Autores : Karen L. Furie , MD, MPH , y Peter J. Kelly , MD
18 de febrero de 2026
N Engl J Med 2026 ; 394 : 784 – 792VOL. 394 NÚM. 8
Resumen
El riesgo de ictus isquémico recurrente puede reducirse mediante el manejo de los factores de riesgo modificables y la instauración de un régimen de prevención secundaria del ictus específico para cada mecanismo. Las estrategias de prevención secundaria deben implementarse lo antes posible. El seguimiento posterior al ictus de las métricas de riesgo, los hábitos de vida y las recomendaciones de medicación es fundamental.
Este artículo de la revista comienza con una viñeta de caso que destaca un problema clínico común. A continuación, se presenta la evidencia que respalda diversas estrategias, seguida de una revisión de las guías clínicas formales, cuando existen. El artículo finaliza con las recomendaciones clínicas de los autores.Un hombre de 74 años fue trasladado al servicio de urgencias en ambulancia por la aparición repentina de debilidad en el lado derecho de la cara, el brazo y la pierna derechos, y dificultad para hablar, que había comenzado 6 horas antes. La puntuación de la Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud fue de 4 (en una escala de 0 a 42, donde las puntuaciones más altas indican un deterioro neurológico más grave), y en el examen físico presentó debilidad leve en la cara y en las extremidades superiores e inferiores, y disartria. Una tomografía computarizada (TC) de la cabeza no mostró nada destacable, y una angiografía por TC de la cabeza y el cuello no mostró estenosis ni oclusión de grandes vasos. Una resonancia magnética (RM) de la cabeza reveló posteriormente un infarto de 1 cm en la extremidad posterior izquierda de la cápsula interna, con hiperintensidad en las secuencias ponderadas por difusión. El paciente padece hipertensión e hiperlipidemia, tratada con lisinopril (10 mg) y atorvastatina (10 mg) a diario, y su nivel de hemoglobina glucosilada más reciente fue del 6,5 %. No fuma, consume alcohol ocasionalmente y mantiene una dieta saludable, pero ha estado menos activo en los últimos años debido al dolor articular. Su índice de masa corporal (peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) es de 32. ¿Cómo trataría a este paciente para reducir el riesgo de sufrir otro ictus isquémico?
El problema clínico
El accidente cerebrovascular isquémico, definido como una lesión del sistema nervioso central causada por la pérdida del flujo sanguíneo, se debe con mayor frecuencia a una tromboembolia arterial. 1 A nivel mundial, la incidencia de accidente cerebrovascular se estimó en casi 12 millones en 2021, con 94 millones de casos prevalentes en todo el mundo. 2 El accidente cerebrovascular fue la tercera causa principal de muerte y la cuarta causa principal de años de vida saludable perdidos. Cada año, aproximadamente 795.000 personas en los Estados Unidos sufren un accidente cerebrovascular, que es isquémico en el 87%. 2 Sin embargo, la incidencia de accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico varía a nivel internacional, y casi el 30% de todos los accidentes cerebrovasculares en países de ingresos bajos y medianos se deben a hemorragia intracerebral o subaracnoidea. La incidencia de los subtipos de accidente cerebrovascular isquémico también varía a nivel internacional. Por ejemplo, la aterosclerosis intracraneal se informa con mayor frecuencia en Brasil y China, y el accidente cerebrovascular lacunar se describe con mayor frecuencia en China, Pakistán y Taiwán. 3 Debido al crecimiento de la población, el aumento de la esperanza de vida y la exposición a factores de riesgo, la carga mundial de accidentes cerebrovasculares casi se ha duplicado desde 1990. La incidencia entre hombres y mujeres es similar, aunque la prevalencia es mayor entre las mujeres, lo que posiblemente esté relacionado con la mayor esperanza de vida de las mujeres.
Puntos clave
Prevención secundaria después de un accidente cerebrovascular isquémico
•Después de un accidente cerebrovascular isquémico, el riesgo de recurrencia se puede reducir modificando los factores de riesgo relacionados con el mecanismo específico del accidente cerebrovascular.
•Los estudios de diagnóstico ayudan a identificar el mecanismo del accidente cerebrovascular y proporcionan objetivos para la intervención.
•Se deben instituir estrategias de prevención secundaria lo antes posible para mejorar la adherencia al tratamiento y prevenir la recurrencia.
•El seguimiento posterior al accidente cerebrovascular de las métricas de riesgo, los hábitos de vida y las recomendaciones de medicación es de vital importancia.
