospitales de agudos a nuevos centros es crucial, lo que requiere una planificación meticulosa de la fuerza laboral, la definición de funciones y la formación. En conclusión, el modelo ligur surge como una respuesta proactiva a las vulnerabilidades estructurales expuestas por la pandemia, en consonancia con las tendencias internacionales de priorizar la atención primaria, la prevención y los servicios comunitarios.
Palabras clave: Resiliencia y recuperación nacional, Plan, Regional, Modelos, Comunidad, Hospital, Comunidad, Vivienda
Introducción
La reciente pandemia de COVID-19 ha puesto de manifiesto importantes limitaciones y desafíos dentro del Servicio Nacional de Salud (SNS) italiano, especialmente en lo que respecta a las disparidades en el acceso para los grupos de población más frágiles y vulnerables. Para mitigar estos problemas y mejorar los resultados generales de salud, la atención primaria de salud (APS) ha demostrado ser una herramienta clave, debido a su inclusividad, equidad y rentabilidad para lograr la cobertura sanitaria universal. El fortalecimiento de la APS podría fortalecer la resiliencia del sistema de salud, permitiéndole prepararse, responder y recuperarse mejor ante futuras crisis [ 1 ].
La Organización Mundial de la Salud (OMS) destaca la importancia de la APS para consolidar y fortalecer los sistemas nacionales de salud, acercando los servicios de salud a las comunidades [ 2 ]. La literatura existente demuestra que los sistemas de salud con servicios de atención primaria y de proximidad robustos tienden a mostrar mejores resultados en materia de salud poblacional [ 3 ]. Este enfoque integral permite a los sistemas de salud atender las necesidades de salud centradas en la persona en diversos entornos: desde la promoción de la salud hasta la prevención de enfermedades, el tratamiento, la rehabilitación, los cuidados paliativos, etc. [ 2 ].
Tras una década de políticas de contención de costes, el NHS italiano necesita una reforma evidente para abordar eficazmente los desafíos mencionados [ 1 , 4 ]. En este sentido, las estructuras de proximidad y la telemedicina para la asistencia sanitaria territorial podrían ayudar a reducir las desigualdades en el acceso a la atención sanitaria y mejorar los servicios sanitarios en general.
En el contexto del replanteamiento y rediseño del NHS y del desarrollo del papel crítico de la atención primaria de salud, el Plan Nacional de Recuperación y Resiliencia (Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza, NRRP), que está integrado en el programa Next Generation EU (NGEU), desempeña un papel fundamental en la conformación de nuevos modelos organizativos que sean coherentes con las necesidades y preferencias de salud de los ciudadanos [ 1 , 4 ]. El programa está dividido en seis misiones y tiene una duración de seis años, de 2021 a 2026, con disposiciones para subvenciones. Una misión se centra específicamente en «Salud» (Misión 6), mientras que las otras abordan: 1) Digitalización, Innovación, Competitividad, Cultura y turismo; 2) La «Revolución Verde» y la Transición Ecológica; 3) Infraestructura para la Movilidad Sostenible; 4) Educación e Investigación, y 5) Inclusión y Cohesión.
Para la Misión 6, se asignará un total de ₠ 18.5 mil millones (₠ 15.6 mil millones del Mecanismo de Recuperación y Resiliencia y ₠ 2.9 mil millones del Fondo) para reforzar las redes de proximidad, las instalaciones y la telemedicina para la atención sanitaria territorial [ 5 ]. El objetivo es permitir una gestión más eficaz de las necesidades de atención social e identificar mejor las prioridades de acción, que están estrechamente relacionadas con la integración de la atención primaria de salud, los hospitales y las redes de atención especializada.
La reforma tiene como objetivo reforzar el sistema de atención primaria y se centra específicamente en la mejora del distrito, que es la rama territorial de la Agencia Local de Salud (ALS) y ahora es responsable de la gestión y coordinación local de los servicios de salud. La ALS trabaja para promover la integración entre los centros de salud y dar una respuesta continua a las cambiantes necesidades de salud de la población, así como para garantizar la igualdad en el acceso a la atención y asegurar la uniformidad de los Niveles Esenciales de Asistencia (Livelli Essenziali d’Assistenza, ALS). Estos últimos son los servicios que el Sistema Nacional de Salud (NHS) italiano debe proporcionar a todos los ciudadanos, ya sea de forma gratuita o mediante el pago de una tarifa (ticket), utilizando recursos públicos procedentes de los impuestos generales [ 6 ].
