Seguridad del Paciente.
Análisis del error humano en la seguridad.
Yaron Niv. Yossi Tal.
El texto analiza cómo los errores humanos afectan la medicina y la importancia de comprender sus causas para reducir su incidencia. Explica que, aunque los sistemas rápidos y automáticos de pensamiento son útiles, también son propensos a sesgos y errores. Para mejorar la seguridad del paciente, es fundamental aplicar principios de factores humanos y aprender de las industrias de alto riesgo, donde la investigación de eventos adversos ayuda a identificar fallos y prevenir recurrencias.
Destaca que no es posible eliminar por completo los errores humanos, pero sí minimizar su impacto mediante la mejora de entornos de trabajo, procesos, tecnología, comunicación y cultura organizacional. El enfoque debe pasar de culpabilizar a las personas a identificar y corregir fallos sistémicos, fomentando la transparencia y el aprendizaje. La adopción de listas de verificación, capacitación constante y apoyo emocional a los profesionales son estrategias recomendadas para avanzar hacia una medicina más segura y eficiente.
El factor humano: errores humanos en medicina
¿Qué son los errores humanos?
Hay muchas definiciones diferentes del término «error humano». En la mayoría de los casos, es el resultado de una tarea que una persona tenía la intención de llevar a cabo pero que no pudo llevar a cabo según lo previsto debido a alguna interrupción de su parte. Por lo tanto, el error humano puede ocurrir en las siguientes condiciones: cuando una persona tiene la intención de realizar o realiza una tarea; cuando se define la tarea; cuando existen criterios claros para definir el éxito en la realización de la tarea; y cuando está claro que la tarea no se cumplió, aunque no como resultado de fuerza mayor o factores aleatorios. Por ejemplo, una enfermera que le dio a un paciente una inyección vencida no cometió un error, pero no siguió los procedimientos que requieren verificar la fecha de vencimiento de un medicamento antes de administrarlo al paciente.
Por otro lado, la acción de una enfermera que administra una dosis incorrecta de medicamento puede considerarse un error. Después de un examen de numerosas definiciones del concepto de error humano en diversas industrias, incluidas la medicina y la aviación [1], las principales características de los errores humanos se formularon de la siguiente manera: la actividad es realizada por un ser humano; la actividad tiene lugar en la interfaz entre una persona y otro sistema (persona, máquina y entorno); la actividad es intencional y elegida libremente; y la actividad no cumple con los estándares para su ejecución.
Estas características constituyen un amplio denominador común de la mayoría de las definiciones de error humano, con la excepción de los errores cometidos en la actividad cognitiva, sin ninguna actividad física, como un error de juicio resultante de que un médico no tenga en cuenta la información crítica sobre el paciente existente en el registro médico del paciente.
Es ampliamente aceptado que el factor humano manifestado en los errores humanos es responsable de aproximadamente el 80% de todos los accidentes y eventos adversos, ya que en la mayoría de los casos, los eventos adversos y los accidentes se ven afectados por la variabilidad en el desempeño de las acciones humanas y, por lo tanto, pueden atribuirse al mal funcionamiento y disfunción humana. En el contexto de la gestión de riesgos y la seguridad del paciente, existen dos enfoques principales y contrarios al error humano.
Cada enfoque representa un concepto teórico que se relaciona con las causas de los errores y los enfoques para reducirlos.
(A) El enfoque tradicional, conocido como el «enfoque de la persona», según el cual el error humano es un resultado directo del mal funcionamiento de una persona, que puede provenir de sus limitaciones como ser humano (limitaciones sensoriales, motoras y cognitivas), poca motivación, fatiga o falta de conocimiento. La adopción de este enfoque se manifiesta en la tendencia de los gerentes a castigar y denunciar la creencia de que esta es la forma de prevenir tales errores por parte de un determinado empleado y de otros que verán y serán vistos. La premisa de este enfoque sostiene que una persona tiene un control casi completo sobre sus acciones y, por lo tanto, si ha cometido un error, es probable que no haya hecho todo lo que podría haber hecho para evitar que sucediera.