El Estudio de la Carga Global de Enfermedades de 2016 mostró que los cinco principales factores de riesgo de accidente cerebrovascular isquémico fueron la presión arterial sistólica alta, los niveles altos de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y glucosa en sangre en ayunas, la contaminación ambiental por partículas y el tabaquismo. 4 En el estudio INTERSTROKE, aproximadamente el 90% de los accidentes cerebrovasculares isquémicos fueron atribuibles a factores de riesgo potencialmente modificables ( Figura 1 ).
5Figura 1
Cuatro categorías fisiopatológicas principales subyacen al accidente cerebrovascular isquémico: aterosclerosis de grandes arterias, cardioembolia, enfermedad de pequeños vasos y accidente cerebrovascular criptogénico (que incluye el accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado).
El sistema Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) describe los criterios de clasificación según el mecanismo presunto ( Tabla 1 ).
6 Los sistemas ASCOD (aterosclerosis [A], enfermedad de pequeños vasos [S], enfermedad cardíaca [C], otras causas [O], disección [D]) 7 y Causative Classification of Stroke 8 refinan aún más la probabilidad de estos mecanismos sobre la base de la información disponible después de la investigación.
Tabla 1
Aproximadamente el 80% de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico regresan a la vida comunitaria. Estos pacientes tienen mayores riesgos de accidente cerebrovascular recurrente, infarto de miocardio y muerte por causas cardiovasculares. 9 El riesgo de recurrencia de accidente cerebrovascular es mayor en la primera semana, pero persiste durante años después del inicio del primer accidente cerebrovascular. Un metaanálisis que incluyó a 138.000 pacientes mostró que el riesgo anual de accidente cerebrovascular recurrente fue del 4,3%, el de infarto de miocardio del 0,9% y el de muerte cardíaca del 0,5%. 9 En el estudio vascular de Oxford basado en la población, el riesgo a 5 años de cualquier recurrencia de accidente cerebrovascular fue del 23% después del accidente cerebrovascular criptogénico, del 20% después del accidente cerebrovascular de vasos pequeños, del 23% después del accidente cerebrovascular de arteria grande y del 25% después del accidente cerebrovascular cardioembólico. 10 El aumento de los riesgos de discapacidad, muerte, demencia y deterioro cognitivo son consecuencias comunes del accidente cerebrovascular recurrente. La modificación de los factores de riesgo cardiovascular y las intervenciones específicas del mecanismo pueden reducir sustancialmente este riesgo. Por lo tanto, la evaluación debe incluir análisis de sangre pertinentes e investigaciones cardiovasculares y cardíacas ( Tabla 2 ).
Tabla 2
Estrategias y evidencia
El enfoque de la prevención secundaria del ictus incluye la modificación del estilo de vida, el tratamiento farmacológico y los procedimientos de revascularización para pacientes adecuadamente seleccionados. La transición del hospital a la comunidad brinda la oportunidad de iniciar el tratamiento de forma temprana, lo que se asocia con una mejor adherencia al tratamiento y mejores resultados.STROKE-CARD fue un ensayo clínico abierto, aleatorizado y controlado con evaluación ciega de resultados en el que 2149 pacientes con accidente isquémico transitorio (AIT) agudo o accidente cerebrovascular fueron asignados en una proporción de 2:1 para recibir la intervención STROKE-CARD o atención estándar. 12 La intervención fue un programa de manejo de la enfermedad que comprendió visitas estandarizadas cada 3 meses y apoyo al paciente basado en la web, incluyendo manejo de factores de riesgo y educación. A los 12 meses, se produjeron eventos cardiovasculares mayores recurrentes en 78 pacientes (5,4%) en el grupo STROKE-CARD y en 59 pacientes (8,3%) en el grupo de atención estándar (cociente de riesgos instantáneos, 0,63, intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,45 a 0,88; P = 0,007), aunque no se observó una diferencia significativa en la combinación de accidente cerebrovascular o AIT (en el 6,3% y el 6,5% de los pacientes, respectivamente). La calidad de vida, medida mediante la puntuación de utilidad general del EuroQol 5-Dimensions 3-Levels (EQ-5D-3L), fue mayor en los pacientes del grupo STROKE-CARD que en los del grupo de atención estándar (p < 0,001). Estos hallazgos sugieren que un programa estructurado puede ser beneficioso para mejorar los resultados cardiovasculares generales en pacientes con ictus reciente, incluso si no se reduce el riesgo de complicaciones específicas del ictus.
