Ampliación de la definición de eventos de seguridad del paciente: lecciones de un sistema de salud de aprendizaje multicéntrico colaborativo
Expansion of the definition of patient safety events: lessons from a collaborative multicenter learning health system
Mejorar la seguridad en la atención médica ha sido primordial durante décadas, pero a pesar de la gran atención e inversión, la mejora se ha mantenido incremental pero no en la magnitud necesaria. La seguridad del paciente es una preocupación importante en la atención médica de EE. UU., lo que genera daños significativos y pérdidas económicas anualmente. La identificación precisa de los eventos de seguridad sigue siendo difícil debido a las discrepancias metodológicas y la falta de estandarización.
Este estudio evaluó la viabilidad de implementar una metodología estandarizada de revisión de casos y una taxonomía de eventos de seguridad en diversos entornos hospitalarios para evaluar las oportunidades de mejora (OFI) y comparar los hallazgos con las definiciones tradicionales.
Métodos Este estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico informa datos de 103 hospitales en los EE. UU. y Canadá entre 2016 y 2023. Se realizó una regresión logística multivariable para probar las revisiones de casos en busca de diferencias en la presencia de uno o más OFI en varios tipos de hospitales (tamaño de cama, estado académico, entorno urbano, nivel de trauma y calificación general de estrellas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) y características del paciente (edad, sexo, duración de la estadía, estado del código de admisión y alta y mortalidad).
Resultados Se revisaron 19 181 casos en Learning Health System Collaborative, con una mediana de 107 revisiones por hospital. La mortalidad fue la selección de cohorte más común, estudiada por 91 hospitales (88%). Se identificó al menos una OFI en 12 714 casos (66,3%). El análisis de regresión logística encontró que todas las características del hospital y la edad del paciente, la duración de la estadía, el estado del código y la disposición del alta se asociaron significativamente con al menos un OFI. De las 46 444 OFI identificadas, 41 439 (89%) pertenecían a categorías centradas en omisiones de atención. Las categorías de final de vida, documentación y tratamiento/atención por sí solas representaron 25 980 OFI (56%).
Conclusión Los volúmenes más altos de OFI relacionados con la seguridad se asociaron con omisiones de atención, a diferencia de la definición tradicional de seguridad del paciente, que incluye principalmente los resultados de los actos de comisión.
Lo que ya se sabe sobre este tema
- El campo de la seguridad del paciente enfatiza el enfoque proactivo necesario para garantizar el bienestar del paciente y minimizar los riesgos asociados con la prestación de atención médica. Sin embargo, los esfuerzos tradicionales para mejorar la seguridad del paciente han avanzado gradualmente los resultados clínicos. Sin embargo, medir las mejoras es un desafío, dadas las diversas definiciones y métodos aplicados en los estudios publicados.
Lo que agrega este estudio
- Mejorar la forma en que se identifican los eventos de seguridad del paciente requiere ampliar la forma en que se define la seguridad del paciente. Este estudio reinventa la seguridad del paciente para abordar la calidad de la atención con una mentalidad central en la atención basada en la familia. Para lograr esto, los miembros del equipo de atención clínica de primera línea con experiencia actual realizaron revisiones de casos para reconocer procesos defectuosos de atención que crean vulnerabilidades y experiencias clínicas indeseables. Como resultado, se identificaron muchas oportunidades de mejora (OFI) que de otro modo se pasarían por alto. A través de este novedoso proceso, más del 80% de las oportunidades de seguridad del paciente identificadas fueron omisiones de atención en comparación con las comisiones identificadas tradicionalmente.
Cómo este estudio podría afectar la investigación, la práctica o la política
- Esta filosofía ampliada y definición de seguridad del paciente podría impulsar el trabajo futuro para incluir un alcance más amplio de métricas de seguridad del paciente y requisitos de acreditación. La identificación y la posterior orientación para abordar el mayor volumen de OFI ofrecen una mejora significativa y medible en los resultados de los pacientes, a diferencia de la asignación continua de recursos para abordar la disminución del número de afecciones adquiridas en el hospital. Este cambio hacia un método centrado en el paciente valora la experiencia clínica y las opiniones de los miembros del equipo de atención de primera línea para identificar las iniciativas de mejora de la calidad más importantes necesarias para mejorar los resultados de los pacientes.
