David Blumenthal , MD, MPP , Elizabeth Fowler , JD, Ph.D. , y Gretchen Jacobson , Ph.D.
Publicado el 24 de enero de 2026
N Engl J Med 2026 ; 394 : 422 – 425 DOI: 10.1056/NEJMp2514040 VOL. 394 NÚM. 5
Resumen
El artículo examina en profundidad el papel que desempeña Medicare en la lucha contra las enfermedades crónicas en la población adulta mayor de Estados Unidos, un grupo particularmente vulnerable que concentra la mayor prevalencia y los mayores costos asociados a estas afecciones. Se destaca que el 90 % de las personas mayores de 65 años reporta al menos una enfermedad crónica, siendo las principales la hipertensión, hipercolesterolemia, artritis, diabetes, obesidad, cáncer y enfermedades cardíacas; además, el 80 % de ese grupo enfrenta múltiples condiciones a la vez, lo que eleva los riesgos y los desafíos en su manejo.
El texto subraya los avances conseguidos por Medicare, especialmente a través de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), quienes han implementado estrategias para fortalecer la atención primaria, considerada fundamental en la prevención, detección temprana y manejo integral de enfermedades crónicas. Se mencionan acciones como el incremento en la remuneración de los médicos de atención primaria, la reducción de cargas administrativas y la promoción de esquemas de pago basados en el valor, donde los profesionales pueden compartir los ahorros generados al evitar complicaciones y hospitalizaciones innecesarias.
Asimismo, se destaca la puesta en marcha de programas de innovación y demostración liderados por el Centro de Innovación de los CMS, los cuales han recibido una evaluación positiva por parte de las y los profesionales clínicos y, en algunos casos, han significado ahorros concretos para el sistema Medicare. Otra medida relevante es la reciente redistribución de recursos para fomentar la atención primaria y los servicios de gestión clínica, disminuyendo los incentivos para procedimientos de alto costo.
Finalmente, el artículo resalta la propuesta de sustituir antiguas métricas de calidad por nuevas medidas enfocadas directamente en la prevención y el manejo efectivo de enfermedades crónicas, como el análisis regular de glucosa en personas con riesgo de diabetes.
Se concluye que, aunque existen avances significativos, la mejora continua en el acceso, asequibilidad y modernización de los beneficios de Medicare resulta esencial para combatir eficazmente el creciente desafío de las enfermedades crónicas entre la población beneficiaria.
El compromiso de la administración Trump para combatir las enfermedades crónicas en Estados Unidos debería priorizar la reducción más sencilla de estas afecciones entre los estadounidenses con mayor incidencia y mayores costos de atención: los beneficiarios de Medicare.
Medicare ya ha logrado avances significativos en este aspecto, pero el gobierno federal puede hacer más para combatir las enfermedades crónicas en la población beneficiaria de Medicare. Debería comenzar por fortalecer la atención primaria, ampliar el acceso a servicios preventivos adecuados, mejorar la asequibilidad de la atención y modernizar los beneficios de Medicare.
El 90 % de los estadounidenses mayores de 65 años informan tener al menos una enfermedad crónica, siendo las más comunes la hipertensión, la hipercolesterolemia, la artritis, la diabetes, la obesidad, el cáncer y las enfermedades cardíacas. El 80 % padece múltiples enfermedades (véanse los gráficos ). 1
Prevalencia de enfermedades crónicas entre adultos estadounidenses, 2013-2023.
Estos problemas de salud son aún más preocupantes cuando se presentan en conjunto. Por ejemplo, la combinación de diabetes e hipertensión aumenta considerablemente el riesgo de cardiopatías y accidentes cerebrovasculares en comparación con cualquiera de las dos afecciones por separado. Por lo tanto, el tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes con diabetes es una prioridad crítica de salud pública con enormes beneficios potenciales a corto plazo en forma de reducción de la morbilidad, la mortalidad y los costos de atención médica .
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) ya están realizando esfuerzos para abordar las enfermedades crónicas, en parte mediante el fortalecimiento de la atención primaria. La identificación y el tratamiento de las enfermedades crónicas se realizan principalmente en centros de atención primaria. Los proveedores de atención primaria (PCP) no solo suelen ser los primeros en detectar enfermedades crónicas, sino que también son los responsables de la atención posterior, coordinando los servicios especializados y asesorando a los pacientes sobre la toma de decisiones complejas que conlleva su atención.