Modificación del estilo de vida
El tabaquismo continuo se asocia con una duplicación del riesgo de recurrencia de un accidente cerebrovascular, y los ensayos aleatorios de intervenciones multiconductuales después de un accidente cerebrovascular han mostrado tasas más altas de abandono del hábito de fumar que las observadas en el grupo de control. 13 Se recomienda dejar de fumar por completo, respaldado por terapia de reemplazo de nicotina, asesoramiento y terapia con bupropión o vareniclina cuando sea apropiado. 14En el grupo médico del ensayo SAMMPRIS (Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis), la actividad física que duraba al menos 20 minutos a una intensidad moderada a alta al menos dos veces por semana se asoció de forma independiente con un riesgo 40% menor de eventos cardiovasculares recurrentes que una menor actividad física, como se informó en el cuestionario PACE (Physician-Based Assessment and Counseling for Exercise). 15 Aunque no existen ensayos de alta calidad específicos para el ictus sobre cambios en la dieta, estudios epidemiológicos y ensayos aleatorizados en grupos de pacientes de alto riesgo respaldan indirectamente las intervenciones dietéticas para la prevención de eventos cardiovasculares tras un ictus. En el ensayo Prevención con Dieta Mediterránea (PREDIMED), el riesgo de ictus en personas de alto riesgo fue menor con una dieta mediterránea enriquecida con aceite de oliva o frutos secos que con una dieta control (1,6 % frente a 3,0 %).<sup> 16</sup> La Asociación Americana del Corazón recomienda una dieta mediterránea (rica en verduras, frutas, cereales, aves, pescado, lácteos bajos en grasa, aceite de oliva y frutos secos, y baja en alimentos procesados, productos lácteos ricos en grasa y carne roja) y una dieta baja en sal (<2,3 g al día).<sup> 17</sup>
Gestión médica
Terapia antitrombótica
Ensayos aleatorizados han demostrado un beneficio de la terapia antiplaquetaria dual de corta duración (DAPT) para la prevención del accidente cerebrovascular recurrente temprano en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico menor no cardioembólico (puntuación en la Escala de Accidente Cerebrovascular de los Institutos Nacionales de Salud, ≤3) o AIT de alto riesgo (puntuación en la Escala de Edad, Presión Arterial, Síndrome Clínico, Duración-Diabetes [ABCD 2 ] de ≥4, en una escala de 0 a 7, donde las puntuaciones más altas indican un mayor riesgo) en quienes no estaba indicada la trombólisis, la trombectomía o la revascularización carotídea. En el ensayo de inhibición orientada a plaquetas en nuevos AIT y accidentes cerebrovasculares isquémicos menores (POINT, por sus siglas en inglés) (que incluyó a 4881 pacientes), la aspirina más clopidogrel iniciada dentro de las 12 horas posteriores al inicio de los síntomas y continuada durante 90 días condujo a un menor riesgo de eventos isquémicos mayores que la aspirina más placebo (5,0% frente a 6,5%, P = 0,02). 18 El ensayo de clopidogrel en pacientes de alto riesgo con eventos cerebrovasculares agudos no incapacitantes (CHANCE, por sus siglas en inglés) mostró que entre los pacientes que se sometieron a aleatorización dentro de las 24 horas posteriores a un accidente cerebrovascular agudo, la aspirina más clopidogrel durante 21 días seguido de aspirina sola condujo a un menor riesgo de accidente cerebrovascular recurrente dentro de los 90 días que la aspirina sola (8,2% frente a 11,7%, P < 0,001). 19 Los análisis agrupados de los ensayos indicaron un beneficio máximo de la DAPT durante los primeros 10 a 21 días después de un accidente cerebrovascular, con un mayor riesgo de sangrado mayor observado con duraciones de tratamiento más prolongadas. 20 La adición de ticagrelor a la aspirina condujo a un menor riesgo de accidente cerebrovascular o muerte que la monoterapia con aspirina a los 90 días (5,5% frente a 6,6%, P = 0,02), pero el beneficio fue compensado por un mayor riesgo de sangrado fatal y hemorragia intracerebral (0,4% frente a 0,1%). 