Cuidado con el espejismo de los Agonistas GL P1 o de la cirugía Bariátrica.

Estos conceptos fueron tomados de un trabajo de James Oliver (2025), otro de Lingvay I (2025)y de un dialogo con el Dr. Alberto Cormillot.

Agonistas del Receptor GLP-1: Pérdida de Peso y Restauración Metabólica

Se está medicalizando la obesidad con el auge de las intervenciones farmacéuticas. La expansión de las soluciones farmacológicas enmarca la pérdida de peso como un problema que se resuelve mejor a través del tratamiento médico, posicionando la obesidad como una condición que requiere manejo farmacéutico de por vida. En la práctica general, los estudios muestran que los médicos generales a menudo dudan en iniciar discusiones sobre la obesidad debido a las preocupaciones sobre la receptividad del paciente, el tiempo de consulta limitado y la incertidumbre con respecto a las intervenciones efectivas. Dentro de este panorama de dificultades comunicativas, estigma y discursos y etiologías en competencia sobre la obesidad, los profesionales sanitarios y las personas que buscan perder peso navegan por un terreno complejo donde convergen la autoridad médica, las expectativas morales y los ideales culturales del cuerpo.

Por lo tanto, el encuentro clínico se convierte en un sitio de negociación, donde los profesionales sanitarios, los pacientes y las intervenciones farmacéuticas se cruzan con imperativos morales y discursos sociales sobre el peso corporal. Cuando un nuevo producto farmacéutico se comercializa, las descripciones oficiales de sus indicaciones y dosis siempre se acompañan de material informativo para el paciente proporcionado por las compañías farmacéuticas.

En el caso de los medicamentos para bajar de peso, este material informativo incluye un cronograma que describe la progresión de los ajustes de dosis a lo largo del tiempo, especificando cuándo deben realizarse los incrementos de dosis como parte del régimen de tratamiento, junto con el costo correspondiente en cada etapa. En otras palabras, el tratamiento farmacéutico se describe como una progresión ascendente y rígida que culmina en la dosis más alta al precio más alto.

Obesity treatment in adolescents and adults in the era of personalized medicine

Magnus Sundbom,  Kajsa Järvholm,  Lovisa Sjögren,  Paulina Nowicka,  Ylva Trolle Lagerros Pages: 139-155 15 July 2024

Resumen

Los agonistas de los receptores GLP-1 representan una revolución farmacológica en el manejo del peso corporal y de los marcadores metabólicos. Su mecanismo se basa en la supresión del apetito, la ralentización del vaciamiento gástrico y un aumento en la secreción de insulina dependiente de glucosa, logrando así una pérdida de peso substancial y mejoras metabólicas durante el tratamiento activo. Sin embargo, la verdadera salud metabólica está determinada por la dinámica de la glucosa y no exclusivamente por la masa corporal. La evidencia muestra que, tras la interrupción del tratamiento, tanto el peso como los marcadores metabólicos tienden a volver a los valores iniciales, lo que revela que las mejoras dependen de la presencia continua del fármaco y no de una restauración metabólica genuina. Si bien los GLP-1 moderan los picos de glucosa y ofrecen beneficios cardiovasculares y renales durante su uso, no corrigen los patrones dietéticos que provocan picos repetidos de glucosa, estrés oxidativo y daño metabólico progresivo. El análisis permite distinguir claramente entre lo que consiguen estos fármacos—una reducción efectiva del peso y mejora de marcadores metabólicos durante su uso—y lo que queda sin resolver: la restauración metabólica duradera, independiente de la intervención farmacéutica.

Introducción

La eficacia de los agonistas del receptor GLP-1 en la reducción de peso es notable. Estos medicamentos logran una disminución significativa en la ingesta calórica al suprimir el apetito, ralentizar el vaciamiento gástrico y aumentar la secreción de insulina. Los ensayos clínicos reportan reducciones sustanciales de peso, con algunas formulaciones alcanzando pérdidas promedio superiores al 15% del peso corporal.

No obstante, la pérdida de peso no equivale a una restauración de la salud metabólica. Si así fuera, la terapia con GLP-1 resolvería las enfermedades metabólicas. Sin embargo, existen pruebas robustas de que la salud metabólica depende principalmente de la calidad de la dieta y de factores que afectan la dinámica de la glucosa y la carga inflamatoria, más que del peso corporal en sí.

Así, una persona puede perder peso con GLP-1 aunque continúe consumiendo alimentos ultraprocesados y de alto índice glucémico, lo que provoca estrés persistente sobre las células beta y los tejidos periféricos. El resultado puede ser una persona delgada con resistencia progresiva a la insulina y daño metabólico acumulado, situación que evidencia que la disfunción metabólica puede existir independientemente del peso corporal.

