Barreras y Soluciones en la Adopción de la Telemedicina

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Documento preparado como apoyo a la intervención de las jornadas de Avances en Salud Digital en la Provincia de Chubut, organizadas por Devora Flores Sahagún y María Rampi, Muchas Gracias.

Definición:

La telemedicina es la práctica de la medicina a través de la comunicación electrónica, la tecnología de la información u otros medios, que permite a un médico en un lugar tratar a un paciente en otro sitio. La telemedicina tiene el potencial de ser una herramienta eficaz para ofrecer atención sanitaria más frecuente y oportuna a personas con enfermedades crónicas desde la distancia, y para mejorar el acceso general a la atención sanitaria. Telemedicina puede realizarse mediante métodos basados en audio, vídeo o en internet, dependiendo de las capacidades del paciente y del proveedor. La definición de telemedicina de la Organización Internacional de Normalización es el «uso de técnicas de telecomunicaciones con el propósito de proporcionar telemedicina, educación médica y educación sanitaria a distancia». La palabra «telemedicina» deriva del término latino mederi, que significa «sanar», y de la palabra griega tele, que significa «distancia», literalmente significa «curación a distancia».

Importancia del tema:

Existen temas que nos interpelan constantemente y uno de ellos es la salud digital, los sistemas de información para la salud, la telemedicina en particular en los usos importantes que ya tiene y que podría desarrollar en el futuro con mayor tecnología y con cabinas de exploración de pacientes, o también las tele rondas, para mejorar la calidad de los servicios asistenciales especialmente los críticos, la terapia intensivas, el acceso a especialidades que la región no cuenta, o bien, la segunda opinión de casos difíciles, la mejora del seguimiento de las enfermedades crónicas y la salud mental, Para incrementar la adherencia, impulsar la referencia adecuada de los pacientes. Desarrollar programas complementarios sobre la alfabetización digital y ver que los pacientes, con brechas generacionales puedan acceder a estas herramientas asistenciales. La importancia del tema es generar con la telesalud brazos extendidos de los hospitales hacia la comunidad, la atención primaria, de las especialidades que tienen escasos médicos, ampliación de las redes de atención, programas para diversas enfermedades. Aplicar diferentes modalidades mixtas, sincrónicas, asincrónicas, transmisión de información y datos.

Es fundamental en la geografía de nuestro país dotar a todos los centros de atención primaria de conexiones satelitales para poder asistir a dichos centros con la atención de los ciudadanos que estén en su área de influencia, como poder derivarlos, como ajustar los tratamientos, cuando derivar a las pacientes embarazadas de alto riesgo, transmitir datos, y dejar constancia en al historia clínica. Estos centros que tengan vinculo con hospitales cabecera con servicios de telesalud y estos con un servicio de referencia para patologías específicas inclusives fuera de las provincias.

Características de la telesalud como sistema complejo adaptativo:

La telesalud constituye un sistema sociotécnico, que implica un componente técnico, vinculado a la conexión, la visualización, el transporte de los datos, etc y socio asistencial, basado en el conocimiento y la competencia. Es un sistema adaptativo, complejo. Basados en interacciones no lineales que dan lugar a patrones emergentes y a la necesidad de adaptación continua del sistema, es decir, que cambia y se auto organiza en respuesta a eventos y a la retro alimentación del entorno, buscando objetivos de salud. En los sistemas humanos, a todas las escalas, se observan patrones que surgen de las interacciones de los agentes en ese sistema. Pensamientos, experiencias y percepciones interactúan para crear patrones de pensamiento. Las actitudes compartidas hacia el acceso a la evidencia científica, su aplicación, la continuidad y longitudinalidad de cuidados, la nominalización son fundamentales para impulsar una interacción que genere patrones de acceso, de equidad, y de confianza en la percepción del paciente, en la presentación de un caso, en la exigencia que genera una supervisión a través de un tele round, en un servicio de medicina crítica que solicita apoyo a una sociedad científica o a un servicio de un hospital universitario.

Como también el acceso a un especialista que no hay en la región, no se puede contratar, o debe aumentar su dedicación sin necesidad de estar físicamente en el lugar. La importancia de la integración del trabajo social con grupos vulnerables. El fortalecimiento a los cuidadores domiciliarios. La disminución de la asimetría del conocimiento. La incertidumbre.