21 En el ensayo Ticagrelor o Clopidogrel con Aspirina en Pacientes de Alto Riesgo con Eventos Cerebrovasculares Agudos No Discapacitantes II (CHANCE-2), que incluyó a 6412 pacientes chinos con accidente cerebrovascular agudo menor o AIT y alelos de pérdida de función del CYP2C19 , la DAPT con ticagrelor más aspirina condujo a un menor riesgo de accidente cerebrovascular a los 90 días que la DAPT con clopidogrel más aspirina (6,0% frente a 7,6%, P = 0,008). 22La monoterapia con aspirina o clopidogrel suele continuarse después de la DAPT, basándose en los resultados de los ensayos que no mostraron la superioridad de la DAPT a largo plazo sobre la aspirina para la prevención tardía. 23,24 La monoterapia antiplaquetaria con aspirina se recomienda para el tratamiento a largo plazo en pacientes con estenosis intracraneal sintomática de grandes vasos (del 50 al 99%). 25En pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico, la monitorización cardíaca prolongada con monitores externos o implantables conduce a una mejor detección de la fibrilación auricular que la monitorización de 24 horas. 26 Los biomarcadores como el péptido natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP) se han asociado con la carga de fibrilación auricular, pero no se recomiendan en las pautas de accidente cerebrovascular. 27 En personas con fibrilación auricular no valvular establecida, la inhibición de la trombina o el factor Xa con un anticoagulante oral directo (DOAC) es la terapia de primera línea. Un metaanálisis de ensayos aleatorizados que comparaban un DOAC (dabigatrán, apixabán, rivaroxabán o edoxabán) con warfarina mostró que el riesgo combinado de accidente cerebrovascular o embolia sistémica fue un 19% menor entre los pacientes tratados con un DOAC (riesgo relativo, 0,8; P <0,001). El beneficio se debió a una importante reducción del riesgo de ictus hemorrágico, que se redujo a la mitad en los pacientes tratados con un ACOD, sin una reducción significativa del riesgo de ictus isquémico. Los análisis secundarios de los ensayos clínicos con ACOD que modificaron la práctica clínica, en pacientes con ictus previo, fueron consistentes con los resultados del ensayo principal
Múltiples ensayos han confirmado la seguridad del inicio temprano del tratamiento con ACOD después de un ictus isquémico. En particular, el ensayo OPTIMAS demostró que iniciar un ACOD a los ≤4 días es tan eficaz como hacerlo a los 7 a 14 días en pacientes con fibrilación auricular e ictus reciente, sin diferencias significativas en la incidencia de ictus isquémico recurrente, hemorragia intracerebral o embolia sistémica a los 90 días. Aproximadamente una cuarta parte de los participantes tuvo fibrilación auricular paroxística, mientras que aquellos con otras fuentes cardioembólicas de alto riesgo suelen ser tratados con antagonistas de la vitamina K.
Hipertensión
Un metaanálisis de 14 ensayos aleatorizados que comparó un tratamiento más intensivo con uno menos intensivo para la presión arterial en 42.736 pacientes con accidente cerebrovascular o AIT mostró que el riesgo combinado de accidente cerebrovascular recurrente fue un 27 % menor con el tratamiento más intensivo (P < 0,001) y el riesgo de muerte por causas cardiovasculares fue un 15 % menor (P = 0,01). 17 Los pacientes con una presión arterial sistólica inferior a 130 mm Hg tuvieron tasas más bajas de accidente cerebrovascular y muerte que aquellos con una presión arterial sistólica más alta (130 a 140 mm Hg o > 140 mm Hg), y el grado de disminución de la presión arterial se correlacionó con un menor riesgo de accidente cerebrovascular. Las reducciones a largo plazo de la presión arterial se pueden lograr mediante una combinación de modificaciones del estilo de vida y medicación.
