
Desafíos futuros
En palabras de Neils Bohr, “la predicción es muy difícil, especialmente si se trata del futuro”. 17
Sin embargo, muchos de los principales desafíos, disrupciones e innovaciones que darán forma a los próximos 20 años ya están en movimiento hoy. Las amenazas globales para la salud provenientes de crisis ecológicas, rupturas políticas, brotes emergentes de enfermedades infecciosas y un preocupante aumento en los conflictos y la violencia podrían continuar su reciente tendencia de aumento en frecuencia. 18 , 19 La carga global de enfermedades estará dominada cada vez más por enfermedades no transmisibles y afecciones de salud mental, que ya son las principales causas de demanda de servicios y discapacidad en muchos países. 20 La transición demográfica mundial continuará, duplicando el número de personas mayores de 60 años. 21 El aumento de la multimorbilidad, la polifarmacia, las nuevas tecnologías médicas y las tasas de dependencia de las personas mayores en aumento se combinarán para poner una enorme presión financiera en los sistemas de salud. 22 Otras macrotendencias persistentes incluyen la financiación insuficiente por parte de los gobiernos, el sector privado y las agencias filantrópicas en servicios esenciales de atención primaria; barreras geográficas en áreas rurales; la mala calidad de la atención, el aumento de la resistencia a los antimicrobianos y la propagación de información errónea y desinformación. Como se ha visto en los últimos 20 años, el desafío clave de la inequidad en salud se encuentra potencialmente dentro de los países, con brechas cada vez mayores entre los grupos. Por el contrario, la brecha promedio entre los países de ingresos bajos y medios (PIB) y los países de ingresos altos (PIA) se ha reducido a través de rápidas ganancias en la esperanza de vida. Sin embargo, no se garantiza que esta tendencia continúe. Los conflictos, las catástrofes ambientales y el colapso agudo de la asistencia oficial para el desarrollo podrían afectar desproporcionadamente a los países de bajos ingresos. Dentro del sector de la salud, la ampliación de las inequidades también podría ser impulsada por las ganancias diferenciales en salud de la medicina personalizada, genómica y aumentada por IA que benefician desproporcionadamente a las personas con capacidad de pago, mientras que las poblaciones más pobres y marginadas continúan enfrentando barreras sistémicas para acceder. 23 , 24 , 25 El acceso desigual actual a terapias transformadoras para el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes, en gran medida limitadas a las personas ricas en los países ricos, es ominoso en este sentido. La digitalización y la IA complican aún más el panorama. Los historiales clínicos digitales gestionados y llevados por las propias personas prometen empoderar a las personas y proporcionar una solución descentralizada a la fragmentación de los sistemas de salud. 26 En un futuro próximo, la atención primaria de la más alta calidad será ofrecida por médicos humanos aumentados con el apoyo de IA para el diagnóstico, la coordinación y la terapia basada en la evidencia. 27 Los modelos de prestación de servicios de solo IA de propósito general pueden no ser tan buenos como los modelos de atención humano-digitales complementarios, especialmente a corto plazo, pero podrían representar una mejora considerable para entornos rurales y de muy bajos recursos en los que los niveles de prestación existentes son inexistentes o muy débiles. 28 Sin embargo, existe el riesgo potencial de que a algunas comunidades desfavorecidas se les ofrezca atención solo con IA. En tales escenarios, un guardián digital podría reemplazar el primer punto de contacto con un médico humano. Además, los sesgos implícitos en los grandes modelos de lenguaje utilizados para la atención basada en IA podrían socavar aún más la experiencia y la calidad de la atención para los grupos marginados y establecer una discriminación estructural dentro de los sistemas de salud.