Barreras para la salud digital.

1. Una barrera significativa identificada es la falta de alfabetización digital y habilidades técnicas entre un segmento de la población adulta mayor. Muchos adultos mayores carecen de confianza en el uso de computadoras, teléfonos inteligentes o aplicaciones de teleconferencia, lo que dificulta su capacidad para participar en visitas de video. . Esta «brecha de alfabetización digital» se relacionó con frecuencia con una menor adopción de la telesalud. Por ejemplo, una sesión educativa dirigida a telesalud aumentó significativamente el interés y la confianza de los adultos mayores de bajos ingresos en el uso de la telesalud, lo que subraya que la falta de capacitación previa fue una barrera clave. Esta barrera abarca la falta de competencias digitales entre los profesionales sanitarios y los pacientes, especialmente entre las personas mayores. Mencionado por todos los países, indica una necesidad generalizada de mejorar las competencias digitales tanto entre los profesionales sanitarios como entre los pacientes.
2. La disponibilidad de internet confiable y dispositivos apropiados es otra barrera fundamental. Múltiples estudios han notado que un subconjunto de adultos mayores, a menudo aquellos en áreas rurales o de bajo nivel socioeconómico, carecen de internet de alta velocidad o tienen dispositivos viejos que no son adecuados para videollamadas. Un estudio centrado en la zona rural de Illinois demostró que la conectividad a internet tuvo una fuerte influencia en la adopción de la telesalud: los adultos mayores en áreas con acceso a banda ancha tenían significativamente más probabilidades de usar servicios de telesalud que aquellos en regiones con poca banda ancha.
3. Problemas de diseños. Varios estudios señalaron que los sistemas de telesalud o los portales de pacientes no siempre están diseñados teniendo en cuenta a los usuarios mayores. Las interfaces pueden ser confusas, los textos pueden ser pequeños y los procesos de inicio de sesión o verificación de varios pasos pueden disuadir a los pacientes mayores. Un estudio describió esto como una forma de «edadismo en la tecnología de la salud», donde las deficiencias de diseño afectan desproporcionadamente la usabilidad de los adultos mayores.
4. La telemedicina se enfrenta a complejidades adicionales debido a obstáculos regulatorios, incluyendo la diversidad de regulaciones estatales que rigen las consultas de telemedicina y que pueden limitar la capacidad de los médicos para ejercer a través de los estados según los requisitos de licencia.
5. Problemas actitudinales del paciente: Más allá de los problemas técnicos, algunos componentes del sistema son actitudinales. Una fracción de los adultos mayores expresa una preferencia por la atención en persona y desconfía de la atención virtual. Pueden dudar de que un médico «a través de una pantalla» pueda comprender y tratar con precisión su condición, una preocupación que los proveedores también validaron.
6. Deficiencias cognitivas, auditivas o visuales: Una barrera más sutil es que algunos pacientes mayores tienen condiciones de salud, como deficiencias cognitivas o sensoriales, que hacen que la telesalud sea un desafío. Las deficiencias visuales o auditivas pueden dificultar la comunicación por video o teléfono. Los problemas cognitivos, como la demencia o el deterioro cognitivo leve, pueden ser confusos cuando se usa la tecnología.
7. Educativos: La competencia digital, estrechamente vinculada a la educación, fue un fuerte predictor de la participación exitosa en la telesalud; los adultos mayores con educación formal limitada enfrentaron mayores dificultades para adoptar la tecnología de telesalud. Un resultado tangible notable fue el ahorro de costos y tiempo. La telesalud les permitió a los adultos mayores ahorrar tiempo y dinero en viajes, costos de transporte y, en algunos casos, la necesidad de contratar cuidadores para asistir con las citas.
8. Calidad de atención: puede parecer una medicina de menor calidad, por la falta de proximidad, presencia o no poder utilizar la semiología tradicional. Poder acceder a determinados estudios.
9. Problemas contractuales: con los profesionales, con los costos que implica, con los tiempos. Con poder realizar controles. Con la sobre prestación. También con la constatación de la consulta y su apropiabilidad.
10. Utilizar plataformas de talla única. Que puede excluir a muchos usuarios. especialmente a las personas mayores.
11. Falta de un marco normativo, legalidad y habilitación de los médicos y que no sean outsider del sistema, porque no tiene relación con el sistema de salud. Habilitación de los médicos.
12. Problemas relacionados con la disponibilidad y centralización de los servicios de MT y la infraestructura relevante. Los pacientes y los proveedores de atención sanitaria a menudo enfrentan dificultades para acceder a estos servicios debido a la falta de plataformas optimizadas y modelos de negocio escalables en el sector público, así como a cuestiones como las TIC.
13. Problemas de accesibilidad. El acceso limitado a las reevaluaciones y citas ambulatorias restringe la aplicación de terapias modernas. La telemedicina se ha convertido en un recurso esencial en el sistema sanitario debido a sus innumerables beneficios, como citas más altas y frecuentes y una titulación más rápida de los medicamentos

