Kathryn E. Chiang, PhD, MPH1, 2, 3Heather M. Padilla, PhD, MS, RD2Tamora A. Callands, PhD, MS2
Red abierta de JAMA
7 de noviembre de 2025 2025;8;(11):e2542330. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.42330
Puntos clave
Pregunta: ¿Existen factores sociales, económicos y geográficos asociados con los comportamientos de salud concurrentes medidos por la puntuación de la Guía de la Sociedad Americana del Cáncer sobre Dieta y Actividad Física para la Prevención del Cáncer?
Resultados En este estudio transversal de 142 085 adultos estadounidenses, los participantes que se identificaron como asiáticos, mujeres, tenían un estatus socioeconómico más alto, residían en áreas metropolitanas sin acceso limitado a alimentos saludables, no estaban expuestos al humo pasivamente o estaban jubilados tenían más probabilidades de participar en comportamientos saludables concomitantes, que incluían dieta, actividad física, consumo limitado de alcohol y un peso corporal saludable.
Significado: Estos hallazgos sugieren que los factores demográficos, socioeconómicos y geográficos están asociados con los comportamientos de salud y presentan oportunidades para mejorar la equidad en salud.
Abstract
Importancia: La puntuación de las guías de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS) refleja el grado de cumplimiento colectivo de las recomendaciones sobre conductas saludables, como una alimentación sana, la actividad física, el consumo de alcohol y el índice de masa corporal (IMC). Explorar el papel de los determinantes sociales de la salud (DSS) en la adopción de conductas saludables puede ofrecer oportunidades para mejorar la equidad en salud.
Objetivo: Identificar los determinantes sociales de la salud (DSS) asociados con comportamientos de salud concurrentes capturados por la puntuación de la guía ACS en una gran cohorte de EE. UU.
Diseño, entorno y participantes Este estudio transversal incluyó a adultos del Estudio de Prevención del Cáncer-3 que se inscribieron entre 2006 y 2013 en eventos comunitarios de la ACS en 35 estados de EE. UU., el Distrito de Columbia y Puerto Rico, utilizando datos de encuestas de seguimiento exhaustivas administradas en 2015. Los datos se analizaron de junio a septiembre de 2024.
Se analizaron la raza y etnia autodeclaradas, el estado civil, el nivel educativo, los ingresos familiares, la exposición al humo de segunda mano y la situación laboral. Los códigos de las áreas de desplazamiento rural-urbano y la condición de desierto alimentario se clasificaron según las definiciones del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos.
Resultados y medidas principales: Los comportamientos de salud concomitantes se midieron mediante una escala de 0 a 8 puntos que cuantifica la adherencia a las Guías de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS) de 2020 sobre Dieta y Actividad Física para la Prevención del Cáncer en cuanto a dieta, consumo de alcohol, mantenimiento de un IMC saludable y actividad física. Una puntuación de 8 representa la adherencia completa. Se utilizaron modelos de regresión logística ordinal para evaluar transversalmente los factores determinantes sociales de la salud (DSS) asociados con los comportamientos de salud concomitantes medidos mediante las puntuaciones de las Guías de la ACS.
De los 142 085 participantes (edad media [DE], 52,0 [9,6] años; 111 694 mujeres [78,6 %]), 2415 se identificaron como asiáticos, nativos de Hawái o isleños del Pacífico (1,7 %), 3267 como negros (2,3 %), 7814 como latinos (5,5 %), 126 739 como blancos no hispanos (89,2 %) y 1989 como pertenecientes a otro grupo racial o étnico (1,4 %). La puntuación media (DE) de la Guía de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS) fue de 4,6 (1,7). En comparación con los participantes blancos, los participantes asiáticos, nativos de Hawái e isleños del Pacífico presentaron una mayor probabilidad de obtener puntuaciones más altas en la Guía de la ACS (razón de momios [RM], 1,99; IC del 95 %, 1,86-2,14). Poseer un título de posgrado se asoció con una probabilidad un 33 % mayor de obtener una puntuación más alta en la Guía de la ACS (OR, 1,33; IC del 95 %, 1,30-1,36) en comparación con los graduados universitarios. En comparación con trabajar a tiempo completo, trabajar a tiempo parcial (OR, 1,62; IC del 95 %, 1,57-1,66) o estar jubilado (OR, 1,26; IC del 95 %, 1,22-1,30) se asoció con una puntuación más alta.
Conclusiones y relevancia: En este estudio transversal, se identificaron múltiples factores determinantes sociales de la salud (DSS) asociados con conductas de salud concomitantes relacionadas con la dieta, la actividad física, el índice de masa corporal (IMC) y el consumo de alcohol. Estos hallazgos pueden ayudar a identificar a las poblaciones más vulnerables a conductas de salud deficientes, orientando así futuros enfoques para promover la equidad en salud.