En mayo de 2022, el ministro de salud italiano emitió un nuevo Decreto (DM77 – “Definición de modelos y estándares para el desarrollo de la atención primaria en el servicio nacional de salud”) para abordar algunos de los principales desafíos señalados por el Plan Nacional de Recuperación y Resiliencia [ 1 ], que enfatiza la necesidad de un innovador sistema regional de rutas de atención. Si bien persisten las preocupaciones sobre la estructuración e implementación de un modelo único en un panorama regional tan diversificado como el de Italia, se han definido estándares para algunas de las estructuras fundamentales de este nuevo modelo.
Entre ellos, los Centros Operativos Territoriales (Centrali Operative Territoriali, COT) coordinan la atención al paciente mediante el establecimiento de vínculos entre los servicios y los profesionales involucrados en los diversos entornos asistenciales, mientras que las Casas Comunitarias (Case della Comunità, CdC) y los Hospitales Comunitarios (Ospedali di comunità, OdC) se encuentran entre los centros de respuesta a las problemáticas abordadas por el gobierno italiano a través del NRRP. Estas instalaciones están interconectadas con hospicios y otras estructuras hospitalarias y atienden a pacientes seleccionados que requieren servicios hospitalarios especializados, en particular aquellos con enfermedades crónicas complejas que requieren hospitalizaciones frecuentes [ 7 ].
La ruta de atención debe articularse en los distintos entornos, estrechamente interconectados, para permitir transiciones flexibles según las necesidades y la etapa vital de cada persona. El objetivo no es solo mantener a los pacientes en casa y retrasar o prevenir la institucionalización, sino también garantizar la uniformidad y la pertinencia en todo el territorio regional. Además, es fundamental mejorar la interconexión digital con el sistema socio-sanitario territorial y hospitalario.
Este resumen pretende arrojar luz sobre el modelo de atención primaria en Liguria, región del noroeste de Italia, y su evolución. Se profundiza en consideraciones cruciales como los componentes estructurales, la financiación, el aumento de costes, el estado actual de los avances, las necesidades de recursos humanos y las prioridades de formación de los gestores de distrito.
EL MODELO DE ASISTENCIA SANITARIA TERRITORIAL DE LIGURIA
A 1 de enero de 2023, la población residente de la Región de Liguria era de 1.502.624 habitantes (723.806 hombres y 778.818 mujeres), con una tendencia general a la baja en la natalidad y al envejecimiento progresivo de la población. La edad media de los ligures es de 49,3 años, y el porcentaje de personas de 65 años o más representa el 28,8 % de la población total (23,5 % en Italia). La estructura sociodemográfica actual y sus proyecciones futuras indican una prevalencia de patologías crónico-degenerativas. Por lo tanto, el sistema sociosanitario deberá responder cada vez más a las necesidades de salud de los ligures, lo que requerirá cambios profundos en su modelo organizativo.
LA RED TERRITORIAL
En las últimas décadas, en Liguria, al igual que en otros lugares [ 8 , 9 ], se ha observado un creciente interés en mejorar la organización de la atención primaria, con especial énfasis en la reducción de las visitas innecesarias a urgencias por afecciones leves y los ingresos hospitalarios de pacientes crónicos. Entre las iniciativas para reforzar la red sanitaria se incluyen la ampliación del horario de atención de las consultas de médicos de cabecera y la atención fuera del horario habitual, así como la consideración de ampliar la oferta de servicios para ofrecer una gama más amplia de servicios médicos agudos y crónicos.
