Título: El dolor de la inequidad en salud. Carlos Alberto Díaz
Es un ensayo que he escrito para unos seminarios que di en la Universidad ISALUD en el año 2016, para sus dos maestrías, el mismo versa sobre la importancia del sistema de salud para contener el daño generado por las crisis económicas en la población, en las muertes prematuras e injustas. Surgiendo como conclusión preliminar que es necesario reivindicar la prestación integral de salud, el accionar del sistema de salud, en un rol de pilar del sistema social y de la construcción de la equidad, impulsando un debate constructivo de políticas de Estado y de Gobernanza en Salud.
Decía William Farr, 1866, Ninguna variación de la salud de los estados europeos es fruto del azar: es el resultado directo de las condiciones físicas y políticas en las que viven las naciones. Es una percepción de la naturaleza no aleatoria de las variaciones de salud entre los estados sigue siendo tan válida en el siglo XIX como en el XXI. Pese a la creciente capacidad de las sociedades para aumentar la longevidad y combatir las enfermedades, es muy preocupante la persistente omnipresencia de variaciones en materia de salud entre los países y dentro de ellos. La salud y la investigación médica, prestan una atención excesiva a los individuos y a sus riesgos de enfermedad, biológicos y de comportamiento dejando en un abandono relativo los segmentos poblacionales, sociales y económicos que crean las diferencias injustas en salud.
Como sanitaristas corresponde que nos introduzcamos en:
– el estudio de los determinantes de la salud2,3
– la comprensión de la incertidumbre presente en la práctica médica4
– la racionalidad subyacente en las adicciones al tabaco o el alcohol5
– la lógica de la «epidemia» de obesidad6
– el conocimiento empírico de las relaciones entre modalidades de aseguramiento y utilización de servicios sanitarios7
– el desarrollo de instrumentos para la comparabilidad del producto asistencial8 y sus resultados9
– la formalización de estrategias de priorización10
– la evaluación de medicamentos y tecnologías sanitarias11
– la preocupación por las desigualdades en salud y utilización de servicios12
– la evaluación global de las intervenciones sanitarias, el análisis coste-beneficio generalizado13
– los desarrollos sobre economía de la información, aseguramiento14 y de- manda inducida15
– la teoría del principal-agente y el diseño de co-pagos óptimos16,17
– la regulación de la industria farmacéutica18
– así como un importante acervo de métodos econométricos
Se observa en esta imagen, la importancia que para nuestra salud pública implican las enfermedades no transmisibles, como la diabetes, los tumores y las enfermedades cardiovasculares, propio de la transición demo epidemiológica, pero no obstante esta situación, existen una importante cantidad de muertes neonatales que podrían ser evitadas por la acción de una red integrada de servicios de salud. La mortalidad en las enfermedades crónicas es más alta en argentina que en otros países de américa latina.
Las naciones del concierto Mundial se han propuesta para el 2030 y desde el 2015, los objetivos del desarrollo sostenible, en seis esferas, la dignidad, la prosperidad, la justicia, las asociaciones para el desarrollo sostenible, el cuidado del planeta y las personas. El cuidado de las personas implica la salud, accesibilidad, calidad y asequibilidad. Es una agenda que también nos involucra, pero que no se están cumpliendo los objetivos del milenio.
La crisis soviética en 1994 determinó la caída del estado soviético y de su sistema de salud, con indicadores de salud peores que una década antes, La tasa más alta de declive poblacional se observa en la Rusia central. La diferencia entre el número de nacimientos y de muertes se estima en tres millones 890 mil personas en el periodo de las dos presidencias de Yeltsin (1992-1999). El promedio de pérdida anual de población hasta la primera mitad de la década de 1990 fue más del doble de la tasa de pérdidas durante el periodo de la represión estalinista y la masiva hambruna en la primera mitad de la década de 1930
La desigual distribución de los determinantes sociales de la salud lleva a desigualdades en salud. Los determinantes sociales de la salud se dividen en estructurales e intermedios, los estructurales depende la gobernanza, de la transparencia, de las políticas de desarrollo, de redistribución de la riqueza y de la justicia social. La tradición política, las instituciones, los partidos, los proyectos la participación de la gente. Luego de la gobernanza, esta debe traducir su proyecto en un plan o programa económica, que oriente el crecimiento de un país, intentando genera empleo, exportación, divisas, desarrollo de infraestructura. Las políticas sociales que actúen sobre los ejes de desigualdad que determinan jerarquías de poder en la sociedad, con son la clase social, el género, la edad, la raza y el territorio.