Introducción
Casi el 50 % de los problemas de salud se ven acelerados por los determinantes sociales de la salud (DSS), los factores sociales y ambientales que influyen en las condiciones de vida, trabajo, crecimiento y envejecimiento de una persona.<sup> 1</sup> El papel de los DSS en diversos resultados de salud puede estar mediado por comportamientos de salud individuales, como la alimentación, la actividad física (AF), el consumo de alcohol y el control del peso. <sup>1,2 </sup> Por ejemplo, la raza y la etnia se asocian con diferentes patrones alimentarios,<sup> 3 </sup> y los entornos vecinales que promueven el acceso a senderos seguros para caminar, parques y supermercados se asocian con comportamientos saludables como la AF, los hábitos alimenticios saludables y la conexión con la comunidad.<sup> 2 </sup> Sin embargo, las asociaciones con otros aspectos de los DSS (p. ej., el estado civil o la exposición al humo de segunda mano) y otros comportamientos de salud concomitantes aún no están claras. Se necesitan investigaciones más rigurosas sobre las asociaciones entre los múltiples DSS y los comportamientos de salud.<sup> 4 </sup>
Los comportamientos relacionados con la salud son importantes para la prevención de enfermedades y, históricamente, se han investigado por sus efectos individuales, pero la evidencia emergente sugiere mayores éxitos con las intervenciones dirigidas a múltiples comportamientos de salud. <sup> 5,6 </sup> Además, la coexistencia de comportamientos de salud deficientes se asocia con un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad en comparación con la suma de los impactos individuales.<sup> 7-9 </sup> Esta interrelación entre los comportamientos de salud subraya la necesidad de comprender mejor cómo estos comportamientos coexisten y contribuyen conjuntamente a los resultados de salud. A pesar de ello, la gran mayoría de la literatura evalúa el impacto de los comportamientos de salud de forma individual, en lugar de considerarlos como un conjunto.
La Guía de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS) de 2020 sobre Dieta y Actividad Física para la Prevención del Cáncer ofrece recomendaciones sobre el estilo de vida en cuanto a dieta, consumo de alcohol, índice de masa corporal (IMC; calculado como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado) y actividad física.<sup> 10</sup> El cumplimiento de la Guía de la ACS puede servir como una medida combinada e integral de los comportamientos concurrentes relacionados con la dieta, la actividad física, el consumo de alcohol y el control del peso. Numerosos estudios han demostrado que el cumplimiento de la Guía de la ACS se asocia con un menor riesgo de mortalidad por todas las causas, cáncer y enfermedades cardiovasculares. <sup> 11-13 </sup> Además, se han demostrado asociaciones entre los determinantes sociales de la salud (DSS) y la calidad de la dieta, lo que sugiere específicamente que las personas blancas con ingresos limitados, las personas negras, las personas con bajo nivel educativo y las personas que residen en zonas rurales o con acceso limitado a alimentos saludables tienen una calidad de dieta considerablemente peor.<sup> 3 </sup> Sin embargo, las asociaciones entre los DSS y otros componentes de la puntuación de la Guía de la ACS, incluida la puntuación en su conjunto, no están claras.
La adhesión a la Guía ACS de 2020 como medida para identificar conductas de salud concomitantes podría ofrecer una mejor comprensión de las asociaciones con los determinantes sociales de la salud (DSS). Este estudio transversal buscó identificar los DSS asociados con conductas de salud concomitantes, como la dieta, la actividad física, el consumo de alcohol y el IMC, en una cohorte amplia y diversa de adultos estadounidenses.
Métodos
Población de estudio
Este estudio transversal utilizó datos del Estudio de Prevención del Cáncer-3 (CPS-3), un estudio de cohorte prospectivo sobre la incidencia y mortalidad por cáncer, iniciado por la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS, por sus siglas en inglés), que incluyó participantes reclutados en 35 estados, el Distrito de Columbia y Puerto Rico.<sup> 14 </sup> El CPS-3 fue aprobado por el comité de ética de la Universidad Emory. Este estudio sigue la guía STROBE (Fortalecimiento de la Información de Estudios Observacionales en Epidemiología ) y todos los participantes otorgaron su consentimiento informado por escrito.
En el estudio CPS-3, se reclutaron más de 304 000 participantes de entre 30 y 65 años sin antecedentes de cáncer, excepto carcinoma basocelular o espinocelular de piel, en diversos eventos comunitarios entre 2006 y 2013. Al momento del reclutamiento, los participantes proporcionaron muestras de sangre e información detallada sobre sus antecedentes familiares y estilo de vida, seguida de la realización de una encuesta inicial en sus domicilios. Se realizaron encuestas de seguimiento cada tres años para actualizar la información sobre la exposición. Debido a limitaciones de espacio y la carga para los participantes, la evaluación dietética no se completó de forma exhaustiva hasta la primera encuesta de seguimiento en 2015.<sup> 14</sup> Un total de 186 638 participantes respondieron a la encuesta de seguimiento de 2015, y 177 345 participantes (el 69,9 % de la cohorte activa) completaron el Cuestionario de Frecuencia de Consumo de Alimentos del CPS-3.<sup> 3,14 </sup> En otras publicaciones se describen con mayor detalle las características de los participantes, el diseño del estudio de cohorte y el reclutamiento.<sup> 14</sup>
Exclusiones
Se excluyeron de este análisis a las personas que no contaban con la siguiente información en la encuesta de 2015: actividad física (930 personas), consumo de alcohol (197 personas), el cuestionario completo de frecuencia de consumo de alimentos (9293 personas) o raza y/o etnia (1446 personas). También se excluyeron los participantes clasificados como con bajo peso (IMC <18,5), ya que este valor no se incluye en la puntuación de las Guías de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS), así como aquellos con datos de IMC faltantes (3719 personas) o con informes dietéticos incompletos (17 200 personas), como se describe detalladamente en otra publicación.<sup> 15 </sup>
Resultado: Puntuación de la guía ACS
Se desarrolló una puntuación a priori para cuantificar los comportamientos relacionados con el estilo de vida que concuerdan con la Guía de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS) de 2020 sobre dieta y actividad física para la prevención del cáncer<sup> 10 </sup> y una puntuación anterior basada en la Guía de la ACS de 2006.<sup> 11</sup> Cada uno de los cuatro componentes de la guía (IMC, actividad física, consumo de alcohol y dieta) se ponderó por igual y se puntuó de 0 a 2, donde 2 indica el cumplimiento total de las recomendaciones y 0 el incumplimiento (Tabla electrónica 1 del Suplemento 1 ).
