Autores : Vinay Prasad , MD, MPH , y Martin A. Makary , MD, MPH
Contrario a lo que algunos podrían pensar, este cambio en la postura predeterminada de la FDA no representa una flexibilización peligrosa de sus estándares regulatorios. La reducción del requisito de dos ensayos clínicos a uno solo no implica que se bajen los criterios de seguridad o eficacia. En realidad, el enfoque se traslada hacia la calidad y el rigor del único ensayo fundamental, junto con el uso de evidencia confirmatoria robusta, lo cual puede incluso reforzar la credibilidad de las aprobaciones.
Además, la historia demuestra que la existencia de múltiples ensayos no siempre ha prevenido la aprobación de productos ineficaces o inseguros. Por eso, la FDA está priorizando la evaluación integral de todos los aspectos del diseño del estudio, como la calidad del grupo de control, la elección de los criterios de valoración y la fortaleza del análisis estadístico. Así, se busca garantizar que las decisiones regulatorias se basen en evidencia científica sólida y relevante, protegiendo la salud pública y evitando la aprobación apresurada de medicamentos sin el debido respaldo.
En definitiva, lejos de relajar los estándares, esta reforma apunta a optimizarlos y a enfocar los recursos en lo que realmente importa: que el medicamento aporte beneficios tangibles y comprobables a los pacientes.
Publicado el 18 de febrero de 2026
N Engl J Med 2026 ; 394 : 815 – 817
Desde 1997, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha conservado la autoridad legal para otorgar autorizaciones de comercialización basándose en un único estudio adecuado y bien controlado, junto con evidencia confirmatoria. 1 La evidencia confirmatoria puede incluir ciencia mecanicista, datos de una indicación relacionada, modelos animales, información de otros medicamentos de la misma clase, evidencia del mundo real o un segundo estudio adecuado y bien controlado. Esta flexibilidad se ha aplicado en paralelo con otras iniciativas de toda la agencia para acelerar la comercialización de medicamentos, incluyendo la designación de programa innovador, la aprobación acelerada y las vías de revisión prioritaria, pero también se ha extendido a medicamentos que reciben la aprobación tradicional después de los plazos de revisión estándar. Por lo tanto, no se trata simplemente de una superposición con estas otras iniciativas.
La FDA ha demostrado flexibilidad según la enfermedad y ha otorgado aprobaciones basándose en un solo estudio previo a la comercialización con evidencia confirmatoria. En algunos campos, como la oncología, la mayoría de las aprobaciones de medicamentos se han basado en ensayos clínicos únicos. Sin embargo, aunque hemos mostrado flexibilidad en el pasado, los fabricantes aún tienen dudas sobre los entornos en los que se aceptará un solo ensayo. De cara al futuro, anunciamos que el requisito de un solo ensayo será el nuevo estándar predeterminado de la FDA. Esta reforma se está implementando simultáneamente con la iniciativa posterior a la comercialización de la agencia para recopilar datos sólidos sobre todos los medicamentos y dispositivos.
La dependencia histórica de la FDA de dos ensayos clínicos en lugar de uno tenía como objetivo proporcionar evidencia causal creíble de que una terapia podría mejorar los resultados clínicos con una seguridad aceptable en un mundo donde el conocimiento biológico era más limitado que en la actualidad. Desde una perspectiva estadística, si se prueban sustancias inertes (aquellas con pocas probabilidades de mejorar o perjudicar la salud), dos ensayos reducen la probabilidad de un error de tipo 1 a favor del producto (encontrar una diferencia cuando no la hay) de 250 en 10 000 a 6 en 10 000. Esto sucede por la sencilla razón de que hay que tener doble suerte. Sin embargo, el desarrollo moderno de fármacos establece la credibilidad de múltiples maneras, basándose tanto en inferencias estadísticas como biológicas. Los laboratorios científicos y la industria se esfuerzan por dilucidar el mecanismo de acción preciso de un producto. Exigir dos ensayos clínicos tiene una sólida base teórica para reducir las conclusiones falsas positivas en un mundo donde los desarrolladores prueban sustancias inertes (o sustancias con un potencial preclínico prácticamente nulo) sin la capacidad de evaluar su efecto sobre biomarcadores o criterios de valoración intermedios.
Sin embargo, en el mundo moderno, a medida que el descubrimiento de fármacos se vuelve cada vez más preciso y científico, la FDA considera no solo los efectos sobre la supervivencia, sino también los cambios bioquímicos e intermedios que revelan una historia biológica completa: ¿funciona realmente este fármaco? En este contexto, depender excesivamente de dos ensayos ya no tiene sentido. Dos ensayos deberían considerarse solo una de las muchas facetas interrelacionadas de la credibilidad clínica, y en 2026 existen alternativas eficaces para tener la seguridad de que nuestros productos ayudan a las personas a vivir más o mejor que obligar a los fabricantes a volver a probarlos.