Los determinantes intermedios están determinados por la estructura social y causan desigualdades en los recursos materiales, que a su vez influyen en procesos psicosociales y en conductas o modos de vida, que hacen a las desigualdades en salud.
Entre los determinantes estructurales y los intermedios están a cohesión social, la paz, la armonía y la convivencia.
En los factores intermedios esta las condiciones de vida, de trabajo, la disponibilidad de alimentos, los modos de vida y como las políticas públicas pueden incidir como el consumo de sal, alcohol, bebidas azucaradas, tabaco y drogas.
Argentina gasta entre el 8,6 y 9,4 de su PBI en gasto en salud, pero estas cifras muestran dos factores que complican el tema que nos ocupa esta mañana, que son el gasto público en salud y el gasto privado en salud. El gasto público en salud es bajo, a los efectos de construir equidad. Este gasto tiene que crecer en un porcentaje que permita mejorar la prestación pública de salud, que es un vector al mejoramiento, además de la atención en los sectores de la seguridad social y de prepagas, donde la calidad del servicio es crucial para los ciudadanos. Las cápitas de los tres segmentos del sistema de salud son el reflejo parcial de los resultados que muestran, porque no está vinculada la oferta a las necesidades de la población, ni nominalizada, ni georreferenciada. Además, hay que tener en cuenta que cada año aumentan los gastos en salud, especialmente en medicamentos, lo que añade presión al ya limitado presupuesto destinado a atender la salud pública. Este incremento en los costos de medicamentos es un desafío significativo, ya que afecta la capacidad de las instituciones de salud para brindar atención de calidad y accesible a toda la población, subrayando la necesidad urgente de reformas que prioricen y sancionen el acceso universal a la salud.
Este grafico muestra cifras del libro de R. Torres, donde se observa que hay casi treinta millones de argentinos que tienen cobertura formal, mediante cuatro agrupaciones de obras sociales las nacionales, las especiales fuerzas armadas, de seguridad, de poder legislativo, judicial o universitarias, las obra social del programa del instituto de obra social para jubilados y pensionados, las obras sociales provinciales, luego unos 13 millones no tienen cobertura, por lo tanto, deben atenderse en el sistema público de salud, además dentro de cada segmento existen algunos que cumplen con el PMO y otros no, por lo cual habla de una desigualdad. El sector de prepagas, hoy tiene unos 4.300.000 afiliados desregulados a prepagos, por traspaso de los aportes. Solo 1.800.000 tienen contrato privado de prepago.
La estructura de camas, establecimientos, centros de atención primaria no son insuficientes, es notorio, que en la actualidad la oferta se reduce porque existe una crisis en el reclutamiento y retención del recurso humano calificado en salud, por ejemplo: enfermeras, neonatólogos, anestesiólogos, intensivistas, cirujanos infantiles, etc. No se olviden de un principio del sistema de salud, la oferta es generadora de su propia demanda, así que las camas en la actualidad faltan, porque cada vez más procedimientos y tratamientos se les realizan a los pacientes.
Este grafico hecho por el grupo GESICA DE argentina, se puede observar como el quintil más favorecido, que es el quintil 1, la mortalidad por todas las causas baja, como asi también en los quintiles tres, cuatro y cinco pero en menor medida, persistiendo la desigualdad.
Lo mismo ocurre en la patología cardiovascular y las muertes por esas causas. Aquí las diferencias observadas son mayores.
En un muy interesante artículo Gilmore y colaboradores, dice que estamos viviendo una epidemia inducida por las grandes corporaciones internacionales, la del tabaco, del alimento y de grandes alcoholeras que impulsan el consumo de productos que dañan a la salud, e influyen indirectamente por medio de influencia sobre políticas públicas.
La producción de la riqueza en el mundo esta al servicio del 1% de la población mundial, la mitad del planeta redujo su riqueza y 62 personas tiene el equivalente a la mitad de la riqueza del mundo, aumentaron en estos últimos cinco años, 500.000 millones de dólares, esto esta generando una gran tensión. La «teoría del derrame» planteaba que mientras se producía el derrame de los beneficios del crecimiento sobre la sociedad era necesario articular políticas sociales focalizadas y eficaces. Si en la actualidad se siguen debatiendo políticas sociales es porque esta teoría ha fallado: se tiende a mayor concentración económica y a mayor exclusión
El continente que mayor desigualdad económica relación existente entre el 20% que más gana contra el que menos gana es América Latina. Por lo tanto la desigualdad injusta puede ser mayor.
