Autores : Abarna Pearl , MD, MPH , Howard Minkoff , MD , y Gordon CS Smith , MD, Ph.D., D.Sc.
Una mujer embarazada solicita una cesárea electiva
Dra. Abarna Pearl, MPH
Usted es obstetra y una de sus pacientes, una mujer de 33 años con 36 semanas de gestación y su primer embarazo, acude a una cita prenatal de rutina. No presenta ninguna enfermedad coexistente y su embarazo, con un feto único, ha transcurrido sin complicaciones hasta la fecha, incluyendo resultados normales en las pruebas de laboratorio y la ecografía fetal. Sus signos vitales se encuentran dentro de los límites normales, incluyendo una presión arterial de 117/80 mm Hg. El examen físico revela un abdomen grávido, de tamaño apropiado para la gestación. Está ansiosa por programar una cesárea electiva por razones personales, incluyendo el temor a complicaciones con el parto vaginal; le comenta que el primer hijo de su hermana tuvo distocia de hombros, lo que resultó en parálisis de Erb permanente, y quiere evitar un problema similar a toda costa. Además, tiene un trabajo en el que conocer su horario con varias semanas de anticipación es muy importante. Debe decidir si accede a su solicitud, después de discutir con ella los riesgos y beneficios, y programar una cesárea electiva o recomendarle un parto vaginal (a menos que surjan indicaciones médicas para una cesárea).
Opciones de tratamiento
¿Cuál de los siguientes enfoques recomendaría?
Base su elección en la literatura, su propia experiencia, las pautas publicadas y otra información1. Organizar una cesárea electiva2. Recomendar un parto vaginal, a menos que surjan indicaciones médicas para una cesárea. Para ayudarle a tomar una decisión, solicitamos a dos expertos en la materia que resumieran la evidencia a favor de los enfoques propuestos por los editores. Dado su conocimiento del tema y los puntos planteados por los expertos, ¿qué enfoque elegiría?
Opción 1
Organizar una cesárea electiva
Dr. Howard Minkoff
Casi uno de cada tres nacimientos se realiza por cesárea. Si bien los avances quirúrgicos han reducido los riesgos, los eventos adversos (p. ej., hemorragias e infecciones) aún ocurren con mayor frecuencia en la cesárea que en el parto vaginal. ¿Por qué, entonces, debería un médico acceder a la solicitud de una madre de una cesárea electiva?
La respuesta requiere considerar varios factores, 1 incluyendo los riesgos biológicos, los valores de la paciente 2 y su autonomía. En cuanto a los riesgos biológicos, si bien son mayores con las cesáreas que con los partos vaginales, son aún mayores en las cesáreas realizadas tras intentos fallidos de parto vaginal. Además, algunos riesgos asociados con el parto vaginal, como la muerte fetal intraparto, el prolapso del suelo pélvico materno o la incontinencia, pueden reducirse con una cesárea programada. Los valores de las pacientes influyen en sus decisiones, lo que lleva a algunas mujeres, por ejemplo, a optar por un parto en casa a pesar de la evidencia de mayores riesgos. De igual manera, las mujeres que solicitan una cesárea pueden estar dispuestas a aceptar un mayor riesgo para sí mismas a fin de reducir los riesgos para el feto. Si bien en este caso el riesgo de lesión de hombro para el feto es bajo, la cesárea reduciría aún más la posibilidad de lesión. El deseo de esta mujer de optar por una cesárea por motivos laborales puede representar otro valor, aunque también podría reflejar la falta de una ley federal que exija la licencia familiar remunerada.En todos los casos, las decisiones deben ser informadas. Las mujeres deben comprender, por ejemplo, las implicaciones de las cesáreas para futuros partos. Quienes deseen una familia numerosa deben comprender los riesgos asociados con múltiples cesáreas. Sin embargo, la baja tasa de natalidad, casi récord, y el aumento de la edad materna promedio al momento del primer embarazo hacen que esta sea una preocupación menos común. 3 Si bien a esta paciente también se le debe informar que el riesgo de lesión de hombro es bastante bajo, 4 los médicos deben comprender que la falta de conocimientos matemáticos es un tipo de analfabetismo en salud, y los sesgos cognitivos —como sobrevalorar los numeradores (en este caso, los malos resultados) y subestimar los denominadores (en este caso, la suma de todos los resultados), un sesgo llamado negligencia del denominador— pueden llevar incluso a personas con un alto nivel educativo a centrarse más en los posibles eventos adversos de lo que justificarían las estadísticas por sí solas. Finalmente, si la preocupación de un médico es la sobremedicalización del parto, este problema es menos relevante en una época en la que la inducción electiva a las 39 semanas se está convirtiendo en un estándar de atención. 5Incluso los médicos que consideran que la ponderación de riesgos y beneficios favorece un intento de parto deberían ser reacios a negarse a realizar una cesárea a petición. Este consejo no es simplemente un reconocimiento del imperativo ético de la autonomía de la paciente. La autonomía se mantiene en prácticamente todas las circunstancias solo cuando se ejerce como un derecho negativo, es decir, el derecho a negarse. Se circunscribe más a un derecho afirmativo, el derecho a exigir. La solicitud de una paciente de una nefrectomía electiva durante una cesárea, por ejemplo, no debería ser atendida. En este caso, sin embargo, su principal preocupación es el riesgo de traumatismo al nacer. Ese riesgo, aunque bajo, sería aún menor con una cesárea y refleja la realidad de que los riesgos asociados con las diversas modalidades de parto son lo suficientemente similares como para que un médico, en conciencia, pueda acceder a los deseos de una paciente de una cesárea electiva, independientemente de si prefiere un intento de parto vaginal.