Las barreras de protección, la rendición de cuentas y la gobernanza basada en la equidad serán cruciales para garantizar que la IA aborde las desigualdades en lugar de aumentarlas.Las tendencias positivas incluyen el creciente énfasis en el acceso equitativo a la atención; el enorme potencial positivo de la IA para la atención primaria; el continuo auge de la genómica y la medicina personalizada; el creciente interés en la atención centrada en las personas; y los esfuerzos liderados por la OMS para reorientar los sistemas de salud en torno a los principios de la APS. Las nuevas tecnologías y formas de trabajo ayudan a las personas a tomar el control de su atención primaria en su entorno doméstico, mediante el despliegue de recursos e información para su empoderamiento y la mejora de los resultados. Más allá de la salud, los Estados miembros de la ONU están impulsando compromisos en materia de cambio climático, desigualdad, equidad de género, gobernanza y transiciones digitales a través de plataformas como el Pacto para el Futuro de 2024. 30 Si bien este documento insta a «impulsar el progreso hacia el logro de los ODS para 2030 y más allá», el deseo mundial de perseguir otra agenda de desarrollo importante después de los ODS sigue siendo incierto, dado que la solidaridad mundial se está debilitando actualmente. Sin embargo, el compromiso reafirmado con la CSU en el Pacto para el Futuro brinda la oportunidad de reconsiderar el papel de la atención primaria para abordar los desafíos de las próximas décadas.La atención primaria puede ser el motor que impulse los avances hacia la cobertura sanitaria universal (CSU) y es fundamental para abordar las amenazas sanitarias emergentes. También contribuye a gestionar la creciente multimorbilidad, detectar y responder a nuevos brotes, gestionar los antimicrobianos, responder a los desafíos sanitarios derivados del clima, forjar relaciones comunitarias de confianza e implementar la atención aumentada mediante IA. A medida que nuevos proveedores y tecnologías se incorporan al ecosistema sanitario, la función de coordinación de la atención primaria será cada vez más valiosa para defender a las personas, ayudarlas a navegar por los servicios, integrar su atención y recopilar e interpretar sus datos y resultados de una amplia gama de plataformas y proveedores. Como primer punto de acceso al sistema sanitario para toda la atención no urgente y proveedor de prácticamente todos los servicios sanitarios esenciales, las iniciativas de fortalecimiento del sistema sanitario se centran, acertadamente, en fortalecer la capacidad y la resiliencia de la atención primaria. Para funcionar eficazmente como la primera línea de defensa del sistema sanitario, necesitamos estructuras de apoyo sólidas (por ejemplo, gobernanza y financiación) e insumos (es decir, personal, medicamentos y suministros, e infraestructura). Sin embargo, también debemos considerar si los modelos de atención dominantes actuales son adecuados para el futuro. Esta consideración es especialmente cierta dado que los recientes marcos de atención primaria de salud (APS) y las herramientas de monitoreo de alto perfil han tendido a priorizar los mecanismos de financiamiento, las políticas, los medicamentos, los suministros, las instalaciones y los servicios, posiblemente en detrimento de los modelos que brindan los componentes esenciales de la atención primaria. 31 , 32
Atención primaria preparada para el futuro
A medida que los modelos centrados en el médico y en los trabajadores sanitarios comunitarios avanzan hacia un punto medio común, deberíamos aspirar a capitalizar los mejores elementos de ambos modelos conservando la orientación y la cobertura comunitaria proporcionadas por los trabajadores sanitarios comunitarios que están activos más allá de las puertas de la clínica, al tiempo que aprovechamos las habilidades únicas de los médicos de familia en el contexto de equipos multidisciplinarios para brindar atención primaria de alta calidad. Los proveedores de atención primaria en Cuba, Tailandia, Costa Rica, Sudáfrica, Brasil, Gante en Bélgica y Westminster y Oxford en el Reino Unido ya se apoyan fuertemente en la extensión comunitaria que puede magnificar el impacto (
panel 2 ).
38 ,
39 ,
40 ,
41 ,
42 ,
43 Aunque países como Tailandia y Camboya muestran que los equipos de atención primaria de alto rendimiento no siempre necesitan incluir médicos de familia, el beneficio adicional en términos de integralidad indica que muchos países de ingresos bajos y medios todavía aspiran a conectar a cada equipo multidisciplinario con un médico de familia, incluso si están remotos.