(B) Un enfoque relativamente nuevo, conocido como el «enfoque del sistema», según el cual los errores humanos son realizados por humanos, pero sus causas son a menudo sistémicas: diseño deficiente de un entorno de trabajo, procesos de trabajo deficientes, asignación insuficiente de recursos, trabajo en equipo deficiente, equipo inapropiado o sobrecarga de tareas. La implicación de adoptar este enfoque es que para reducir los errores humanos, se deben mejorar los aspectos sistémicos y comprender que errar es humano y abandonar el enfoque de «nombrar, culpar y avergonzar», que no ayuda a reducir la extensión del fenómeno e incluso puede lograr lo contrario al hacer que los profesionales teman informar errores y eventos adversos. Según este enfoque, los errores son más el resultado de las características del sistema y menos la responsabilidad directa de los humanos [2, 3]. James Reason, psicólogo de la Universidad de Manchester que, durante muchos años, estuvo involucrado en la investigación de factores humanos en la aviación y más tarde también en la medicina, y publicó varios libros en el campo, incluido «Human Error» [4], cree que los errores son una característica humana y no se pueden prevenir por completo: «No podemos cambiar la naturaleza humana, pero podemos cambiar las condiciones bajo las cuales operan los humanos» [3]. La esencia del enfoque sistémico es, por lo tanto, que la forma más efectiva de reducir el error humano es diseñar y construir sistemas a la luz de la suposición de que los humanos pueden cometer errores. El sistema debe ser simple y fácil de operar, poder advertir con anticipación de la posibilidad de que se cometa un error y contener los errores que se cometen antes de que causen daño. El enfoque de la persona tiene muchas deficiencias en términos de promover la seguridad del paciente. Entre los más destacados se encuentra la falta de confianza que despierta entre los empleados hacia los gerentes con respecto a la comprensión de los factores que llevaron a un determinado error. Los empleados están familiarizados con el sistema en el que se produjo el error porque son ellos los que se ocupan de él de forma continua y son conscientes de las deficiencias que les permiten cometer errores. Por otro lado, es conveniente que los gerentes adopten el enfoque humano, ya que al hacerlo coloca la responsabilidad de los eventos adversos y accidentes en los empleados y puede liberarlos de la responsabilidad de los eventos adversos y sus resultados. En las organizaciones que adoptan el enfoque de la persona, la notificación voluntaria de errores y eventos adversos, que es muy importante para mejorar el sistema, se ve comprometida. Los empleados no informarán sus errores a menos que el error cause un daño real a un paciente. Debido a esto, el sistema pierde innumerables oportunidades para aprender, extraer lecciones y mejorar. Por lo tanto, el aprendizaje se basa en eventos que causan daños graves y, por lo tanto, no pueden pasar desapercibidos. Por otro lado, el extremismo del enfoque sistémico puede comprometer el sentido de responsabilidad personal de los profesionales, que tienen un papel muy importante en la detección de fallas sistémicas, alertando a otros sobre ellas y tomando las precauciones necesarias. En un libro que trata sobre la confiabilidad y los errores humanos en medicina [5], el error humano se define como «no realizar una tarea determinada (o realizar una acción prohibida) que puede causar la interrupción de las operaciones planificadas o daños a la propiedad y el equipo». En el mundo de la medicina, el concepto de daño se refiere principalmente al daño que se puede causar a los pacientes, y generalmente «realizar una acción prohibida» no es un «error» sino una violación de los procedimientos e instrucciones. Además, un error no se ve necesariamente en términos de su resultado perjudicial, ya que la mayoría de los errores terminan sin ningún daño. Esta definición demuestra cuántas definiciones del concepto de error humano no agotan adecuadamente la complejidad del fenómeno del error humano. El libro de James Reason, publicado por primera vez en 1990, es un hito importante en la comprensión de la amplia naturaleza de los errores humanos, sus tipos y formas de reducirlos y define el error humano como «todos los casos en los que un curso planificado de actividad mental o física no logra el resultado planificado 5 El factor humano: errores humanos en medicina 43 y cuando no es posible atribuir este fracaso a la intervención de factores aleatorios» (p. 9). Esta definición, que agrega los tipos de actividades mentales y físicas en las que pueden ocurrir errores, refleja fielmente el fenómeno.
El informe del Instituto de Medicina (IOM) de 1999 [6], Errar es humano, define el error humano como «la falta de completar una acción según lo planeado, o el uso de un plan incorrecto para lograr el objetivo, la acumulación de errores causa accidentes». Esta definición añade dos elementos a las definiciones anteriores: la elección de un plan de acción erróneo y la idea de que para que se produzca un accidente es necesaria una acumulación de errores, ya que normalmente un error no provoca un accidente. La definición del término «error humano» y la referencia a él está influenciada en gran medida por las emociones, la posición y las experiencias personales de cada uno. Por eso es importante conocer las diferentes definiciones del concepto y las consecuencias prácticas de adoptar una definición específica. Algunos argumentan que el término «error humano» se usa para describir los resultados del comportamiento humano, los factores causales de los accidentes y el comportamiento en sí. Esto puede deberse a la falta de claridad de las diferentes definiciones del concepto en la literatura, lo que puede ser la razón por la que en diferentes industrias y publicaciones, el rango de «error humano» como factor importante en los accidentes se observa entre el 30 y el 100% [1]
En un manual que trata sobre el error humano y la confiabilidad que se centra en la industria nuclear [7], el error humano se define como el rendimiento fuera del rango aceptable cuando los límites del rango aceptable son determinados por el sistema. Según esta definición, un error es una acción que excede los límites establecidos por el sistema. Para reducir la probabilidad de errores, el operador debe estar familiarizado con los límites aceptables y ser competente para realizar la operación dentro de estos límites, y una parte externa dentro del sistema debe monitorear y evaluar la operación para determinar si se realizó dentro de los límites aceptables o si ocurrió un «error humano». La definición de error humano [4] presentada anteriormente enfatiza el elemento del resultado no deseado que difiere del plan antes de que se lleve a cabo la acción.