Estrategias claves para mejorar la adopción de la telesalud:

1. Formación en alfabetización digital. Una recomendación estándar es ofrecer capacitación práctica y educación a los adultos mayores en el uso de tecnologías de telesalud, la cual puede adoptar diversas formas, como talleres instructivos, coaching individual o incluso sesiones de práctica de telesalud simuladas. Un programa de educación en telesalud específico que abarca el inicio de sesión básico, la personalización y la resolución de problemas aumentó significativamente la confianza y la disposición de los adultos mayores para usar la telesalud. Un programa de capacitación en telesalud basado en la comunidad, en el que los voluntarios trabajaron uno a uno con adultos mayores (edad media de 75 años, muchos de los cuales eran de bajos ingresos), tuvo como objetivo enseñar habilidades digitales y tareas relacionadas con la salud. Los resultados fueron alentadores después de la capacitación; más de la mitad de los participantes pudieron realizar tareas clave de telesalud (enviar correos electrónicos a proveedores, realizar visitas por video y usar portales para pacientes) con poca o ninguna asistencia, y la confianza de los adultos mayores en el uso de la tecnología de telesalud mejoró significativamente.
2. Soporte técnico: . Una línea directa de soporte tecnológico para residentes en residencias para personas mayores redujo significativamente las tasas de abandono de las visitas por video.
3. Participación de la familia y los cuidadores: incentivar a los pacientes a involucrar a sus familiares y distintos cuidadores para mejorar la comunicación y aliviar las cargas técnicas.
4. Infraestructura y expansión de la banda ancha. para la reducción de la brecha digital con medidas políticas para la expansión del internet de alta velocidad asequible como solución fundamental.
5. Tecnología simplificada y diseño centrado en el usuario. Las plataformas de telesalud deben ser más fáciles de utilizar, simplificando la interfaz y con pasos mínimos.
6. Modelos de atención híbridos. La noción de modelos híbridos que combinan la telesalud con visitas en persona se mencionó con frecuencia para aclimatar gradualmente a los adultos mayores a la telesalud y, al mismo tiempo, garantizar que se satisfagan sus necesidades
7. Vigilancia epidemiológica: Este proceso permite evaluar la salud de la población, identificar variaciones geográficas y analizar los cambios en la incidencia y prevalencia de enfermedades. Además, facilita la planificación y valoración de intervenciones, así como la comparación de distintos métodos y su eficacia empleando sistemas de información espacial. El análisis de la dispersión de enfermedades transmitidas por vectores se optimiza con modelos espaciotemporales que evalúan el clima, factores ambientales y la transmisión, utilizando sistemas de información geográfica (SIG) como base tecnológica y analítica. Recientemente, también se han incorporado técnicas de teledetección
8. Educación profesional, conocimiento para capacitar a los profesionales en la utilización extender sus capacidades y competencias, consultas con familias de recién nacidos, con puericulturas, con otros profesionales, con la capacitación en determinadas actualizaciones.
9. Atender y seguir pacientes con privación de la libertad.
10. Mejorar el acceso de la salud mental.
11. Aplicar tele salud en todos los servicios postalta.
12. Colaborar el acceso al conocimiento, en la difusión de la medicina basada en la evidencia.
13. Realizar aportes legales, sobre problemas conflictivos.
14. Poder transmitir formas específicas de consentimientos informados.
15. Asistir a profesionales que desconocen como actuar ante situaciones difíciles.
16. Comenzar un proceso de asistencia adecuada hasta la llegada de personal específico.
17. Disminuir la cantidad de consultas presenciales. Incrementar el acceso de la población y el acceso a las especialidades.