45 ,
Panel 2Combinando la extensión comunitaria con la atención dirigida por médicos de familia en la clínicaSegún la Estrategia de Salud Familiar de Brasil, los agentes de salud comunitarios (PSC) se integran en equipos vecinales liderados por un médico de familia y una enfermera. Cada equipo es responsable de una población definida —a menudo alrededor de 3000 personas— y realiza visitas domiciliarias periódicas para brindar atención preventiva, seguimiento del manejo de enfermedades crónicas y apoyo social. Esta proximidad facilita una alta cobertura, una sólida confianza comunitaria y la identificación temprana de riesgos para la salud, todo ello respaldado por la supervisión clínica y la continuidad de la atención. De igual manera, en Sudáfrica, los médicos de familia ubicados en hospitales de distrito o centros de salud comunitarios suelen supervisar redes de PSC que prestan atención en zonas remotas o desatendidas. En el Cabo Occidental, por ejemplo, los médicos de familia pueden desempeñar un papel estratégico apoyando a los PSC mediante capacitación, revisión de datos y planificación integrada de la atención. Este enfoque permite un acceso descentralizado, manteniendo al mismo tiempo la gobernanza clínica, facilitando un sistema de derivación funcional y garantizando que los casos complejos se escalen adecuadamente. En algunas zonas de Bélgica y el Reino Unido, los médicos de familia trabajan junto a los PSC que prestan servicios de extensión comunitaria y ayudan a abordar los determinantes sociales locales de la enfermedad.Las herramientas de IA pronto superarán a los profesionales clínicos en cuanto a conocimiento médico, capacidad para adaptar las guías y la evidencia a cada paciente, capacidad diagnóstica y posiblemente incluso empatía.
47 En lugar de resistirnos al avance tecnológico, deberíamos centrar nuestros esfuerzos en adaptar los modelos de atención para aprovechar al máximo estas tecnologías y potenciar las habilidades únicas de cada equipo, en el contexto de un entorno regulatorio seguro y equitativo. Necesitamos encontrar el equilibrio adecuado entre la compartición de tareas y la continuidad para la atención en equipo y reimaginar el rol del médico de familia.
Conclusión
Es imperativo que miremos más allá de la permacrisis actual para prepararnos para los desafíos de la década de 2030 y más allá. Los principios de Alma-Ata y la APS siguen siendo relevantes y seguirán siéndolo. La atención primaria es una plataforma crucial para brindar acceso equitativo a servicios de salud integrales que satisfagan las necesidades de las poblaciones locales, cerca de donde las personas viven y trabajan, en consonancia con el principio fundacional de la OMS de salud para todos. Tomar la atención primaria en serio implicará compensaciones financieras y políticas para garantizar que las estructuras y los recursos del sistema de salud se reorienten en torno a la prestación de medicina familiar de alta calidad. Todas las sociedades deberán invertir más en sus sectores de salud, y muchas sociedades también deberán reequilibrar el gasto dentro del sector de la salud, en consonancia con las recomendaciones de la Comisión de la OMS sobre la toma de decisiones justas en el camino hacia la cobertura sanitaria universal.
48 El énfasis actual de los donantes en la atención primaria light podría acercarnos al acceso universal a un conjunto de intervenciones básicas; sin embargo, este modelo no es adecuado para el futuro. Mientras tanto, tanto los países de altos ingresos como los de bajos y medianos ingresos están adoptando modelos de atención basados en equipos, dirigidos por un médico de familia (a distancia) y con orientación comunitaria facilitada por trabajadores sanitarios comunitarios. Debemos asegurar que este enfoque emergente preserve y fortalezca las funciones esenciales de la atención primaria. Los cuadros específicos involucrados son mucho menos importantes que asegurar que las funciones esenciales de una atención primaria sólida se presten en cada comunidad.
El Panel 3 presenta cinco recomendaciones para fortalecer la atención primaria de cara al futuro. Adaptarse a sociedades en rápida transformación requerirá modelos de atención que aprovechen al máximo los equipos humanos y la IA para brindar continuidad, integralidad, coordinación y un enfoque centrado en la persona.Estrategia de búsqueda y criterios de selecciónRevisamos la literatura y los documentos de políticas en inglés identificados mediante búsquedas específicas en PubMed y fuentes de literatura gris, centrándonos en modelos de atención primaria, reformas del sistema de salud y marcos de políticas sanitarias globales. Las búsquedas se realizaron durante varios días a lo largo de dos meses (abril y mayo de 2025) como parte de una búsqueda más amplia en internet de un conjunto de palabras clave y términos en constante evolución, a medida que los diferentes coautores aportaban nuevos conceptos e ideas al proyecto. Las búsquedas se actualizaron en junio de 2025.