Otras definiciones [8] Meister [9] enfatizan los componentes cognitivos del error, que incluyen las características del estímulo, el procesamiento de la información relacionada con el estímulo y la respuesta, una determinación de cuándo una perturbación en alguno de estos componentes puede terminar en error debido a dar un significado incorrecto al estímulo, la planificación incorrecta de una respuesta y la no respuesta.
Un elemento importante común a todas las definiciones según esta revisión es la intención de lograr un resultado específico y deseado. Debido a esto, todas las acciones que son espontáneas e involuntarias están excluidas de la definición de «error humano». Algunos sugieren que la decisión sobre si realmente se ha producido un «error humano» debe basarse en la comparación del resultado obtenido con el resultado deseado y planificado [7]. En este contexto, es importante tener en cuenta los casos de acciones que se corrigieron durante la operación (errores recuperados). Este término se refiere a errores que ocurrieron pero cuyo efecto fue cancelado o compensado por alguna acción correctiva para que al final del día, se lograra el resultado deseado. En tales casos, no sería correcto ignorar la ocurrencia de un error humano, ya que en otros casos, dicho error no necesariamente se corregirá y, por lo tanto, puede causar resultados no deseados.
Un conjunto de pautas para investigar y clasificar los errores humanos en accidentes aéreos [10] define el error humano como acciones que se desvían de la intención original de la operación o, alternativamente, que no logran el objetivo deseado. Esta definición es en gran medida práctica para los investigadores de accidentes porque genera preguntas como qué causó que el operador se desviara de la intención original y qué causó que no se lograra el objetivo deseado. Comprender estos factores puede llevar a definir acciones para controlar o reducir errores similares en el futuro. Otra definición de error humano [11] enfatiza los siguientes elementos: no hubo intención de cometer un error durante la ejecución de la acción, la acción estaba orientada a un objetivo y el resultado deseado de la operación no se logró dentro de límites aceptables. Los intentos de definir el error humano en medicina han llevado a la formulación de un nuevo concepto:
Qué son los errores humanos? lathology [12], que se refiere a todos los aspectos del error humano en medicina, lath (error en griego). Este concepto se refiere específicamente a los errores médicos, aunque la mayoría de sus referencias al error se basan en otras disciplinas.
Investigar las causas (etiología) de los errores humanos es importante para prevenir la repetición en el futuro de errores que ya han ocurrido, así como para diseñar sistemas y herramientas para reducir las oportunidades de errores, por un lado, y para contener los errores, eliminarlos o reducir su daño, por otro lado.
Una lectura de las publicaciones que tratan sobre las causas del error humano revela que sus sugerencias dependen principalmente de su disciplina profesional:
• Los psicólogos proponen una etiología basada en el funcionamiento del sistema cognitivo: percepción, memoria y pensamiento (procesamiento de la información), así como factores que afectan el nivel de rendimiento y funcionamiento: estrés mental, carga de tareas y fatiga, cultura organizacional y cultura de seguridad, trabajo en equipo, moral, motivación, burnout y efectos del fenómeno de la «segunda víctima».
• Los ingenieros proponen una etiología basada en las características del entorno de trabajo, el diseño de interfaces de trabajo, los procesos de trabajo, las limitaciones humanas y la confiabilidad del desempeño. • Los consultores e ingenieros organizacionales sugieren una etiología integradora, que se refiere a los aspectos gerenciales, la asignación de recursos, la respuesta gerencial a las fallas de los empleados, los objetivos organizacionales, la regulación y los efectos de la organización y el sistema en el empleado.
En el mundo de la medicina, se acepta dividir las causas del error humano según su grado de influencia.
Así, por ejemplo, los factores se pueden dividir en cuatro niveles [13]:
• Nivel 1: Factores que afectan el funcionamiento de un solo cuidador: diseño deficiente del equipo médico, complejidad técnica de los procesos de trabajo y múltiples tareas que compiten entre sí y dificultan el conocimiento de la situación.
• Nivel 2: Factores que afectan el trabajo en equipo y el funcionamiento: fallas en el trabajo en equipo como resultado de la falta de coordinación entre diferentes partes profesionales, la adopción de normas de trabajo subóptimas y la realización de la misma tarea de diferentes maneras, la adopción de atajos y la confianza en información incompleta o no verificada.