El Plan Nacional de Recuperación y Resiliencia ofrece una importante oportunidad para mejorar la integración y fortalecer el marco sanitario. La Resolución del Gobierno Regional 1223/2022 incorpora las directrices del NRRP y el DM77, y prevé una revisión de la red territorial de diversos profesionales, incluyendo las Enfermeras de Familia o Comunitarias (IFoC), cuya colaboración es necesaria para el funcionamiento de las Casas Comunitarias, los Hospitales Comunitarios y los Centros de Operación Territorial para promover la prevención de proximidad. De esta manera, la comunidad deja de ser un espectador pasivo y, gracias a los procesos de empoderamiento, se convierte en un sujeto activo en la elaboración de propuestas para mejorar las condiciones de salud de la comunidad y evaluar las políticas socio-sanitarias locales.
El avance de la telemedicina se perfila como un elemento crucial en la reorganización de la atención territorial. De hecho, la telemedicina puede:
- reducir la distancia entre los proveedores de atención médica y los pacientes y entre los propios proveedores de atención médica;
- permitir el diagnóstico temprano de eventos agudos y la intervención oportuna de pacientes atendidos en el domicilio y/o en situaciones de emergencia;
- agilizar los servicios de atención en zonas remotas o desfavorecidas, optimizando los recursos ofreciendo servicios de proximidad que potencien la pertinencia y la adherencia terapéutica;
- coordinar intervenciones de atención integrada entre el hospital y la atención primaria, facilitando así los procesos de deshospitalización;
- Promover la colaboración entre profesionales pertenecientes a diferentes redes asistenciales hospitalarias y territoriales, especialmente en contextos donde la multidisciplinariedad es esencial para la adecuada atención y gestión del paciente.
La figura 1 muestra la oferta de atención primaria, los equipamientos previstos por el nuevo modelo y sus conexiones funcionales.
Figura 1.
CASA COMUNITARIA
De acuerdo con el NRRP, las Casas Comunitarias sirven como centros en una red territorial reorganizada y actúan como puntos de referencia para la medicina de proximidad, la recepción y la orientación a los servicios de atención primaria [ 10 ]. De hecho, la integración general de los servicios sociales y de atención sanitaria para la promoción de la salud y la atención integral de la comunidad se ve reforzada mediante la implementación de instalaciones físicamente identificables. Estas sirven como puntos de referencia para la asistencia de proximidad y como centros para recibir y orientar a los ciudadanos a los servicios de atención primaria de salud de naturaleza sanitaria, sociosanitaria y social; garantizan intervenciones interdisciplinarias mediante la contigüidad espacial de los servicios y la integración de comunidades profesionales (equipos multiprofesionales e interdisciplinarios) que operan según modelos integrados, tanto dentro de los servicios de atención sanitaria (territorio-hospital) como entre los servicios sanitarios y sociales.
La norma de referencia exige la presencia de al menos 1 CdC por cada 50.000 habitantes [ 1 ]. Estos centros suelen ofrecer una gama de servicios, entre los que se incluyen reconocimientos médicos, recepción, servicios de continuidad asistencial, medicina general, policlínicas, primeros auxilios, servicios de diagnóstico de primera línea, puntos de muestreo, rehabilitación, servicios de atención domiciliaria, pediatras de atención primaria, centros de vacunación, cribado, servicios sociosanitarios y telemedicina [ 5 ].
La misión de los CdCs es multifacética, abarcando la estandarización de las vías de atención médica, la promoción de la prevención y la salud entre las personas y en la comunidad, el manejo de las condiciones crónicas, la realización de evaluaciones integrales de las necesidades individuales y el aseguramiento de la coordinación con los servicios de salud locales para la continuidad de la atención [ 11 ]. Sus actividades incluyen el trabajo interprofesional y multidisciplinario y la coordinación de intervenciones entre médicos generales (GP), pediatras (PLS), especialistas ambulatorios, enfermeras familiares y comunitarias, trabajadores sociales y otros profesionales de la salud y sociales. A medida que el equipo multiprofesional involucra a enfermeras familiares y GP y PLS que trabajan en prácticas grupales, las habilidades de estos profesionales se mejoran y se evita el aislamiento profesional [ 12 ].