Además de presentar desigualdad alta, por el coeficiente de Gini, tiene una inversión en salud baja, con un gasto en salud pública proporcionalmente bajo, con alto índice de gasto en salud privado
Este cartograma refleja la distribución de la riqueza en el mundo, claramente se observa las potencias que significan EE.UU., china Japón y lo escaso que resulta en el concierto mundial el África y América Latina.
Este trabajo demuestra la relación entre la desigualdad económica, por el índice de Gini y el riesgo relativo de mortalidad, este quiebre tiene un umbral de Gini de 0,30, esta metarregresión muestra una fuerte asociación entre la desigualdad y la mortalidad relativa. También este trabajo muestra que el tiempo de latencia en el cual la desigualdad impacta en la mortalidad es de 7 años.
Sociedad sigue cambiando a un ritmo rápido en esta era de la globalización; por lo tanto, una mejor comprensión de los determinantes sociales de la salud es cada vez más importante. El autor y sus colegas han estudiado los determinantes sociales de la salud, con especial énfasis en los impactos de la salud de las condiciones macroeconómicas. Encontraron que la desigualdad de los ingresos y los choques macroeconómicos tenían efectos adversos sobre la salud de la población. Estos efectos podrían atribuirse a influencias psicosociales que derivan de la naturaleza humana en respuesta a las relaciones interpersonales dentro de la sociedad. Teorías sobre la comparación social y privación relativa tienen el potencial para explicar las vías que vinculan las disparidades socioeconómicas y salud; sin embargo, se necesitan más estudios para evaluar los efectos sanitarios de factores sociales más amplios. Por ejemplo, estudios sobre la asociación entre las fluctuaciones económicos y el gradiente de salud de la sociedad requieren mecanismos y vías de vis-á-vis de fuertes bases teóricas y empíricas. Podrían cambiar varios aspectos sociales en tiempos de crisis económica, incluyendo las políticas de mercado laboral, seguridad en el empleo, los niveles de desigualdad de ingresos y capital social comunitario y lugar de trabajo; de hecho, cualquiera de estos factores podría afectar independientemente la salud. Los mecanismos biológicos relacionados con la relación entre las desigualdades socioeconómicas y salud también merecen más estudios
Julian Hart en un artículo del Lancet clásico explicaba algo que hemos dado en llamar la ley de atención inversa, donde muchos de los habitantes reciben los servicios y tienen menos necesidades, eso es un ejemplo de los chequeos de salud, de las cirugías estéticas, de otros gastos innecesarios.
Este es un trabajo recientemente publicado que involucra a América Latina y el Caribe en comparación con España y Portugal, que analiza de manera exhaustiva el gasto por cápita en salud, así como el gasto público total y el índice de Gini. Se puede decir que el nivel de gasto es adecuado en general, sin embargo, es un aspecto que requiere una atención más profunda, especialmente en lo que respecta a la relación entre el gasto público en salud y el gasto total, que es un indicador clave de la efectividad del sistema. En este coeficiente, se observa una correlación positiva, pero no estoy completamente de acuerdo con la base del cálculo utilizada, pues considero que la seguridad social no debe ser vista únicamente como un salario diferido de los trabajadores, sino como un derecho fundamental que debe ser garantizado. No obstante, es verdaderamente interesantísimo el análisis que se hace sobre la longitudinalidad y continuidad del cuidado, que pone de relieve un gran problema que nos afecta, que es la fragmentación de los servicios de salud. Este trabajo también afirma un concepto que quiero enfatizar: antes de pensar en una cobertura universal, es crucial plantearnos cómo mejoraremos el modelo prestador en términos de continuidad y longitudinalidad. Este tipo de transformación es extremadamente compleja y requiere un enfoque multinivel, que necesariamente exige acciones a largo plazo y un modelo de cobertura de cargo. Además, es fundamental que se implementen contratos que alineen los intereses de los diferentes actores con los de la salud pública, lo cual aumentaría la capacidad de respuesta de las redes de atención de salud. También es esencial que se renueve la tecnología de diagnóstico y tratamiento de manera regular, y que se fomente un aprendizaje continuo en las organizaciones que operan en este ámbito, promoviendo una visión compartida que beneficie a todos los involucrados. Es vital que se piense en cómo proporcionar a los pacientes un servicio más integral e integrado, lo que implica garantizar que tengan acceso a una educación y promoción de la salud adecuadas. Asimismo, se debe reflexionar sobre las maneras en que se podría actuar sobre los determinantes sociales de la salud, ya que estos son una parte inseparable de la salud de la población. En mi opinión, los efectos de la crisis sobre la salud son más significativos a través de la vía de la pobreza y el desempleo, lo cual representa un reto importante que el sistema de salud debe enfrentar; se debe trabajar para que menos personas caigan en condiciones de vulnerabilidad sin contar con una red de apoyo en el sistema social que las contenga y les brinde una oportunidad de recuperación y bienestar.