La estatura y el peso registrados en la encuesta basal de 2006 a 2013 y el peso de la encuesta de seguimiento de 2015 se utilizaron para calcular el IMC. Quienes presentaban un IMC normal (entre 18,5 y <24,9) en ambos momentos recibieron la puntuación más alta de 2; quienes tenían un IMC ≥30 (es decir, obesidad) en uno o ambos momentos recibieron la puntuación más baja de 0; a todas las demás combinaciones de IMC se les asignó una puntuación de 1. La actividad física se midió mediante los minutos semanales de actividad física moderada a vigorosa (por ejemplo, caminar, andar en bicicleta, nadar, jugar al tenis y otras actividades aeróbicas) autoinformados, que se convirtieron a horas equivalentes metabólicas (MET) por semana. Quienes registraban 15 o más minutos recibían una puntuación de 2, lo que indica que se cumplían o superaban las recomendaciones. Las horas MET semanales comprendidas entre 7,5 y menos de 15 obtuvieron una puntuación de 1, y las inferiores a 7,5, una de 0. En cuanto al consumo de alcohol, la puntuación más baja, 0, se asignó a las mujeres que consumían más de una bebida alcohólica al día y a los hombres que consumían más de dos; 1 a las mujeres que bebían una o menos bebidas alcohólicas al día y a los hombres que bebían dos o menos; y 2 a quienes no bebían.
Se crearon cuartiles específicos para cada encuesta y sexo en cuanto al consumo y la variedad de frutas y verduras, cereales integrales, carnes rojas y procesadas, bebidas azucaradas y alimentos ultraprocesados y cereales refinados. Las puntuaciones más altas se asociaron con el cuartil superior de consumo y variedad de frutas y verduras (0-3 puntos) y de cereales integrales (0-3 puntos). El mayor consumo de carnes rojas y procesadas, bebidas azucaradas y alimentos ultraprocesados y cereales refinados obtuvo las puntuaciones más bajas (combinadas, con un total de 3-0 puntos). Las cuatro subpuntuaciones dietéticas se sumaron para crear una puntuación de dieta que oscila entre 0 y 12, donde 12 indica la mayor calidad de la dieta (Tabla electrónica 2 del Suplemento 1 ). Para garantizar que la dieta tuviera la misma ponderación que los otros tres factores de la Guía de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS), las puntuaciones de la dieta se reescalaron a una escala de 0 a 2 puntos según la distribución aproximada de los terciles dentro de la población del estudio.
Las puntuaciones totales de las Guías de la ACS se calcularon sumando las de cada categoría. Las puntuaciones generales oscilaron entre 0 (incumplimiento total de las recomendaciones) y 8 (cumplimiento total). Las puntuaciones extremas (0, 1 y 2 para las puntuaciones más bajas; 7 y 8 para las más altas) se agruparon debido a su escaso número.
Variables de exposición: determinantes sociales de la salud
El marco conceptual de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud¹ y los 16 dominios de Salud para los Determinantes Sociales de la Salud de Healthy People 2030 guiaron la selección de los factores sociales, económicos y geográficos medidos en este estudio. Se incluyeron como variables de exposición datos demográficos (edad, sexo, raza, etnia y estado civil), estabilidad económica (situación laboral e ingresos), factores del vecindario y del entorno (residencia urbana o rural, residencia en una zona con acceso limitado a alimentos frescos y exposición al humo de segunda mano) y nivel educativo. Los participantes informaron su raza y etnia por separado al momento de la inscripción, clasificándose en los siguientes grupos: asiático, nativo de Hawái o de las islas del Pacífico; negro (no latino); latino (todas las razas); blanco (no latino) y otros (indígena americano, nativo de Alaska y una opción para especificar la raza). Los datos sobre raza y etnia se incluyen en este estudio debido a las asociaciones conocidas entre raza, etnia y comportamientos de salud individuales. En la encuesta de 2015, se preguntó a 3,40 participantes sobre su exposición al humo de segunda mano, su condición de fumador, sus ingresos brutos anuales del hogar y su situación laboral actual. Los códigos de Área de Desplazamiento Rural-Urbano (RUCA) (metropolitana, micropolitana, pueblo pequeño y rural) se clasificaron a partir de los datos del censo de 2010 y de la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense (ACS) de 2006 a 2010. La residencia en un desierto alimentario se evaluó utilizando direcciones geocodificadas de 2015 y se categorizó como residente o no residente en un desierto alimentario según la base de datos del Atlas de Investigación sobre el Acceso a los Alimentos del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos .
Se crearon variables de exposición conjunta, seleccionadas a priori, para evaluar la interseccionalidad entre los distintos determinantes sociales de la salud y las puntuaciones de las guías. Las variables conjuntas que incluían la variable RUCA agruparon las categorías de pueblos pequeños y zonas rurales debido a la escasez de datos dentro de estas categorías.
Análisis estadístico
Se utilizaron modelos de regresión logística ordinal para evaluar transversalmente los factores de determinantes sociales de la salud (DSS) asociados con conductas de salud concomitantes, medidas mediante las puntuaciones de las Guías de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS). El modelo 1 se ajustó por edad, sexo e ingesta energética; el modelo 2 se ajustó mutuamente por otros DSS (es decir, incluyó todas las exposiciones principales). Se evaluó el supuesto de proporcionalidad de las probabilidades para todos los modelos de regresión ordinal mediante gráficos de diagnóstico y análisis de varianza; no se detectaron violaciones. Se utilizaron siete modelos de interacción de dos vías independientes para explorar la asociación de dos aspectos de los DSS con las puntuaciones de las Guías de la ACS. Todos los modelos de interacción se evaluaron en la escala multiplicativa mediante regresión logística ordinal, y la significación estadística de las interacciones se evaluó mediante análisis de desviación de Wald tipo III. El grupo de referencia del resultado en todos los modelos se estableció en una puntuación de las Guías de la ACS de 0 a 2; por lo tanto, todos los resultados describen la probabilidad de obtener una puntuación más alta que la más baja. Se consideró estadísticamente significativo un valor p bilateral < 0,05. Todos los análisis se realizaron en R Studio Pro 2024.04.1 ejecutando el software estadístico R versión 4.4.0 (R Project for Statistical Computing).