En Liguria, el plan regional de salud y servicios sociales 2023-2025, recientemente aprobado, describe las funciones de los Centros de Atención de Salud (CdC) de Centro y de Centros de Atención de Salud Radiales (CdC). Uno de los principales objetivos es mejorar el acceso de la ciudadanía a los servicios, identificando las vías de acceso a una vía unificada de asistencia sanitaria y social. En concreto, la organización de los CdC, prevista en el modelo ligur, busca garantizar la máxima proximidad y capilaridad, y se caracteriza por la presencia de los CdC de Centro del Sistema Nacional de Salud (SNS) y los CdC de Centro y de Centros de Atención de Salud Radiales de Nivel I (básico) y Nivel II.
Los Centros de Atención de Nivel I son consultorios médicos de cabecera individuales; su centro de referencia dentro de su distrito es el Centro de Atención de Emergencias (CdC), con el que están interconectados a través del Centro de Atención de Emergencias (CdT). Los médicos de cabecera garantizan la disponibilidad de los servicios según el tiempo de dedicación previsto por el marco regulatorio en evolución. Además, pueden negociar la asignación de las horas restantes directamente con el Director de Distrito; estas horas pueden dedicarse a actividades del distrito, incluidas las del Centro de Atención de Emergencias (CdC). El Director de Distrito evaluará la posibilidad de ampliar el horario de la consulta médica, asignar estas horas a cubrir zonas vecinas con escasez de personal o a colaborar con otros profesionales del CdC.
Los centros de Nivel II deben garantizar la presencia de médicos de cabecera, servicios ambulatorios especializados y servicios básicos de atención domiciliaria. Su objetivo es atender al 5% de los mayores de 65 años atendidos por cada médico de cabecera del Nivel II. La Tabla I presenta los objetivos regionales para los Centros de Atención Primaria.
Tabla I.
CdC regionales previstos por el NRRP.
HOSPITAL COMUNITARIO
Junto con la Casa Comunitaria, el Hospital Comunitario desempeñará un papel fundamental en la red de atención médica, al empoderar a la comunidad para que participe en funciones de prevención, proximidad y gestión. Este enfoque busca prevenir ingresos hospitalarios inapropiados de pacientes con afecciones complejas y urgentes, a la vez que garantiza respuestas adecuadas a sus necesidades [ 13 ].
El OdC es un centro de salud de cuidados intermedios diseñado para estancias hospitalarias cortas. Atiende a pacientes que requieren un período de estabilización clínica o monitorización y remodulación del tratamiento tras el alta de unidades de agudos, así como a personas que regresan de su domicilio y presentan un empeoramiento de una patología crónica o requieren una vía clínica, diagnóstica y terapéutica que no puede gestionarse de forma ambulatoria.
Por lo tanto, es crucial establecer una red eficaz con otros centros de atención y una conexión funcional con hospitales y servicios territoriales. La activación inmediata de los servicios de atención domiciliaria y la formación de los cuidadores son esenciales para una transición segura del paciente a su hogar. Esto requiere procedimientos operativos bien definidos para garantizar la continuidad de la atención, en la que el papel coordinador del COT es fundamental.
Cabe destacar que el Hospital Comunitario no duplica ni reemplaza las estructuras existentes para la atención de pacientes; no es uno de los establecimientos residenciales cubiertos por los niveles esenciales de asistencia aprobados en 2017 (DPCM 12/01/2017) [ 14 ]. En cambio, complementa otros modelos de atención sanitaria.
La norma de referencia exige la presencia de al menos un Hospital Comunitario con 20 camas por cada 50.000 a 100.000 habitantes, que funcione los 7 días de la semana. Se podrán añadir uno o dos módulos adicionales, cada uno con 15 a 20 camas, para garantizar la coherencia con los objetivos, destinatarios y métodos de gestión del OdC [ 1 ].
El OdC está diseñado para recibir a pacientes que requieren tratamientos de baja intensidad tras un episodio leve o agudo de agravamiento de patologías crónicas. Si bien estos tratamientos están potencialmente disponibles en el hogar, el paciente ingresa debido a la inadecuación (estructural o familiar) del entorno domiciliario. Los OdC ofrecen atención de enfermería continua, incluyendo vigilancia nocturna, que no está disponible en el hogar [ 15 ].
