Tratamiento Efectivo y Personalizado de la Obesidad

Magnus Sundbom, Kajsa Järvholm, Lovisa Sjögren, Paulina Nowicka, Ylva Trolle Lagerros

Primera publicación: 15 de julio de 2024

 Abstract

En esta revisión multiprofesional, proporcionaremos el conocimiento profundo necesario para trabajar en el creciente campo del tratamiento de la obesidad. La prevalencia de la obesidad se ha duplicado en adultos y se ha cuadruplicado en niños en las últimas tres décadas. El tratamiento más común ofrecido ha sido el cambio de estilo de vida, con un efecto moderado o escaso a largo plazo. Recientemente, se han puesto a disposición nuevas opciones de tratamiento que mejoran la pérdida de peso. Sin embargo, la atención a largo plazo no se limita a la pérdida de peso, sino que también busca mejorar la salud y el bienestar general. En la era de la medicina personalizada, tenemos la obligación de adaptar el tratamiento en estrecha colaboración con nuestros pacientes. El enfoque principal de esta revisión son los nuevos tratamientos farmacológicos y la cirugía metabólica moderna, con orientación práctica sobre qué considerar al seleccionar y guiar a los pacientes y qué incluir en el seguimiento. Además, abordamos desafíos clínicos comunes, como los pacientes con trastornos alimentarios o problemas de salud mental concurrentes, y el tratamiento en adultos mayores. También ofrecemos recomendaciones sobre cómo abordar la obesidad de forma no estigmatizante para reducir el estigma asociado al peso durante el tratamiento. Finalmente, presentamos seis microcasos: tratamiento de la obesidad en personas con trastornos neuropsiquiátricos y/o discapacidad intelectual; tratamiento de la obesidad en el paciente que no responde y que “lo ha intentado todo”; e hipoglucemia, dolor abdominal y recuperación de peso después de la cirugía metabólica, para destacar problemas comunes en el tratamiento de pérdida de peso y brindar sugerencias de tratamiento personalizadas.

Resumen gráfico

Introducción

Una de cada ocho personas en el mundo vive con obesidad, es decir, casi mil millones de personas en 2022 [ 1 ]. De 1990 a 2022, la prevalencia de la obesidad, definida por un índice de masa corporal (IMC) de 30 kg/m ² o superior, se duplicó en adultos mayores y se cuadriplicó en niños y adolescentes en edad escolar [ 1 ]. La obesidad grave (IMC > 35 kg/m ² ) sigue aumentando, especialmente en mujeres [ 2 ].

Aunque la obesidad no es una condición que ponga en peligro la vida de inmediato, puede afectar la calidad de vida [ 3 ], reducir la esperanza de vida y dar lugar a comorbilidades como enfermedades cardiovasculares y diabetes tipo 2 [ 4 ].

Las opciones de tratamiento del estilo de vida han sido en gran medida infructuosas, dejando a las personas que viven con obesidad a una lucha de por vida. Últimamente, los avances en la ciencia básica en farmacoterapia han llevado a nuevos conocimientos sobre el papel del cerebro para regular el peso. Aunque la susceptibilidad genética difiere, es bien sabido que la dieta y la actividad física influyen en el equilibrio energético, lo que convierte a esos comportamientos en el objetivo obvio para la mejora del estilo de vida. Sin embargo, el hambre y la recompensa a menudo anulan la capacidad de tomar decisiones informadas que podrían conducir a un cambio de estilo de vida sostenible para las personas afectadas por la obesidad.

La obesidad es una enfermedad heterogénea y no existen predictores bien establecidos de la respuesta a las intervenciones para bajar de peso. Una pérdida de peso >5% en los primeros 3 meses es actualmente nuestro mejor predictor de pérdida de peso a largo plazo [ 5 , 6 ]. En la era de la atención personalizada, la elección entre intervenciones fundamentalmente diferentes, como la farmacoterapia y la cirugía metabólica, debe basarse en las características individuales de cada paciente. La mayoría de los pacientes probablemente necesitarán varias intervenciones o una combinación de ellas a lo largo de su vida.

Esta revisión multiprofesional sobre el tratamiento personalizado de la obesidad presentará las ventajas, desventajas y riesgos de los tratamientos actuales para bajar de peso, ofreciendo consejos prácticos para recomendar el método más adecuado para el control de peso a largo plazo en cada paciente. También presentaremos seis microcasos, analizando con más detalle diferentes soluciones a diversos problemas comunes en el tratamiento para bajar de peso.

Opciones de tratamiento

La selección del tratamiento debe realizarse de forma cuidadosa y personalizada, preferiblemente después de la evaluación por equipos multiprofesionales.

Aunque el IMC es una medida imprecisa, especialmente en la medicina personalizada, no puede descartarse en el proceso de toma de decisiones. Además, la mayoría de los programas de tratamiento se basan en el IMC, aunque los valores de corte para los diferentes tratamientos puedan variar entre países y poblaciones [ 7 ].

En general, el IMC, la gravedad y el número de comorbilidades, la edad, el cumplimiento del paciente y el riesgo de desnutrición, junto con la eficacia general, influyen en la elección del método de tratamiento en el tratamiento moderno de la obesidad Fig.  1 .

Figura 1

PowerPoint

Factores generales que influyen en la elección del tratamiento moderno para la obesidad, es decir, modificaciones del estilo de vida, farmacoterapia y cirugía metabólica en general, incluyendo la eficacia a largo plazo. El ancho de la barra indica un mayor cumplimiento del criterio. IMC: índice de masa corporal.

Tratamiento del estilo de vida

Tradicionalmente, el punto de partida para todo tratamiento de la obesidad ha sido el cambio de estilo de vida, cuyo objetivo es reducir la ingesta energética y aumentar el gasto energético, lo que resulta en un balance energético negativo. En términos generales, esto requiere modificar los hábitos alimentarios y la actividad física, así como prestar atención a otros aspectos del estilo de vida, como el sueño y el estrés. Sin embargo, simplemente ofrecer consejos sencillos como «comer más verduras» y «hacer más ejercicio» no es efectivo e incluso puede ser contraproducente [ 8 ]. El factor más importante para el éxito suele ser un programa bien definido y estructurado con un seguimiento estrecho.

Una dieta saludable basada en la evidencia incluye una variedad de alimentos con porciones diarias de frutas y verduras, una estructura regular de comidas con una distribución uniforme a lo largo del día y alimentos menos densos en energía como alternativas bajas en grasa y productos integrales, así como elegir agua en lugar de bebidas azucaradas y jugos de fruta [ 9 , 10 ]. Aumentar gradualmente la actividad física de sedentaria a cualquier tipo de actividad tiene efectos beneficiosos para la salud, mientras que las actividades altamente intensivas son superiores para la salud cardiovascular y la pérdida de peso [ 11 ]. Sin embargo, un enfoque centrado en la persona es fundamental para guiar hacia objetivos realistas. Un aumento sutil en la actividad diaria puede ser un buen punto de partida para un estilo de vida saludable para una persona con un IMC moderadamente alto y un estilo de vida sedentario, aunque podría no conducir a una pérdida de peso importante.