• Nivel 3: Factores relacionados con la gestión: falta de recursos necesarios (personal y equipo), falta de aprendizaje de los eventos adversos, mala cultura de seguridad, aprendizaje de nuevos roles y tareas mientras se trabaja sin capacitación formal y falta de gestión proactiva de riesgos para identificar los riesgos antes de que se cristalicen como eventos adversos.
• Nivel 4: Factores regulatorios: falta de infraestructura para compartir información sobre eventos adversos, gestión de riesgos y lecciones sistémicas; la falta de normas para el funcionamiento de las rondas de seguridad y los estudios de riesgos; y la falta de estándares uniformes para informar errores humanos; centrándose en fallas sistémicas y de equipos en lugar de fallas en la forma en que se usa el equipo.
Como se mencionó anteriormente, en términos de características, el concepto de error humano se define como la actividad de un ser humano en la interfaz con otro sistema por una elección libre que excede los límites de rendimiento aceptados. Surge entonces la pregunta: ¿es un error humano un juicio equivocado que no condujo a un acto u otro? Esta es una pregunta relevante ya que se puede argumentar que mientras no se realice el acto incorrecto, no hay error humano. Por otro lado, el error de juicio puede considerarse un presagio de error humano, al menos del tipo que requiere juicio antes de la ejecución. Así, por ejemplo, un error al pulsar un determinado botón de activación, seleccionar un elemento incorrecto de una lista de elementos del ordenador o leer datos incorrectamente no requiere una consideración previa. Sin embargo, desde el punto de vista de la gestión de riesgos y la seguridad del paciente, cada acción, incluso la más simple, debe estar respaldada por una evaluación de riesgos para que se puedan tomar las precauciones necesarias para garantizar la seguridad del tratamiento (los distintos tipos de errores se detallarán más adelante en la sección que trata de la tipología de errores).
5.3 Tipología de errores humanos
De lo que se ha dicho hasta ahora en este capítulo, se puede entender que el concepto de error humano no tiene una definición clara. Una de las razones de la multitud de definiciones es la falta de acuerdo sobre la esencia básica del error humano y la posibilidad de abordarlo como una causa, un proceso o un resultado. Una tipología de error humano intenta caracterizar diferentes tipos de error humano y distinguirlos. La comprensión de estos diferentes tipos es especialmente importante para aquellos involucrados en el estudio del factor humano en accidentes y fallas. Diferentes tipos de errores pueden indicar diferentes procesos de causalidad. Por lo tanto, si se quiere reducir la probabilidad de errores, se debe entender qué tipo de error humano causó un evento específico. Una pregunta que debe considerarse en el contexto de los errores humanos es, ¿los errores humanos y sus caracterizaciones no están relacionados con un determinado mundo de contenido, o deben considerarse en un contexto específico, por ejemplo, los errores humanos en la aviación son diferentes de los errores humanos en la medicina? Una afirmación común es que las causas de los errores humanos pueden ser diferentes en diferentes mundos de contenido, al igual que sus consecuencias, pero la esencia básica de los errores humanos es similar en todos los contextos. Sobre la base de esta suposición, es posible clasificar dichos errores en categorías que no están relacionadas en términos de características únicas con un determinado campo de ocupación o con ciertas circunstancias. Este concepto está respaldado, entre otras cosas, por modelos similares de investigación de factores humanos en accidentes en diferentes industrias [17]. Según James Reason, no hay acuerdo sobre la clasificación de los errores humanos, ni parece que haya una división que la mayoría de los que se ocupan del factor humano aceptarían [3], ya que una categoría a menudo se define de acuerdo con una necesidad específica. Casi todos los que han publicado un artículo académico sobre el factor humano han definido el error humano de manera diferente, y el resultado son innumerables clasificaciones, algunas muy prácticas y otras completamente teóricas, algunas muy específicas y otras generales y relevantes para una amplia gama de campos y situaciones. Sin embargo, todas las taxonomías intentan responder a tres preguntas: ¿Qué, bajo qué circunstancias y cómo? Un enfoque ampliamente aceptado de la tipología de los errores humanos fue desarrollado por Reason y se basa en un marco teórico formulado por primera vez en 1974, según el cual hay tres niveles de actividad de los humanos [15] que se pueden distinguir.
Por lo tanto, cualquier actividad cognitiva se puede clasificar en una de las siguientes categorías [18]: (A) Actividad basada en habilidades: nivel basado en habilidades (SBL): una actividad en este nivel está controlada por patrones de acción y procedimientos dispuestos en el tiempo y el espacio almacenados en la memoria. Se puede decir que la actividad en este nivel se controla automáticamente, y los errores se deben a la distracción de la actividad automática, que no tiene en cuenta los cambios en la situación. Por ejemplo, si, durante un examen físico de un paciente por parte de un médico de familia experimentado que ha realizado dichos exámenes miles de veces, una persona irrumpe en la habitación con una solicitud urgente, el médico puede perder una etapa importante del examen.