Estos centros de salud están afiliados al área territorial local y desempeñan una función intermedia entre la atención domiciliaria/comunitaria y la hospitalización, atendiendo ingresos de corta duración para cuidados de intensidad baja a moderada. A diferencia de otras estructuras sanitarias, los Centros de Atención Primaria (CdP) son centros territoriales donde las estancias no deben superar los 30 días. Las tarifas diarias se sitúan entre las de los hospitales y las residencias sociosanitarias. Los CdP están destinados a prestar atención médica a pacientes con déficits funcionales o enfermedades crónicas estables, que pueden proceder de hospitales, residencias o de sus propios domicilios. Entre los sujetos que pueden beneficiarse del ingreso en un CdP se incluyen: personas mayores con múltiples enfermedades crónicas que experimentan un empeoramiento repentino de los síntomas en el domicilio y requieren seguimiento y tratamiento estrechos, pero no hospitalización aguda; y pacientes que reciben una nueva terapia (como aquellos con una lesión medular que reciben el alta con una sonda urinaria y medicación para el control del dolor, o aquellos a quienes se les ha prescrito recientemente diálisis peritoneal) que necesitan formación y apoyo para adherirse al cuidado de la sonda y la medicación. En resumen, las principales categorías de pacientes elegibles son:
- pacientes frágiles y/o crónicos que vienen de casa y que presentan un empeoramiento de una condición clínica preexistente y para quienes el ingreso hospitalario no es apropiado;
- pacientes (principalmente con múltiples morbilidades) que requieren atención de enfermería continua después de ser dados de alta de las instalaciones hospitalarias tras un tratamiento agudo o de rehabilitación;
- pacientes que requieren ayuda para administrar medicamentos o manejar ayudas y dispositivos y que requieren apoyo y capacitación como pacientes y cuidadores antes de regresar a casa;
- Pacientes que necesitan apoyo para rehabilitación/reeducación, incluyendo evaluaciones y propuestas de estrategias para mantener las funciones y capacidades residuales; aquellos que requieren apoyo terapéutico; y aquellos con discapacidades motoras, cognitivas o físicas que requieren entrenamiento. Las intervenciones de fisioterapia forman parte de los protocolos ya activados en el departamento de origen para facilitar el regreso a casa.
Si bien los Hospitales Comunitarios constituyen un modelo de Atención Intermedia, persiste la necesidad de procesos de monitoreo y evaluación para evaluar las características de los pacientes y la efectividad de la atención. Esto implicará el monitoreo continuo de la calidad de los servicios de salud y la detección oportuna de cualquier problema crítico que pueda surgir. En este sentido, los servicios de e-salud y telemedicina serán fundamentales para mejorar la calidad y el acceso a la atención, y reducirán costos al favorecer el tratamiento de enfermedades crónicas fuera de los hospitales, que posteriormente podrán dedicarse al tratamiento de casos agudos [ 16 ].
En el cuadro II se presentan los objetivos regionales de los OdC.
Tabla II.
OdC regionales desglosados por LHA.
CENTRO DE OPERACIONES TERRITORIAL (COT)
El diseño descrito ilustra el funcionamiento del modelo organizativo implementado por el Centro de Operaciones Territoriales (COT), un servicio administrativo que facilita la activación y la continuidad de la atención mediante una plataforma común integrada con las principales aplicaciones de gestión corporativa e interconectada con todas las entidades y estructuras del territorio. El COT garantiza la coordinación y la alineación entre los nodos de las diferentes redes y profesionales; por lo tanto, actúa como un «centro organizativo» crucial para la gestión eficiente de la continuidad de la atención durante la transición de los pacientes del hospital al territorio. El COT proporciona apoyo digital y logístico al personal sanitario, coordinando los diversos servicios sanitarios que ofrece el Distrito e integrando las actividades sociosanitarias en los distintos entornos. Sus actividades están vinculadas al registro de datos sobre necesidades sanitarias y la comunicación con la red de emergencias.