Resultados
Un total de 142 085 participantes se incluyeron en la cohorte analítica final, con una edad media (DE) de 52,0 (9,6) años; 111 694 eran mujeres (78,6 %) y 30 391 eran hombres (21,4 %) ( Tabla 1 ). Solo 2680 mujeres (2,4 %) y 486 hombres (1,6 %) obtuvieron una puntuación de 8, lo que indica que se cumplieron todas las recomendaciones. La puntuación media (DE) de la Guía de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS) fue de 4,6 (1,7). En total, 2415 se identificaron como asiáticos, nativos de Hawái o isleños del Pacífico (1,7 %); 3267 se identificaron como negros (2,3 %); 7814 se identificaron como latinos (5,5 %); 126 739 participantes se identificaron como blancos (89,2 %); y 1989 se identificaron como pertenecientes a otro grupo racial o étnico (1,4 %) ( Tabla 1 ).
Tabla 1. Características de los participantes según las puntuaciones de las directrices de la Sociedad Americana del Cáncer entre adultos mayores en el Estudio de Prevención del Cáncer-3
| Característica | Participantes, n.° (%) | |||||
| Puntuación 0-2 (n = 18 744) | Puntuación 3 (n = 20 567) | Puntuación 4 (n = 27 205) | Puntuación 5 (n = 29 808) | Puntuación 6 (n = 25 242) | Puntuación 7-8 (n = 20 519) | |
| Edad, media (DE), años | 51 (9) | 52 (10) | 52 (10) | 52 (10) | 53 (10) | 53 (10) |
| Sexo | ||||||
| Femenino | 15 664 (83,6) | 16 311 (79,3) | 20 648 (75,9) | 22 508 (75,5) | 19 513 (77,3) | 17 050 (83.1) |
| Masculino | 3080 (16.4) | 4256 (20.7) | 6557 (24.1) | 7300 (24.5) | 5729 (22.7) | 3469 (16.9) |
| Raza y etnia | ||||||
| asiático, nativo hawaiano o isleño del Pacífico | 125 (0.7) | 223 (1.1) | 405 (1.5) | 513 (1.7) | 525 (2.1) | 555 (2.7) |
| Negro | 617 (3.3) | 546 (2.7) | 650 (2.4) | 622 (2.1) | 480 (1.9) | 317 (1.5) |
| Latino | 1115 (5.9) | 1199 (5.8) | 1510 (5.6) | 1547 (5.2) | 1350 (5.3) | 1046 (5.1) |
| Blanco | 16 640 (88.8) | 18 271 (88.8) | 24 228 (89.1) | 26 716 (89,6) | 22 576 (89,4) | 18 357 (89,5) |
| Otro a | 247 (1.3) | 328 (1.6) | 412 (1.5) | 410 (1.4) | 311 (1.2) | 244 (1.2) |
| Ingreso familiar anual, $ | ||||||
| <50 000 | 4013 (22.4) | 3732 (18.1) | 4360 (16.0) | 4156 (13.9) | 3107 (12.3) | 2350 (11.5) |
| 50 000 a <75 000 | 3895 (20.4) | 3997 (19.4) | 5015 (18.4) | 5092 (17.1) | 3925 (15.5) | 3099 (15.1) |
| 75 000 a <100 000 | 3518 (18.8) | 3799 (18.5) | 4937 (18.1) | 5098 (17.1) | 4276 (16.9) | 3330 (16.2) |
| 100 000 a <125 000 | 2903 (15.5) | 3277 (15.9) | 4422 (16.3) | 4819 (16.2) | 4099 (16.2) | 3277 (16.0) |
| ≥125 000 | 4208 (22.4) | 5452 (26.5) | 8030 (29.5) | 10 164 (34,1) | 9372 (37.1) | 8051 (39.2) |
| Desconocido o desaparecido | 207 (1.1) | 310 (1.5) | 441 (1.6) | 479 (1.6) | 463 (1.8) | 412 (2.0) |
| Nivel educativo | ||||||
| Secundaria o menos | 2052 (10.9) | 1972 (9.6) | 2211 (8.1) | 1932 (6.5) | 1268 (5.0) | 728 (3.5) |
| Algunos estudios universitarios o un título de dos años | 6796 (36.3) | 6635 (32.3) | 7894 (29.0) | 7526 (25.2) | 5490 (21.7) | 3676 (17.9) |
| graduado universitario | 5919 (31.6) | 6801 (33.1) | 9389 (34.5) | 10 605 (35,6) | 9235 (36.6) | 7495 (36.5) |
| Título de posgrado | 3910 (20.9) | 5095 (24.8) | 7608 (28.0) | 9645 (32.4) | 9165 (36.3) | 8575 (41.8) |
| Desconocido o desaparecido | 67 (0.4) | 64 (0.3) | 103 (0.4) | 100 (0.3) | 84 (0.3) | 45 (0,2) |
| zona de desplazamiento rural-urbano | ||||||
| Metropolitano | 14 404 (76,8) | 16 228 (78,9) | 21 677 (79,7) | 24 437 (82.0) | 21 195 (84.0) | 17 527 (85,4) |
| Micropolitano | 1969 (10.5) | 1960 (9.5) | 2422 (8.9) | 2461 (8.3) | 1793 (7.1) | 1339 (6.5) |
| Villa | 609 (3.2) | 595 (2.9) | 816 (3.0) | 728 (2.4) | 564 (2.2) | 364 (1.8) |
| Rural | 388 (2.1) | 375 (1.8) | 524 (1.9) | 425 (1.4) | 308 (1.2) | 224 (1.1) |
| Desconocido o desaparecido | 1374 (7.3) | 1409 (6.9) | 1766 (6.5) | 1757 (5.9) | 1382 (5.5) | 1065 (5.2) |
| Vivir en una zona con acceso limitado a alimentos frescos | ||||||
| No | 15 749 (84.0) | 17 626 (85,7) | 23 548 (86,6) | 26 205 (88,9) | 22 435 (88,9) | 18 434 (89,8) |
| Sí | 1615 (8.6) | 1528 (7.4) | 1887 (6.9) | 1838 (6.2) | 1422 (5.6) | 1020 (5.0) |