Introducción
La seguridad del paciente es un tema crítico en los sistemas de salud de EE. UU. Los pacientes experimentan daños significativos y mueren cada año debido a una prestación de atención médica insegura, inapropiada o inadecuada. 1 2 Estos errores imparten una carga económica nacional sustancial de más de $ 20 mil millones anuales. 3 Desde que el informe de la Academia Nacional de Medicina ‘Errar es humano’ elevó la conciencia sobre la seguridad del paciente, se han empleado muchas iniciativas y estrategias para mejorar los procesos de atención médica y reducir la tasa de daño. 4 Una de las principales barreras para crear sistemas de salud más seguros ha sido el desafío de identificar y cuantificar con precisión los eventos de seguridad. 5
El Sistema Nacional de Salud define los incidentes de seguridad del paciente como «cualquier incidente no intencionado o inesperado, que podría haber provocado, o conoció, daños a uno o más pacientes que reciben atención médica». 6 Las complejidades inherentes a la atención médica dificultan el desarrollo de un método que aborde satisfactoriamente todos los aspectos de la seguridad del paciente y pueda aplicarse con éxito en sistemas de salud dispares. Como era de esperar, existe una falta de estandarización para detectar y definir eventos de seguridad. Los datos inadecuados exacerban los desafíos de generar planes de acción significativos para abordar los problemas descubiertos. 7 Estas variaciones metodológicas y contextuales han dado lugar a tasas de eventos muy variables entre los hospitales, lo que dificulta la comparación y medición del progreso en la seguridad del paciente. 8 Los enfoques tradicionales de seguridad del paciente, a menudo denominados Safety-I, se centran en identificar y mitigar errores y eventos adversos. Sin embargo, los avances recientes en la ciencia de la seguridad, particularmente la perspectiva de Safety-II, enfatizan la comprensión de por qué las cosas van bien y fomentan la resiliencia del sistema. Desde la perspectiva de la gestión de la seguridad, un cambio de paradigma propuesto reconoce que los incidentes y accidentes no solo ocurren linealmente, explora los eventos basados en la frecuencia en lugar de la gravedad e incluye procesos que a menudo se pasan por alto y que hacen que las cosas salgan bien para abarcar un sistema de salud más resiliente. 9
La seguridad del paciente ha cambiado considerablemente desde el influyente Estudio de Práctica Médica de Harvard (HMPS); sin embargo, documentar el alcance del cambio sigue siendo un desafío. El HMPS se centró en litigios y mitigación de riesgos, lo que marcó la pauta para todo el campo. 10 11 La revisión retrospectiva de la historia clínica surgió como un estándar temprano, con herramientas de detección automatizadas y desencadenantes de tipos de eventos adversos conocidos que luego proporcionaron una mayor eficiencia. Además, la notificación voluntaria, con frecuencia a través de sistemas institucionales de notificación de eventos de seguridad del paciente disponibles para el personal médico, ha sido durante mucho tiempo vital para la seguridad del paciente, ya que proporciona una forma de registrar los eventos a medida que ocurren. 10 12–23 Sin embargo, estos enfoques limitan la captura de la amplitud de los eventos de seguridad del paciente. La revisión retrospectiva se basa en la integridad de la documentación y el conocimiento clínico del revisor. La precisión de la detección automatizada depende de un conjunto pequeño y claramente definido de tipos de eventos. La notificación voluntaria adolece de un subregistro con una participación muy baja de los médicos24 y se confunde con la cultura de seguridad local, lo que dificulta medir el progreso a lo largo del tiempo25-27 o hacer comparaciones significativas entre los sistemas de salud. Un estudio en oncología mostró que tanto la herramienta de activación global como los informes voluntarios eran insuficientes para detectar de manera integral los eventos de seguridad, con poca superposición entre los dos métodos y un enfoque centrado en gran medida en los eventos relacionados con la comisión. 19–29 El análisis de causa raíz se ha aplicado a los informes de eventos para abordar las causas subyacentes. Aún así, este método de revisión de seguridad tiende a pasar por alto las causas interconectadas y se enfoca en identificar una causa lineal. 30 31 Si bien los métodos de recopilación de datos sobre la seguridad del paciente han evolucionado, sin una evolución asociada de una definición ampliada de eventos de seguridad, las lecciones aprendidas con respecto a los tipos de eventos no han cambiado sustancialmente en los últimos 20 años. 32
Las adaptaciones incrementales a las prácticas de medición actuales no han logrado mejorar sustancialmente la prestación de atención médica. Si bien se han sugerido estrategias para mejorar la tasa de captura de eventos de seguridad del paciente, estas no logran evolucionar la forma en que se define la seguridad del paciente. En 2015, se estableció Learning Health System Collaborative (LHSC) para ampliar las definiciones de eventos de seguridad para abarcar las omisiones y comisiones de atención que afectan al paciente. Esto se logró incorporando los conceptos de Seguridad I y Seguridad II y basándose en los principios de la organización de alta fiabilidad (HRO), lo que dio lugar a un enfoque más completo para identificar los eventos de seguridad del paciente. 33 34
Utilizando una implementación basada en principios del aprendizaje organizacional basado en el consenso, este estudio evalúa la generalización de una metodología estandarizada de revisión de casos y una taxonomía de eventos de seguridad desarrollada en un solo centro médico académico.
- Determinar la viabilidad de implementar una metodología estandarizada de revisión de casos y una taxonomía en hospitales con diferentes tamaños, ubicaciones geográficas y poblaciones de pacientes.
- Cuantificar las categorías de oportunidades identificadas en esta metodología y compararlas con las definiciones de eventos tradicionales.