Algunos otros factores que contribuyen a una imagen general de credibilidad incluyen la magnitud del efecto, el uso de un grupo de control contemporáneo (en comparación con uno histórico 2 ), la naturaleza del grupo de control (¿es la mejor terapia disponible? 3 ), la preespecificación de una hipótesis, la elección de un punto final primario, la concordancia con correlatos biológicos (incluida la evidencia de alteración de un objetivo in vivo), la alineación de los puntos finales intermedios, el poder estadístico, el cegamiento, la ocultación, la revisión independiente, si la terapia posterior al protocolo 4 está a la par con el estándar de atención de los EE. UU., el uso de terapia concomitante, los criterios de inclusión, los criterios de exclusión, la aleatorización, los períodos de preinclusión, cómo se manejan los datos faltantes y muchos factores adicionales. 5 Cada vez más, muchos de estos factores se capturan en una interpretación bayesiana (en oposición a frecuentista) de los ensayos, y la FDA tiene orientación en este espacio. 6
Nuestra decisión de cambiar la postura predeterminada de la FDA de dos ensayos clínicos a uno solo reducirá sustancialmente los costos para los patrocinadores y acelerará la comercialización de medicamentos. Se estima que el costo de un solo estudio fundamental puede oscilar entre 30 y 150 millones de dólares. 7 Estos ensayos pueden tardar años en completarse, lo que aumenta aún más el tiempo promedio para comercializar un nuevo medicamento, que supera fácilmente los 7 años. 8 Reducir los costos de capital para los desarrolladores de medicamentos puede eliminar un argumento persistente que justifica los altos y crecientes precios de los medicamentos para el ciudadano común: el oneroso costo de la investigación y el desarrollo.
Cuando los medicamentos son transformadores, el efecto de las terapias novedosas puede evidenciarse con evidencia confirmatoria. Por ejemplo, la aprobación del imatinib en 2001 se basó en la respuesta hematológica, un criterio de valoración indirecto basado en hemogramas. Sin embargo, la ciencia mecanicista era tan sólida y el efecto clínico del fármaco tan robusto que podemos observarlo en los datos nacionales sobre cáncer; en concreto, los datos de SEER muestran un cambio drástico en la mortalidad correspondiente a la adopción de la terapia,<sup> 9</sup> y los datos suecos muestran una recuperación de la esperanza de vida.<sup> 10</sup> Cuando un fármaco es revolucionario, el efecto se puede observar desde el espacio.
Los críticos podrían argumentar que nuestra iniciativa implica que la FDA está flexibilizando sus estándares y que ahora permitirá productos ineficaces o incluso dañinos en el mercado estadounidense. Esto es incorrecto.
En primer lugar, la FDA nunca ha sido perfecta, e incluso con un requisito predeterminado de dos ensayos, ha aprobado numerosos productos que posteriormente se descubrió que presentaban graves problemas de seguridad o carecían de eficacia.
En segundo lugar, como señalamos, el número de estudios clínicos no es una garantía contra la inferencia válida si todos los demás aspectos del diseño del ensayo son deficientes. Si el grupo de control es deficiente, los criterios de valoración dudosos, el plan estadístico generado a posteriori, la potencia inadecuada o todo lo anterior, se pueden llegar a conclusiones erróneas incluso con dos, tres o cuatro estudios. Ignorar todas las piezas del rompecabezas que resultan en credibilidad, y oponerse categóricamente a reducir el requisito de dos ensayos clínicos a uno, es una postura injustificada y arraigada. De hecho, nuestra propuesta de un único estudio clínico sólido y fiable podría incluso mejorar los estándares de la FDA y reducir el riesgo de aprobación de productos que posteriormente deban retirarse, ya que se prestará mayor atención a dicho ensayo. Si bien la FDA revisa los protocolos de los ensayos clínicos, nuestras aprobaciones han sido criticadas por permitir a los fabricantes comparar medicamentos nuevos con medicamentos de control que ya no se utilizan en los Estados Unidos, por ejemplo. En lugar de priorizar el tiempo limitado de los revisores para leer y evaluar dos o más ensayos fundamentales, centraremos nuestros esfuerzos en garantizar que el único ensayo clínico que requerimos proporcione la información más actualizada y útil para los pacientes estadounidenses.
Otros podrían señalar que cambiar la postura predeterminada de la FDA es una propuesta modesta, dado que la FDA ya ha demostrado flexibilidad. Nuevamente, discrepamos. Una amplia literatura sugiere que las opciones predeterminadas anclan psicológicamente a las personas y las instituciones, 11 y creemos que articular formalmente la nueva postura de la FDA impulsará la innovación biomédica.
Finalmente, cambiar la opción predeterminada no significa que la FDA nunca exigirá dos estudios. Si una intervención tiene un mecanismo de acción impreciso, pluripotente o inespecífico; si afecta a un resultado lábil, a corto plazo o indirecto; o si un ensayo presenta alguna limitación o deficiencia subyacente, podrían requerirse estudios adicionales adecuados y bien controlados. La FDA siempre se reserva el derecho de exigir el estudio científico apropiado dentro de los límites de la legislación estadounidense.
De ahora en adelante, la postura predeterminada de la FDA es que un estudio adecuado y bien controlado, combinado con evidencia confirmatoria, servirá como base para la autorización de comercialización de nuevos productos. La FDA examinará cuidadosamente todos los aspectos del diseño del estudio, con especial atención a los controles, los criterios de valoración, la magnitud del efecto y los protocolos estadísticos. Sin examinar la calidad de un estudio, dos ensayos podrían incluso ofrecer una falsa certeza. La FDA prevé un aumento en el desarrollo de fármacos como respuesta a nuestra iniciativa
