Brian T. Garibaldi, M.D., M.E.H.P.,1
and Stephen W. Russell, M.D.2
El artículo citado en el contexto presenta una revisión exhaustiva sobre el estado actual y la relevancia del examen físico en la práctica médica, así como los desafíos contemporáneos asociados a la formación y el ejercicio clínico. Se analizan estudios que evalúan la ubicación y el movimiento de los residentes médicos internos en hospitales mediante sistemas de localización en tiempo real, demostrando la importancia de comprender el flujo de trabajo y la exposición clínica en la formación. Asimismo, se abordan investigaciones multicéntricas sobre la competencia en exámenes cardíacos, evidenciando diferencias entre profesores y aprendices de diversas especialidades, lo que subraya la necesidad de fortalecer la educación práctica.
El artículo también reflexiona sobre la seguridad diagnóstica desde una perspectiva de economía de la salud, planteando el dilema entre la accesibilidad de recursos diagnósticos y la calidad asistencial. Se identifican y clasifican los tipos y orígenes de errores diagnósticos en entornos de atención primaria, resaltando la complejidad y las consecuencias de tales fallos en la atención al paciente. Además, se enumeran razones fundamentales que justifican la vigencia del examen físico, enfatizando su valor tanto en el proceso diagnóstico como en la relación médico-paciente.
La revisión incluye una perspectiva sobre el declive de la empatía en estudiantes y residentes de medicina, analizando causas y posibles repercusiones en la calidad asistencial. La comunicación entre paciente y proveedor, y el impacto de factores raciales y étnicos en los resultados de la atención, son discutidos en el contexto de disparidades persistentes en los sistemas de salud. Finalmente, el artículo aborda la autoconfianza y la utilidad percibida del examen físico entre diferentes etapas de la formación médica, así como la influencia de regulaciones laborales y nuevas tecnologías en los patrones de trabajo y comunicación clínica.
En conclusión, el artículo resalta la importancia de preservar y fortalecer las competencias clínicas tradicionales, como el examen físico, en un entorno cada vez más tecnológico y regulado, sin descuidar los aspectos humanos y comunicacionales esenciales para una atención médica de calidad.
La educación médica estadounidense temprana se basó en un sistema escalonado, desde precepciones individuales a principios del siglo XIX hasta escuelas de medicina didácticas que otorgaban títulos a mediados de siglo. Pocos médicos podían permitirse la educación proporcionada en Europa, donde los aprendices aprendían junto a la cama con maestros clínicos y luego correlacionaban los signos y síntomas clínicos observados en pacientes vivos con los hallazgos de autopsias y exámenes patológicos. Esta situación comenzó a cambiar a principios del siglo XX, cuando un número cada vez mayor de escuelas de medicina estadounidenses siguieron el ejemplo establecido por maestros educadores clínicos como Sir William Osler en el Hospital Johns Hopkins, cuyos estudiantes «examinaron pacientes, hicieron diagnósticos, escucharon los estertores crepitantes de un pulmón enfermo, sintieron la textura de mármol extraña e inhumana de un tumor».10
Este método con base científica de combinar la observación a pie de cama con el estudio patológico reflejaba un esfuerzo por preparar a los médicos para la enseñanza y el aprendizaje junto a la cama. Pero esas aspiraciones no han perdurado para los estudiantes modernos. Las pruebas basadas en la tecnología han trasladado el proceso de diagnóstico hacia el laboratorio y la sala de radiología, creando una falsa impresión de que lo que los médicos ven, sienten, escuchan y huelen ya no es preciso ni confiable.11 El registro de salud electrónico (EHR) crea flujos de trabajo que obligan a los médicos a pasar más tiempo con la representación digital de un paciente (el «iPatient») que con la persona real.12 Con los cambios en las horas de servicio y las presiones económicas, el rendimiento se prioriza sobre la evaluación y la educación a pie de cama.13 El tiempo limitado que los médicos pasan con los pacientes está cada vez más fragmentado.14
puntos clave
estrategias para reınvıgorate el encuentro de bedsıde clınıcal
- Los estudiantes de medicina en el siglo XXI pasan menos tiempo con los pacientes durante la capacitación que sus contrapartes en el siglo XX, lo que disminuye el conocimiento y la práctica de las habilidades clínicas junto a la cama .