Métodos
Learning Health System Collaborative LHSC multicéntrico
Este estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico informó todos los datos de revisión de casos de 103 hospitales de EE. UU. y Canadá entre 2016 y 2023. Los hospitales participantes variaron en tamaño de 8 a más de 2000 camas. Cada hospital contribuyó con los resultados de la revisión de casos para evaluar las experiencias clínicas anteriores a un resultado no deseado. El LHSC tuvo una inscripción continua que comenzó en 2016, y los hospitales más recientes comenzaron las revisiones durante 2023. La Junta de Revisión Institucional de Mayo Clinic revisó el protocolo del estudio y determinó que estaba exento del requisito de aprobación del IRB (IRB # 24–0 07 340).
Implementación
Se utilizó un enfoque de implementación estandarizado para cada miembro del LHSC y no varió a lo largo del tiempo. No hubo criterios de exclusión específicos de la organización o del hospital para participar en el Learning Health System Collaborative LHSC. Antes de la implementación, el liderazgo y el personal clave de cada institución participante acordaron principios arraigados en el marco de HRO, que incluyen
(1) revisiones centradas en procesos y sistemas de atención, no en pares;
(2) deferencia a la experiencia: revisiones de casos realizadas por miembros del equipo de atención de primera línea;
(3) renuencia a simplificar: identificación de todas las oportunidades independientemente de la atribución o causalidad del daño;
(4) taxonomía compartida de oportunidades para la evaluación comparativa;
(5) acuerdo de consenso 100% multidisciplinario y de múltiples especialidades para todas las OFI identificadas y
(6) responsabilidad específica del sitio para adaptar el flujo de trabajo de revisión de casos a las limitaciones de recursos locales. Se utilizó un plan de implementación estandarizado y por fases en cada sitio para respaldar estos principios fundamentales, independientemente del tamaño o la afiliación.
Esto incluyó las siguientes fases:
(1) socialización y alineación con el plan estratégico y operativo de la organización;
(2) capacitación in situ para administradores y revisores de casos;
(3) análisis de datos y desarrollo de objetivos de mejora de la calidad;
(4) plan de comunicación para compartir las lecciones aprendidas en toda la organización y LHSC en general.
Selección de cohortes y casos
Los criterios de inclusión y exclusión de cohortes dependieron de la elección de las definiciones de cohorte del hospital individual. Cada centro de LHSC recibió capacitación sobre la selección de cohortes que incluía los siguientes criterios: la cohorte tenía un resultado que se alineaba con un objetivo estratégico de la organización (p. ej., mejorar la sepsis), el consultorio de calidad tenía métricas de referencia que indicaban la necesidad de mejorar los resultados y la cohorte era significativa para los miembros del equipo de atención de primera línea. Las cohortes se definieron por un resultado, evento o enfermedad (p. ej., mortalidad, traslado a la unidad de cuidados intensivos (UCI) o sepsis, respectivamente). No hubo un cribado a priori para minimizar el sesgo de selección, y se revisaron los casos consecutivos o seleccionados al azar dentro de cada cohorte independientemente de la edad, el sexo, la raza, las comorbilidades, la gravedad de la enfermedad o el estado del código.
Metodología de revisión de casos
Se implementó un proceso estandarizado de revisión de casos en todos los hospitales participantes utilizando la metodología previamente informada desarrollada en Mayo Clinic para las revisiones de mortalidad. 35 Esta metodología utilizó un enfoque basado en la población para enumerar las oportunidades de calidad de la atención para una cohorte elegida. Los revisores eran miembros activos del equipo de atención de primera línea con experiencia clínica actual para reconocer procesos de atención defectuosos. 36
Formación metodológica
Todos los participantes (revisores y miembros del comité) fueron capacitados por una sola persona mediante sesiones de capacitación en línea en persona y / o en vivo. Se proporcionaron materiales de capacitación estandarizados para cursos a pedido en un sistema de gestión del aprendizaje para la sostenibilidad y el crecimiento continuo para escalar el aprendizaje local basado en casos.
Heurística para la identificación de OFI
El modelo mental histórico utilizado en las revisiones de casos es la revisión por pares y, a menudo, la identificación de solo aquellos considerados eventos prevenibles. El LHSC optó por identificar fallas en los procesos y sistemas independientemente de la causalidad, la atribución o la prevención.
El LHSC definió un modelo mental compartido utilizado en la implementación y la capacitación de revisores como un marco heurístico para interpretar las experiencias clínicas en cada revisión de caso. Los participantes fueron instruidos en dos tareas antes de comenzar la revisión de un caso o asistir a las discusiones del caso del comité. Primero, haga una pausa consciente y recuerde que este proceso es separado y distinto de la revisión por pares en la que no busca identificar fallas. En segundo lugar, visualice el caso clínico como si un ser querido se sometiera a la experiencia clínica descrita por el registro médico. Los OFI se identificaron como cualquier experiencia clínica que el revisor o miembro del comité no desearía para su ser querido más querido. En cada sesión de capacitación y reuniones posteriores del comité, se hizo la siguiente pregunta: «¿Hay algo que hubiera querido que fuera diferente o mejor si fuera su ser querido?»