El fortalecimiento de la etapa prehospitalaria con la conexión con el teatro de operaciones, con la preparación de la recepción flux Tendu de los pacientes que están siendo transportados a un sector de shock hospitalario.

Varios estudios han evaluado la satisfacción de los pacientes mayores con la telesalud. Si bien se observó escepticismo inicial, quienes la utilizaron con éxito a menudo informaron estar satisfechos con la comodidad y la menor necesidad de desplazamientos. Una vez que los pacientes mayores aprendieron a usar la plataforma de video, muchos apreciaron poder realizar ejercicios de terapia en casa sin tener que organizar el transporte

La telemedicina utiliza tecnologías de comunicación para que los profesionales de la salud reciban información médica de sus pacientes. Además, permite a los médicos contactar con otros colegas que puedan aportar datos relevantes sobre sus casos. Gracias a sistemas de monitorización remota, es posible supervisar a pacientes en casa durante el postoperatorio o reducir el tiempo de ingreso tras una intervención . Este campo abarca distintos grupos multidisciplinarios, clases de pacientes, especialistas, métodos y entornos laborales. Se considera telemedicina al uso de herramientas digitales para facilitar un acceso rápido al conocimiento médico. Durante la pandemia de COVID-19, el distanciamiento social se volvió fundamental y provocó el cierre de muchos centros sanitarios; como consecuencia, la atención sanitaria cambió de manera notable. Los servicios telefónicos, incluida la telemedicina, han sido percibidos por usuarias y usuarios de programas de salud conductual como una alternativa aceptable e incluso preferida.

La telemedicina es un gran avance en la gestión de sistemas de atención y prestadores integrados en red, de utilidades muy concreta y de evidencia definida. se favorece la continuidad de atención, la disminución de la incertidumbre y los pacientes ganan en confiar en sus sistemas. impulsa la difusión del conocimiento. El acercamiento de ciertas especialidades a su control y apoyo a los cuidadores. Inclusive para dar informes de cambios de pacientes que están en terapia intensiva, o la solicitud de autorizaciones para efectuar procedimientos. Sería de suma utilidad para todos los programas de seguimiento de las enfermedades crónicas que estén bajo programa, incrementen la adherencia, el cumplimiento de los tratamientos, la estabilidad en el control metabólico. Luego del uso en la pandemia se abre un panorama muy amplio transversal a todos los servicios el sistema de salud, especialmente en los case manager los médicos que debe tener el sistema para el seguimiento de los pacientes con polipatología y multimorbilidad.

Será también un aporte de calidad para los sistemas de cuidado domiciliario, que se brinda a los pacientes con cobertura. La disminución de los reingresos por patologías crónicas por el empleo de esta modalidad de gestión es muy importante. Mejorar la transición del cuidado hospitalario al domiciliario mediante: control de síntomas, fortalecimiento del paciente y sus cuidadores mediante educación para la salud, una comunicación más clara y la revisión de la comunicación. Los primeros días en su domicilio de un paciente con cirugía mayor, la posibilidad que se le este terminando un medicamento y se lo enviemos, o su receta electrónica, convocar a un servicio médico presencial para que le realice estudios o darle un turno en una guardia para que sea estabilizado y devuelto a su domicilio. Mejorar el manejo del dolor invalidante.

La telesalud mejora el manejo de la diabetes al permitir ajustes oportunos del tratamiento, promover el autocuidado y mejorar los resultados cardiometabólicos (Lee et al., 2023 ). En la atención cardiovascular, apoya mejoras en la actividad física, los comportamientos de salud y la adherencia a la medicación (Shi et al., 
2024 ). De manera similar, en la salud mental, la telesalud facilita el acceso al asesoramiento, la terapia cognitivo-conductual y la atención psiquiátrica, al tiempo que mejora la adherencia al tratamiento y reduce el estigma (Lawes-Wickwar et al., 
2018 ). Además, una revisión sistemática de Mashhadi et al. confirmó que las intervenciones de salud móviles posteriores al alta impactan positivamente en la reducción de los reingresos hospitalarios (Mashhadi et al., 
2021 ).

También para los sistemas integrados multihospitalarios integrados de los sistemas de atención integrantes del sistema del seguro de salud.