En este artículo de la serie, se revisan las tendencias observadas desde 2005 Lancet Serie sobre Supervivencia Neonatal para informar a la aceleración del progreso para la salud del recién nacido después de 2015. Sobre la base de múltiples países análisis y consultas de múltiples partes interesadas, se propone objetivos nacionales para 2035 de no más de 10 muertes fetales por cada 1000 nacimientos en total, y no más de 10 muertes neonatales por cada 1.000 nacidos vivos, compatibles con los objetivos de mortalidad de menores de 5 de ningún más de 20 por 1.000 nacidos vivos. También damos a los objetivos para el año 2030. La reducción de la mortalidad neonatal ha sido más lento que el de (1-59 meses) la mortalidad materna e infantil, más lento en los países de mayor carga, especialmente en África, y la reducción es aún más lento para las tasas de mortalidad fetal intrauterina. El nacimiento es el momento de mayor riesgo, cuando más del 40% de las muertes maternas (un total de aproximadamente 290 000) y mortinatos o la mortalidad neonatal (5 · 5 millones) se producen cada año. Estas muertes ocurren rápidamente, necesitando una respuesta rápida por parte de los profesionales sanitarios. Los 2 · 9 millones de muertes neonatales anuales en todo el mundo son atribuibles a tres causas principales: infecciones (0 · 6 millones), las condiciones intraparto (0 · 7 millones), y complicaciones en el parto prematuro (1 valor · 0 millones). Los niños tienen un riesgo biológico más elevado de muerte neonatal, pero las niñas a menudo tienen un riesgo social alto. Tamaño pequeño al nacer, debido al nacimiento prematuro o pequeños para la edad gestacional (SGA), o ambas cosas, es el mayor factor de riesgo de más del 80% de las muertes neonatales y aumenta el riesgo de mortalidad post-neonatal, la falta de crecimiento, y del adulto enfermedades no transmisibles. Asia del Sur tiene las tasas más altas de SGA y el África subsahariana tiene las más altas tasas de nacimientos prematuros. Los bebés que están bajo peso al nacer SGA plazo (10 · 4 millones en estas regiones) están en riesgo de retraso en el crecimiento y las condiciones metabólicas del adulto. 15 millones de nacimientos prematuros, especialmente de la gestación los menores de 32 semanas, se encuentran en mayor riesgo de muerte neonatal, con el continuo riesgo posterior a la mortalidad neonatal, e importante riesgo de trastornos del neurodesarrollo a largo plazo, retraso en el crecimiento, y las condiciones no transmisibles. 4 millones de recién nacidos tienen anualmente otras enfermedades potencialmente mortales o incapacitantes incluyendo lesión relacionada con el parto-cerebral, infecciones bacterianas graves, o ictericia patológica. La mitad de los recién nacidos en el mundo no obtener un certificado de nacimiento, y la mayoría de las muertes neonatales y casi todas las muertes fetales no tienen certificado de defunción. Para contar las muertes es crucial para cambiarlos. El fracaso para mejorar los resultados del parto en 2035 dará lugar a un estimado de 116 millones de muertes, 99 millones de supervivientes con discapacidad o perdida potencial de desarrollo, y millones de adultos con mayor riesgo de enfermedades no transmisibles después de bajo peso al nacer. En la era post-2015, las mejoras en la supervivencia, el desarrollo, y el capital humano dependen de asegurar un comienzo saludable para todos los bebés recién nacidos: los ciudadanos y fuerza laboral del futuro.