- La disminución de las habilidades clínicas junto a la cama conduce a errores de diagnóstico, malos resultados clínicos, mayores costos de atención médica y agotamiento de los médicos.
- Llevar a los alumnos a la cabecera facilita las habilidades de observación clínica, crea oportunidades para practicar habilidades y permite demostraciones basadas en evidencia de habilidades de examen.
- La integración de la tecnología de punto de atención y la inteligencia artificial en el encuentro clínico complementa la observación humana, la toma de decisiones clínicas humanas y la comunicación humana.
- Buscar oportunidades para proporcionar retroalimentación sobre las habilidades clínicas de una manera específica del contexto mejora la técnica al lado de la cama, así como la interpretación de la información obtenida del encuentro.
- Más allá de los datos de diagnóstico obtenidos en el encuentro clínico junto a la cama, el examen físico ayuda a los alumnos a navegar por la incertidumbre clínica, ayuda a los maestros a modelar las interacciones con los pacientes, mejora la comunicación médico-paciente, aumenta la satisfacción profesional y ayuda a abordar las disparidades en la atención médica.
Algunos médicos y aprendices creen falsamente que ir al lado de la cama es ineficiente.15 A algunos les preocupa que discutir las complejidades de la atención en presencia de los pacientes les cause incomodidad o confusión.16 La incertidumbre que conlleva ir al lado de la cama puede ser intimidante tanto para los educadores como para los estudiantes.17 Aunque el equipo de protección personal protege a los médicos y pacientes de la propagación de enfermedades infecciosas (René Laënnec, el inventor del estetoscopio, murió de tuberculosis18), las barreras físicas pueden prolongar las rondas, disminuir la precisión de actividades como la comunicación, la palpación y la auscultación, y limitar el tiempo total dedicado al contacto con los pacientes.17 Como resultado de estas barreras, las rondas matutinas, tradicionalmente un bastión de la enseñanza junto a la cama, han migrado al pasillo, con menos del 20% del tiempo de ronda dedicado a pacientes activos.1 Esto crea un ciclo en el que las habilidades clínicas de cabecera están infravaloradas, subenseñadas y subutilizadas, lo que contribuye aún más a su erosión entre los médicos en ejercicio y los aprendices.
Los datos recientes respaldan el valor duradero del encuentro junto a la cama. En un estudio de visitas a la sala de emergencias que resultó en ingreso hospitalario, la toma de antecedentes y el examen físico condujeron al diagnóstico en casi el 40% de los casos, con otro 33% de los diagnósticos realizados agregando investigaciones simples.19 Un examen físico apropiado puede obviar la necesidad de pruebas diagnósticas adicionales, sin embargo, el error más comúnmente reportado con respecto al examen físico es simplemente no realizarlo.20 Un estudio mostró que entre los pacientes que ingresaron durante la noche, un asistente
El médico descubrió un diagnóstico fundamental en el 26% de los casos después de realizar un examen físico a la mañana siguiente.21 Cuando los equipos van al lado de la cama después de una transferencia de atención, el diagnóstico diferencial cambia sustancialmente el 20% de las veces.22 Además de la importancia diagnóstica de las rondas junto a la cama, los pacientes a menudo las prefieren y sienten que sus equipos se preocupan más por ellos como individuos cuando las rondas se realizan junto a la cama.15,23,24
El gráfico interactivo describe un escenario común encontrado por los educadores clínicos. Utilizando este escenario como punto de partida, ofrecemos seis estrategias para ayudar a revitalizar una cultura de medicina de cabecera y responder a las necesidades de pacientes, médicos y estudiantes (Tabla 1).
