Adepoju OE. Rethinking Social Needs and Health Care Utilization—Treating the Symptom, Not the Cause. JAMA Netw Open. 2025;8(12):e2547963. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.47963
El documento analiza la relación entre las necesidades sociales relacionadas con la salud (RSRS) y la utilización de los servicios médicos en el contexto del modelo de Comunidades de Salud Responsables (CSA). Se destaca que, aunque ciertas RSRS como la inestabilidad habitacional y la inseguridad alimentaria están asociadas con un mayor uso de urgencias e internaciones, la resolución de estas necesidades no se traduce necesariamente en una menor utilización del sistema de salud. Además, se menciona que estudios previos han encontrado resultados similares, sugiriendo que el impacto de las intervenciones sociales en la reducción del uso de servicios médicos es difícil de demostrar, posiblemente debido a limitaciones en la forma en que se mide la resolución de las RSRS. Vislumbro que, la resolución de los problemas sociales, de los determinantes, no tiene un efecto inmediato, sino que requiere un tiempo de seguimiento, de ver si la brecha social de la desigualdad se puede revertir. Que muchos de los daños que se instalan o se predisponen parten desde la gestación, pero tampoco esa herencia, debe pensarse como definitiva, ya que algunos aspectos se pueden corregir y hacer el esfuerzo como sociedad es muy productivo. la desigualdad de ingresos, la pobreza, la marginalidad, la falta de empleo formal, de vivienda de no completar el proceso educativo, la violencia, la inseguridad alimentaria, pueden cambiar con políticas activas. No solo con un mercado que corrija las fallas, o un estado que por pretender asegurar todo, nivela hacia abajo. En este tiempo se demostró que un estado bien manejado como son los ejemplos de YPF o Aerolíneas Argentina, no hace falta que pasen a manos privadas, sino a equipos gerenciales profesionales y no comisarios políticos de turno. Este trabajo es interesante en que formula la importancia de actuar sobre las enfermedades para evitar una pérdida en la calidad de vida y en la causas de las causas, la política.
Sidebottom y sus colegas¹ examinaron la asociación entre las necesidades sociales relacionadas con la salud (RSRS) y la utilización de la atención médica dentro del modelo de Comunidades de Salud Responsables (CSA), una demostración nacional diseñada para evaluar si la detección y la atención de las necesidades sociales podrían reducir el uso evitable de la atención médica.
Su análisis exploró dos preguntas clave:
(1) si las RSRS iniciales se asociaban con la utilización de la atención médica, y
(2) si la resolución de estas necesidades conducía a reducciones en el uso de pacientes hospitalizados y de urgencias.
Encontraron que cinco RSRS (inestabilidad habitacional, inseguridad alimentaria, dificultades de transporte, asequibilidad de los servicios públicos y seguridad interpersonal) se asociaban significativamente con una mayor utilización de urgencias al inicio.
Además, la inestabilidad habitacional y las dificultades de transporte se asociaron con un aumento de los ingresos hospitalarios al inicio, incluso después de ajustar por factores de confusión. A pesar de estas asociaciones, la resolución de las RSRS no se asoció con una menor utilización en un modelo completamente ajustado que controlaba los datos demográficos, las comorbilidades y las RSRS adicionales¹ .
Estos hallazgos respaldan evidencia previa. Por ejemplo, el ensayo clínico de puntos críticos de atención médica realizado por Finkelstein et al . 2 no encontró diferencias significativas en la utilización de la atención médica entre pacientes que recibían atención ambulatoria coordinada y vínculos con servicios sociales. De igual manera, una evaluación reciente de un programa de alimentos como medicamento 3 encontró un impacto limitado o nulo en los resultados clínicos o el uso de la atención médica entre pacientes con diabetes.
En conjunto, estos estudios subrayan un tema recurrente: a pesar del creciente entusiasmo e inversión en intervenciones para las necesidades sociales, su impacto en la utilización de la atención médica sigue siendo difícil de determinar.
¿Es este realmente el caso, o estos hallazgos reflejan más bien una limitación en cómo los investigadores definen la resolución y la miden en esta línea de investigación?
En el modelo AHC, la resolución se operacionalizó como un participante que ya no auto-reportaba una necesidad durante la evaluación de seguimiento. Esta medida binaria no logra capturar las gradaciones y fluctuaciones en la gravedad de la necesidad. Por ejemplo, la pregunta sobre inseguridad alimentaria de AHC pregunta: «En los últimos 12 meses, le preocupó que se le acabaran los alimentos antes de tener dinero para comprar más». 4 Los encuestados que responden a menudo cierto o a veces cierto se codifican como inseguros alimentarios. Si alguien pasa de a menudo cierto a a veces cierto, esa mejora, aunque significativa, no se refleja en los resultados. Tal simplificación excesiva corre el riesgo de oscurecer el progreso genuino y subestimar las formas matizadas en que las intervenciones sociales afectan la vida de las personas.