En el cuadro 1 se enumeran las definiciones y ejemplos de las categorías disponibles para su selección en el registro de datos.
Cuadro 1
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Definiciones y ejemplos de OFI
Protocolo de revisión de casos
A lo largo del ciclo de vida de revisión de casos de alto nivel (figura 1), los casos se asignaron a dos o más revisores clínicos independientes de diferentes disciplinas (p. ej., enfermera, farmacéutico, fisioterapeuta y médico).
Los revisores de cada centro recibieron instrucciones sobre una metodología estandarizada de revisión de casos de siete pasos, que los dirigió de manera eficiente a través de diferentes partes de la historia clínica electrónica.
Se aconsejó a los revisores que no dedicaran más de 45 minutos a la historia clínica y 15 minutos a documentar sus hallazgos en el registro electrónico. El registro contenía opciones desplegables para la taxonomía de oportunidades de mejora (OFI) desarrollada por LHSC. Los revisores también podrían asignar factores humanos contribuyentes a cualquier OFI (p. ej., comunicación, trabajo en equipo, problemas organizativos y de liderazgo o problemas de proveedores individuales) según lo adaptado del Departamento de Defensa. 37
Figura 1
Ciclo de vida de revisión de casos de alto nivel.
Flujo de trabajo utilizado por todos los miembros del LHSC para realizar revisiones de casos.
Los casos secuenciales o seleccionados al azar dentro de una cohorte se asignan a al menos dos revisores de casos de diferentes disciplinas (p. ej., una enfermera y un médico).
Cada revisión independiente se comparte entre un comité multidisciplinario de múltiples especialidades donde se produce una discusión facilitada para llegar a un consenso sobre si los problemas identificados por los revisores se cuentan como OFI. Los casos seleccionados se comparten con áreas clínicas para ‘CTL’ y promueven la generalización del conocimiento aprendido de ese caso a través de la oportunidad de educación basada en casos. Una vez completadas las revisiones de casos elegidas, los datos de la cohorte se agregan, analizan y comparten ampliamente entre las partes interesadas en la práctica clínica, la calidad y el liderazgo. CTL, cerrar el círculo; LHSC, Colaboración del Sistema de Salud de Aprendizaje; OFI, oportunidades de mejora.
Confiabilidad de la revisión de casos
El requisito de revisiones multidisciplinarias requirió la conciliación de los hallazgos entre los revisores. El proceso de revisión de registros médicos fue diseñado intencionalmente para producir la mayor cantidad de aprendizaje posible desde una perspectiva multidisciplinaria y de múltiples especialidades. Como tal, la confiabilidad entre evaluadores no era un objetivo explícito. Se esperaba que cada disciplina tuviera diferentes hallazgos, dado que están clínicamente capacitados bajo varias rúbricas, tienen diferentes ámbitos de práctica clínica y con frecuencia usan diferentes partes del registro de salud electrónico.
Al conciliar a los revisores de casos multidisciplinarios, los hallazgos ocurrieron durante las reuniones mensuales y bimensuales del comité de discusión de casos clínicos, cada una de las cuales duró de 60 a 90 minutos. Como mínimo, a los comités de revisión de casos asistieron los otros revisores clínicos de múltiples especialidades (enfermeras y proveedores) y miembros del departamento de calidad de la organización. Otro personal clínico (trabajo social, fisioterapia, farmacia, capellán, etc.) participó en la discusión para ampliar las perspectivas en el diálogo. Los revisores presentaron la experiencia clínica del paciente e identificaron los OFI al comité, donde se aclararon los detalles clínicos y se discutieron y conciliaron las diferencias a través de un proceso exhaustivo de creación de consenso de todos los revisores (y hallazgos clínicos adicionales de subespecialidades con otros revisores a través del diálogo con el grupo multidisciplinario de expertos clínicos de múltiples especialidades). Se requirió un consenso completo entre este grupo clínico más grande para finalizar qué problemas encontrados durante las revisiones individuales se registraron en los datos como OFI. Estas reuniones fueron facilitadas bajo la Regla de Chatham House. 38
Análisis estadístico
El conjunto de datos agregado para el LHSC se anonimizó antes de recibirlo para su análisis. El registro de investigación anonimizó cada caso y le asignó un número de identificación único. Debido a las restricciones en los acuerdos contractuales de los colaboradores, los análisis no incluyeron los nombres de los hospitales individuales, los sistemas de salud participantes o las ubicaciones geográficas.