Es necesario abordar otros factores psicosociales, como el estrés y la salud mental, ya que pueden influir en la capacidad de lograr cambios significativos en el estilo de vida. Dado que el consumo excesivo de alcohol puede provocar aumento de peso [ 12 ], es fundamental abordarlo primero. La farmacoterapia para trastornos del estado de ánimo, los agentes para el sueño, la insulina, los glucocorticoides sistémicos y las terapias para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pueden provocar aumento de peso y alteraciones en el perfil metabólico [ 13 ]. Una revisión exhaustiva de la medicación existente y la colaboración con otros especialistas para optimizar la lista de medicamentos, con el objetivo de minimizar su potencial de contribuir al aumento de peso, pueden ser beneficiosas.

Además, para perder peso con éxito o mantenerlo, a menudo se necesita apoyo como estrategias de resolución de problemas, establecer subobjetivos realistas, identificar obstáculos y oportunidades para superarlos, así como crear un plan y programar seguimientos regulares [ 14 ]. Al mismo tiempo, es importante tener expectativas realistas sobre la eficacia del tratamiento del estilo de vida. El tratamiento conductual puede tener éxito si comienza temprano en la vida, pero su efecto disminuye con la edad [ 15 ]. Los resultados favorables a largo plazo del tratamiento conductual en adolescentes están notoriamente ausentes. En general, el impacto en la pérdida de peso basado en cambios en los hábitos de vida es modesto, incluso cuando se implementa bien. En individuos con vulnerabilidad genética al aumento de peso, la trayectoria normal es aumentar de peso.

Para muchas personas con obesidad, el hambre es un factor omnipresente. Esto dificulta los cambios en el estilo de vida y el mantenimiento del peso. Hoy en día, opciones de tratamiento como el tratamiento farmacológico y la cirugía metabólica, dirigidas al hambre y la saciedad, han abierto nuevas posibilidades para la medicina personalizada. Por ello, ofreceremos una visión general de estas dos opciones y presentaremos recomendaciones sobre cómo personalizarlas.

Tratamiento farmacológico

La decisión de iniciar tratamiento farmacológico siempre se basa en el criterio clínico. Las directrices de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos y el Colegio Americano de Endocrinología [ 16 ] sugieren iniciar tratamiento farmacológico como complemento al tratamiento del estilo de vida en las siguientes situaciones: (a) sin complicaciones relacionadas con el peso, pero con aumento progresivo de peso; (b) complicaciones relacionadas con el peso de leves a moderadas, cuando el tratamiento del estilo de vida no produjo una mejoría clínica de las complicaciones relacionadas con el peso o cuando se produce una recuperación de peso tras una pérdida de peso exitosa; y (c) complicaciones graves relacionadas con el peso.

Las pautas de práctica clínica de la Academia Estadounidense de Pediatría establecen que a los adolescentes a partir de los 12 años se les debe ofrecer tratamiento farmacológico como complemento al tratamiento del estilo de vida [ 17 ]. La farmacoterapia se puede ofrecer a partir de los ocho años en condiciones específicas [ 17 ].

Existe una amplia gama de opciones de tratamiento farmacológico, y pronto habrá más. Esta presentación se centrará en las opciones de tratamiento disponibles en la mayoría de los países.

Orlistat

El orlistat, un inhibidor de la lipasa gástrica y pancreática, se introdujo en el mercado en la década de los noventa. Mediante la inactivación de la lipasa, solo se absorbe el 70 % de la grasa ingerida [ 18 ] y el resto se excreta en forma de diarrea oleosa. Tras un año de tratamiento con orlistat y una dieta baja en energía, se puede esperar una reducción de peso del 10,2 %, es decir, un 4,1 % más que con placebo y dieta en adultos [ 19 ]. Sin embargo, según la experiencia clínica, los pacientes bien informados, que utilizan orlistat para detectar productos grasos en la vida diaria y los evitan o los sustituyen por alternativas bajas en grasa, pueden tener un efecto tres veces mejor que el demostrado en los estudios.

La duración del tratamiento con orlistat es ilimitada. También puede usarse de forma intermitente, por ejemplo, los fines de semana o como medida de precaución para limitarse a las alternativas de bajo contenido energético cuando se prevén alimentos de alto contenido energético. Orlistat también puede combinarse con otros medicamentos contra la obesidad para favorecer la pérdida de peso o como apoyo para mantener una pérdida de peso satisfactoria.

Naltrexona-bupropión

La naltrexona-bupropión media su efecto al afectar el control central del apetito a través del antagonista del receptor opioide naltrexona y al disminuir la sensación de recompensa al comer a través del inhibidor de la recaptación de noradrenalina bupropión. Juntos, modulan el estado de ánimo, el apetito y los antojos. Se ha demostrado una reducción de peso del 6,1 % después de 12 meses de tratamiento, un 4,8 % mejor que el placebo [ 20 ]. La naltrexona-bupropión puede ser una alternativa cuando la obesidad se asocia a un estilo de alimentación patológico, como atracones, picoteos, comidas nocturnas, hiperfagia, consumo de dulces y antojos de carbohidratos [ 21 ].

Fentermina-topiramato

La combinación de fentermina y topiramato ha demostrado una reducción de peso del 10,9 %, es decir, una pérdida de peso un 9,3 % superior a la del placebo tras 12 meses de tratamiento [ 22 ]. El clorhidrato de fentermina fue aprobado por la FDA en 1959. Estimula la liberación hipotalámica de noradrenalina, que afecta al control central del apetito. El topiramato, utilizado para el tratamiento de la epilepsia y la prevención de la migraña, también ha demostrado producir pérdida de peso. Experimentos con animales sugieren que los mecanismos son la disminución de la ingesta de energía, el aumento del gasto energético y la disminución de la eficiencia energética [ 23 ]. Puede utilizarse a partir de los 16 años.

Agonistas de los receptores GLP-1 y GIP

El péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) es una hormona incretina liberada por las células enteroendocrinas intestinales en respuesta a la ingesta de alimentos [ 24 ]. Los agonistas del receptor GLP-1 imitan este efecto mediante dos vías diferentes. El efecto principal es el aumento de la sensación de saciedad y la reducción del hambre, mientras que el efecto periférico contribuye a un tránsito gastrointestinal más lento, la disminución de la presión arterial y el aumento de la secreción de insulina. Los agonistas del receptor GLP-1 están disponibles actualmente en inyecciones subcutáneas diarias (liraglutida) o semanales (semaglutida) y están aprobados a partir de los 12 años de edad.