| Desconocido o desaparecido | 1380 (7.4) | 1413 (6.9) | 1770 (6.5) | 1765 (5.9) | 1385 (5.5) | 1065 (5.2) |
| estado laboral | ||||||
| Jornada completa | 13 859 (73,9) | 14 651 (71,2) | 19 083 (70.1) | 20 237 (67,9) | 16 344 (64,7) | 12 247 (59,7) |
| Tiempo parcial | 1626 (8.7) | 1930 (9.4) | 2738 (10.1) | 3497 (11.7) | 3388 (13.4) | 3513 (17.1) |
| Jubilado | 1687 (9.0) | 2253 (11.6) | 3150 (11.6) | 3635 (12.2) | 3292 (13.0) | 2766 (13.5) |
| Otro | 1247 (6.7) | 1355 (6.6) | 1712 (6.3) | 1918 (6.4) | 1729 (6.8) | 1543 (7.5) |
| Desconocido o desaparecido | 325 (1.7) | 378 (1.8) | 522 (1.9) | 521 (1.7) | 489 (1.9) | 450 (2.2) |
| Estado civil | ||||||
| Casado o viviendo en pareja | 13 514 (72,1) | 15 298 (74,4) | 20 643 (75,9) | 22 995 (77.1) | 19 806 (78,5) | 16 104 (78,5) |
| Nunca se casó | 1835 (9.8) | 1677 (8.2) | 2100 (7.7) | 2107 (7.1) | 1576 (6.2) | 1412 (6.9) |
| Divorciado, separado o viudo | 3180 (17.0) | 3324 (16.2) | 4109 (15.1) | 4291 (14.4) | 3537 (14.0) | 2817 (13.7) |
| Desconocido o desaparecido | 215 (1.1) | 268 (1.3) | 353 (1.3) | 415 (1.4) | 323 (1.3) | 186 (0.9) |
| exposición al humo de segunda mano | ||||||
| Nunca | 10 831 (57.8) | 12 577 (61,2) | 17 259 (63,4) | 20 117 (67,5) | 18 149 (71,9) | 15 803 (77.0) |
| Cualquier | 7832 (41.8) | 7883 (38.3) | 9810 (36.1) | 9559 (32.1) | 6976 (27.6) | 4625 (22,5) |
| Desconocido o desaparecido | 81 (0.4) | 107 (0,5) | 136 (0,5) | 132 (0.4) | 117 (0,5) | 91 (0.4) |
| estado de fumador | ||||||
| Nunca | 11 980 (63,9) | 13 518 (65,7) | 18 564 (68,2) | 20 701 (69,4) | 18 115 (71,8) | 15 403 (75,1) |
| Actual | 966 (5.2) | 841 (4.1) | 876 (3.2) | 714 (2.4) | 393 (1.6) | 177 (0.9) |
| Anterior | 5788 (30.9) | 6191 (30.1) | 7737 (28.4) | 8371 (28.1) | 6716 (26.6) | 4913 (23.9) |
| Desconocido o desaparecido | 10 (<0,1) | 17 (<0,1) | 28 (0.1) | 22 (<0,1) | 18 (<0,1) | 26 (0.1) |
Asociaciones entre los determinantes sociales de la salud individuales y las puntuaciones de las guías del síndrome coronario agudo
Tras ajustar por edad, sexo e ingesta energética (modelo 1), todas las exposiciones principales se asociaron de forma estadísticamente significativa e independiente con las puntuaciones de las Guías de la ACS ( Tabla 2 ). La raza y la etnia se asociaron con las puntuaciones de las Guías de la ACS; los participantes que se identificaron como asiáticos, nativos de Hawái o isleños del Pacífico tuvieron casi el doble de probabilidades de obtener una puntuación más alta en comparación con los participantes que se identificaron como blancos (razón de momios [RM], 1,99; IC del 95 %, 1,86-2,14). Los participantes negros tuvieron un 32 % menos de probabilidades (RM, 0,68; IC del 95 %, 0,64-0,72) y los participantes latinos un 6 % menos de probabilidades (RM, 0,94; IC del 95 %, 0,90-0,98) de obtener una puntuación más alta en las Guías de la ACS. Los menores ingresos se asociaron con una probabilidad significativamente menor de adherencia al tratamiento. Los participantes con ingresos inferiores a 50 000 dólares presentaron una probabilidad un 51 % menor (OR, 0,49; IC del 95 %, 0,47-0,50) de obtener una puntuación alta en las Guías de la ACS en comparación con aquellos con ingresos de 125 000 dólares o más. Se observaron tendencias similares en relación con el nivel educativo: las personas con estudios de secundaria o inferiores presentaron una probabilidad un 51 % menor de obtener una puntuación alta en las Guías de la ACS (OR, 0,49; IC del 95 %, 0,47-0,51), mientras que quienes poseían un título de posgrado presentaron una probabilidad un 33 % mayor (OR, 1,33; IC del 95 %, 1,30-1,36) en comparación con los graduados universitarios. Vivir en zonas no metropolitanas, residir en un desierto alimentario y la exposición al humo de segunda mano de cualquier tipo también se asociaron de forma independiente con puntuaciones más bajas en las Guías de la ACS. En comparación con trabajar a tiempo completo, trabajar a tiempo parcial (OR, 1,62; IC del 95 %, 1,57-1,66) o estar jubilado (OR, 1,26; IC del 95 %, 1,22-1,30) se asoció con una puntuación más alta ( Tabla 2 ).