Además de los datos demográficos de los pacientes (edad y sexo) y los descriptores hospitalarios de alto nivel (p. ej., número de camas), el tipo de ingreso y alta del piso hospitalario (p. ej., atención general, UCI, etc.), se recopilaron la línea de servicio clínico, el estado del código y los diagnósticos de todos los pacientes. Los revisores ingresaron manualmente las OFI y las ubicaciones correspondientes de los pacientes, las líneas de servicio clínico y los factores humanos contribuyentes. La categoría de «oportunidad de gratitud» de OFI se excluyó de todos los análisis porque representaba un reconocimiento de la atención excelente en lugar de una omisión o comisión de atención.
Los hospitales que participaron en el LHSC se compararon en función de varias características del hospital, que incluían el número de camas con personal, el estado académico (definido como cualquier afiliación a la escuela de medicina), el nivel de trauma designado, el entorno urbano versus el rural y la calificación general de estrellas de calidad hospitalaria de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) para el mismo trimestre que la revisión de casos más reciente. Para cada categoría, se informaron estadísticas sobre el número de revisiones de casos por hospital, el número de OFI por caso y la proporción de casos con OFI. Se informaron la mediana y la RIC para las variables continuas para capturar sus distribuciones no normales. Las variables categóricas se informaron como N (%).
Para comprobar las diferencias en la identificación de OFI entre hospitales y pacientes, se realizó una regresión logística utilizando la presencia de uno o más OFI como variable dependiente. Las variables independientes incluyeron todas las características del hospital (número de camas con personal, estado académico, nivel de trauma designado, entorno urbano y calificación de estrellas) y las características del paciente de edad, sexo, duración de la estadía, estado del código de admisión y estado del código de alta, y un indicador de mortalidad (incluida la mortalidad hospitalaria y el alta al hospicio). Los valores faltantes estuvieron presentes para la edad (n = 5 (0,03%)), la duración de la estancia (n = 96 (0,5%)), el estado del código de admisión (n = 1241 [6,5%]) y el estado del código de alta (n = 1212 [6,3%)). Se realizaron imputaciones múltiples mediante ecuaciones encadenadas utilizando coincidencia de medias predictiva en cinco iteraciones e imputaciones para reemplazar los valores faltantes antes de ejecutar la regresión logística. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando la versión 4.2.2 de R.
Resultados
Descripción de los sitios participantes
Los hospitales que participan en el LHSC representan un amplio espectro de tamaños, tipos, servicios y calidades. El LHSC tuvo una inscripción continua que comenzó en 2016, y los hospitales más recientes (8) comenzaron las revisiones en 2023 para 103 hospitales. Esto incluyó 13 hospitales que se inscribieron para una duración piloto predeterminada (1 año) o un número específico de revisiones de casos para investigación; 9 hospitales que se incluyeron inicialmente cuando todo su sistema de salud se unió posteriormente optaron por no continuar con la capacitación, citando prioridades contrapuestas y limitaciones de recursos; y 1 hospital que se retiró cuando el líder patrocinador dejó la organización. De los 80 hospitales restantes que implementaron como parte del trabajo continuo de calidad y seguridad, realizaron revisiones durante un promedio de 34 meses (4 a 88 meses, según el momento de la inscripción en LHSC).
Descripción de los casos revisados
Se revisaron un total de 19 181 casos en todos los hospitales que participaron en el LHSC. Los pacientes eran principalmente adultos mayores (mediana de edad 71, RIC 60-81) y más propensos a ser hombres (n = 10 469 [54,6%]). La duración de la estancia varió, pero fue típicamente de varios días (mediana 6, RIC 3-11). El estado del código cambió de código principalmente completo al ingreso (n = 14 013 [78,1%]) a no reanimar/no intubar (DNR/DNI) (n = 8121 [45,2%]) y cuidados de confort (n = 6224 [34,6%]) al alta.
La mayoría de los pacientes fallecieron o fueron transferidos a hospicio al alta (n = 18 321 [95,7%]), dado que la gran mayoría de los sitios revisaron los casos de mortalidad como su primera cohorte.
Cohortes de estudio seleccionadas
La mayoría de los hospitales (n = 91 [88%]) eligieron la mortalidad como su cohorte de estudio. Sin embargo, muchos seleccionaron otras cohortes a medida que maduraba su proceso de revisión local. Para este análisis, se identificaron 119 cohortes únicas con nombre hospitalario. La Figura 2 muestra las categorías más comunes de cohortes ordenadas por el porcentaje de hospitales que estudian cada cohorte. Las cohortes específicas seleccionadas por los hospitales a veces eran más específicas (es decir, mortalidad por sepsis a los 30 días o reingresos por neumonía) y podían incluirse en más de una de las categorías más amplias que se muestran.
Figure 2
Porcentaje de hospitales que estudian cohortes comunes por categoría. Las cohortes se agruparon en categorías comunes. Aquí se presenta el porcentaje de todos los hospitales que participan en el LHSC con al menos una revisión de casos de cada categoría de cohorte. Las cohortes específicas estudiadas podrían ser más específicas (es decir, mortalidad por sepsis a los 30 días o reingresos por neumonía) y podrían incluirse en más de una de las categorías más amplias. UCI, unidad de cuidados intensivos; LHSC, Colaboración del Sistema de Salud de Aprendizaje.