Español El DM77 sugiere específicamente la creación de un Centro de Operaciones ( es decir, 116 117), una estructura regional que facilita el acceso de la población a la atención médica no urgente. Proporciona a los pacientes asistencia telefónica, los dirige a las estructuras de asistencia local transfiriendo sus llamadas al COT y transmite solicitudes urgentes de asistencia médica al número de emergencia (118). El DM 77/2022 designa el número único 116 117 como uno de los canales que progresivamente se convertirá en un medio ordinario de acceso al NHS. Cumple varios propósitos, incluyendo obtener información, recibir orientación inicial sobre los servicios, garantizar la continuidad de la atención y acceder a los servicios sociosanitarios. La Resolución del Gobierno Regional 715/2023 ha aprobado el «Proyecto para la activación gradual del Número Europeo Armonizado (NEA) para fines sociales 116 117 en la Región de Liguria». La Tabla III informa los objetivos regionales para los COT, desglosados por LHA.
Tabla III.
COT regionales, desglosados por LHA.
RECURSOS HUMANOS DEDICADOS A LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN PRIMARIA
El NRRP exige una transformación sustancial de la atención primaria y comunitaria para ofrecer a los pacientes servicios más accesibles y más cercanos a sus hogares y permitir que los hospitales se centren solo en la atención aguda. De hecho, es necesario concentrar en los hospitales tecnologías costosas y experiencia profesional para aprovechar el aprendizaje clínico y organizacional y las economías de escala. Sin embargo, si bien las nuevas instalaciones requieren personal y otros recursos para estar operativas, el NRRP carece de disposiciones para financiación adicional en este sentido, ya que solo financia gastos de capital (edificios, tecnologías, infraestructura digital) [ 17 ]. La estrategia más factible, a pesar de la resistencia de la mayoría de los profesionales, implica reasignar una parte del personal que trabaja en hospitales agudos a estas nuevas instalaciones. Por lo tanto, es muy importante decidir cómo desplegar la fuerza laboral de la red de proximidad y cómo coordinar específicamente las actividades de los profesionales de atención primaria, los profesionales hospitalarios, los médicos de cabecera, los pediatras y los nuevos profesionales.
En este sentido, varias preguntas siguen sin respuesta: ¿Cuál es el estándar de dotación de personal para la nueva organización territorial? ¿Hay escasez de profesionales? ¿Qué funciones y formación se requieren? ¿Es realmente viable la transferencia de los hospitales al territorio?
La figura 2 muestra algunos ejemplos de necesidades de recursos humanos (o requisitos de fuerza laboral).
Figura 2.
Algunos ejemplos de necesidades de recursos humanos.
De media, Italia cuenta con un mayor número de médicos que otros países de la UE. El número de médicos en ejercicio ha aumentado de forma constante desde la década de 2000, alcanzando los 412 por cada 100.000 habitantes en 2021 (la media de la UE es de 397) [ 16 ]. Sin embargo, el número de médicos de hospitales públicos y de medicina general está disminuyendo, lo que podría provocar una escasez futura. Cabe destacar que la escasez es más pronunciada en sectores específicos, en particular en las actividades de urgencias/emergencias y guardias. Además, cabe destacar que más de la mitad de los médicos que trabajan en el sistema público tienen más de 55 años, una cifra entre las más altas de la UE.
En 2020 y 2021, la pandemia de COVID-19 obligó a un rápido aumento de la contratación de personal médico y de apoyo para atender las necesidades de la emergencia. Sin embargo, en Italia, la planificación integral de la formación de profesionales sanitarios, especialmente médicos y enfermeros, ha sido, en general, deficiente. Para abordar la escasez de personal, el número de contratos de especialización médica para un ciclo completo de estudios (5 años) se ha incrementado en aproximadamente 4200 desde el curso académico 2020/2021 mediante la asignación de fondos del NRRP.
Sin embargo, la utilización de los fondos del NRRP para este fin ha reavivado el debate sobre la delegación de tareas, un concepto ignorado durante décadas en Italia. De hecho, el marco regulatorio italiano sobre la división de tareas entre las profesiones sanitarias ( p. ej. , médicos, enfermeros, farmacéuticos) está obsoleto y no refleja los cambios en las tecnologías y la formación profesional. Esta regulación debería actualizarse a la luz de las mejores experiencias internacionales. Este cambio también podría aumentar el atractivo de la enfermería como profesión y generar ahorros para el NHS, dadas las diferencias salariales entre enfermeros y médicos [ 17 ].