En adultos, se puede esperar una pérdida de peso del 8% con un tratamiento con liraglutida que dure 12 meses, un 5,4% mejor que el placebo [ 25 ], mientras que los adolescentes durante un ensayo de 56 semanas tuvieron una pérdida de peso media del 3,3%. Los adolescentes asignados aleatoriamente a placebo aumentaron su peso en un 2,2% durante el mismo tiempo [ 26 ]. La semaglutida ha demostrado una pérdida de peso del 15,5% en adolescentes y una reducción de peso del 12,5% en adultos después de 68 semanas de tratamiento [ 27 , 28 ]. Ambas sustancias tienen efectos cardiovasculares beneficiosos [ 29 , 30 ]. La semaglutida redujo el riesgo de eventos cardiovasculares en una gran población de pacientes con obesidad sin diabetes tipo 2 [ 30 ] y redujo los síntomas en pacientes con insuficiencia cardíaca al tiempo que lograban la pérdida de peso [ 31 ]. Las personas con diabetes tipo 2, prediabetes, síndrome metabólico, un riesgo potencial de eventos cardiovasculares futuros o un bajo grado de saciedad después de una comida deben tener prioridad para los agonistas del receptor GLP-1.

Los niveles bajos de GLP-1 tras la cirugía metabólica son un factor biológico que parece estar asociado con una pérdida de peso deficiente y una recuperación de peso después de la cirugía. El tratamiento adyuvante con análogos de GLP-1 puede devolver la sensación de recién operado y se ha demostrado que proporciona una pérdida de peso clínicamente eficaz en pacientes con escasa pérdida de peso tras la cirugía [ 32 , 33 ].

La tirzepatida es un agonista dual del receptor GLP-1 y del péptido insulinotrópico dependiente de la glucosa (GIP). Si bien el GIP tiene varios efectos periféricos, se considera que el efecto central sobre la ingesta energética es el más importante [ 34 ]. Las inyecciones semanales de tirzepatida resultaron en una reducción de peso del 20,9 %, en comparación con el 3,2 % del grupo placebo después de 72 semanas [ 35 ].

Opciones de tratamiento en la obesidad monogenética

Han surgido dos nuevas opciones de tratamiento para pacientes con causas monogenéticas de obesidad, con hiperfagia no controlada y aparición temprana de obesidad severa [ 36 , 37 ]. En primer lugar, la metreleptina, un análogo de leptina recombinante, es una opción de tratamiento para pacientes con deficiencia congénita de leptina. Normaliza el peso y el apetito [ 37 ]. En segundo lugar, la setmelanotida, un agonista peptídico del receptor de melanocortina 4 (MC4R), se puede utilizar en pacientes con variantes genéticas del receptor MC4R. Al afectar la vía MC4R, se logra una función normalizada del apetito [ 38 ].

Qué esperar del tratamiento farmacológico . Al año, se puede esperar una pérdida de peso total de entre el 5 % y más del 20 % con el tratamiento farmacológico, dependiendo de la sustancia farmacológica, la intensidad de la modificación del estilo de vida y el grado de apoyo.

En un intento por mejorar la respuesta a la farmacoterapia para la obesidad, Acosta et al. llevaron a cabo un ensayo clínico pragmático y estratificaron a 84 personas que asistían a una clínica de obesidad en diferentes fenotipos [ 39 ]. Las personas clasificadas con un intestino hambriento (duración reducida de la saciedad) recibieron análogos de GLP-1, las clasificadas con un cerebro hambriento (saciedad anormal) recibieron fentermina-topiramato, las que tenían hambre emocional (alimentación emocional, antojos y búsqueda de recompensas) recibieron naltrexona-bupropión y las que tenían un gasto energético previsto bajo (etiquetado como de combustión lenta) recibieron fentermina y se les recomendó realizar entrenamiento de resistencia. Los autores concluyeron que la pérdida de peso fue 1,75 veces mayor (en total 15,9 %) en el grupo de tratamiento guiado por el fenotipo después de 12 meses, en comparación con los pacientes para los que el fenotipo no guió la decisión.

Actualmente, la medicación contra la obesidad se prescribe en función de las comorbilidades, el perfil de riesgo, las preferencias y la situación económica (o la cobertura del seguro). Sin embargo, se necesitan más estudios sobre factores personales como la biología, el comportamiento, la situación psicosocial y el entorno para comprender mejor la medicina personalizada y cómo mejorar los resultados clínicos del tratamiento farmacológico.

Pacientes adecuados . A las personas con un IMC ≥ 30 kg/m² ^o , en adultos, un IMC ≥ 27 kg/m² ^con ≥1 comorbilidad, se les puede ofrecer tratamiento farmacológico. Las comorbilidades específicas influyen en la elección del tratamiento farmacológico. Las recomendaciones se resumen en la figura  2 .

Figura 2

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Factores generales que influyen en la elección del tratamiento farmacológico, es decir, orlistat, naltrexona/bupropión, fentermina-topiramato y análogos del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1), con o sin análogos del péptido insulinotrópico dependiente de la glucosa (GIP), incluyendo la eficacia a largo plazo. El ancho de la barra indica un mayor cumplimiento del criterio. IMC: índice de masa corporal; MAFLD: enfermedad del hígado graso asociada a disfunción metabólica.

Cirugía metabólica

Los procedimientos metabólicos que se realizan hoy en día son el resultado de mejoras continuas a lo largo de muchas décadas. En este artículo, nos centramos en los dos procedimientos más comunes: el bypass gástrico y la gastrectomía en manga, y en un procedimiento malabsortivo altamente efectivo: el cruce duodenal. Dado que este tipo de procedimiento cambia radicalmente la conducta alimentaria y la vida cotidiana, la opinión del paciente sobre la elección del método quirúrgico es especialmente importante. A diferencia del tratamiento farmacológico, la interrupción o el cambio a otro tratamiento quirúrgico es difícil, o en ocasiones incluso imposible.

Hoy en día, casi todos los procedimientos se realizan mediante la técnica laparoscópica, es decir, cirugía mínimamente invasiva. Esta revolución técnica ha dado como resultado una reducción del dolor posoperatorio, una recuperación más rápida y menos complicaciones que la cirugía abierta [ 40 ]. Esto, en combinación con los efectos superiores sobre las enfermedades relacionadas con la obesidad, ha resultado en un aumento de diez veces en la cirugía metabólica desde el cambio de milenio [ 41 , 42 ]. A pesar de esto, solo alrededor del 1% de los pacientes elegibles reciben tratamiento quirúrgico, incluso en países con la tasa operatoria más alta [ 41 ]. Además, la calidad de vida relacionada con la salud, medida por varios cuestionarios, demuestra grandes mejoras después de la cirugía, especialmente en los dominios físicos [ 43 ].