Resultados por tipo de hospital
La mediana del número de revisiones por hospital fue de 107, con 12 714 casos (66,3%) identificando una o más OFI y una mediana de OFI por caso de 1. Los hospitales de LHSC estaban ubicados principalmente en entornos urbanos (n = 83 (80,6%)), siendo 50 (48,5%) centros académicos. La mayoría (n = 66 (64%)) de los hospitales tenían una designación de trauma, y 53 (51,5%) obtuvieron una calificación de CMS de 4 o 5 estrellas (tabla 2). Cada categoría estaba representada por múltiples hospitales, y solo las calificaciones de estrellas de CMS de 1 o 2 tenían menos de diez hospitales. Los hospitales de trauma grandes, urbanos, docentes e integrales generalmente completaron la mayoría de las revisiones de casos. El número de OFI por caso y la proporción de casos con OFI variaron entre los hospitales, pero cada categoría de hospital tuvo OFI identificados de manera consistente en al menos 56 % de los casos.
Cuadro 2
Características del hospital
Resultados de regresión logística
Tras el análisis de regresión logística multivariable, se encontró que todas las características hospitalarias y de los pacientes, excepto el sexo femenino, se asociaron significativamente con la presencia de al menos una OFI al controlar todas las demás variables del modelo (p<0,0001) (tabla 3). Los hospitales más grandes se asociaron con mayores probabilidades de identificar OFI (OR 2,01>400 camas frente a categoría de referencia<100 camas, p<0,001). Los pacientes en hospitales urbanos (OR 0,58, p<0,0001) y académicos (OR 0,75, p<0,0001) tenían menos probabilidades de al menos una OFI en comparación con los hospitales rurales y no docentes. Los pacientes de los centros de trauma designados de nivel 1 tenían más probabilidades de tener OFI identificados en comparación con todos los demás centros de trauma y hospitales no designados (p<0,0001). Si bien las calificaciones generales de estrellas de CMS mostraron menos diferenciación entre las calificaciones, los pacientes en hospitales sin una calificación de estrellas designada tenían las probabilidades más altas de al menos una OFI en comparación con una calificación de estrellas de 1 (OR 3.61, p<0.0001). Las características de los pacientes de mayor edad (OR 1,01, p<0,0001), mayor duración de la estancia (OR 1,03, p<0,0001), estados de código de DNR/DNI (OR 1,63, p<0,0001) o código completo (OR 2,23, p<0,0001) en comparación con la atención de confort se asociaron con mayores probabilidades de al menos una OFI. Los pacientes que murieron durante la hospitalización o fueron dados de alta a un hospicio tenían menos probabilidades de que se identificaran OFI en comparación con los que sobrevivieron (OR 0,49, p<0,0001).
Cuadro 3
Regresión logística multivariable para la presencia de OFI
Categorías OFI identificadas
Las categorías de OFI identificadas en todas las revisiones de casos se muestran en la figura 3. La mayoría de las IFO identificadas son eventos no tradicionales, y las categorías de final de vida, documentación y tratamiento/atención por sí solas representan 25 980 IFO (56%) (figura 3). Cuando se agregaron otras omisiones de atención (p. ej., comunicación, reconocimiento de pacientes en deterioro, diagnóstico tardío o perdido y oportunidades de diagnóstico, barras azul claro en el gráfico) a las tres categorías principales, estas totalizaron 41 439 OFI (89%). Se identificaron un total de 6386 oportunidades de gratitud, que consisten principalmente en gratitud general, un curso clínico bien documentado y una discusión proactiva sobre el final de la vida.
Figura 3
Pareto de las categorías OFI.
Las categorías de OFI identificadas en todas las revisiones de casos se visualizan en este diagrama de Pareto con barras para los recuentos de categorías y la línea verde para el porcentaje acumulado. Para reflejar nuestra definición ampliada de seguridad del paciente, las barras de categoría se colorearon según si se incluyeron en la definición tradicional de eventos de seguridad del paciente utilizando la herramienta de activación global IHI como referencia. 31 Los nombres de las categorías OFI aquí se han acortado para mayor claridad visual. Para obtener nombres completos, definiciones y ejemplos, consulte la tabla 1. OFI, oportunidad de mejora.
Discusión
Un marco de aprendizaje organizacional multidisciplinario y basado en casos de múltiples especialidades desarrollado en un centro médico académico se aplicó ampliamente a más de 100 hospitales de diferentes entornos, tamaños y tipos. Ya sea en un pequeño hospital comunitario o en un gran centro médico académico, los principios subyacentes a este enfoque siguen siendo inherentemente escalables y adaptables. Los miembros de LHSC se comprometieron a una definición más amplia de eventos de seguridad del paciente, incluidos los eventos tradicionales de la comisión y las omisiones de atención que conducen a daños. Al aprovechar una metodología y taxonomía estandarizadas, los sistemas de salud pueden nombrar, definir, cuantificar y analizar de manera efectiva las OFI de atención clínica y seguridad del paciente, independientemente de la escala organizacional o las limitaciones de recursos.