El comportamiento en este nivel se caracteriza por una actividad sensoriomotora que ocurre automáticamente sin control consciente. En el lenguaje popular, estas actividades se realizan «automáticamente» ya que se han realizado muchas veces en el pasado y no requieren una inversión de atención. La ventaja de este método de operación es que la atención puede dirigirse a realizar varias operaciones mentales al mismo tiempo. La desventaja es que en este modo de operación, es posible pasar por alto varios matices de la situación o tarea que requieren consideración, lo que puede causar errores y terminar en fallas. Por lo tanto, cualquier suceso inesperado puede interrumpir la secuencia y causar un error y una falla. (B) Actividad basada en reglas: nivel basado en reglas (RBL): Una actividad en este nivel tiene como objetivo resolver problemas familiares basados en reglas almacenadas en la memoria y es adecuada para resolver situaciones que son familiares del pasado. Las reglas se invocan si se detecta una condición conocida que tiene un atributo de resolución conocido. El patrón de una actividad basada en reglas es el siguiente: si se cumplen A, B y C, entonces se deben realizar D, E y F. Por ejemplo, si un hombre de 60 años ingresa a la clínica quejándose de dolor en el pecho, el personal debe verificar si el paciente tiene un problema cardíaco que requiera evacuación a un hospital. Si el hombre tiene 20 años, existe la posibilidad de que la situación no despierte sospechas de un problema cardíaco y el examen médico se dirigirá a identificar un problema musculoesquelético. Otro ejemplo sería el diagnóstico de cáncer de cuello uterino en mujeres jóvenes: una mujer joven de 28 años que se queja a su médico de cabecera sobre sangrado vaginal no se ajusta al patrón típico de una mujer con sospecha de cáncer de cuello uterino, y el médico puede pasar por alto el diagnóstico si cree que el sangrado puede haberse originado en las relaciones sexuales. La actividad basada en reglas es en realidad pensar en patrones, cuya ventaja es ahorrar recursos mentales y tiempo, ya que se basa en reglas creadas a lo largo de muchas experiencias en el pasado y/o en procedimientos e instrucciones formulados por el sistema cognitivo basados en la experiencia acumulada en la realización de una tarea determinada en el pasado. La desventaja de usar plantillas es que en medicina, ninguna situación es completamente idéntica entre sí, y cada situación es única ya que cada paciente es único, cada terapeuta es único y cada encuentro es único. Las plantillas proporcionan solo un marco de referencia general y, para evitar errores, uno debe centrarse en la diferencia, es decir, preguntarse qué en la plantilla general no es adecuado para el paciente en particular y por qué este paciente no se ajusta al patrón. Las plantillas encarnan la experiencia profesional privada y organizacional y permiten una gran eficiencia en el trabajo profesional, por lo que la tentación de usarlas es grande, pero también contienen bastantes trampas. Los errores en este tipo de actividad resultan de una identificación parcial o incorrecta de la situación, eligiendo una plantilla inadecuada para resolver el problema y no considerando que la situación puede requerir un enfoque diferente. (C) Actividad basada en el conocimiento: nivel basado en el conocimiento (KBL): una actividad que se aplica en situaciones nuevas para las que se deben planificar soluciones en tiempo real, utilizando procesos analíticos conscientes combinados con información almacenada en la memoria. Esta actividad está dirigida a una solución que requiere el análisis del problema, la recopilación de información relevante, la definición de alternativas para resolver el problema y la selección de una alternativa preferida, así como la preparación para los cambios durante la implementación como resultado de nueva información y/o el grado de éxito en la implementación de la solución planificada. Un ejemplo de este tipo de acciones es la llegada de un paciente a una sala de emergencias en una ambulancia después de ser encontrado inconsciente por transeúntes. En esta situación, no está claro qué patrón debe activarse, ya que no está claro cuál es el historial médico del paciente, qué precedió a la pérdida de conciencia y qué la causó. Por lo tanto, se requiere un proceso consciente de revisión y evaluación que se relacione con cada elemento de información recopilado. Digamos que la boca del paciente huele a alcohol y su ropa está sucia; El patrón de pensamiento que puede haber entre el personal médico es que la persona es un borracho sin hogar, y una cadena de acciones relevantes para estas circunstancias seguirá en sus mentes. Si el paciente está bien vestido, el patrón de pensamiento que podría surgir es el de un abogado que sufre un ataque al corazón. Está claro que el uso de plantillas facilita y optimiza el manejo de este tipo de situaciones, pero se debe recopilar la máxima cantidad de información posible para formular un curso de acción correcto que garantice la seguridad y la calidad del tratamiento médico requerido. Los errores en este nivel están relacionados con influencias internas y externas en el sistema cognitivo, como la carga de trabajo, el estrés mental y la falta de información suficiente o confiable sobre el problema que debe resolverse. También es razonable suponer que existen diferencias interpersonales involucradas en diferentes enfoques para resolver problemas, así como influencias culturales y sociales. A medida que aumenta la experiencia en la realización de una tarea en particular, pasa de un nivel de actividad basada en el conocimiento (KBL) a un nivel de actividad basada en reglas (RBL) y a un formato automático basado en habilidades (SBL). Sin embargo, hay algunas tareas, como volar un avión de combate o una cirugía a corazón abierto, que, debido a su complejidad y variabilidad inherentes, nunca se realizarán como SBL o RBL.