Este trabajo fue premiado como el mejor trabajo de este año en un Congreso de Epidemiología de IberoAmérica realizado recientemente en Brasil, es un tedioso trabajo que realizó el equipo de investigación GESSICA argentino, el cual describe las muertes prematuras, los años de vida potencialmente perdidos, relacionando con la condición socieconómica y con los lugares de residencia, describiendo también las comunas de la ciudad de Buenos Aires, entre el año 2000-2010. Observándose un gradiente lineal entre la muerte precoz y la condición socioeconómica. Mientras que, en toda la Argentina, la diferencia absoluta en la tasa estandarizada de muerte prematura entre los componentes extremos de condición socioeconómica fue de 10 muertes rango 7,81-12,36, en la ciudad de buenos aires fue de 61 muertes. Las comunas del sur de la ciudad de buenos aires fueron las zonas con mayor desigualdad social y sanitaria de la argentina,
En esta diapositiva muestro como la desigualdad social de la ciudad de buenos aires impacta en la mortalidad relacionado con las condiciones socioeconómicas y los lugares de referencia.
Esto como pueden observar también se ve en dos Barrios de Glasgow Escocia, un hombre nacido en Lenzie tiene 82 de expectativa de vida al nacer, mientras que el Calton 54 años
La expectativa de vida dentro de una pequeña zona de Londres en la Jubilee Line desde Westminster hasta Canning Town, se pierde por estación un año de vida, tal vez sería interesante realizarla en la línea H. de buenos aires.
Se pueden realizar acciones, si bien son situaciones dadas por los determinantes, la expresión del daño que pueden ocasionar los mismos a la salud humana, especialmente de los postergados, puede ser magnifica, y son inversiones con una alta tasa de retorno a la sociedad y redistributiva de la riqueza, como es la salud que es inmediata, estas acciones son reducir la exposición diferencial a las noxas, a las ambientales, las drogas, el alcohol y el tabaco, canalizar las acciones a otras actividades elusivas, actuar en la población en riesgo para la detección precoz, en el proceso salud enfermedad, y disminuir los tiempos de espera y de estancia de los pacientes en el hospital, con ello disminuir las consecuencia económicas que esto les provoca a los pacientes, por su estratificación social.
Los principales orígenes de la desigualdad no provienen de los factores biológicos o genéticos, sino de los modos de vida, mal llamados estilos de vida, del acceso a los servicios de salud, de calidad y suficientes y de la desigualdad en la distribución de la riqueza de un país. Concentración de la riqueza y democracia no son cuestiones compatibles.
Este es otra gran deuda interna, la muerte materna es una muerte del sistema de salud, algo realizamos mal, la Argentina en ese aspecto en las estadísticas publicadas por la organización mundial de la salud para este año en su página interactiva de indicadores es de 52 por cien mil, la media regional. Allí está el foco más trascendente en la instalación de la mejor relación de agencia posible, en los establecimientos de atención primaria y especializados de la Argentina, para que mientras se realizan otras acciones, se penetra en el tejido social, y se avanza en la reducción de la pobreza, se deben salvar más madres. No solo es cuestión de números, de profesionales, sino de normas, vías clínicas, instalación de competencias, reentrenamiento intensivo de todo el personal, trabajo en equipo y visión compartida de un objetivo que como sociedad nos hemos propuesto.
Es uno de los gráficos que más me duelen, como expresión del gradiente social, la diferencia en la mortalidad entre las madres que tienen cobertura y las que no lo tienen, si bien este análisis está siendo revisado este año, por lo menos, en los caso que he respondido, no tenían que ver con una muerte materna, por lo tanto creo que las cifras se corregirán en algo, pero no para disminuir esa brecha, que son números absolutos.
Este grafico permite observar otro dolor de la inequidad, las madres sin instrucción o con primario incompleto mueren mucho más. Si bien los no especificados son más y esto exigiría una investigación más pormenorizada los que están registrados, la diferencia es muy grande.
En mortalidad infantil estamos por debajo del promedio de la región, pero por detrás de cuba, chile, costa rica y Uruguay.
El índice de convergencia observado es muy bajo, de 1,27 en cambio en los 80 fue de 2,5 de ser asi los llevará treinta años corregir esta inequidad, debemos mejorar los indicadores de Formosa, corrientes, chaco Catamarca, la rioja y buenos aires. Especialmente en este porque de acuerdo a las cifras oficiales publicadas las muertes potencialmente evitables de las tres mil ochenta, muertes infantiles, pueden ser unas mil seiscientas, esto debería ser nuestro objetivo. Convergencia y actuación en la mejora de atención en cada una de las unidades, asumiendo esto como una emergencia, que también exige un compromiso de los actores sociales profesionales y corporativos.