Hay informes sistemáticos de una mejoría en la salud mental a corto plazo después de la cirugía, pero cuando se hace un seguimiento a largo plazo de los pacientes, los problemas de salud mental parecen volver a los valores iniciales [ 44 ]. Se ha descrito un mayor riesgo de desarrollar un trastorno por consumo de sustancias, principalmente alcohol [ 45 ], debido a una alteración de la absorción y el metabolismo [ 46 , 47 ].

En 2022, la Sociedad Americana de Cirugía Metabólica y Bariátrica (ASMBS) y la Federación Internacional de Cirugía de la Obesidad y Trastornos Metabólicos (IFSO) actualizaron las directrices y ahora recomiendan la cirugía metabólica para personas con un IMC ≥ 35 kg/m ² , independientemente de la presencia, ausencia o gravedad de la enfermedad concomitante relacionada con la obesidad. Según las nuevas recomendaciones, la cirugía también debe considerarse para personas con enfermedad metabólica e IMC de 30–34,9 kg/m ² . En la población asiática, los umbrales de IMC deben ajustarse de tal manera que a las personas con IMC ≥ 27,5 kg/m ² se les debe ofrecer cirugía. Finalmente, ciertos niños y adolescentes deben ser considerados para la cirugía metabólica, por ejemplo, cuando el IMC es superior al 120% del percentil 95 y existe comorbilidad, o cuando el IMC es superior al 140% del percentil 95 [ 48 ].

Bypass gástrico

En el bypass gástrico, se impide que los alimentos ingeridos entren al estómago. Esto se logra redirigiendo el paso de los alimentos al intestino delgado directamente después de pasar por una pequeña bolsa gástrica, justo debajo del esófago. Inicialmente, se creía que la reducción de la ingesta de alimentos era el único mecanismo de acción, pero con el tiempo, se han hecho evidentes los grandes cambios en diversas hormonas gastrointestinales, desencadenados por el rápido vaciado en el intestino delgado. Los cambios en el GLP-1 y el GIP disminuyen el hambre, mientras que el aumento de los niveles de incretinas resulta en una mejora de la diabetes tipo 2, incluso antes de que se produzca una pérdida de peso sustancial.

Qué esperar del bypass gástrico .

El bypass gástrico produce una pérdida de peso importante y duradera. La pérdida máxima de peso se alcanza a los 2 años (reducción del 30%–35% del peso corporal total) y, entre 12 y 15 años después de la operación, se mantiene una pérdida del 25%–27% del peso corporal total [ 49 , 50 ]. El procedimiento produce una remisión a largo plazo de las afecciones asociadas con la obesidad, como la diabetes tipo 2, la dislipidemia, la hipertensión y la apnea del sueño [ 51 ]. Además, la tasa de aparición de nuevas enfermedades relacionadas con la obesidad es baja [ 52 ]. También se sabe que el bypass gástrico alivia el reflujo gastroesofágico [ 53 ]. En los adolescentes, la salud general y el funcionamiento físico aumentaron después del bypass gástrico [ 54 ].

En el lado negativo, el síndrome de dumping puede ocurrir si una comida contiene un alto nivel de azúcar o grasa, probablemente debido a alteraciones osmóticas en el intestino delgado proximal. Además, para evitar deficiencias de micro y macronutrientes, el paciente necesita tomar suplementos de vitaminas y minerales de por vida. En un metaanálisis reciente, se encontró que el 23% de los pacientes de bypass gástrico tenían deficiencia de hierro a los 10 años [ 55 ], una condición que a menudo resulta en anemia. Además, los medicamentos con un margen terapéutico estrecho, por ejemplo, litio y algunos antiepilépticos, pueden ser difíciles de dosificar. Las úlceras estomales y la obstrucción del intestino delgado, ya sea debido a acodamiento o hernia interna detrás de una de las dos anastomosis, ocurren en aproximadamente el 5% de todos los pacientes [ 56 ].

Pacientes adecuados .

En nuestra opinión, el bypass gástrico es adecuado para pacientes con un IMC de 35 a 50 kg/m² ^, especialmente aquellos con diabetes tipo 2 y otras comorbilidades asociadas a la obesidad, y para pacientes con reflujo.

Los grupos de pacientes menos aptos para el bypass gástrico incluyen aquellos con dolor abdominal crónico, aquellos con mayor riesgo de abuso de alcohol o sustancias y aquellos con enfermedad inflamatoria intestinal.

Gastrectomía en manga

En la gastrectomía en manga, se extirpa una parte importante del estómago, dejando un conducto estrecho —una «manga»— a lo largo de la curvatura menor. Su simplicidad la ha popularizado. También puede realizarse como primera medida en pacientes con obesidad severa y puede convertirse fácilmente en otros procedimientos, como el bypass gástrico y el cruce duodenal. Sin embargo, la gastrectomía en manga es un procedimiento verdaderamente irreversible.

Qué esperar de la gastrectomía en manga . La pérdida de peso inicial es similar a la del bypass gástrico, pero a largo plazo muchos pacientes recuperarán el peso perdido [ 57 ]. Por lo tanto, la gastrectomía en manga se considera menos efectiva que el bypass gástrico. Además, presenta una menor tasa de remisión de las enfermedades relacionadas con la obesidad [ 57 ].

Cabe destacar que la gastrectomía en manga tiende a inducir o agravar el reflujo, un factor de riesgo para el cáncer de esófago. Se ha demostrado que el uso continuo de inhibidores de la bomba de protones se triplica con creces, pasando del 5,2 % antes de la cirugía al 16,4 % 5 años después de la operación [ 53 ].

Pacientes adecuados .

En nuestra opinión, la gastrectomía en manga puede ser adecuada para pacientes con un IMC de 30 a 40 kg/m² ^, especialmente en aquellos con una necesidad prevista de acceso futuro al árbol biliar, dolor abdominal crónico o enfermedad inflamatoria intestinal [ 58 , 59 ].

Los pacientes menos adecuados incluyen aquellos con reflujo, diabetes tipo 2 y otras comorbilidades graves, o aquellos que necesitan una gran pérdida de peso.

Derivación biliopancreática con cruce duodenal

En el cruce duodenal, la bolsa gástrica en forma de manguito se vacía directamente en la porción distal del intestino delgado, acortando así el paso. El procedimiento reduce la ingesta de alimentos por el componente del manguito y la absorción de nutrientes liposolubles por la exclusión yeyunal.

Qué esperar del cruce duodenal .

El cruce duodenal ha demostrado una pérdida de peso total del 38,6 % a los 15 años de seguimiento [ 60 ] y un buen efecto en enfermedades relacionadas con la obesidad, como la diabetes tipo 2 [ 61 ].