Los dos niveles de actividad altos KBL y RBL ocurren solo después de que se ha identificado un problema que requiere una desviación del modo de actividad SBL. Las tablas 5.1 y 5.2 resumen la tipología de errores humanos en el contexto de [3] niveles de actividad [18].
En 2010, Daniel Kahneman, premio Nobel en el campo de la economía del comportamiento, publicó el libro «Think Fast, Think Slow» [19], en el que resume la investigación que realizó con Amos Tversky. Kahneman sugiere que los humanos tienen dos sistemas cognitivos: uno que piensa rápido y es responsable de respuestas rápidas y automáticas a situaciones familiares y el otro que piensa lentamente y entra en juego cuando es necesario resolver un nuevo problema. Los dos sistemas difieren en muchos aspectos y en el tipo de errores que permiten. La activación del sistema rápido es automática, inconsciente, eficiente y ahorra energía. Este sistema se utiliza cuando se conduce en condiciones relativamente normales, se comprenden oraciones relativamente simples, se reconoce que un objeto está más lejos que el nivel de actividad y tipos de errores. Nivel de desempeño Tipo de error Nivel basado en habilidades (SBL) Errores y lapsos Nivel basado en reglas (RBL) Errores de RB Nivel basado en el conocimiento (KBL) Errores de KB T
capaz 5.2
El sistema lento se activa voluntariamente cuando es necesario resolver un nuevo problema que requiere recopilar y analizar información, examinar alternativas y tomar decisiones.
Mientras el sistema rápido «se lleve bien» al lidiar con la realidad, el sistema lento «descansa» y no tiene prisa por entrar en acción. El sistema lento se considera «perezoso» y generalmente no interfiere con la actividad del sistema rápido. El problema es que operamos en una realidad cambiante, donde nada es realmente igual a las situaciones que hemos encontrado en el pasado. Por lo tanto, las respuestas del sistema rápido y automático son correctas en la mayoría de los casos, pero ese sistema también es propenso a errores como resultado de sesgos cognitivos (muchos de los cuales se detallaron en el libro de Kahneman) que naturalmente generan errores. Entre los sesgos cognitivos conocidos, podemos mencionar varias ilusiones ópticas que hacen que percibamos e interpretemos los estímulos visuales de forma incorrecta, así como el sesgo de disponibilidad, que hace que percibamos nuevos estímulos a la luz de los estímulos que hemos encontrado recientemente, y el sesgo de confirmación, que hace que tratemos la información como una confirmación de nuestras creencias y actitudes previas. Además, este último tipo de sesgo nos hace buscar activamente información que confirme nuestras creencias e ignorar la información que las contradice. El sistema rápido opera de acuerdo con reglas (heurísticas) formadas sobre la base de experiencias pasadas. Naturalmente, estas reglas son generalizaciones, por lo que para aplicarlas, el sistema rápido simplifica los problemas que encontramos en preguntas para las que tenemos una respuesta lista.
Aquí hay algunos ejemplos presentados por Kahneman:
• La pregunta es si vale la pena invertir en las acciones de la empresa y si el valor de las acciones aumentará o disminuirá. El sistema rápido traduce la pregunta en una regla simple: ¿Cuánto valoro la empresa?, lo que nos permite responder la pregunta rápidamente.
• La pregunta es qué tan feliz es uno en su vida en este momento. El sistema rápido traduce esta compleja pregunta en una regla cognitiva: ¿Cuál es mi estado de ánimo ahora?, lo que permite responder a la pregunta de inmediato. • La pregunta es hasta dónde llegará el candidato en particular en un partido político. Esta es una pregunta compleja que realmente no se puede responder ya que la respuesta está relacionada con muchos factores que no dependen solo del propio candidato. El sistema rápido traduce la compleja pregunta en una pregunta simple: ¿hasta qué punto el candidato parece ganador en las elecciones? Dado que el funcionamiento del sistema rápido se basa en reglas que son correctas en la mayoría de los casos, pero no en todos, el sistema es propenso a errores relacionados con una aplicación que no es correcta para una situación determinada, es decir, se aplica generalmente a una situación que no es lo suficientemente familiar y en la que realmente sería correcto activar el sistema lento. que, como se mencionó, es perezoso por naturaleza y entra en acción por una decisión voluntaria o cuando el sistema automático ha creado una situación problemática que requiere la intervención del sistema lento.