Hiperlipidemia
El ensayo aleatorizado Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) comparó atorvastatina (80 mg diarios) con placebo en 4731 pacientes con accidente cerebrovascular isquémico no cardioembólico (67 % de los pacientes), AIT (31 %) o hemorragia intracerebral (2 %). 31 En una mediana de seguimiento de 4,9 años, el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente fue un 16 % menor en el grupo de atorvastatina que en el grupo placebo (cociente de riesgos ajustado, 0,84; P = 0,03) y el riesgo de eventos cardiovasculares mayores fue un 20 % menor con atorvastatina (cociente de riesgos, 0,80; P = 0,002). Se observó un mayor riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico en el grupo de atorvastatina que en el grupo placebo (cociente de riesgos instantáneos: 1,66; IC del 95 %: 1,08 a 2,55), pero se observó un beneficio neto en la prevención de eventos isquémicos. En un metaanálisis de ensayos aleatorizados, por cada 1000 pacientes con accidente cerebrovascular tratados, el tratamiento con estatinas se asoció con aproximadamente 40 eventos cardiovasculares isquémicos mayores menos y con 6 accidentes cerebrovasculares hemorrágicos más, hallazgos que indicaron un beneficio neto del tratamiento con estatinas. 32El ensayo Treat Stroke to Target, en el que participaron 2.860 pacientes con aterosclerosis y un accidente cerebrovascular o AIT previo, mostró que durante un seguimiento medio de 3,5 años, los pacientes que habían sido asignados aleatoriamente a un nivel objetivo de colesterol LDL inferior a 70 mg por decilitro (1,8 mmol por litro) y recibieron tratamiento con estatinas y ezetimiba según fuera necesario tenían un riesgo absoluto de eventos cardiovasculares (principalmente accidente cerebrovascular isquémico) que era 2,4 puntos porcentuales menor que los que habían sido asignados a un objetivo de 90 a 110 mg por decilitro (2,3 a 2,8 mmol por litro) (8,5% frente a 10,9%). 33 Aunque las estatinas son generalmente seguras, en un metanálisis de ensayos aleatorios, la Colaboración de Investigadores del Tratamiento del Colesterol encontró un mayor riesgo de diabetes que parecía estar relacionado con la dosis (aumento del riesgo absoluto de 0,1 puntos porcentuales por año con el uso de estatinas de intensidad baja o moderada y 1,3 puntos porcentuales por año con el uso de estatinas de alta intensidad). 34
Se recomiendan cambios en el estilo de vida y terapia intensiva con estatinas (p. ej., atorvastatina en dosis de 40 a 80 mg o rosuvastatina en dosis de 20 a 40 mg) para alcanzar un nivel objetivo de colesterol LDL inferior a 70 mg por decilitro. Si el nivel de colesterol LDL permanece elevado o si los pacientes no pueden tomar una estatina, pueden estar indicados otros agentes reductores del colesterol LDL (p. ej., un inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina-kexina tipo 9 [PCSK9], ezetimiba o terapias con ARN interferente de moléculas pequeñas). 35,36 Algunos pacientes con hipertrigliceridemia pueden beneficiarse del tratamiento con icosapento etilo. 37,38 En un análisis secundario del ensayo REDUCE-IT, 38 que incluyó a 8179 pacientes con hipertrigliceridemia que tenían un alto riesgo de eventos isquémicos (el 71% de los cuales había tenido un evento cardiovascular previo), la terapia con etil icosapento condujo a un menor riesgo de accidente cerebrovascular fatal o no fatal que el placebo (2,4% frente a 3,3%).
Diabetes
La diabetes mellitus tipo 2 se presenta en el 30 % de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico y se asocia con un riesgo al menos un 50 % mayor de eventos cardiovasculares recurrentes. 39 Aunque no se han realizado ensayos específicos sobre accidentes cerebrovasculares en personas con diabetes tipo 2, el nivel objetivo de hemoglobina glucosilada para las personas con diabetes es inferior al 7 %, siendo un nivel del 7 al 8 % un objetivo razonable para quienes tienen una esperanza de vida limitada o múltiples afecciones coexistentes. Se deben priorizar en todos los pacientes los hábitos de vida como la pérdida o el mantenimiento del peso, el ejercicio, el no fumar y el tratamiento con metformina. Un metaanálisis que incluyó a 56.251 pacientes en ocho ensayos aleatorizados y controlados con placebo mostró que los agonistas del receptor de la proteína similar al glucagón 1 (GLP-1) redujeron en un 16 % el riesgo de accidente cerebrovascular no mortal (odds ratio: 0,84; p = 0,002) y de cualquier accidente cerebrovascular (odds ratio: 0,84; p = 0,001). 40 La evidencia del beneficio de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2) es mayor para la prevención de la progresión de la enfermedad renal y la insuficiencia cardíaca, pero estos agentes pueden considerarse un complemento de la terapia con metformina en pacientes seleccionados con accidente cerebrovascular y diabetes. 41