Las desventajas incluyen diarrea y heces malolientes debido a la grasa no degradada. En un estudio sobre hábitos intestinales, los pacientes sometidos a cirugía de cruce duodenal necesitaban evacuar al menos dos veces al día y reportaron una mayor necesidad de mantener una dieta estricta [ 53 ]. La malabsorción también induce un alto riesgo de deficiencias de vitaminas y micronutrientes, así como de hipoproteinemia, que en ocasiones resulta en edema en la parte inferior del cuerpo.

Pacientes adecuados .

El cruce duodenal y otros procedimientos malabsortivos son adecuados para pacientes con un IMC > 50 kg/m² ^, especialmente aquellos con diabetes tipo 2 u otras enfermedades graves relacionadas con la obesidad.

Los pacientes menos adecuados incluyen aquellos con enfermedad inflamatoria intestinal o heces blandas frecuentes, y aquellos con menor probabilidad de participar en un seguimiento estrecho. La suplementación con vitaminas y minerales postoperatoria debe ser supervisada cuidadosamente por especialistas con experiencia.

Como se muestra en la Fig.  3 , los tres procedimientos metabólicos analizados tienen sus perfiles especiales, lo que hace que el bypass gástrico sea más adecuado para quienes tienen diabetes tipo 2 o IMC más altos (35-50 kg/m² ⁾ , mientras que el cruce duodenal puede recomendarse en pacientes con obesidad más severa (IMC >50 kg/m² ⁾ que puedan participar en un seguimiento cercano. Aunque la gastrectomía en manga carece de datos a largo plazo, el procedimiento puede utilizarse para pacientes con IMC moderados (30-35 kg/m² ⁾ , preferiblemente libres de diabetes, o con la ambición de mantener un IMC normal a largo plazo.

Figura 3

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Factores generales que influyen en la elección de procedimientos metabólicos, como bypass gástrico, gastrectomía en manga y cruce duodenal, incluyendo la eficacia a largo plazo. El ancho de la barra indica un mayor cumplimiento del criterio. IMC: índice de masa corporal.

Breve resumen de las posibles opciones de tratamiento, con especial atención al tratamiento farmacológico y la cirugía metabólica.

A las personas con un IMC ≥ 27 kg/m² ^se les puede ofrecer tratamiento farmacológico, mientras que aquellas con un IMC ≥ 30 kg/m² ^pueden ser candidatas a cirugía. A las personas con un IMC muy alto se les debe ofrecer cirugía, independientemente del tratamiento previo. Independientemente del tratamiento elegido, los cambios en el estilo de vida son importantes para mantener la pérdida de peso a largo plazo. En la Tabla  1 se presenta un breve resumen de las ventajas y desventajas del tratamiento farmacológico y la cirugía metabólica .

Tabla 1. Resumen de las opciones comunes de tratamiento farmacológico y quirúrgico para la obesidad.

	Tratamiento farmacológico					Cirugía metabólica
	Orlistat	Naltrexona + bupropión	Fentermina + topiramato	Liraglutida	Semaglutida Tirzepatida	Bypass gástrico	Gastrectomía en manga	cruce duodenal
Tipo de intervención	Inactiva la lipasa	Control central del apetito	Control central del apetito	Análogo de GLP-1	Análogo de GLP-1 GLP-1 y análogo de GIP	Estómago excluido	estómago estrecho	Estómago estrecho e intestino delgado excluido
Mecanismo de trabajo	Reducción de la absorción de grasa	Ingesta reducida debido al aumento de la saciedad	Ingesta reducida debido al aumento de la saciedad	Ingesta reducida debido al aumento de la saciedad, tránsito gastrointestinal más lento	Ingesta reducida debido al aumento de la saciedad, tránsito gastrointestinal más lento	Ingesta reducida debido a la anatomía alterada y aumento de la saciedad.	Ingesta reducida debido a la anatomía alterada y aumento de la saciedad.	Ingesta reducida debido a anatomía alterada, malabsorción y aumento de la saciedad.
Resultado
Pérdida de peso
∼1 año	10%	6%	11%	8%	12% / 21%	30%	30%	45%
10 años						25%	16%	40%
Efecto sobre las enfermedades relacionadas con la obesidad	Bajo	Moderado	Moderado	Moderado	Moderado, por ejemplo, eventos cardiovasculares	Alto, por ejemplo, diabetes tipo 2, SAOS y eventos cardiovasculares adversos mayores	Moderado	Muy alto, p. ej., diabetes tipo 2 y SAOS
Posibles efectos secundarios	Diarrea	Reduce el umbral convulsivo	Defectos de nacimiento	Gastrointestinal Aumento de la frecuencia cardíaca	Gastrointestinal Aumento de la frecuencia cardíaca	Anemia, hipoglucemia, hernia interna y dolor abdominal.	Reflujo	Diarrea y diversas deficiencias por malabsorción.
Demandas especiales	Dieta modificada con disminución de la ingesta de grasas Comprobar la interacción de medicamentos	Monitoriza la frecuencia cardíaca, la presión arterial y el estado de ánimo. Comprobar la interacción de medicamentos	Monitorizar la frecuencia cardíaca, el estado de ánimo y la creatinina. Control de natalidad eficaz Disminuir gradualmente la dosis lentamente si hay un trastorno convulsivo. Comprobar la interacción de medicamentos Formación de hábitos	Inyecciones subcutáneas diarias	Inyecciones subcutáneas semanales	Sustitución de vitaminas y minerales de por vida	Sustitución de vitaminas y minerales de por vida	Sustitución de vitaminas y minerales de por vida basada en pruebas de laboratorio
Selección de pacientes
IMC (kg/ m2 )	≥30 o ≥28 con factores de riesgo de comorbilidad	≥30 o ≥27 con comorbilidad	≥30 o ≥27 con comorbilidad	≥30 o ≥27 con comorbilidad	≥30 o ≥27 con comorbilidad	35–50 o ≥ 30 con comorbilidad	30–40	>50
Estado de las enfermedades relacionadas con la obesidad	Bajo-moderado	Moderado-alto	Moderado-alto	Moderado-alto	Moderado-grave	Moderado-alto	Bajo-moderado	Moderado-grave
Otros grupos adecuados	MAFLD, SAOS, hiperlipidemia, síndrome metabólico, para mantener el peso estable después de la pérdida de peso	SAOS, trastorno por atracón, síndrome metabólico	SAOS	MAFLD, SAOS, síndrome metabólico	MAFLD, SAOS, síndrome metabólico	Reflujo	Enfermedad inflamatoria intestinal	Pacientes que buscan una pérdida de peso alta y duradera
Restricción	La interacción podría afectar negativamente la eficacia de la ciclosporina, la acarbosa, la amiodarona, los anticoagulantes orales y la levotiroxina.	Uso de opioides Antecedentes de convulsiones o cirugía cerebral Hipertensión o taquicardia no controlada Tratamiento con ISRS, IRSN, antipsicóticos o fármacos antiarrítmicos de clase 1C	Enfermedad cardiovascular, glaucoma, hipertiroidismo Tratamiento concurrente con inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO)	Historia de pancreatitis	Historia de pancreatitis	Dolor abdominal crónico Mayor riesgo de abuso de alcohol o sustancias Enfermedad inflamatoria intestinal	Reflujo, diabetes tipo 2 u otras comorbilidades graves Fuerte deseo de pérdida de peso a largo plazo	Enfermedad inflamatoria intestinal o heces blandas frecuentes Reacio a cerrar el seguimiento