A nivel práctico, se recomienda adoptar la tipología de errores humanos basada en las ideas de la Razón [3] y la clasificación de Rasmussen y Jensen de los niveles de actividad cognitiva [18]. Esta tipología puede ser útil en la investigación de los factores humanos de los eventos adversos para llegar a comprender qué tipo de error humano condujo al evento adverso, guiándonos así para comprender los factores y circunstancias que pueden haber contribuido a su ocurrencia. Como se mencionó anteriormente, para reducir los errores humanos, es necesario abordar las causas de los errores según sus tipos y según las circunstancias en las que ocurrieron. La contribución de Kahneman [19] nos permite comprender cómo funciona nuestro sistema cognitivo a través de los sistemas lento y rápido y cuáles son las debilidades de ambos sistemas que les permiten cometer errores.
Nuestra experiencia muestra que el nivel y la calidad del desempeño humano cambian constantemente y se ven afectados por una serie de factores psicológicos, sociales, culturales y ambientales. Así, la probabilidad de que se produzcan errores al realizar una tarea definida cambia todo el tiempo y se ve afectada por los factores que afectan a la calidad de nuestro rendimiento. Comprender los factores que aumentan la probabilidad de error humano es importante para construir sistemas y procesos capaces de reducir la probabilidad de tales errores, por un lado, y crear conciencia sobre situaciones personales que indican que la probabilidad de un error es alta. También sabemos por experiencia, que está respaldada por muchos estudios, que la fatiga, la carga de trabajo, el estrés mental, las distracciones, la falta de motivación, las rutinas de trabajo agotadoras (agotamiento), la mala planificación de los equipos y los procesos de trabajo, el trabajo en equipo deficiente, la baja moral, la falta de conocimiento y la capacitación deficiente aumentan la probabilidad de errores de varios tipos y disminuyen el nivel de desempeño de las tareas en diferentes mundos de contenido. incluida la medicina. La mayoría de los estudios sobre los efectos del factor humano en los errores y los niveles de rendimiento se han realizado en la aviación y en industrias de alto riesgo, como los reactores nucleares, las industrias militar y petroquímica, y una minoría se ha realizado en el campo médico. Sin embargo, dado que en todos los casos se trata de seres humanos, a menudo es posible generalizar de estudios realizados en un mundo de contenido a otros mundos de contenido, incluida la medicina [20]. En una revisión de la cuestión de los factores humanos en medicina publicada en 2016 en el British Medical Journal [21], los autores afirman que en las últimas décadas se han producido avances considerables y notables en la asimilación de conocimientos en el campo de la HFE (ergonomía de factores humanos) en el mundo de la medicina, que se ha expresado en el diseño de los entornos de trabajo. procesos de trabajo, equipos médicos y referencias a las características funcionales de los equipos como parte del sistema diseñado para brindar servicios médicos. Sin embargo, los autores enumeran una serie de lagunas en la implementación de HFE en medicina y ofrecen formas de superarlas. En el cuadro 5.3 se presentan las lagunas en una versión resumida. 5.4 El terapeuta y su influencia en los errores en el tratamiento médico 52 Tabla 5.3 Lagunas en el campo de los factores humanos (Basado en [21])
Tema Enfoque actual La brecha de conocimiento Investigación de eventos adversos Implementación de metodologías como RCA (análisis de causa raíz), que, según algunas fuentes, pueden obstaculizar el aprendizaje organizacional debido a enfatizar una explicación en lugar de muchas explicaciones y, por lo tanto, pueden ayudar a prevenir la ocurrencia de muchos eventos adversos La adopción de métodos alternativos para documentar e investigar eventos adversos para ampliar la reflexión y el aprendizaje organizacional; existen metodologías en diversas industrias (STAMP, HFACS) que se relacionan con las interacciones entre una serie de factores sistémicos que contribuyen a la ocurrencia de eventos adversos, incluidos factores políticos, regulatorios, organizacionales y de equipo Cultura de seguridad del paciente Cuestionarios de encuestas y evaluación comparativa Una combinación de métodos cualitativos, por ejemplo, etnográficos, para recopilar información más rica que los cuestionarios por sí solos permite mediante el uso de una variedad de métodos estudiar la seguridad cultura a través de, por ejemplo, talleres y conversaciones con el personal Requisitos del trabajo, toma de decisiones, carga de trabajo, conciencia situacional Centrarse solo en eventos adversos y en «lo que salió mal» La implementación de métodos como el análisis cognitivo de tareas que brindan una visión más profunda de cómo se realizan las tareas complejas y el trabajo en equipo, así como una mejor comprensión de las ocurrencias que preceden a los errores (eventos «cuasi accidentes», Prácticas y simulaciones de trabajo en equipo La aplicación de los resultados de la investigación sobre el entorno de trabajo que examinó el impacto de la autonomía, el control, la carga de trabajo y la satisfacción laboral en la productividad, la eficiencia y la seguridad Tecnologías de la información y equipos médicos El grado de uso y aceptación entre el personal médico La aplicación de conceptos y conocimientos sociotécnicos en el diseño de sistemas informáticos y equipos médicos para tener en cuenta los efectos de la informática sistemas y equipos médicos en los procesos de trabajo