Las diferencias en las definiciones y los enfoques para identificar y medir los eventos adversos utilizados en la literatura publicada dificultan las comparaciones. Sin embargo, los hallazgos significativamente diferentes despiertan la curiosidad e impulsan el deseo de una mayor exploración. En general, las tasas de eventos adversos son de aproximadamente 1 de cada 3 ingresos hospitalarios o menos, siendo los eventos adversos de medicamentos y las complicaciones quirúrgicas o de procedimiento los más comunes.8 11 24 32 39 Por el contrario, todos los hospitales del LHSC informaron casos de fallas en la atención en más de 1 de cada 2 hospitalizaciones, con un promedio del 66% de los casos revisados con una o más OFI. Las oportunidades de atención más comunes fueron la atención al final de la vida (paliación insuficiente), la documentación y el tratamiento (tratamiento tardío o protocolos clínicos no seguidos). Se ha publicado el reconocimiento del impacto de los cambios en la práctica médica en la seguridad del paciente y la necesidad de ampliar la definición de eventos de seguridad del paciente.32 La exploración de estas categorías de omisión de alto volumen podría revelar oportunidades para mejoras sistémicas, impactando a un número proporcionalmente mayor de pacientes con estas experiencias clínicas menos que ideales.
Estudios anteriores informaron varios factores que condujeron a mayores tasas de eventos adversos: mayor tamaño del hospital,40 cultura negativa de seguridad delpaciente41 y la falta de estado de acreditación o sistema de notificación de eventos.42 Hubo un aumento en las tasas de OFI de hospitales de trauma más grandes, rurales y de nivel 1. Además, los hospitales sin una calificación de estrellas de CMS designada tenían más probabilidades de tener OFI. Si bien los hospitales universitarios tenían un mayor porcentaje de OFI, la relación se invirtió al controlar otras variables en la regresión logística, y los hospitales no docentes tenían mayores probabilidades de OFI. Esto indica la complejidad de los factores que interactúan y afectan la identificación y presencia de OFI y es consistente con investigaciones previas que demuestran la relación inconsistente entre el estado docente hospitalario y los eventos adversos.43 Si bien las diferentes definiciones de eventos y poblaciones de pacientes revisadas no permiten comparaciones directas con asociaciones informadas anteriormente, los hallazgos de este estudio proporcionan evidencia de una relación entre las características del hospital y la ocurrencia de OFI. Explorar más a fondo estas correlaciones podría proporcionar información sobre estrategias de mejora específicas adaptadas a contextos hospitalarios específicos.
La relación entre las características de los pacientes y las OFI exploradas en el análisis de regresión arrojó luz sobre las posibles asociaciones entre la demografía de los pacientes y las OFI. Los pacientes con OFI tendieron a envejecer con estadías hospitalarias más prolongadas, lo que también ha sido el caso en estudios de tasas de eventos adversos.42 44 La relación entre el estado del código de alta de un paciente y las tasas de eventos adversos no está clara. El estado del código «solo atención de confort» fue menos probable entre los pacientes que experimentaron OFI. Este problema complejo puede reflejar una disminución del tratamiento invasivo y médico cuando se prioriza la comodidad sobre la cura. Sin embargo, la falta de objetivos claros de las conversaciones de atención al principio de la hospitalización puede resultar en una mayor cantidad de atención a medida que los pacientes con enfermedades terminales continúan con la atención agresiva y no cambian su estado de código hasta el final de su estadía en el hospital, si es que lo hacen.45 46 Estos y otros problemas relacionados con el final de la vida útil fueron las oportunidades más comunes identificadas por el LHSC.
Este estudio tiene implicaciones para la evolución de una definición y un crecimiento en la comprensión de la seguridad del paciente desde la perspectiva de un miembro del equipo de atención de primera línea, alineando aún más el trabajo de seguridad del paciente con principios de alta confiabilidad. El uso de la heurística de LHSC para identificar oportunidades también aumentó el enfoque humano de este marco. Tales cambios en la definición y la perspectiva requerirán que las organizaciones evalúen las prácticas de seguridad del paciente e identifiquen sus áreas de evolución.47–49 El liderazgo en calidad y seguridad tendrá el desafío de asignar recursos para abordar los eventos de alto volumen sin dejar de ser responsable ante los mandatos federales y estatales y las evaluaciones continuas de la notificación voluntaria de eventos adversos. Un análisis en curso encontró que el LHSC identificó casi siete veces más OFI que eventos encontrados a través de informes voluntarios, y la mayoría de los OFI representan omisiones de atención. Priorizar una parte de los recursos de mejora de la calidad para abordar estratégicamente algunas de las OFI relacionadas con la omisión puede tener beneficios significativos. Dado el volumen relativamente alto de estos en comparación con los eventos adversos tradicionales, la mejoría dirigida podría dar lugar a una mejoría medible en los resultados y al ahorro de costos al reducir la frecuencia de estos eventos. Un análisis exploratorio reveló una asociación significativa entre los OFI y una mayor duración de la estancia hospitalaria. Además, algunos hospitales informaron mejores resultados después de su participación en el LHSC.