La evidencia de los estudios sobre la suspensión de estos medicamentos es clave: tras dejar la terapia, tanto el peso como los marcadores metabólicos tienden a regresar a valores basales, mostrando así que las mejoras dependen del medicamento y no de una restauración metabólica intrínseca.

Este trabajo establece tres afirmaciones principales:

1. La salud metabólica depende de la dinámica glucémica y la carga inflamatoria, independientemente del peso corporal.
2. Los GLP-1 reducen el peso y moderan los picos de glucosa mediante mecanismos directos, sin controlar la calidad de la dieta ni normalizar los patrones glucémicos.
3. Las mejoras dependientes de la presencia continua del fármaco difieren de la restauración de la función metabólica, lo cual se evidencia cuando se interrumpe la intervención farmacéutica.

 

Peso y Salud Metabólica: Conceptos Separados

La idea de que perder peso conlleva automáticamente una mejoría metabólica parte de la premisa de que el exceso de grasa corporal causa disfunción metabólica. Si bien la obesidad se asocia con estas enfermedades, la relación es compleja. Existen individuos delgados (TOFI: delgado por fuera, grasa interior) con alta grasa visceral y disfunción metabólica, lo que demuestra que la competencia metabólica tisular es más relevante que la masa corporal total.

La salud metabólica depende fundamentalmente del manejo de la glucosa. Tres factores determinan el estrés metabólico asociado a la glucosa: la magnitud, la velocidad y la variabilidad de los picos de glucosa. Estudios de monitoreo continuo han demostrado que la variabilidad glucémica predice complicaciones metabólicas con independencia del peso corporal.

Las elevaciones adaptativas de glucosa, como las inducidas por el ejercicio intenso o el fenómeno del amanecer, difieren de los picos repetidos de origen dietético, que no cumplen funciones fisiológicas y generan daño acumulado.

Picos repetidos por encima de 140 mg/dL más de 3-4 veces al día, o elevaciones sostenidas tras las comidas, producen estrés oxidativo y formación de productos de glicación avanzada (AGEs), independientemente del peso corporal.

La glicación no enzimática y el daño oxidativo afectan la función mitocondrial y generan resistencia a la insulina. A su vez, la hiperinsulinemia crónica, necesaria para controlar picos repetidos de glucosa, produce un ciclo de daño acumulativo en las células beta pancreáticas.

La calidad de la dieta se erige como un predictor más robusto del resultado metabólico que la cantidad de calorías o el peso corporal.

Alimentos ultraprocesados generan respuestas inflamatorias y picos glucémicos, incluso si se consumen en cantidades restringidas. Por el contrario, los alimentos integrales moderan la respuesta glucémica y la inflamación, lo que demuestra que la salud metabólica depende más de lo que se consume que de cuánto.

Por tanto, la pérdida de peso por sí sola ofrece un beneficio metabólico incompleto. Corregir los patrones alimentarios es imprescindible para abordar la disfunción metabólica de fondo.

Logros y Limitaciones de los GLP-1

Los agonistas del receptor GLP-1 actúan mediante mecanismos sinérgicos: suprimen el apetito, ralentizan el vaciamiento gástrico, aumentan la secreción de insulina y reducen el glucagón. El efecto principal para la pérdida de peso es la supresión del apetito, que permite una reducción calórica significativa sin hambre intensa.

Además, proporcionan beneficios glucémicos directos al limitar la velocidad de entrada de glucosa en sangre y mejorar la capacidad de eliminación posprandial. Reducciones del 20-30% en los picos de glucosa tras las comidas han sido documentadas, aún con ingestas de alto índice glucémico. Más allá de la reducción de peso, los GLP-1 han demostrado beneficios cardiovasculares, renales y antiinflamatorios, aunque estos requieren la presencia continua del fármaco y disminuyen al suspenderlo.

La evidencia sobre la eficacia en la reducción de peso es sólida, alcanzando pérdidas de hasta el 15% del peso corporal y mejorando la calidad de vida. Sin embargo, la composición corporal durante la pérdida de peso es relevante: hasta el 40% puede corresponder a masa muscular magra, lo que afecta la sensibilidad a la insulina y predispone a la recuperación rápida de grasa al suspender el tratamiento.

Es importante destacar que los GLP-1 no revierten la resistencia a la insulina establecida ni corrigen la disfunción mitocondrial o las respuestas inflamatorias inducidas por alimentos ultraprocesados.

Por ello, la reducción de grasa corporal y el alivio del estrés mecánico dan la apariencia de recuperación metabólica, aun cuando persisten factores subyacentes de disfunción.

Al dejar la terapia, el peso y los marcadores metabólicos tienden a regresar hacia la línea base, mostrando que las mejoras eran farmacodependientes y no resultado de una restauración intrínseca.