Ve a las camas y observa
El notorio criminal Willie Sutton supuestamente dijo una vez: «Robo bancos porque ahí es donde está el dinero».25 Aplicada a la medicina, la ley de Sutton ha significado tradicionalmente «proceder inmediatamente a la prueba de diagnóstico con más probabilidades de proporcionar un diagnóstico».26 Una ley de Sutton revisada podría establecer que para mejorar las habilidades clínicas junto a la cama, debe ir a donde están los pacientes: al lado de la cama.27 La «cabecera» moderna incluye no solo una habitación de hospital o un consultorio ambulatorio, sino también un encuentro de telemedicina o una visita de salud en el hogar.
No importa dónde tenga lugar el encuentro,
| Tabla 1. Estrategias para revitalizar el encuentro junto a la cama. | |
| Estrategia | Justificación |
| Vaya al lado de la cama y observe (tanto al paciente como al aprendiz) | La observación constituye la base de gran parte del examen físico y puede proporcionar pistas valiosas para el diagnóstico de muchas enfermedades, así como para el pronóstico. La observación directa de las habilidades clínicas del aprendiz es fundamental para proporcionar una retroalimentación procesable y específica. Las habilidades de observación se pueden mejorar a través de la práctica en contextos no médicos. |
| Practicar y enseñar un enfoque basado en la evidencia para el examen físico. | El examen físico debe usarse en un enfoque basado en hipótesis, al igual que cualquier otra prueba de diagnóstico . En muchos casos, el examen físico sigue siendo la prueba diagnóstica estándar de referencia. En otros casos, los cocientes de probabilidad pueden ayudar a seleccionar la maniobra de examen físico adecuada, comparando esa maniobra con una prueba basada en la tecnología. |
| Crear oportunidades para la práctica intencional | El tiempo al lado de la cama es limitado, por lo que los educadores deben crear oportunidades para la práctica intencional de las habilidades junto a la cama. Las rondas matutinas tradicionales siguen siendo la mejor oportunidad para enseñar habilidades clínicas junto a la cama. Otras sesiones de enseñanza, como el informe de la mañana, la conferencia del mediodía o las sesiones dedicadas al examen físico , pueden brindar oportunidades para la práctica. |
| Utilizar la tecnología para enseñar y reforzar las habilidades de examen clínico | La tecnología en el punto de atención (p. ej., el uso de estetoscopios digitales y ecografía) es parte del examen de cabecera . Mejora el diagnóstico, permite a los alumnos calibrar las habilidades de examen físico y reúne a educadores, alumnos y pacientes. La telemedicina mejora el acceso a la atención y permite a los médicos visitar a los pacientes en su entorno familiar. La inteligencia artificial puede reducir la carga administrativa, ayudar en el proceso de razonamiento clínico y ayudar en la adquisición de datos. La conciencia de la posibilidad de sesgo es importante cuando se utilizan tecnologías existentes o nuevas al lado de la cama. |
| Buscar y proporcionar retroalimentación sobre las habilidades clínicas | La observación directa y la retroalimentación sobre las habilidades clínicas con pacientes reales son raras en los Estados Unidos. La evaluación puede impulsar el aprendizaje. Las evaluaciones formativas con pacientes reales pueden informar planes de aprendizaje individuales. |
| Reconoce el poder de la cama- Abordar cada encuentro con curiosidad puede ayudar a los médicos a navegar por la incertidumbre. Encuentro secundario más allá del diagnóstico Realizar una anamnesis y un examen físico adecuados ayuda a los pacientes a sentirse atendidos y puede tener un efecto curativo. El uso de enfoques basados en la evidencia para estar completamente presente con los pacientes mejora la relación paciente-físico y aumenta la realización profesional. Pasar tiempo junto a la cama puede ayudar a abordar las desigualdades en la atención médica. | |
La observación es una de las habilidades clínicas más importantes y poco utilizadas que puede ayudar en el establecimiento de un diagnóstico, así como en la enseñanza clínica. La descripción de James Parkinson de la «parálisis temblorosa» se basó casi exclusivamente en su observación directa de los pacientes.28 Observar a un paciente desde los pies de la cama, o incluso desde el pasillo, revela pistas que son críticas para comprender el diagnóstico, el pronóstico y las circunstancias personales del paciente.29 La práctica intencional puede mejorar las habilidades de observación. En los años preclínicos, la práctica de la observación en un contexto no médico (por ejemplo, mirando el arte) mejora la observación en el ámbito clínico.30 Observar a los estudiantes que participan en un encuentro clínico brinda ricas oportunidades para la evaluación y la retroalimentación de sus habilidades clínicas. La competencia y la confianza de los miembros de la facultad para observar directamente las habilidades clínicas se pueden mejorar con la práctica.31
Practique y enseñe un enfoque basado en la conciencia de la física
En la escuela de medicina, el examen físico a menudo se enseña de pies a cabeza en lugar de como parte de un enfoque basado en el umbral para la toma de decisiones clínicas.32 Esta estrategia podría llevar a algunos médicos a priorizar las pruebas basadas en la tecnología por encima del examen físico. Una forma de superar esta tendencia es enseñar y practicar un examen físico basado en hipótesis,33 en el que se considera una maniobra de examen físico de la misma manera que se consideran otras pruebas diagnósticas.