• Nota : Mujeres en edad reproductiva: utilicen anticonceptivos. Si están en tratamiento farmacológico, suspendan el tratamiento si están embarazadas. No se recomienda su uso durante la lactancia.
• Abreviaturas: IMC, índice de masa corporal; GLP-1, péptido similar al glucagón-1; GIP, péptido insulinotrópico dependiente de la glucosa; MAFLD, enfermedad del hígado graso asociada a disfunción metabólica; SAOS, síndrome de apnea obstructiva del sueño, IRSN, inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina; ISRS, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Consejos prácticos para obtener resultados óptimos en el tratamiento de la obesidad

Cómo abordar la obesidad de forma no estigmatizante

Una barrera importante en el tratamiento de la obesidad es el estigma asociado al peso. Por ejemplo, según un estudio canadiense, el 18,5 % de los médicos de familia expresaron disgusto al atender a pacientes con obesidad [ 62 ]. Las actitudes estigmatizadoras impactan a los pacientes con obesidad y provocan mayor estrés, reticencia a buscar tratamiento, falta de confianza en los profesionales médicos y menores expectativas de tratamiento [ 63 ].

Para abordar y disminuir los prejuicios sobre el peso y el estigma de la obesidad:*

• Comience por pedir permiso para hablar sobre el peso.
• Utilice un lenguaje que ponga a las personas primero, es decir, hable de la enfermedad como algo que el paciente tiene (obesidad) y no como algo que el paciente es (obesidad).
• Asegúrese de que la clínica esté equipada para acoger a personas con sobrepeso. ¿Hay sillas sin reposabrazos y tensiómetros grandes? ¿Las básculas miden pesos superiores a 250 kg/550 lb? ¿Se puede pesar en privado?
• Realizar una evaluación de peso respetuosa.
• Ayudar al paciente a comprender la naturaleza complicada de la obesidad, el impacto del entorno obesogénico actual y reconocer la herencia genética.
• Realizar una evaluación médica completa, que abarque tanto los aspectos físicos como los psicológicos y ofrecer reevaluaciones periódicas.
• No asuma que sabe algo sobre el estilo de vida y los hábitos de un paciente basándose en su peso.
• Evalúe los hábitos alimentarios, la actividad física y otros factores del estilo de vida de la forma más neutral posible.
• Pregúntele al paciente sobre sus intentos previos de bajar de peso y tratamientos para la obesidad. ¿Qué le ha resultado útil y qué no?
• Pregunte con sensibilidad sobre cualquier experiencia pasada de estigma.
• Proporcionar al paciente una visión general de las recomendaciones oficiales para el cuidado de la obesidad. Involucrar al paciente en el desarrollo de un plan de atención personalizado y sostenible. Evitar soluciones simplistas, como asumir que pequeños cambios diarios en la dieta y la actividad física son suficientes.
• Facilitar la colaboración con otros profesionales según sea necesario.
• Evite asumir que si el peso permanece inalterado, los comportamientos también se mantienen iguales.

^* Adaptado de las recomendaciones para pediatras sobre cómo abordar el estigma del peso en los niños de Tanas et al. [ 64 ] y la declaración de consenso conjunta sobre la importancia del lenguaje para los profesionales de la salud de Albury et al. [ 65 ].

Tratamiento de la obesidad en pacientes con trastornos alimentarios

Los trastornos alimentarios son más frecuentes en personas con obesidad, aunque a menudo no se diagnostican [ 66 ]. El trastorno por atracón es el trastorno alimentario más común en personas con obesidad. Aun así, es importante reconocer que la mayoría de las personas con obesidad no cumplen los criterios para un trastorno alimentario [ 66 ]. Los médicos deben preguntar a los pacientes que buscan tratamiento para bajar de peso si experimentan pérdida de control al comer. Los pacientes que presentan un trastorno alimentario deben ser derivados a dicho tratamiento. Sin embargo, es importante informar a los pacientes que el tratamiento para el trastorno por atracón normalmente conduce a la estabilización del peso en lugar de a la pérdida de peso [ 67 ].

Una preocupación común entre pacientes y cuidadores es que el tratamiento de la obesidad podría desencadenar un trastorno alimentario. Sin embargo, la evidencia disponible contradice esta idea [ 68 ]. En cambio, todas las formas de tratamiento profesional de la obesidad parecen reducir los síntomas de los trastornos alimentarios. Se ha observado una reducción de los síntomas de los trastornos alimentarios después de la cirugía metabólica [ 69 ].

Tratamiento de la obesidad en pacientes con trastornos de salud mental concurrentes

Los pacientes con trastornos mentales manifiestos suelen ser excluidos de los ensayos clínicos, lo que deja poca orientación sobre el tratamiento de la obesidad para este grupo de pacientes. Un efecto secundario común de los psicofármacos es el aumento del apetito, que provoca comer en exceso y un aumento de peso significativo [ 70 ]. El tratamiento concomitante con metformina puede, en algunos casos, aliviar el aumento de peso, mientras que los análogos del GLP-1, que no interfieren con los psicofármacos, son más eficaces para la pérdida de peso.

La cirugía metabólica puede ser una opción, siempre que el paciente reciba un seguimiento posoperatorio cuidadoso para detectar cualquier deterioro psiquiátrico. Un metaanálisis de más de 32 000 pacientes indicó una reducción posquirúrgica en las puntuaciones de síntomas depresivos después de 24 meses, independientemente del procedimiento quirúrgico [ 71 ]. Sin embargo, la autolesión y la depresión previas a la cirugía parecen ser factores de riesgo para el reingreso posterior a atención psiquiátrica [ 72 ].

Tratamiento de la obesidad en adultos mayores

Cuanto mayor sea el paciente, más importante es realizar una evaluación individual de riesgos y beneficios antes de iniciar el tratamiento para bajar de peso. Se debe considerar la multimorbilidad, la polifarmacia y la fragilidad, mientras que los objetivos relacionados con la salud, y no el peso, deben guiar las decisiones. Al igual que en los jóvenes, la pérdida de peso en pacientes mayores conllevará una mejora en los factores de riesgo cardiovascular, una mejor función física, menos síntomas de dolor, la remisión de enfermedades comórbidas, una mejor regulación de la diabetes y una reducción de los marcadores de inflamación. Sin embargo, existen datos limitados sobre el efecto de la pérdida de peso en el riesgo de ECV y la longevidad [ 73 ]. De igual manera, existen datos limitados sobre el efecto de los medicamentos para bajar de peso en adultos mayores.