Sin embargo, los estadounidenses, incluidos los beneficiarios de Medicare, tienen menos probabilidades que las poblaciones de otros países de altos ingresos de tener acceso a la atención primaria. 3 El acceso es limitado principalmente porque hay una escasez de proveedores de atención primaria y la atención disponible a menudo es inasequible. 4
Dos estrategias clave podrían aumentar la oferta de médicos de atención primaria: mejorar la remuneración de la atención primaria para que se asemeje más a la de otras especialidades y reducir la carga administrativa que soportan los médicos de atención primaria. Los CMS han tomado medidas importantes en ambas áreas.
Una forma de aumentar la compensación para la atención primaria es involucrar a más profesionales en acuerdos de atención basados en el valor. Estos acuerdos permiten a los médicos de atención primaria (PCP) compartir los ahorros que generan al detectar y controlar enfermedades crónicas, evitando así visitas y hospitalizaciones costosas e innecesarias a urgencias. Los programas actuales de pago basados en el valor de Medicare incluyen el Programa de Ahorros Compartidos de Medicare y las organizaciones de atención responsable (ACO) relacionadas, lideradas por su centro de innovación. El Centro de Innovación de los CMS también ha liderado programas de demostración de atención primaria diseñados para probar nuevos enfoques de compensación para la atención primaria. Estos programas han tenido una buena acogida entre los profesionales clínicos y algunos han generado ahorros para Medicare.
Recientemente, los CMS también emprendieron una iniciativa largamente esperada para aumentar la compensación de los médicos de atención primaria que continúan trabajando bajo acuerdos de pago por servicio. La norma de pago a médicos de los CMS de 2026 redujo los pagos por servicios médicos de alto costo (como procedimientos) y redistribuyó los ahorros a servicios de evaluación y gestión, y de atención primaria.
Para abordar la carga administrativa de la atención primaria, los CMS han propuesto recientemente reemplazar 10 medidas de calidad sin una relación directa con la mejora de los resultados de salud de los pacientes por 5 nuevas medidas que promueven la gestión de la atención primaria y buscan reducir la prevalencia y la carga de enfermedades crónicas mediante la prevención y el manejo. Un ejemplo es el análisis de glucosa en pacientes con riesgo de diabetes.
Los CMS lanzaron recientemente un nuevo modelo de demostración de 10 años llamado ACCESS. Si bien no está orientado exclusivamente a la atención primaria, tiene el potencial de ayudar a los médicos de atención primaria en el manejo de ciertas afecciones crónicas, como diabetes, hipertensión, dolor musculoesquelético crónico y depresión. ACCESS apoya la gestión de la atención basada en tecnología y el apoyo a los beneficiarios de Medicare, y proporcionará pagos a las organizaciones participantes para mejorar los resultados en pacientes con estas afecciones.
Aun así, los CMS pueden hacer más para reducir la carga de enfermedades crónicas, empezando por aumentar la disponibilidad de atención primaria. Los CMS deben seguir incrementando la remuneración de los profesionales de atención primaria cada año hasta que la atención primaria y las especialidades reciban una remuneración equilibrada por su trabajo.
Medicare podría mejorar aún más el atractivo financiero de la atención primaria ampliando las iniciativas de pago basadas en el valor. Por ejemplo, el modelo de Atención Primaria Flexible, lanzado en enero de 2025, está probando pagos prospectivos de atención primaria a médicos de las ACO participantes. El objetivo del modelo es facilitar un mayor uso de la atención centrada en el paciente y basada en el equipo.
Para reducir aún más la carga administrativa de los médicos de cabecera, Medicare podría exigir que los planes Medicare Advantage simplifiquen los requisitos de autorización previa; por ejemplo, no aplicándolos a los servicios prestados en centros de atención primaria. En general, debería proceder con cautela al aplicar la autorización previa dentro del programa Medicare tradicional, especialmente en lo que respecta a la atención primaria.