Panel 3Prioridades clave para los futuros modelos de atención primaria
- •Rechazar los modelos de atención primaria light como la opción global predeterminada
Ofrecer un paquete minimalista de servicios genera desigualdad y no logra afrontar los desafíos actuales y futuros. Los equipos de atención primaria deben estar estructurados y contar con los recursos necesarios para promover la continuidad, la coordinación, la integralidad y la atención centrada en la persona.
- •La medicina familiar debe ser fundamental y no opcional
Si bien reconocemos las limitaciones laborales y presupuestarias actuales, los especialistas en medicina familiar capacitados son esenciales para brindar servicios de atención primaria eficaces que afronten los desafíos actuales y futuros. Sus habilidades no pueden ser fácilmente sustituidas por trabajadores de salud comunitarios, personal de nivel medio ni algoritmos.
- •Aprovechar la tecnología pero no sustituir a las personas
La inteligencia artificial y las herramientas digitales pueden fortalecer la atención primaria al ampliar la red de profesionales clínicos y facilitar una atención basada en datos. Sin embargo, sustituir por completo a profesionales clínicos humanos conlleva el riesgo de profundizar las disparidades, especialmente para las poblaciones marginadas.
- •Los modelos híbridos probablemente ofrecen el mejor camino a seguir
Los sistemas de salud, especialmente aquellos centrados en abordar los determinantes sociales de la salud, deberían procurar ampliar las funciones de extensión comunitaria e integrar a los trabajadores dentro de estructuras basadas en equipos que mantengan la calidad y la coordinación con el aporte de médicos capacitados en medicina familiar.
- •Se necesitan inversiones y reformas sistémicas
La inversión estructural en gobernanza, financiación, instalaciones, suministros e infraestructura digital es tan importante como la expansión de la fuerza laboral para una atención primaria preparada para el futuro.
Visión para 2035
Para los ciudadanos
- Acceso a servicios de atención médica convenientes y de alta calidad.
- Vías claras para la atención adecuada.
- Atención personalizada y coordinada para afecciones complejas.
Para atención primaria
- Mayor autonomía en la puesta en marcha y prestación de servicios.
- Liderazgo en equipos integrados de salud de barrio.
- Infraestructura digital y de TI mejorada para respaldar la eficiencia del servicio.
- Mayor y más eficiente inversión de capital y flexibilidad, permitiendo que la parte más eficiente del Servicio de Salud continúe innovando.
Acceso
La crisis de acceso tiene sus raíces en el aumento de la demanda, la variación en la prestación de servicios, las presiones en el resto del sistema y las expectativas desiguales. En parte, el aumento de la complejidad ha impulsado el aumento de la demanda, ya que uno de cada cuatro adultos vive con dos o más afecciones a largo plazo, lo que requiere un enfoque multidisciplinario en el tratamiento. La creciente prevalencia de enfermedades crónicas, combinada con un sistema de salud que a menudo carece de los recursos necesarios, contribuye a la saturación de servicios. La población mayor de 85 años, la cohorte con más probabilidades de vivir con múltiples afecciones a largo plazo, casi se duplicará para 2045, lo que plantea desafíos significativos en la planificación de atención y la formación de profesionales de la salud. Este escenario requiere no solo una respuesta urgente de los sistemas de salud, sino también una colaboración activa entre los distintos sectores para abordar las disparidades que afectan a las poblaciones más vulnerables y asegurar que todos tengan acceso a la atención que necesitan en un momento crítico.6,7
Sin embargo, hasta ahora las soluciones políticas no han abordado de manera integral los múltiples factores que afectan el acceso, tratando el acceso como un solo problema y apuntando predominantemente al aumento del número de citas, especialmente cara a cara. Este enfoque unidimensional ha resultado en una serie de deficiencias, ya que no considera las barreras económicas, sociales y geográficas que enfrentan muchos individuos. Como resultado, la continuidad en la atención se ve comprometida, generando una desconexión entre los servicios disponibles y las necesidades reales de la población. La falta de una estrategia holística puede llevar a que ciertos grupos demográficos queden aún más marginados, lo que subraya la urgencia de implementar soluciones más inclusivas y adaptadas a la diversidad de situaciones que afectan el acceso de la atención se ha erosionado, lo que resulta en una menor satisfacción del paciente y un enfoque centrado en el volumen para acceder a la atención primaria en lugar de un enfoque centrado en la calidad y los resultados.8
Confiar en objetivos para aliviar los desafíos de acceso no refleja las complejas conexiones que conforman las necesidades de acceso y, si no se implementa como parte de cambios estratégicos más amplios, no sirve de nada. Las medidas que abordan el acceso como resultado de varios factores deben adoptarse como parte de las medidas de sostenibilidad a largo plazo.
