referencia de un trabajo de Rebecca Sands∙Roberto Wiltshire∙Peter Isherwood
Editor: La ingesta oral antes de la cirugía electiva en adultos sigue siendo un tema recurrente en la investigación y un tema de escasez de mejoras.¹
Para explorar este tema, entre junio y diciembre de 2021, enviamos solicitudes de acceso a la información (FOI) a todos los fideicomisos hospitalarios agudos del Servicio Nacional de Salud de Inglaterra por correo electrónico (material suplementario), preguntándoles si podían compartir sus pautas para la ingesta de alimentos y líquidos (o la inanición) antes de la cirugía electiva en adultos. Si bien las solicitudes de acceso a la información se han utilizado anteriormente para respaldar la literatura publicada, ² creemos que esta es la primera vez que se ha utilizado esta estrategia para solicitar una muestra amplia de guías de práctica clínica y explorar la práctica nacional en un tema determinado. El derecho humano al agua potable 3 se suspende preoperatoriamente para pacientes adultos sometidos a cirugía electiva bajo la premisa de reducir el riesgo de aspiración pulmonar de contenido gástrico según las pautas nacionales. 4 , 5 Nunca se ha demostrado que esto mejore el resultado o la experiencia del paciente. No solo no hay evidencia que respalde nuestro enfoque actual para la restricción de agua antes de la cirugía electiva en adultos, sino que hay evidencia de que puede ser perjudicial. La privación de agua conduce a un aumento de náuseas y vómitos posoperatorios y una menor satisfacción del paciente. Un estudio de 2018 mostró una reducción significativa en las náuseas y vómitos posoperatorios y ningún aumento del riesgo de aspiración o tasas de resultados adversos cuando a los pacientes adultos sometidos a cirugía electiva ambulatoria se les permitió beber líquidos claros hasta el momento de ser enviados a cirugía. 6 Este estudio retrospectivo incluyó un total de 11 500 pacientes, el estudio más grande sobre el manejo de líquidos preoperatorios en pacientes quirúrgicos adultos hasta la fecha. Esto, junto con otras publicaciones, 1 , 7 , 8 ha dado lugar a pedidos de revisión de las directrices nacionales actuales, 9 ya que ahora hay un argumento sólido de que nuestras directrices actuales no ponen en primer lugar los intereses de los pacientes. En agosto de 2020, el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido publicó una revisión de la evidencia sobre la práctica preoperatoria, en la que se reconocía la variación en la práctica y las consecuencias negativas de los tiempos de ayuno prolongados. 5 Incluyeron una revisión Cochrane centrada en la carga preoperatoria de carbohidratos y otros 19 ECA. La mayoría de estos ECA estudiaron los efectos de la suplementación preoperatoria de carbohidratos y ninguno contó con más de 100 pacientes en ninguno de los brazos, y la mayoría tuvo muchos menos. Aunque el momento de la administración de líquidos preoperatorios no fue el enfoque de estos ensayos, los autores sugirieron un límite de 2 h para los líquidos claros preoperatoriamente basándose exclusivamente en su propia opinión experta. Sin embargo, esta revisión no consideró el estudio más grande hasta la fecha mencionado anteriormente debido a los criterios del NICE. Las auditorías locales en nuestro centro han mostrado tiempos de inanición de hasta 8 h sin agua para pacientes quirúrgicos electivos adultos, y nuestro centro no es una excepción ya que la literatura actual sugiere que esto es algo común.1
Identificamos las recomendaciones nacionales actuales de la Asociación de Anestesistas y NICE que establecen un mínimo de 2 h de abstinencia de agua antes de la cirugía electiva en adultos como barreras para la mejora local. Nuestras solicitudes de FOI recibieron 147 respuestas de solicitudes enviadas a 197 fideicomisos (74,6%). Estos identificaron 110 fideicomisos que brindan servicios de anestesia para pacientes adultos electivos, de los cuales 104 tienen una guía y 100 estaban preparados para compartir su guía. Los resultados de la revisión de estas guías revelaron que 21 de cada 100 fideicomisos ahora tienen pautas de ingesta preoperatoria que permiten agua después del límite de 2 h recomendado por la guía nacional actual y 15 fideicomisos permiten que se beba agua a sorbos hasta el momento de enviar al paciente al quirófano (incluidos aquellos con sorbo hasta el envío, 30 ml h −1 , 50 ml −1 , 200 ml −1 ) ( Fig. 1 ). Ninguno de estos fideicomisos informa un aumento en las tasas de eventos adversos en la literatura actual o publicaciones de seguridad. Esta variación en la práctica nacional, con un 21 % de fideicomisos que contradicen directamente la guía nacional para la ingesta de líquidos preoperatorios, cuestiona la validez de la guía nacional actual.