Tabla 2. Determinantes sociales de la salud: factores asociados con la adherencia a las guías de práctica clínica del síndrome coronario agudo (SCA)
| Característica | Participantes, No. | Modelo 1 b | Modelo 2 c | ||
| OR (IC del 95%) | PAGvalor | OR (IC del 95%) | PAGvalor | ||
| Sexo | |||||
| Femenino | 111 694 | 1 [Referencia] | N / A | 1 [Referencia] | N / A |
| Masculino | 30 391 | 0,94 (0,96-1,01) | .20 | 0,94 (0,92-0,97) | <.001 |
| Raza y etnia | |||||
| asiático, nativo hawaiano o isleño del Pacífico | 2346 | 1.99 (1.86-2.14) | <.001 | 1,69 (1,57-1,81) | <.001 |
| Negro | 3232 | 0,68 (0,64-0,72) | <.001 | 0,73 (0,69-0,78) | <.001 |
| Latino | 7767 | 0,94 (0,90-0,98) | .003 | 1.00 (0.96-1.04) | .84 |
| Blanco | 126 788 | 1 [Referencia] | N / A | 1 [Referencia] | N / A |
| Otros d | 621 | 0,89 (0,82-0,96) | .002 | 0,98 (0,91-1,06) | .68 |
| Ingreso familiar anual, $ | |||||
| <50 000 | 21 718 | 0,49 (0,47-0,50) | <.001 | 0,66 (0,63-0,68) | <.001 |
| 50 000 a <75 000 | 25 023 | 0,59 (0,58-0,61) | <.001 | 0,75 (0,73-0,77) | <.001 |
| 75 000 a <100 000 | 24 958 | 0,66 (0,65-0,68) | <.001 | 0,79 (0,77-0,81) | <.001 |
| 100 000 a <125 000 | 22 797 | 0,74 (0,72-0,77) | <.001 | 0,83 (0,81-0,86) | <.001 |
| ≥125 000 | 45 277 | 1 [Referencia] | N / A | 1 [Referencia] | N / A |
| Estado civil | |||||
| Casado o viviendo en pareja | 108 360 | 1 [Referencia] | N / A | 1 [Referencia] | N / A |
| Nunca se casó | 10 707 | 0,81 (0,78-0,83) | <.001 | 0,96 (0,92-1,00) | .03 |
| Divorciado, separado o viudo | 21 258 | 0,84 (0,81-0,86) | <.001 | 1.07 (1.04-1.11) | <.001 |
| Nivel educativo | |||||
| graduado universitario | 49 444 | 1 [Referencia] | N / A | 1 [Referencia] | N / A |
| Secundaria o menos | 10 163 | 0,49 (0,47-0,51) | <.001 | 0,59 (0,56-0,61) | <.001 |
| Algunos estudios universitarios o un título de dos años | 38 017 | 0,61 (0,60-0,63) | <.001 | 0,69 (0,67-0,71) | <.001 |
| Título de posgrado | 43 998 | 1.33 (1.30-1.36) | <.001 | 1.27 (1.24-1.30) | <.001 |
| zona de desplazamiento urbano-rural | |||||
| Metropolitano | 115 468 | 1 [Referencia] | N / A | 1 [Referencia] | N / A |
| Micropolitano | 11 944 | 0,72 (0,69-0,74) | <.001 | 0,85 (0,82-0,88) | <.001 |
| Villa | 3676 | 0,68 (0,65-0,72) | <.001 | 0,84 (0,79-0,89) | <.001 |
| Rural | 2244 | 0,64 (0,59-0,68) | <.001 | 0,77 (0,72-0,83) | <.001 |
| Vivir en una zona con acceso limitado a alimentos frescos | |||||
| No | 123 997 | 1 [Referencia] | N / A | 1 [Referencia] | N / A |
| Sí | 9310 | 0,72 (0,69-0,75) | <.001 | 0,88 (0,84-0,91) | <.001 |
| exposición al humo de segunda mano | |||||
| Nunca | 94 736 | 1 [Referencia] | N / A | 1 [Referencia] | N / A |
| Cualquier | 46 685 | 0,61 (0,60-0,62) | <.001 | 0,70 (0,69-0,72) | <.001 |
| estado laboral | |||||
| Jornada completa | 96 421 | 1 [Referencia] | N / A | 1 [Referencia] | N / A |
| Tiempo parcial | 16 692 | 1,62 (1,57-1,66) | <.001 | 1.62 (1.57-1.67) | <.001 |
| Jubilado | 16 783 | 1.26 (1.22-1.30) | <.001 | 1.32 (1.28-1.36) | <.001 |
| Otro | 9504 | 1.17 (1.13-1.22) | <.001 | 1.27 (1.23-1.32) | <.001 |
Tras un ajuste adicional para todas las exposiciones principales (modelo 2), las asociaciones entre los participantes que se identificaron como latinos y los solteros se atenuaron hasta casi desaparecer, si bien los IC del 95 % incluyeron el valor nulo solo para los participantes latinos ( Tabla 2 ). Además, la probabilidad de obtener una puntuación más alta en las Guías de la ACS entre los participantes que se identificaron como divorciados, separados o viudos pasó de ser un 16 % menor en el modelo 1 (OR, 0,84; IC del 95 %, 0,81-0,86) a un 7 % mayor en el modelo 2 (OR, 1,07; IC del 95 %, 1,04-1,11) en comparación con los casados o que viven en pareja. Salvo las excepciones señaladas, las asociaciones entre los determinantes sociales de la salud y las puntuaciones en las Guías de la ACS se atenuaron mínimamente tras el ajuste mutuo para todas las demás exposiciones principales en el modelo 2 ( Tabla 2 ).