El primer paso en este enfoque es estimar una probabilidad previa a la prueba de hipótesis diagnósticas, con el uso de pistas derivadas de la historia del paciente y el conocimiento de la prevalencia de la enfermedad en un contexto particular. A veces, el diagnóstico es evidente solo a partir de la historia, pero si se justifica la recopilación de datos adicionales, la cian puede seleccionar una maniobra de examen físico apropiada dirigida a un diagnóstico sospechoso. Algunos hallazgos del examen físico son patognomónicos de la enfermedad en cuestión (por ejemplo, la erupción del herpes zóster o la aparición y el calor de la celulitis). Sin embargo, en muchos casos, la precisión y confiabilidad de los hallazgos del examen físico se establecen comparando los hallazgos con los de una prueba basada en tecnología (por ejemplo, un pulso apical desplazado lateralmente y un tercer ruido cardíaco se comparan con un ecocardiograma para diagnosticar insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida).
Utilizando la información derivada de la historia y un examen físico basado en hipótesis, los médicos pueden decidir si se justifican pruebas adicionales o si hay suficiente información disponible para hacer un diagnóstico y ofrecer una recomendación de tratamiento.11 Pero este enfoque requiere buscar oportunidades para demostrar y practicar dicho examen. El gráfico interactivo muestra un examen físico basado en hipótesis de un paciente con disnea de esfuerzo.
Crear oportunidades para la práctica intencional La práctica intencional como parte de un plan de estudios dedicado a las habilidades clínicas mejora las habilidades de examen físico.34 Estar con los pacientes enseña el valor de las habilidades junto a la cama y cómo la adquisición de datos (es decir, Toma de antecedentes y examen físico) Inmediatamente afecta la atención al paciente.17 Pero la práctica intencional comienza con empoderar a los maestros y estudiantes para superar las barreras y volver a la cabecera. La educación médica centrada en el paciente realizada con estudiantes y maestros al lado de la cama durante las rondas puede aumentar la eficiencia y mejorar la satisfacción del médico.35 El redondeo en la habitación del paciente identifica los problemas inmediatos que deben abordarse, ayuda a enmarcar una agenda médica compartida y explica el pedido de pruebas, tratamientos y consultas. Los maestros deben preparar tanto a los pacientes como a los alumnos para saber qué esperar durante las rondas junto a la cama. Una forma de hacerlo es coreografiar la interacción junto a la cama asignando tareas a los miembros del equipo médico, como la entrada de pedidos o la recuperación de datos del EHR. La asignación de roles a los participantes ayuda a enfocar las presentaciones clínicas, sacar tiempo para aclarar datos históricos importantes e integrar detalles del examen físico en la presentación del caso. Estructuración del tiempo con el paciente también brinda oportunidades para la enseñanza.36 Hay varias herramientas disponibles para ayudar a la eficiencia