Existe mayor coherencia en el enfoque nacional sobre el momento de la última ingesta de alimentos sólidos antes de la cirugía, ya que el 97 % de los encuestados que elaboran directrices adoptan las recomendaciones nacionales de 6 h, aunque dos fundaciones aún recomiendan el ayuno nocturno para todas las cirugías electivas en adultos. Varias fundaciones permiten tomar pequeñas cantidades de leche con té y café hasta 2 h antes de la cirugía, incluidas en sus directrices sobre líquidos claros, lo cual difiere de las recomendaciones nacionales. El panorama nacional del chicle pone claramente de manifiesto la inconsistencia de las prácticas nacionales ( Fig. 2 ). Existe una amplia variación y muchas directrices no ofrecen orientación sobre esta situación particular, tan frecuente.
Este estudio, obtenido mediante una metodología novedosa, nos ha proporcionado una muestra representativa del estado actual de la práctica nacional con directrices para 100 de los 110 centros del NHS England que ofrecen servicios de cirugía electiva para adultos. Los horarios de ayuno de comidas sólidas siguen las recomendaciones nacionales, mientras que la ingesta de agua no, y las recomendaciones sobre el uso de chicle muestran una marcada variación en la práctica. Actualmente, a un mismo paciente sometido al mismo procedimiento se le anima a beber agua hasta que lo llaman a quirófano en un centro, pero se le cancela por hacer lo mismo en otro, y lo mismo ocurre con el uso de chicle. Reconocemos la gravedad del evento adverso mayor percibido, la aspiración de contenido gástrico, y su morbilidad y mortalidad asociadas. No hay evidencia de que nuestra guía nacional actual sobre la prohibición de agua preoperatoria en situaciones reales mitigue este riesgo. Pacientes han aspirado trágicamente tras horas de inanición, y la rareza de este evento ha impedido establecer vínculos útiles. Esto se ve agravado por las percepciones de los expertos, independientemente del perjuicio para los pacientes en general.
La evidencia muestra que el volumen gástrico regresa a la línea base dentro de los 30 minutos de un bolo de 500 ml de agua. 8
Dado el tiempo real que tarda un paciente en salir de la sala, llegar al quirófano, ser registrado y someterse a la inducción de la anestesia, el volumen gástrico residual asociado en la inducción como resultado de una política de líquidos claros de sorbo hasta enviar es insignificante. Esto está respaldado por el uso de la ecografía para estudiar el volumen gástrico que muestra que los volúmenes residuales gástricos varían independientemente del ayuno. 10 A pesar de esta evidencia y del derecho humano al agua potable, seguimos creyendo que es aceptable privar a los pacientes de agua que ahora sabemos que reduce su riesgo de náuseas y vómitos posoperatorios y mejora su experiencia general. Ante esta evidencia, solicitamos a la Asociación de Anestesistas y al NICE que consideren la revisión de sus directrices actuales. Este enfoque basado en la evidencia ya se ha adoptado en las directrices de anestesia pediátrica. 11 Las directrices nacionales que promueven la práctica de beber agua a sorbos antes de la cirugía preoperatoria para pacientes de cirugía ambulatoria, o incluso para todos los pacientes adultos de cirugía electiva, permitirán a los profesionales clínicos adoptar las mejores prácticas actuales, reducir las tasas de náuseas y vómitos posoperatorios y mejorar la experiencia del paciente.