Asociaciones conjuntas de la intersección de los determinantes sociales de la salud y la puntuación de la guía del síndrome coronario agudo
Se observaron diferencias notables por sexo en la asociación entre el estado civil y las puntuaciones de las Guías de la ACS, particularmente entre quienes nunca se casaron. Los hombres presentaron una probabilidad 1,23 veces mayor (OR, 1,23; IC del 95 %, 1,13-1,33) y las mujeres un 11 % menor (OR, 0,89; IC del 95 %, 0,86-0,93) de obtener una puntuación alta en las Guías de la ACS en comparación con las mujeres casadas o que vivían en pareja ( Figura 1 ; Tabla electrónica 4 del Suplemento 1 ). Las participantes femeninas residentes en zonas metropolitanas obtuvieron puntuaciones más altas en las Guías de la ACS en comparación con todas las demás combinaciones de sexo y grupo residencial ( Figura 1 ; Tabla electrónica 4 del Suplemento 1 ). Las asociaciones conjuntas por sexo y raza y/o etnia sugirieron que las participantes negras tenían un 31% menos de probabilidades de obtener una puntuación alta en la Guía de SCA en comparación con las mujeres blancas (OR, 0,69; IC del 95%, 0,64-0,74) ( Figura 2 ; Tabla electrónica 3 en el Suplemento 1 ).
Figura 1. Asociaciones conjuntas del estado civil, la ruralidad y la situación laboral según el sexo
OR indica razón de probabilidades.
Figura 2. Asociaciones conjuntas de sexo, nivel educativo y nivel de ingresos por raza y etnia.
OR indica razón de probabilidades. Otras categorías de raza y etnia incluían indígenas americanos, nativos de Alaska y una opción para escribir la raza.
Los niveles de ingresos y educación más altos se asociaron individualmente con puntuaciones más elevadas en las Guías de la ACS; sin embargo, estas asociaciones no se observaron de manera consistente en todos los grupos raciales y étnicos. En todos los niveles de educación e ingresos, los participantes negros tuvieron una probabilidad significativamente menor de obtener una puntuación alta en las Guías de la ACS en comparación con los participantes blancos ( Figura 2 ; Tabla electrónica 3 en el Suplemento 1 ). Los participantes asiáticos, nativos de Hawái o de las islas del Pacífico con ingresos de $125 000 o más tuvieron un 63 % más de probabilidades de obtener una puntuación alta en las Guías de la ACS en comparación con los participantes blancos en el mismo rango de ingresos (OR, 1,63; IC del 95 %, 1,46-1,82). Independientemente de la raza y la etnia, los participantes con menores ingresos obtuvieron puntuaciones más bajas ( Figura 2 ; Tabla electrónica 3 en el Suplemento 1 ). La adherencia disminuyó a medida que disminuyeron los ingresos entre los participantes con y sin exposición al humo de segunda mano (HSM), en comparación con las personas con ingresos de al menos $125 000 sin exposición al HSM ( Figura 3 ; Tabla electrónica 5 en el Suplemento 1 ).
Figura 3. AsociaciónBRelación entre la exposición al humo de segunda mano y las puntuaciones de las directrices de la Sociedad Americana del Cáncer según el nivel de ingresos
OR indica razón de probabilidades.
Discusión
En este estudio transversal, la raza y la etnia, los ingresos, el estado civil, el nivel educativo, la residencia rural o urbana, vivir en una zona con acceso limitado a alimentos frescos y saludables, la situación laboral y la exposición al humo de segunda mano se asociaron de forma independiente con conductas de salud concomitantes, medidas mediante la puntuación de la Guía de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS) sobre dieta y actividad física para la prevención del cáncer. Un menor nivel socioeconómico (es decir, menores ingresos y nivel educativo), la exposición al humo de segunda mano y la residencia rural se asociaron con puntuaciones más bajas. Estar jubilado, tener un mayor nivel educativo o identificarse como asiático, nativo hawaiano o isleño del Pacífico se asoció con puntuaciones más altas en la Guía de la ACS.
Investigaciones previas indican que las barreras financieras y educativas (es decir, la inestabilidad económica) pueden dificultar el acceso a recursos y comportamientos que promueven la salud.⁴ En conjunto, la adopción de comportamientos saludables, tanto individuales como simultáneos, como los medidos por la puntuación de las Guías de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS, por sus siglas en inglés), se asoció con un mayor nivel socioeconómico. Las disparidades raciales entre los participantes negros fueron las más destacadas: las mujeres negras presentaron un 31 % menos de probabilidades de obtener una puntuación alta en las Guías de la ACS (es decir, 7-8) en comparación con las mujeres blancas. Además, los participantes negros con estudios superiores tuvieron menos probabilidades de obtener una puntuación alta en las Guías de la ACS que sus contrapartes blancas con un alto nivel educativo, lo que sugiere que las asociaciones con el nivel educativo no se aplicaron por igual a participantes negros y blancos. La falta de asociaciones protectoras de un mayor nivel socioeconómico entre ciertos grupos raciales, en particular entre las personas negras, puede reflejar inequidades sistémicas y diferencias culturales en los comportamientos de salud. 19 – 21 Los resultados de este estudio identificaron varios grupos con alto riesgo de mala adherencia a la Guía ACS (es decir, puntuación baja en la Guía ACS, 0-2), destacando a las personas más vulnerables a comportamientos de salud concurrentes deficientes.