Implicaciones Clínicas y Consideraciones

Los GLP-1 son herramientas valiosas para el control de peso, especialmente en quienes tienen dificultades para regular el apetito. Sin embargo, no deben ser considerados una solución integral para las enfermedades metabólicas.

Preservar los beneficios implica usar los GLP-1 como facilitadores del cambio dietético, no como sustitutos. La supresión del apetito facilita la transición hacia patrones alimentarios de mayor calidad. La salud metabólica depende de la carga glucémica, el nivel de procesamiento, la carga inflamatoria y la densidad nutricional, más allá de la ingesta calórica total.

Las personas bajo terapia GLP-1 deben ser evaluadas en su salud metabólica real, más allá del peso corporal. El monitoreo continuo de glucosa, la evaluación de la sensibilidad a la insulina y la medición de marcadores inflamatorios permiten distinguir entre mejora estética y mejora funcional.

Dado que el peso regresa al interrumpir el tratamiento, se evidencia que los GLP-1 mantienen un estado mejorado sin establecer un nuevo equilibrio metabólico. A largo plazo, esto implica que el tratamiento es más bien un manejo crónico de la enfermedad que una cura.

Para maximizar el beneficio, los GLP-1 pueden utilizarse como herramientas de transición, facilitando la instauración de nuevos hábitos que persistan tras la suspensión del fármaco. El éxito depende de si el paciente usa esta “ventana” para modificar patrones dietéticos, o si simplemente reduce la cantidad sin cambiar la calidad.

Existe una amplia variabilidad en las respuestas de los pacientes: mientras algunos modifican activamente la dieta y logran verdaderas mejoras metabólicas, otros pueden mantener disfunción subyacente a pesar de la pérdida de peso.

Nada es mágico en el tratamiento de la obesidad.

Los principales actores responsables de generar un mundo obesógeno seguirán produciendo efectos negativos sin ser alterados. La obesidad no se genera únicamente por comportamientos individuales voluntarios, y ninguna directriz puede contrarrestar realmente los efectos perjudiciales de los factores ambientales que impulsan el aumento progresivo de la obesidad a nivel mundial. La producción, el envasado y la comercialización insostenibles de alimentos, la contaminación ambiental, la amplia difusión de sustancias químicas disruptoras endocrinas y el cambio climático son, en gran medida, ignorados por los profesionales de la salud, y generan inseguridad alimentaria y desnutrición. La complejidad de la obesidad no puede abordarse únicamente señalando las responsabilidades individuales de las personas que viven con ella. Existe un eslabón perdido aquí, y esta batalla no se puede ganar sin medidas efectivas de prevención primaria que incluyan cambios en la producción y la comercialización de alimentos.

«No existe una solución mágica para la obesidad. El tratamiento de la obesidad tiene beneficios amplios para la salud y el bienestar. Los avances en los medicamentos para la obesidad han despertado interés, y la atención mediática excesiva y no regulada ha generado una demanda sin precedentes de estos nuevos agentes. Sin embargo, la cobertura mediática corre el riesgo de propagar la idea de que existe un tratamiento mágico para la obesidad.

La obesidad es una condición crónica y recurrente con una compleja fisiopatología multifactorial que abarca genética, desadaptación metabólica, anomalías neuroendocrinas y grandes cambios en el estilo de vida, la composición alimentaria y las desigualdades sociales. Un enfoque eficaz para el tratamiento de la obesidad debe ser multifactorial, individualizado y adaptable a lo largo del tiempo.

El tratamiento suele requerir una combinación de modalidades y terapia a largo plazo, similar al enfoque aceptado para otras enfermedades crónicas. Los nuevos medicamentos no curarán la obesidad ni harán obsoletos otros enfoques, incluyendo intervenciones en el estilo de vida y la cirugía metabólica.

Aunque la última generación de medicamentos para la obesidad muestra resultados medios de pérdida de peso corporal del 15–20% por paciente, aparentemente incluso sin intervenciones importantes en el estilo de vida,2 hay algunos puntos que merece la pena destacar.

En primer lugar, la pérdida de peso observada en ensayos clínicos con cualquier tratamiento para la obesidad tiene una distribución gaussiana, y hasta un 20% de los participantes no experimentan una pérdida de peso clínicamente significativa. Además, hasta un 10% de los pacientes tendrá dificultades para tolerar los efectos secundarios de los medicamentos.²

En segundo lugar, incluso las personas que alcanzan los objetivos de tratamiento con la farmacoterapia de la obesidad podrían decidir explorar la cirugía metabólica para mantener a largo plazo la pérdida de peso y los beneficios de salud.