Los legisladores federales también deberían considerar garantizar que cada beneficiario de Medicare cuente con un médico de cabecera dedicado que desarrolle y mantenga un plan de atención personalizado y sea responsable del costo y la calidad de la atención. Los CMS podrían comenzar exigiendo que los planes Medicare Advantage desempeñen un papel activo para garantizar que los afiliados cuenten con un médico dedicado, responsable de brindar servicios preventivos adecuados, identificar y prevenir el empeoramiento de las afecciones y coordinar la atención de los pacientes con enfermedades crónicas. Ampliar la atención responsable en el Medicare tradicional también es un paso crucial en esta dirección.
Aumentar la disponibilidad de atención primaria será insuficiente si los servicios son inasequibles para un gran número de beneficiarios de Medicare. Por lo tanto, Medicare también debería establecer un límite al gasto de bolsillo en Medicare tradicional (ya existe uno para Medicare Advantage, la mayoría de las coberturas patrocinadas por el empleador y la cobertura de seguros privados bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio), brindar más oportunidades para adquirir una póliza Medigap sin suscripción y eliminar los costos compartidos para servicios de alto valor para enfermedades crónicas, tanto en los planes Medicare tradicional como Medicare Advantage. De igual manera, la Parte D de Medicare debería minimizar los copagos para medicamentos de bajo costo y alta eficacia, reconsiderando, por ejemplo, el Modelo de Lista de Medicamentos de Dos Dólares del Centro de Innovación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), que fue suspendido recientemente .
Más allá de la atención primaria y su asequibilidad, una variedad de servicios no médicos desempeñan un papel importante en la reducción de enfermedades crónicas entre los beneficiarios de Medicare. Estos incluyen asesoramiento nutricional, entrega de comidas saludables e incentivos financieros para elegir alimentos saludables, transporte a citas médicas (incluida la atención primaria) y otras iniciativas para abordar los factores determinantes de la salud. Los planes Medicare Advantage actualmente pueden ofrecer estos beneficios a afiliados específicos como Beneficios Suplementarios Especiales para Enfermos Crónicos, pero hasta la fecha, solo una minoría de planes y pocos beneficiarios han optado por esta opción. Los CMS podrían hacer más para crear incentivos para que los planes, las ACO y otras entidades brinden estos beneficios, exigir que los planes notifiquen a los afiliados actuales y potenciales sobre la disponibilidad de estos beneficios especiales, simplificar los criterios de elegibilidad y garantizar que estos mejoren los resultados de salud. Los médicos de cabecera que ofrecen estos servicios no médicos también podrían beneficiarse del apoyo del personal para coordinar la compleja gama resultante de beneficios médicos y no médicos.
Los CMS dieron recientemente un primer paso cauteloso para poner servicios no médicos a disposición de los pacientes de Medicare tradicional con un nuevo programa piloto de 3 años llamado MAHA ELEVATE (Hagamos que Estados Unidos vuelva a ser saludable: Mejorando el estilo de vida y evaluando enfoques basados en el valor mediante la evidencia). A partir de septiembre de 2026, MAHA ELEVATE otorgará subvenciones para hasta 30 propuestas con el fin de ofrecer y probar servicios «funcionales y de estilo de vida» en Medicare tradicional que impulsen la agenda MAHA de la administración Trump, incluyendo intervenciones psicológicas, nutricionales y físicas. Si bien ELEVATE puede ser alentador, su alcance es limitado y no ofrece los beneficios de visión y dentales disponibles en los planes Medicare Advantage.
Creemos que los costos adicionales de estas reformas serían manejables.
El aumento en los pagos por atención primaria de pago por servicio se compensaría con reducciones en las tarifas de la atención de especialistas. Los programas de atención basada en el valor pueden reducir los gastos generales de Medicare, y un aumento en los beneficios no médicos podría financiarse parcialmente mediante reformas de reducción de costos en Medicare Advantage que aborden los pagos excesivos generados por prácticas como la sobrecodificación.
Medicare no puede combatir las enfermedades crónicas por sí solo. Sin embargo, como el mayor pagador del país y uno que atiende desproporcionadamente a personas con enfermedades crónicas, tiene una responsabilidad y una oportunidad excepcionales. Al fortalecer la atención primaria, expandir la atención preventiva, ampliar y enfocar los beneficios complementarios y mejorar la asequibilidad de los servicios, Medicare podría reducir sustancialmente la carga de enfermedades crónicas que afecta a la población estadounidense en general.