Los servicios de atención primaria son parte fundamental de la red sanitaria de asistencia, prevención y promoción de la salud [ 18 ]. Salvo algunas regiones, el NHS italiano aún no cuenta con Centros de Atención Primaria (CdC) ni Centros de Atención Primaria (OdC) en funcionamiento. Dónde llevar a cabo las actividades ambulatorias de primer y segundo nivel sigue siendo una pregunta pertinente, y podría fundamentarse en estudios destinados a investigar las ubicaciones óptimas para los servicios ambulatorios en sistemas sanitarios que enfrentan desafíos similares.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN
La respuesta global a la pandemia de COVID-19 brindó una oportunidad única para abordar las debilidades estructurales de la economía italiana y guiar al país hacia una transición ecológica y ambiental. La pandemia puso de relieve la necesidad de medidas preventivas y proactivas, así como de un sistema de suministro capaz de integrar los servicios sanitarios y sociales.
En este contexto, la implementación de nuevos modelos organizativos para la atención sanitaria territorial se vuelve crucial. Estos modelos garantizan una vía de asistencia sociosanitaria unificada, una atención multidimensional y la continuidad de las intervenciones en los diversos entornos asistenciales. La reciente reforma aprobada en Italia busca establecer un modelo integrado de atención primaria a nivel nacional, mediante la transición de la atención primaria a la atención comunitaria, reduciendo así las disparidades geográficas y mejorando la eficacia de los servicios [ 1 ].
Tras años de centrarse en la racionalización de costes y la eficiencia, el énfasis actual se centra en la innovación y en nuevos modelos organizativos más integrados y digitales, respaldados por mayores recursos e inversiones. Invertir en el sistema sanitario se considera crucial para el desarrollo socioeconómico, si bien el uso de los fondos de la UE, y de los fondos de inversión en general, presenta desafíos, en particular debido a la falta de capacidades técnicas para diseñar e implementar proyectos sólidos; por lo tanto, es esencial invertir en estas capacidades [ 17 ].
El NRRP ha asignado ₠ 2 mil millones para la creación de 1288 CdC para el primer semestre de 2026. Sin embargo, los recursos económicos, especialmente dentro del NRRP, no cubren adecuadamente el gasto actual y la financiación general no aumentará significativamente en el futuro.
Un tema muy relevante es la necesidad de monitorear y evaluar las características de los pacientes y la efectividad de la atención en los nuevos centros [ 19 ]. De hecho, existe el riesgo de aumentar la brecha interregional en términos de la capacidad de brindar atención oportuna y de alta calidad, con algunos modelos clínicos-organizacionales regionales siendo premiados y otros penalizados, según cuán lejos estén sus indicadores de resultados/procesos del punto de referencia.
Otras cuestiones sin resolver se refieren a las necesidades de la nueva organización territorial, la posible escasez de profesionales sanitarios, los requisitos de formación y las vías para la transición de la atención hospitalaria a la comunitaria. Un punto crítico se refiere al número y tipo de profesionales necesarios para las nuevas estructuras, dada la escasez general de profesionales sanitarios bien formados. La dificultad para retener a enfermeras y médicos en servicio plantea posibles desafíos para la implementación del nuevo modelo territorial de atención sanitaria [ 18 ].
La asignación presupuestaria actual podría resultar insuficiente, dada la escasez de médicos de cabecera en Italia y el envejecimiento de la población sanitaria. En consecuencia, podría no haber suficiente personal para cubrir los centros de atención primaria y, especialmente, los centros de atención primaria. Por lo tanto, la viabilidad económica de la reforma sanitaria territorial es cuestionable a menos que se asignen gastos presupuestarios adicionales.
Lograr una distribución equitativa de profesionales médicos para toda la población es fundamental. Los servicios de eSalud y telemedicina desempeñarán un papel fundamental en la mejora de la calidad de la atención, facilitando el acceso a la asistencia y reduciendo los costos [ 20 ]. Estos servicios apoyarán el tratamiento de enfermedades crónicas fuera de los hospitales, permitiendo así que estos se centren en los casos agudos [ 21 , 22 ].