La trayectoria de pérdida de peso no es la misma en adultos mayores que en jóvenes. Es más difícil perder peso en la vejez que en la juventud. Preservar la masa magra y ósea es esencial, independientemente del tratamiento elegido, ya que la acumulación de masa magra disminuye, mientras que la de grasa aumenta. Por lo tanto, recuperar peso tras la pérdida de peso puede ser particularmente problemático, ya que no restaura la masa magra ni la masa ósea perdidas [ 74 ]. En adultos mayores, recuperar peso podría, por lo tanto, aumentar el riesgo de obesidad sarcopénica u osteopénica, por lo que debe evitarse.

Sin embargo, la declaración de consenso internacional de 2022 para cirugía metabólica señala que no existe evidencia que respalde un límite superior de edad para la cirugía. La fragilidad, más que la edad por sí sola, se asocia con complicaciones postoperatorias [ 48 ].

Consejos prácticos para un tratamiento farmacológico exitoso

Existe heterogeneidad en la respuesta interindividual a las diferentes opciones de tratamiento. A diferencia del tratamiento farmacológico de la diabetes, por ejemplo, en el tratamiento de la obesidad no se dispone de un valor objetivo de laboratorio. Es deseable utilizar la dosis efectiva más baja posible que provoque pérdida de peso y reduzca los efectos secundarios. Los efectos secundarios, el alto coste y, en consecuencia, la baja adherencia al tratamiento pueden ser el precio de una titulación rápida hasta la dosis máxima. En lugar de un programa fijo de titulación, esta puede ser realizada por el paciente informado, quien aumenta la dosis en función del efecto sobre el apetito. Esto conduce a una dosis adecuada con efectos secundarios tolerables y, posiblemente, una mejor adherencia al tratamiento. Puede ser conveniente prolongar ciertos pasos de dosificación hasta que los efectos secundarios remitan o reducir la dosis a la dosis anterior si se presentan efectos secundarios intolerables. Dado que muchos pacientes experimentan una adaptación (con un menor efecto de la medicación contra la obesidad con el tiempo y un mayor deseo de comer [ 75 ]), la posibilidad de aumentar la dosis en una etapa posterior del tratamiento puede ser útil. Sin embargo, quienes han alcanzado el peso objetivo pueden requerir una dosis menor para mantener el peso.

Se debe evaluar la frecuencia de la medicación a lo largo del día para responder mejor a ciertos hábitos alimenticios o antojos. Los efectos secundarios y los resultados del tratamiento deben evaluarse periódicamente. Si el peso del paciente se estabiliza después de las primeras 12 semanas de tratamiento, se deben evaluar otras opciones terapéuticas. Si el tratamiento no ha funcionado, podría requerirse apoyo psicosocial adicional, ya que la confianza en sí mismo para bajar de peso podría ser baja. El fracaso de la farmacoterapia u otras terapias no quirúrgicas no excluye la cirugía metabólica, sino que refuerza la indicación.

Suspensión de la medicación

La suspensión de la medicación puede realizarse sin necesidad de reducir la dosis. Se debe informar al paciente sobre el alto riesgo de recuperar peso [ 76 ]. Las consultas periódicas con un dietista o el tratamiento farmacológico intermitente podrían ser estrategias para minimizar el riesgo de recuperar peso. El tratamiento farmacológico periódico también puede ser una forma de afrontar los altos costos, la disponibilidad limitada de medicamentos y los eventos vitales que provocan la pérdida de control de la ingesta excesiva de alimentos.

El tratamiento farmacológico también puede utilizarse para controlar el peso tras una pérdida de peso exitosa [ 77 ]. La obesidad debe considerarse una enfermedad crónica. Generalmente, se requiere un tratamiento continuo para obtener beneficios a largo plazo, independientemente de si se trata de cambios en el estilo de vida, farmacoterapia o cirugía.

Elección del procedimiento metabólico

El cirujano, más que la elección del hospital o el factor individual del paciente, influye en la decisión del tipo de procedimiento quirúrgico [ 78 ]. Sin embargo, dado que la cirugía metabólica produce cambios permanentes en la fisiología gastrointestinal, es importante informar a los pacientes sobre las ventajas y desventajas de los procedimientos más comunes. La elección de la cirugía debe basarse en factores del paciente, como el IMC y las comorbilidades, como la enfermedad por reflujo gastroesofágico y la diabetes tipo 2, así como en los objetivos generales. Presentar e interpretar los datos ya en el momento de la derivación ayuda al paciente a tomar una decisión informada, lo que puede disminuir el riesgo de problemas futuros.

Microcasos que destacan diferentes problemas comunes en el tratamiento para bajar de peso

En los siguientes seis microcasos, sugerimos soluciones a diversos problemas comunes en el tratamiento para la pérdida de peso. El análisis se basa en la literatura y en la experiencia clínica.

Trastornos neuropsiquiátricos y tratamiento de la obesidad

• Problema: Paciente con obesidad y sospecha de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).
• Comentario: Los pacientes con trastornos del neurodesarrollo, como el TDAH, están sobrerrepresentados dentro del grupo que necesita tratamiento para la obesidad [ 79 , 80 ]. Los trastornos neuropsiquiátricos no deben considerarse una contraindicación para el tratamiento para la pérdida de peso [ 48 ]. A los pacientes evaluados, tratados y estables con enfermedad neuropsiquiátrica se les debe ofrecer tratamiento farmacológico o cirugía metabólica en la atención de rutina. Dado que las funciones ejecutivas deterioradas son comunes, la tarea de reservar una cita de seguimiento puede ser abrumadora. Puede ser necesaria una atención especial para retener a los pacientes. Por ejemplo, este grupo de pacientes asiste al seguimiento posoperatorio en menor medida que los pacientes sin TDAH [ 81 ].
• Tratamiento sugerido: Si se sospecha una enfermedad neuropsiquiátrica, priorizar la realización de una evaluación neuropsiquiátrica. El tratamiento con estimulantes (metilfenidato) suprime el apetito, contrarresta la dependencia de la recompensa y mejora las funciones ejecutivas, lo que permite una pérdida de peso significativa. Tenga en cuenta que algunos pacientes que toman fármacos de acción corta reportan pérdida de control y sobrealimentación cuando el efecto disminuye después de 8 horas. Podrían ser necesarias estrategias específicas para mejorar la asistencia a la clínica.