Cómo está respondiendo la atención primaria
La atención primaria ya está aprovechando una variedad de recursos para mejorar el acceso. Nuestros miembros han respondido a la crisis adoptando el triage virtual, ampliando su fuerza laboral mediante el uso del ARRS y ofreciendo servicios más allá de la cita con el médico de cabecera. En muchas áreas del país, los miembros se han asociado con proveedores de atención secundaria para ubicarse en A&E para abordar los desafíos de acceso en todo el sistema, mientras que otros han desarrollado Centros de PCN y centros de tratamiento de urgencia. A pesar de estos esfuerzos, la demanda sigue superando la capacidad en muchas zonas y el ritmo de crecimiento es una preocupación creciente.
Acciones a corto plazo para estabilizar la atención primaria
- NHS England debería cambiar a medidas centradas en los resultados y la continuidad de la atención en lugar de medir la actividad.
Esto podría incluir centrarse en el impacto de las presentaciones repetidas entre los proveedores para pacientes con afecciones a largo plazo que se benefician más de la continuidad.
- Priorice la creación de un único registro de paciente compartido, respaldado por sistemas de TI interoperables puestos en marcha a escala.9
- Los proveedores deben recibir apoyo con el recurso para realizar la estratificación del riesgo, respaldado por un sistema de triaje de IA acreditado que garantice que los pacientes vean al médico adecuado cada vez.
- Encargar servicios locales en atención primaria para apoyar los controles de salud, las vacunas, las inmunizaciones y los exámenes de detección.
- Los equipos de vecindario integrados deben implementar programas de alfabetización en salud a medida para sus áreas en función de las necesidades identificadas localmente.
Acciones a largo plazo
- Revisar la efectividad de los algoritmos NHS 111 y desarrollar un sistema con atención primaria a escala con mayor capacidad para gestionar el riesgo y mejorar la continuidad y la experiencia del paciente.
- Incentivar a los proveedores de atención primaria para que mejoren los resultados de los grupos de pacientes de alto riesgo, cambiando el enfoque del volumen de actividad a la calidad de la actividad.
Financiación y contratos
Años de falta de inversión han dejado a la atención primaria con recursos inadecuados para satisfacer la demanda. El Nuffield Trust descubrió que la financiación de la medicina general se ha quedado rezagada con respecto a otros sectores del NHS, lo que afecta de manera desproporcionada a las áreas desfavorecidas.10
Como destacó el King’s Fund, el modelo tradicional de asociación de médicos de cabecera se está volviendo cada vez más insostenible, con una caída del 74 por ciento de los médicos de cabecera en asociaciones en 2015 al 57 por ciento en 2022.11 El enfoque de financiación actual es un modelo de baja confianza y alto riesgo. Está diseñado en torno a la pequeña minoría de contratistas independientes de atención primaria que brindan servicios deficientes y operan de manera opaca y oscura.
Estos desafíos se reflejan en la atención primaria más amplia, con una disponibilidad reducida de servicios dentales del NHS impulsada por un modelo de unidades rotas de actividad dental (UDA) que garantiza que el presupuesto dental se gaste regularmente por debajo y los pacientes no puedan acceder a la atención dental vital. La inflexibilidad del contrato actual limita la viabilidad económica de la odontología del NHS y, en última instancia, empuja a más dentistas del NHS a retirar los servicios del NHS.
Del mismo modo, las farmacias comunitarias han estado cerrando a un ritmo alarmante, y la financiación de las farmacias comunitarias ha disminuido en más del 30 por ciento en términos reales desde 2015. Las tarifas nacionales de medicamentos a menudo no reflejan el costo real de la dispensación. En optometría, las cifras clave informan ventas planas y gastos crecientes, mientras que los aumentos en el Seguro Nacional y el salario mínimo han sido preocupaciones clave para los presupuestos de cara a 2025.