Tercero, los beneficios de los medicamentos para la obesidad cesan si se dejan de tomarlos.3

Cuarto, independientemente del método de pérdida de peso o su efecto sobre el peso corporal, un estilo de vida saludable sigue siendo la piedra angular para optimizar la salud. Las intervenciones sobre el estilo de vida también son una estrategia válida e independiente para el manejo de la obesidad. Para hasta un 20% de los pacientes, optimizar la calidad nutricional, los hábitos alimenticios, erradicar conductas desadaptativas e incorporar la actividad física permitirá con éxito la pérdida de peso y las ganancias en salud.

La cirugía metabólica también sigue siendo una terapia eficaz para la obesidad, reduciendo eventos cardiovasculares, complicaciones microvasculares, algunos tipos de cáncer y muertes por todas las causas. Dado que la obesidad es progresiva, entre el 10 y el 20 % de los pacientes pueden recuperar una cantidad considerable de peso tras la cirugía, lo que a menudo resulta en un control subóptimo o recaídas de los problemas de salud relacionados con la obesidad, y que requieren intervenciones adicionales para perder peso (por ejemplo, el uso de medicamentos). Lo contrario también es probable que ocurra con la farmacoterapia.

Combinar enfoques quirúrgicos y médicos es una práctica habitual en el manejo de enfermedades crónicas (por ejemplo, enfermedades coronarias). En oncología, se pueden utilizar una variedad de tratamientos complementarios (por ejemplo, quimioterapia, radioterapia o inmunoterapia) además de la cirugía para mejorar los resultados.

De igual modo, en el tratamiento de la diabetes tipo 2 y la obesidad, una combinación de cirugía metabólica y medicamentos se asocia con un excelente control glucémico, pérdida de peso e incluso reversión de complicaciones diabéticas.5

Los pacientes con formas avanzadas de obesidad suelen tener respuestas subóptimas solo a intervenciones de estilo de vida, médicas o quirúrgicas; por lo tanto, puede ser necesario un tratamiento combinado.

Una enfermedad crónica multifactorial requiere un enfoque a largo plazo, multifactorial, flexible a lo largo del tiempo y adaptado a cada persona. No deberíamos promover una forma de tratamiento descartando las otras opciones. Debemos unir esfuerzos y utilizar las herramientas adecuadas, en el momento adecuado y para que la persona adecuada logre una atención óptima y maximice los beneficios para la salud de nuestros pacientes.» Lingvay I, Sumithran P, Cohen RV, le Roux CW. Obesity management as a primary treatment goal for type 2 diabetes: time to reframe the conversation. Lancet 2022; 399: 394–405. Ildiko Lingvay, Priya Sumithran, Carel W le Roux, *Ricardo V Cohen. There is no magic bullet for obesity. The Lancet 2023.

Conclusión

Los agonistas del receptor GLP-1 son eficaces para reducir peso y mejorar temporalmente algunos marcadores metabólicos. Sin embargo, la disfunción metabólica depende de la dinámica de la glucosa, la resistencia a la insulina, la eficiencia mitocondrial y la señalización inflamatoria, factores que actúan independientemente del peso corporal y requieren atención específica. La pérdida de peso lograda manteniendo patrones alimentarios inadecuados puede normalizar el peso sin restaurar la función metabólica.

La verdadera restauración metabólica requiere atención integral a la calidad y composición de la dieta. Los GLP-1 pueden facilitar la mejora metabólica cuando se usan junto con modificaciones dietéticas, pero la pérdida de peso por sí sola no basta para resolver la disfunción fundamental. El número en la balanza es solo una parte de la ecuación: la salud metabólica funcional implica restablecer la sensibilidad a la insulina, la regulación glucémica, la función mitocondrial y el control inflamatorio.

Las mejoras dependientes de medicamentos difieren de aquellas que persisten independientemente de la intervención farmacéutica. Entender esta diferencia permite un uso más eficaz de la terapia: como herramienta para facilitar la restauración metabólica y no como sustituto de la atención dietética.

Resumen de Puntos Clave

• La pérdida de peso no equivale a salud metabólica.
• La disfunción metabólica depende de la dinámica de la glucosa, la sensibilidad a la insulina y la carga inflamatoria, independientemente del peso corporal.
• Los GLP-1 mejoran los marcadores metabólicos, pero los beneficios requieren uso continuo.
• No controlan la calidad de la dieta: la mejora depende de lo que se consume, no solo de cuánto.
• La composición corporal importa: hasta el 40% del peso perdido puede ser masa muscular magra.
• Tras la suspensión, tanto el peso como los marcadores tienden a la línea base, evidenciando mejoras dependientes de la medicación.
• La pérdida de peso puede crear una falsa sensación de restauración de la salud si no se evalúan los marcadores metabólicos de forma directa.
• Los GLP-1 deben ser vistos como una herramienta para facilitar cambios dietéticos, no como una solución en sí mismos.
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