Fortalezas y limitaciones
Este estudio tiene varias fortalezas que contribuyen a avanzar en la investigación y la práctica de la seguridad del paciente. Es un estudio multicéntrico que incluye hospitales de diferentes entornos, tamaños y tipos, lo que mejora la generalización de los hallazgos dentro de los EE. UU. y Canadá. Las revisiones de casos son realizadas por personal clínico activo de primera línea con conocimiento práctico de los procesos, protocolos y pautas de atención existentes. El LHSC implementó un plan de estudios de capacitación estandarizado, heurística de identificación de OFI y taxonomía para todos los revisores de casos para minimizar la variabilidad y aumentar la consistencia en la identificación y clasificación de OFI. Esta nueva perspectiva cambia la conversación de la acción del proveedor (p. ej., lapso en el pedido de medicamentos) a la experiencia clínica del paciente (p. ej., retraso en la recepción de medicamentos). Un cambio de tono puede aumentar el umbral para identificar OFI, revelando las oportunidades para mejorar la atención a lo largo del viaje del paciente en el sistema de salud.
Este estudio tiene las limitaciones conocidas de un estudio de cohorte descriptivo y retrospectivo, incluidos los sesgos de confusión y selección de casos y las limitaciones estadísticas. Un problema más prominente es la incapacidad de comparar los hallazgos con la literatura existente sobre seguridad del paciente porque el LHSC utilizó una definición ampliada de eventos de seguridad del paciente. Se necesita más trabajo para reconciliar e integrar estas definiciones y filosofías. Si bien aprovechar la perspicacia clínica es una fortaleza de este estudio, también presenta debilidades en el diseño del estudio. Más del 80% de los OFI identificados en el LHSC y dentro de cada hospital se caracterizaron como omisiones de atención, lo que requirió que el revisor determinara qué faltaba en el registro médico. Esto introduce el potencial de múltiples sesgos cognitivos, incluidos, entre otros, el sesgo de confirmación y anclaje, así como una heurística de disponibilidad y el efecto de encuadre. Estos no son exclusivos de este estudio y pueden ocurrir en cualquier revisión de historias clínicas. El LHSC combatió esto implementando capacitación estandarizada, metodología de revisión de casos y taxonomía y requiriendo un consenso del comité de revisión de casos clínicos 100% multidisciplinario y multiespecialidad para todas las OFI incluidas en el conjunto de datos finalizado. Si bien el personal del equipo de atención que participa en la capacitación y las revisiones de casos puede beneficiarse de conocimientos y habilidades adicionales o cambios de comportamiento, esto no se analizó porque actualmente no se evalúa como parte de la implementación. Los estudios futuros deberían considerar la posibilidad de incluir una evaluación del impacto educativo. Finalmente, este trabajo es laborioso y requiere una inversión organizacional de LHSC para aprobar la participación del equipo de atención de primera línea para completar las revisiones de casos y asistir a las reuniones del comité de consenso. Para satisfacer la demanda de personal, algunos sitios redujeron el número de revisiones para crear una carga de trabajo factible para el tamaño de su equipo, otros sitios utilizaron estrategias de reclutamiento innovadoras para aumentar el número de revisores disponibles. Por ejemplo, agregar enfermeras practicantes, asistentes médicos y residentes o becarios al grupo de revisión médica y enfermeras de compensación laboral / enfermeras lesionadas, enfermeras de ‘regreso al trabajo’, enfermeras del equipo de respuesta rápida (RRT) entre llamadas de RRT, especialistas en enfermería clínica y gerentes de enfermería para complementar el grupo de revisores de enfermería. Si bien existen muchos ejemplos de soluciones creativas, no son ubicuamente factibles. Con la finalización de este estudio, los hospitales pueden modificar localmente el proceso de revisión de casos bajo el acuerdo de que se utiliza un proceso de consenso multidisciplinario y de múltiples especialidades para finalizar los datos para la evaluación comparativa de LHSC.
Conclusión
Este estudio demostró la viabilidad de implementar una metodología estandarizada de aprendizaje y análisis de revisión de casos en hospitales de diferentes tamaños y afiliaciones. Hasta donde sabemos, este estudio es el primero en describir las posibles implicaciones de ampliar la definición de seguridad del paciente. En comparación con la definición tradicional de seguridad del paciente, que incluye en gran medida los resultados de actos de comisión no deseados, los volúmenes más altos de experiencias indeseables de pacientes relacionadas con la seguridad se asocian con omisiones de atención. Esto ilustra el impacto de un enfoque sin culpa y centrado en el paciente para identificar las OFI.