Medir el progreso del cambio del hospital a la comunidad
En la actualidad, nuestro sistema de salud y atención tiene un modelo operativo centrado en intervenciones en etapas tardías en lugar de intervenciones previas centradas en la prevención de la mala salud. Este enfoque frena la atención primaria, coloca a un mayor carga sobre los recursos del sistema y no ofrece los mejores resultados para los pacientes.
La Misión de Salud del Partido Laborista reconoció esto, señalando que «gastamos más dinero en atención hospitalaria en relación con la prevención basada en la comunidad que cualquier otro país europeo. La puerta de entrada al NHS está sufriendo porque la atención primaria está abrumada e inaccesible y la puerta trasera del NHS , el alta de pacientes de los hospitales , está bloqueada por un sistema de atención social inadecuado y descuidado. El statu quo es malo para los pacientes e innecesariamente costoso para el contribuyente».11
El cambio de recursos de los entornos agudos a los servicios primarios y comunitarios constituye uno de los tres «grandes cambios» del gobierno en el corazón del próximo plan de salud de diez años. Esto responde a la crítica de la revisión Darzi de la «deriva a la derecha», por la cual la proporción del presupuesto del NHS que se dedica a la atención aguda en los hospitales ha crecido desde 2006: lo contrario de su estrategia declarada de cambio a la izquierda.
El éxito en el cambio del hospital a la comunidad requerirá una métrica para medir el progreso e informar la corrección del rumbo local. Por lo tanto, el DHSC debe acordar con el ICS local una métrica para el cambio de atención más cerca del hogarayudar a los líderes nacionales y del sistema a evaluar e informar sobre el progreso. Esto no debe socavar la autonomía local, sino que debe usarse como una herramienta para informar la toma de decisiones y la responsabilidad de los ICS para cumplir con el cambio del gobierno del hospital a la comunidad.
La Confederación del NHS producirá un menú de opciones disponibles para medir el cambio que se alinean con los sistemas de devolución y una mayor autonomía local.
Medidas a corto plazo para estabilizar la atención primaria
- Aumentar la participación porcentual del presupuesto del NHS asignada a los servicios primarios y comunitarios, lo cual es fundamental para mejorar la calidad del cuidado que reciben los pacientes y garantizar que tengan acceso a tratamientos efectivos y oportunos. Acordar, con los sistemas locales, una métrica adecuada para el cambio a la atención más cercana a casa, lo que ayudará a los líderes nacionales y del sistema a evaluar e informar sobre el progreso en esta dirección. Esto no debe socavar la autonomía local, sino que debe utilizarse como una herramienta esencial para informar la toma de decisiones y la responsabilidad de los ICS, fomentando una colaboración eficiente entre todos los niveles del sistema de salud por cumplir con el cambio del gobierno del hospital a la comunidad.
- El DHSC debe trabajar con los ICS para acordar una métrica para el cambio de atención más cerca del hogar para ayudar a los líderes nacionales y del sistema a evaluar e informar sobre el progreso.
- Elimine la inestabilidad a corto plazo con presupuestos plurianuales para servicios encargados localmente y mejoras de infraestructura vitales.
- Encargar una revisión de la fórmula Carr-Hill para abordar mejor los problemas de privación y ruralidad, informada por el trabajo en Leicester, Leicestershire y Rutland (LLR) y Frimley.
- Apoyar el desarrollo y la puesta en marcha de proveedores de atención primaria a escala (colaboraciones de proveedores de atención primaria) para proporcionar servicios adicionales como servicios de tratamiento urgente, diagnósticos y cirugía ambulatoria, con una mayor participación en los planes de reforma electiva de ICS.
- Reformar las regulaciones de GMS para permitir que las sociedades de responsabilidad limitada (LLP) celebren contratos y actualizar las regulaciones de pensiones del NHS para permitir que los socios de LLP contribuyan al Plan de Pensiones del NHS. Este paso permitirá a los médicos generales limitar su responsabilidad individual o el riesgo asociado con el negocio. Esta estructura se usa comúnmente en otros modelos de asociación, por ejemplo, la profesión legal.
- Mejorar la facilidad de acceso para que los proveedores de atención primaria a escala accedan al Plan de Pensiones del NHS, mejorando la claridad y orientación para estas organizaciones con el fin de garantizar que comprendan completamente los beneficios disponibles, así como los requisitos necesarios para su inscripción y acceso apropiado a los recursos y apoyos que les ofrece el sistema.