Revascularización carotídea: endarterectomía y colocación de stents
La estenosis de la arteria carótida extracraneal aterosclerótica sintomática (estenosis del lumen del 50 al 99%) se beneficia de la revascularización con endarterectomía carotídea o colocación de stents en la arteria carótida. 42-44 Un metaanálisis de 13 ensayos controlados aleatorizados que incluyeron 7484 pacientes con estenosis carotídea (que era sintomática en el 80% de los pacientes) mostró que la colocación de stents se asoció con un mayor riesgo de cualquier accidente cerebrovascular que la endarterectomía carotídea (riesgo relativo, 1,45; IC del 95%, 1,06 a 1,99) pero con un menor riesgo de infarto de miocardio periprocedimiento (riesgo relativo, 0,43; IC del 95%, 0,26 a 0,71). 45 La consideración de la elección del procedimiento debe incluir la viabilidad técnica, una evaluación de riesgo-beneficio y la preferencia del paciente. La revascularización generalmente debe ocurrir dentro de las 2 semanas posteriores al inicio de los síntomas. 46 En pacientes con estenosis carotídeas asintomáticas del 50 al 99%, se encontró que la colocación de stents, pero no la endarterectomía carotídea, era superior al tratamiento médico solo. 47
Pautas
Las recomendaciones de la Asociación Americana del Corazón y la Organización Europea del Accidente Cerebrovascular (ACE) recomiendan una presión arterial objetivo inferior a 130/80 mmHg para la mayoría de los pacientes tras un ictus isquémico. En pacientes seleccionados con AIT no cardioembólico o ictus leve, se recomienda TAPD con aspirina y clopidogrel (dosis inicial de 300 mg, seguida de 75 mg al día) o aspirina y ticagrelor (180 mg el día 1, seguido de 90 mg dos veces al día) durante 21 a 30 días, seguida generalmente de monoterapia antiplaquetaria a largo plazo con aspirina o clopidogrel. 19,21,48 En pacientes con fibrilación auricular persistente o paroxística, la terapia con ACOD es adecuada. Se recomienda un objetivo de colesterol LDL inferior a 70 mg por decilitro. En pacientes con diabetes tipo 2, generalmente se recomienda un nivel de hemoglobina glucosilada objetivo inferior al 7%, junto con modificaciones en los hábitos de vida asociados con el riesgo cardiovascular, terapia con metformina y la adición de un agonista de GLP-1 o un inhibidor de SGLT2.
Áreas de incertidumbre
Aunque la inflamación contribuye al riesgo de accidente cerebrovascular, el papel de los agentes antiinflamatorios para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular sigue sin estar claro. 49 La apnea del sueño es un factor de riesgo bien establecido para el accidente cerebrovascular, pero no está claro si el tratamiento después del accidente cerebrovascular reduce la recurrencia. 50 Los ensayos en curso (por ejemplo, los números de ClinicalTrials.gov, NCT05963698 y NCT04394546 ) están evaluando estrategias para la oclusión de la orejuela auricular izquierda en pacientes con fibrilación auricular que tienen un alto riesgo de sangrado. 51,52 El uso de DAPT para la enfermedad aterosclerótica intracraneal sintomática de alto grado sigue siendo incierto, al igual que la terapia efectiva para la disección de la arteria carótida y vertebral, el ateroma del arco aórtico y el foramen oval permeable en adultos mayores.
Conclusiones y recomendaciones
El paciente descrito en la viñeta presenta un ictus isquémico lacunar con múltiples factores de riesgo cardiovascular y evidencia de resistencia a la insulina, lo que indica la necesidad de un enfoque integral en su tratamiento. Le prescribiríamos aspirina y clopidogrel durante 21 días, seguidos de aspirina a una dosis diaria de 81 mg a partir de entonces, e intensificaríamos su tratamiento antihipertensivo con indapamida hasta alcanzar una presión arterial inferior a 130/80 mmHg, asegurándonos de realizar un seguimiento regular de sus niveles de tensión arterial. Además, es relevante que también se evalúen y se modifiquen otros hábitos de vida que pueden contribuir a su condición. También recomendaríamos aumentar su tratamiento hipolipemiante para alcanzar un objetivo de colesterol LDL inferior a 70 mg por decilitro, inicialmente con una dosis de atorvastatina que podría incrementarse a 80 mg al día, ajustando la terapia según la respuesta clínica y los efectos secundarios. Le asesoraríamos sobre el manejo de su estilo de vida, incluyendo un programa estructurado de pérdida de peso que combine una dieta balanceada y un plan de ejercicio adaptado a sus capacidades, lo que puede ayudar a mejorar su resistencia a la insulina. Es fundamental la monitorización continua de la adherencia al tratamiento y los objetivos de prevención, ya que esto asegurará no solo su bienestar inmediato, sino también una mejor calidad de vida a largo plazo. Además, se podría considerar la derivación a un especialista en rehabilitación cardiovascular para un enfoque más detallado y personalizado.