Opción 2
Recomendar un parto vaginal, a menos que surjan indicaciones médicas para una cesárea
Gordon CS Smith, MD, Ph.D., D.Sc.
La solicitud de esta mujer de una cesárea electiva plantea dos grandes problemas. El primero se refiere a programar el parto con antelación, en lugar de permitir el inicio espontáneo del trabajo de parto. La preocupación por programar el parto con antelación habría sido razonable antes de la publicación de los resultados de ARRIVE (Ensayo Aleatorizado de Inducción versus Manejo Expectante). 5 Este ensayo, en el que más de 6000 mujeres nulíparas fueron asignadas aleatoriamente a la inducción del parto a las 39 semanas de gestación o a la atención de rutina, apoyó la inducción electiva: la muerte perinatal o las complicaciones neonatales graves ocurrieron en el 4,3% de los neonatos cuyas madres fueron asignadas a la inducción del parto en comparación con el 5,4% de aquellos cuyas madres fueron asignadas a la atención de rutina (riesgo relativo, 0,80; intervalo de confianza del 95% [IC], 0,64 a 1,00), y el parto por cesárea ocurrió en el 18,6% y el 22,2% de las madres, respectivamente (riesgo relativo, 0,84; IC del 95%, 0,76 a 0,93). Esto ha liberalizado la oferta de inducción electiva del parto al inicio de la semana 39 de gestación. Sin embargo, faltan datos de ensayos aleatorios que comparen la inducción electiva del parto con la cesárea programada con respecto a los resultados maternos e infantiles. Esto nos lleva al segundo problema: los riesgos para la madre y el bebé de una cesárea. El principal riesgo a corto plazo para el bebé que se asocia con el parto por cesárea a las 39 semanas de gestación es una complicación respiratoria, específicamente taquipnea transitoria del recién nacido (2,7 %) o síndrome de dificultad respiratoria (0,9 %). 6 En términos de secuelas a largo plazo, el microbioma intestinal de los bebés nacidos por cesárea muestra diferencias sustanciales con respecto a sus contrapartes nacidas por vía vaginal, 7 y estas diferencias pueden explicar las asociaciones observadas entre el parto por cesárea y el asma y la obesidad en la infancia. 8 Pero este es solo un aspecto de la transición perinatal fisiológica que se interrumpe por el parto por cesárea. El potencial de efectos adversos a largo plazo debe hacernos cautelosos al ofrecer una cesárea planificada sin una indicación clínica. Para la madre, la recuperación física probablemente será más difícil y prolongada después de una cesárea que después de un parto vaginal. Las complicaciones graves también son más probables. En raras circunstancias, la decisión de realizar una cesárea programada podría ser el primer paso causal en una cadena de eventos que termina en complicaciones graves o incluso la muerte de la madre o sus futuros hijos. Los riesgos incluyen complicaciones a corto plazo que se asocian con cualquier cirugía mayor, incluyendo sangrado, infección y lesión a órganos adyacentes (p. ej., vejiga e intestino). La cesárea también se asocia con un mayor riesgo de ciertas complicaciones en futuros embarazos, como la ruptura uterina, que puede provocar muerte perinatal o asfixia grave, así como un mayor riesgo de muerte fetal. 8 La principal preocupación a largo plazo es el riesgo de invasión placentaria anormal en futuros embarazos. El riesgo de espectro de placenta accreta es 3 veces más alto en mujeres con una sola cesárea previa que en mujeres sin cesárea previa y 17 veces más alto con cuatro cesáreas previas que con una sola cesárea previa. Para una paciente de 33 años, existe la posibilidad de múltiples embarazos futuros. Si bien una cesárea programada podría parecer razonable para controlar la ansiedad, ya que esta mujer anticipa su primer parto, la decisión podría ser muy diferente en retrospectiva si posteriormente enfrenta complicaciones potencialmente mortales del espectro de placenta acreta en un futuro embarazo.