Cabe destacar la asociación entre el estado civil y el sexo. Los hombres solteros tenían 1,23 veces más probabilidades de obtener una puntuación más alta en la escala ACS que las mujeres casadas; mientras que las mujeres solteras tenían un 11 % menos de probabilidades. Estos hallazgos no concuerdan con la literatura existente, ya que la mayoría de las investigaciones vinculan el matrimonio con numerosos beneficios para la salud física y mental, especialmente entre los hombres. Por ejemplo, varios estudios a gran escala han encontrado que la soltería se asocia con un mayor riesgo de cáncer, <sup>22,23 </sup> mortalidad prematura, <sup>22</sup> trastornos mentales, <sup>24</sup> hipertensión arterial <sup> 24,25 </sup> y trastornos por consumo de sustancias ,<sup> 26</sup> en comparación con el matrimonio, <sup>25</sup> y estas asociaciones suelen ser más significativas en los hombres. Los científicos sociales han atribuido estas asociaciones protectoras a diversas razones, incluido el efecto de selección: es más probable que el matrimonio se dé entre personas más felices y saludables. Otras razones incluyen una mayor estabilidad económica asociada a tener pareja, lo que facilita el acceso a la atención médica y reduce el estrés financiero, <sup>27</sup> y una mayor conexión social que conduce a la satisfacción emocional y promueve conductas como la alimentación saludable y el ejercicio regular. <sup>28,39 </sup> Los participantes del estudio CPS- 3 reportaron mayor adherencia a ciertas conductas de salud (p. ej., actividad física) que la población estadounidense; por lo tanto, es posible que estos hallazgos no sean generalizables a otros grupos. Nuestros resultados ponen de manifiesto las complejidades subyacentes asociadas a la influencia del estado civil y el sexo en las conductas de salud, lo que justifica una mayor investigación.
La salud y el bienestar se ven significativamente afectados por nuestro entorno.<sup> 31</sup> En este estudio, las personas que residen en zonas no metropolitanas y desiertos alimentarios obtuvieron puntuaciones más bajas en las Guías de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS). Esto puede deberse a que las zonas metropolitanas ofrecen más oportunidades para adoptar comportamientos saludables, incluyendo entornos construidos más seguros para la actividad física y acceso a alimentos más saludables.<sup> 16</sup> Además, observamos que, en todos los niveles de ingresos, las personas expuestas al humo de segunda mano (SHS) tenían menos probabilidades de obtener una puntuación alta en las Guías de la ACS en comparación con aquellas que nunca estuvieron expuestas al SHS y que tenían ingresos familiares brutos de $125 000 o más. El impacto de un menor ingreso en las puntuaciones de las Guías de la ACS entre los participantes que nunca experimentaron exposición al SHS fue más claro que la asociación entre aquellos que sí estuvieron expuestos. De manera similar, nuestros hallazgos sugieren que incluso un alto nivel de ingresos no compensa completamente el riesgo asociado con la exposición al SHS, lo que sirve como indicador de las disparidades persistentes y establecidas en dicha exposición. 32 , 33 Las personas con ingresos familiares inferiores al 130% del nivel federal de pobreza están expuestas con mayor frecuencia al humo de segunda mano que aquellas con ingresos familiares superiores al 350% del nivel federal de pobreza. 34
La adherencia a conductas de salud concomitantes, reflejada en la puntuación de la Guía de la Sociedad Americana Contra El Cáncer (ACS), se ve influenciada por los determinantes sociales de la salud (DSS). Estos hallazgos subrayan la necesidad de políticas de salud específicas dirigidas a promover la equidad en salud y reducir las desigualdades. La educación sigue siendo una herramienta fundamental para abordar los DSS, con el mayor impacto en la salud pública.<sup> 35,36 </sup> Por lo tanto, los profesionales de la salud deben educar activamente y fomentar la adherencia a las recomendaciones basadas en la evidencia, como la Guía de la ACS para la Prevención del Cáncer, especialmente entre las personas en riesgo. Para ser eficaces, estos esfuerzos deben considerar todo el espectro de los DSS que influyen en el estado de salud individual, asegurando que las intervenciones se adapten para abordar y eliminar las barreras. Las investigaciones futuras deberían explorar cómo las políticas regionales y los contextos políticos se interrelacionan con los DSS para influir en la adherencia a las guías de prevención del cáncer. Esto podría ayudar a identificar los factores estructurales que contribuyen a las desigualdades y a fundamentar las intervenciones específicas.
Conclusiones
Este estudio transversal halló diversos determinantes sociales de la salud (DSS) asociados con conductas de salud concurrentes, identificando a las mujeres negras participantes, a las personas que viven en zonas con acceso limitado a alimentos saludables y a quienes están expuestos al humo de segunda mano como los más vulnerables a conductas de salud deficientes. Nuestros hallazgos subrayan la necesidad de examinar los patrones que pueden determinar conductas de estilo de vida simultáneas e impulsar las disparidades en salud en Estados Unidos. Se requiere investigación adicional para identificar intervenciones conductuales dirigidas a subgrupos vulnerables, centrándose en las conductas de salud concurrentes, en lugar de en las individuales.