Listas de verificación
Cumplimiento y estandarización
La aplicación de los principios de planificación participativa según los cuales todas las partes interesadas deben participar en el proceso de definición de listas de verificación para crear soluciones adaptadas a necesidades específicas Las brechas descritas anteriormente indican la necesidad de dar un salto adelante en la adopción de los principios del factor humano en el campo de la medicina. Los principios más avanzados del campo de los factores humanos que se han desarrollado en las últimas décadas, incluidas las metodologías para investigar eventos adversos que expresan una variedad de interacciones entre diferentes factores, los métodos cualitativos y dinámicos para evaluar la cultura de seguridad y los conocimientos sobre las características del trabajo en equipo, aún no se aplican suficientemente en medicina. Es importante tener en cuenta que todas las brechas enumeradas en la tabla anterior están directa o indirectamente (la mayoría de ellas directamente) relacionadas con varios aspectos de la gestión de riesgos y la seguridad del paciente. La atención profesional y comprometida para cerrar estas brechas sin duda hará avanzar el campo de los factores humanos en la medicina en términos de reducción de errores humanos y mejora del rendimiento y la seguridad del paciente. 5.5 Reducción de la probabilidad de error humano Aunque la mayoría de los eventos adversos en la medicina, así como en otras industrias de alto riesgo, son causados por errores humanos; por lo tanto, para reducir la probabilidad de error humano, se debe mejorar el entorno de trabajo de los equipos médicos, los procesos y pautas de trabajo, y las tecnologías y recursos disponibles para realizar tareas complejas. Las personas se ven afectadas por la carga de trabajo, el estrés mental, el agotamiento mental, la recompensa, la motivación, la cultura organizacional y la seguridad en la organización donde trabajan, deben ser tratadas con comprensión y empatía. Una investigación de eventos adversos puede ayudar a comprender qué hace posible el error humano y, por lo tanto, servir como base para cambios sistémicos para reducir la probabilidad de que se repitan en circunstancias similares. En la última década, se ha establecido la comprensión de que los errores humanos son un fenómeno/proceso/resultado que no se puede eliminar por completo. Los errores humanos son el resultado de la forma en que procesamos la información y llevamos a cabo actividades dirigidas a objetivos. Muchos factores pueden afectar la capacidad de un individuo para realizar una tarea de manera planificada, incluida la complejidad de la tarea, la disponibilidad de información suficiente o confiable, la carga de trabajo, la fatiga, el estrés mental, los procesos de trabajo demasiado complejos y poco claros, los problemas de comunicación y las interfaces de trabajo mal definidas. La pregunta principal en el contexto de los errores humanos es cómo comportarse después de que se ha producido un error para permitir, en función de la comprensión del error y sus causas, una reducción en la probabilidad de errores similares en el futuro. Esto suena simple y cierto, a la luz, entre otras cosas, de la experiencia de las industrias de alto riesgo en la reducción de errores humanos, pero especialmente complejo para su aplicación en el mundo de la medicina. El principal obstáculo para adoptar el enfoque de aprender de los errores en el mundo de la medicina está relacionado con la percepción de los terapeutas de la responsabilidad personal por los éxitos, así como por sus fracasos, y la comprensión de que ningún terapeuta opera en el vacío y siempre es parte de un sistema cuyos diversos componentes tienen efectos recíprocos. Por lo tanto, cuando ocurre un error, no es correcto castigar al malhechor «para que pueda ver y ser visto» e instruirlo para que haga lo que ha hecho innumerables veces con éxito, sino que los factores sistémicos que permitieron el error no lo impidieron y no lo contuvieron en caso de que se identificara. Una posición similar se encuentra en una reseña escrita en el libro de Milos Janishek Medical Error and Harm de 2010 en la revista Lancet [22]. Cuando el sistema falla, se deben implementar correcciones y las cosas deben mejorar. Esto mejora el rendimiento en aviación, naves espaciales, lavadoras y robots y reduce la probabilidad de fallas futuras. En medicina, sucede lo contrario: los errores y fracasos médicos van acompañados de un aura de secreto, una sensación de fracaso personal, mala comunicación, actitud defensiva y negación. Como resultado, el público espera una perfección infalible en la práctica médica. Al mismo tiempo, el miedo a las demandas no facilita las cosas a los médicos ni a los pacientes. Como en muchos otros campos, cambiar las actitudes hacia un determinado tema a veces requiere la adopción de un nuevo paradigma extremadamente diferente. Esto también ha sucedido con la adopción del modelo sistémico en las áreas de gestión de riesgos y seguridad del paciente.