Además, la inestabilidad de muchas condiciones sociales dificulta la medición. Las necesidades sociales son dinámicas, y los períodos de seguimiento cortos (p. ej., 6 meses) pueden no captar la naturaleza cíclica de las dificultades. Una persona puede tener seguridad alimentaria un mes e inseguridad al siguiente; una familia puede encontrar una vivienda temporal solo para perderla de nuevo cuando aumenta el alquiler. Además, un paciente puede tener resuelta una necesidad, pero meses después puede surgir una nueva necesidad que puede afectar la utilización. Esta realidad pone de relieve la necesidad de un desafío continuo y adaptativo para abordar estos desafíos. Comprender cómo evolucionan estas necesidades requiere datos más longitudinales y métricas refinadas que vayan más allá de los indicadores binarios.
Otro factor para considerar es que la estructura de reembolso del sistema de salud estadounidense determina lo que los investigadores están incentivados a medir. Las medidas de utilización, como las visitas a urgencias, las hospitalizaciones y los reingresos, se convierten en el resultado predeterminado porque son importantes, medibles y se ajustan a los sistemas existentes de reembolso e informes. Sin embargo, estas métricas solo capturan las consecuencias posteriores.
Si el objetivo final de la integración de la atención médica y social es mejorar la salud y la equidad de la población, debemos ir más allá de la utilización como principal indicador de éxito. Estudios futuros deberían evaluar la carga centrada en el paciente (p. ej., gastos médicos de bolsillo) y la calidad de vida relacionada con la salud, junto con los resultados clínicos y de utilización. Estas dimensiones podrían ofrecer una perspectiva más centrada en el paciente sobre lo que realmente significa la resolución para las personas que enfrentan vulnerabilidad médica y social.
Más allá de las cuestiones de medición, un factor estructural más profundo configura la relación entre las necesidades sociales y la utilización: el coste de la atención sanitaria. En Estados Unidos, donde el acceso a la atención primaria, los medicamentos recetados y los servicios especializados depende principalmente de la cobertura del seguro y de la asequibilidad de los gastos de bolsillo, el coste de la atención actúa como un amplificador de las necesidades sociales. Para los pacientes que ya sufren la carga de la inseguridad alimentaria, las barreras de transporte o la precariedad habitacional, el estrés financiero adicional que supone pagar la atención médica magnifica su vulnerabilidad. Perpetúa los mismos patrones de utilización que los investigadores buscan mitigar. Eliminar el coste de la ecuación no elimina los efectos de la desventaja social, pero modifica la dinámica, dejando de lado los efectos acumulativos de las dificultades económicas en la salud.
Desde esta perspectiva, muchas intervenciones estadounidenses dirigidas a las necesidades sociales tratan, en esencia, los síntomas de una enfermedad sistémica subyacente. Programas como AHC proporcionan recursos cruciales y apoyo para la orientación, pero si no abordan la asequibilidad, funcionan como un alivio temporal en lugar de soluciones sostenibles. Son, por así decirlo, una venda sobre una herida en el pecho.
Los esfuerzos para integrar la atención social y médica se han expandido rápidamente gracias a los trabajadores de salud comunitarios, los navegadores y las alianzas entre los sistemas de salud y las organizaciones de servicios sociales. Si bien vincular a las personas con bancos de alimentos o agencias de vivienda es valioso, aún persisten dudas sobre qué porcentaje de estas derivaciones realmente cierran el círculo. Algunas agencias comunitarias informan estar sobrecargadas debido a la falta de financiación estable y sostenida para apoyar sus iniciativas. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid han avanzado hacia una integración gratificante, pero las recientes decisiones de rescindir las directrices de la HRSN podrían frenar el impulso para mejorar la salud de la población. 5
Otros han sugerido que las intervenciones de HRSN pueden generar beneficios más mensurables en poblaciones con complejidad médica y social, cuyas necesidades insatisfechas están más directamente relacionadas con los resultados de salud y el uso de la atención médica. 6 Por lo tanto, la heterogeneidad de la población evaluada en Sidebottom et al. 1 (es decir, quienes completaron al menos una evaluación de HRSN, independientemente de su complejidad clínica o social) puede diluir los efectos observados de una intervención. Estudios futuros podrían examinar de forma independiente a personas con necesidades sociales y médicas complejas, o incluso explorar grupos de necesidades sociales para fundamentar las intervenciones de HRSN.
Abordar las necesidades sociales relacionadas con la salud es vital para mejorar la salud de la población, pero no sustituye la reforma del sistema de salud. El modesto impacto de los programas de necesidades sociales en la utilización de la atención médica no debe interpretarse como un fracaso, sino como una señal de que quizás se está exigiendo demasiado a las intervenciones posteriores, dejando intactas las condiciones previas. Las necesidades sociales, las disparidades en salud y los costos de la atención médica no son desafíos paralelos; más bien, son hilos intrincadamente entrelazados en una sola estructura.
La verdadera solución no se logrará tratando los síntomas de la necesidad social, sino abordando los problemas sistémicos más amplios que los subyacen.
Como dice Marmot:
«¿Por qué tratar a las personas y luego devolverlas a las condiciones que las enfermaron?» .