Tratamiento de la discapacidad intelectual y la obesidad

• Problema: Paciente con discapacidad intelectual que necesita ayuda de sus cuidadores para la vida diaria.
• Comentario: La obesidad está sobrerrepresentada en pacientes con trastornos del desarrollo neurológico [ 82 ] y/o discapacidad intelectual [ 83 ].
• Tratamiento sugerido: Para que sea eficaz, el tratamiento del estilo de vida puede requerir un enfoque en los cuidadores y la familia, trabajando en equipo. Se puede recomendar el tratamiento farmacológico, cuya indicación probablemente será aún mayor en el futuro. Sin embargo, la cirugía metabólica solo debe realizarse en casos seleccionados.

El paciente que no responde y que “lo ha intentado todo”

• Problema: El paciente lo ha probado todo, incluido el tratamiento farmacológico disponible, con cierta pérdida de peso, pero sin ningún efecto a largo plazo. Por otro lado, el paciente afirma que no come nada y sigue sin bajar de peso.
• Comentario: Esto es común y frustrante para el individuo.
• Tratamiento sugerido: Una anamnesis detallada del peso puede dilucidar las razones fundamentales del fracaso en la pérdida de peso. Factores como el estilo de vida, como el estrés, los trastornos del sueño y otros problemas de salud, la angustia familiar y las dificultades económicas podrían dificultar la ardua tarea de perder peso. Los atracones, el consumo elevado de alcohol, las comidas irregulares o nocturnas, o el tratamiento farmacológico para aumentar la obesidad pueden ser consecuencia de la complicada situación vital, lo que agrava la obesidad. Esto debe abordarse primero. Posteriormente, se podría intentar un tratamiento estructurado e intensivo, guiado por profesionales especializados en tratamientos para la pérdida de peso. Se debe considerar la cirugía metabólica cuando el paciente ha experimentado repetidamente pérdida y recuperación de peso (también conocida como «dieta yo-yo»), ya que la cirugía suele provocar una pérdida de peso sostenida.

Hipoglucemia después de la cirugía de bypass gástrico

• Problema: Paciente con bypass gástrico con buena pérdida de peso, pero que presenta episodios recurrentes de hipoglucemia tardía que ocurren varias horas después de las comidas.
• Comentario: El síndrome de vaciamiento gástrico rápido (que incluye náuseas y sensación de mareo o cansancio después de comer) se debe al vaciamiento gástrico rápido. Esto es bastante común después de un bypass gástrico, pero suele remitir con el tiempo. Algunos pacientes experimentan hipoglucemia debido a un exceso de insulina entre una y tres horas después de comer. La hipoglucemia debe verificarse mediante un monitoreo continuo de la glucosa antes del tratamiento.
• Tratamiento sugerido: La hipoglucemia suele tratarse con ajustes dietéticos. Se puede utilizar acarbosa, que retrasa la absorción de carbohidratos, u octreótido, una forma sintética de la somatostatina. En ocasiones, los análogos del GLP-1 son útiles. La cirugía para restaurar la anatomía original puede ser el último recurso.

Dolor abdominal después de cirugía metabólica

• Problema: Dolor abdominal en pacientes sometidos a cirugía metabólica.
• Comentario: Los pacientes sometidos a cirugía metabólica no deberían presentar dolor abdominal. Por lo tanto, esto justifica una mayor investigación.
• Tratamiento sugerido: Como en todos los pacientes, se debe realizar un examen físico de rutina, incluyendo pruebas de laboratorio. En pacientes con dolor epigástrico, se debe realizar una endoscopia para descartar esofagitis por reflujo y úlceras. Los pacientes con bypass gástrico o switch duodenal con dolor cólico asociado a las comidas deben ser evaluados por tomografía computarizada para excluir hernia interna, un atrapamiento del intestino delgado detrás de una de las anastomosis. Si está presente, esta condición puede corregirse mediante un procedimiento laparoscópico. El cólico biliar debido a cálculos en la vesícula biliar, que a menudo se desarrolla durante una pérdida rápida de peso, puede causar un dolor similar y debe evaluarse mediante ecografía. El dolor difuso o el dolor que ocurre independientemente de las comidas o la hora del día a menudo es muy difícil de diagnosticar y tratar. Restaurar la anatomía original a menudo es infructuoso.

Recuperación de peso después de la cirugía metabólica

• Problema: Inicialmente, buena respuesta a la cirugía metabólica. Posteriormente, recuperación de peso considerable.
• Comentario: Una ligera recuperación de peso entre 2 y 6 años es común después de la cirugía metabólica y a veces se considera un mecanismo de defensa fisiológico para la pérdida de peso [ 84 , 85 ]. Sin embargo, con el tiempo, la mayoría de los pacientes mantienen alrededor del 25% de pérdida de peso total [ 50 ].
• Tratamiento sugerido: Los defectos técnicos, como la fístula gastrogástrica en el bypass gástrico y el fondo gástrico restante o una manga ancha en la gastrectomía en manga, deben descartarse y corregirse. Si no existe ninguno, se recomienda un tratamiento farmacológico adjunto [ 84 ]. El tratamiento de primera línea son los análogos de GLP-1 administrados en dosis normales a altas junto con asesoramiento dietético [ 86 ]. En un estudio estadounidense de 59.160 adultos con cirugía bariátrica previa, alrededor del 13% de los pacientes recibieron medicamentos contra la obesidad en el posoperatorio, es decir, topiramato (8%), liraglutida (3%), fentermina/topiramato (1%), naltrexona/bupropión (1%), semaglutida (0,5%) y orlistat (0,2%). Los autores concluyeron que, a pesar de que la recuperación de peso es relativamente común, los medicamentos contra la obesidad están infrautilizados después de la cirugía bariátrica [ 87 ].

Además, la conversión de una gastrectomía en manga fallida a un bypass gástrico puede ser eficiente. Este procedimiento correctivo produce una pérdida de peso adicional, aunque menor que la de un bypass gástrico primario [ 88 ]. Los pacientes con baja pérdida de peso tras un bypass gástrico pueden someterse a un cruce duodenal, un procedimiento técnicamente exigente que solo se realiza en centros especializados.

Comentarios finales

El arsenal terapéutico para la obesidad nunca ha sido tan diverso como ahora, y se están desarrollando más opciones terapéuticas. Por lo tanto, es posible que partes de esta revisión no estén actualizadas en un futuro próximo, aunque los mecanismos básicos siguen siendo relevantes.

Sin embargo, lo más importante es que la variedad de modalidades terapéuticas brindará la oportunidad de adaptar el tratamiento con una combinación de diferentes componentes administrados en secuencia o en conjunto. Necesitamos escuchar a nuestros pacientes y dialogar con nuestros colegas de diferentes profesiones, disciplinas y geografías. Con el tiempo, la variabilidad individual en la genética, el microbioma intestinal y los metabolitos nos guiará para comprender y mejorar el tratamiento de la obesidad. La era del tratamiento personalizado de la obesidad acaba de comenzar.