Cuidado con pretender que la gente postergada en la pobreza o en la marginalidad, pretender que pueda elegir libremente porque tiene limitada su capacidad de elección, de hecho es muy difícil que se pueda salir de esa lógica, de comer mal, de tener empleo precario, de esperar lo que le den de vivir en una mala vivienda de no tener agua, de no tener servicios, de no tener perspectivas, entonces me pareció muy interesante mostrarles este frase de Gordon que la utilizó en una conferencia irónicamente.
Este grafico tomado del libro que les recomiendo que lean es gratis, está disponible en internet, y se llama los hechos probados de los determinantes sociales de salud, y esta grafico muestra que bueno sería mejorar el acceso al suministro de frutas y hortalizas.
- Es un trabajo recientemente publicado por Beatriz López Gonzalez Valcárcel et al 2016, mostro que El impacto en los parámetros de salud esta matizado porque los recortes en el sistema de salud, aún no han afectado su participación para sostener el estado de bienestar. Pero debería expresa, revertirse la tendencia de los recortes, porque está colocando incentivos para que las personas adquiera seguros parciales para resolver la lista de espera de cuestiones como acceso a los especialistas y a cirugías programadas no oncológicas. Un incentivo a la privatización de la salud. Que puede ser muy peligroso. Además afecta la conformación de los planteles y su renovación y la puesta en marcha de nuevas unidades.
- El estudio más completo del comportamiento dinámico de 15 indicadores de salud, registrados antes y después del inicio de la recesión económica (1995-2011), no reveló efectos negativos durante el período de recesión (2008-2011) sobre las tasas de muerte prematura por cualquier causa excepto cáncer. Mortalidad por accidentes y otras causas incluso disminuido, inversión de la tendencia anterior. Junto con la mortalidad por cáncer, el único indicador que presenta un aspecto negativo fue la incidencia de infecciones por el VIH.
- La Mortalidad evitable, En Cataluña, este parámetro presenta la misma tendencia a la baja en cuanto a la mortalidad general entre 2007 y 2014, aunque a una tasa menor, y su incidencia aumentó en algunos casos, como cáncer de pulmón en las mujeres y los suicidios en hombres
- Sin embargo, la prevención y la atención en la patología cardiovascular, mostro tendencias favorables en mortalidad por cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular, sugiriendo que los recortes no tuvieron ningún impacto global sobre la salud de la población.
Las causas de las causas son la política, pero cuidado la meso gestión y la microgestión, tiene mucho por hacer y más por dar, que muchas de las cosas que se deben hacer no implican cambios en la exteroregulación, sino en cumplir con la parte que les compete.
La frase la salud en todas las políticas (HiAP) se hizo popular durante la Presidencia finlandesa de la Unión Europea en 2006. Se refiere a un enfoque para la promoción de la salud de la población a través de las decisiones tomadas por todos los sectores del gobierno en todos los niveles de toma de decisiones. Interés en este enfoque se ha extendido rápidamente internacionalmente, incluidos los intereses entre varios gobiernos; HiAP es visto como una forma de abordar problemas complejos de salud pública que no pueden ser resuelto por el sector salud solo. Según la definición adoptada recientemente por la Organización Mundial de la salud, HiAP «es una aproximación a las políticas públicas en los sectores que sistemáticamente toma en cuenta las consecuencias para la salud de las decisiones, busca sinergias y evita los impactos perjudiciales de la salud, con el fin de mejorar la salud de la población y la equidad en salud.
Mejora la rendición de cuentas de las autoridades para impactos sobre la salud en todos los niveles de formulación de políticas. Incluye un énfasis en las consecuencias de las políticas públicas en los sistemas de salud, determinantes de la salud y bienestar»(mundo Salud Organización 2013, p 1, citado en estudios de caso). Por lo tanto, a nivel gubernamental, HiAP pide gobierno intersectorial para la salud y bienestar. Aunque las ideas subyacentes a este enfoque (que salud nace fuera del sector salud) y los principios de acción que lo rigen (gobernanza intersectorial, ascendente intervención y responsabilidad compartida hacia la salud de la población) no son nuevas para la salud pública, HiAP establece un proceso fuerte y sistemático que toma el impacto de la salud en horizontal y de manera permanente a través de los gobiernos.
Quiero decir, por último, que nada de lo expresado está teñido de ideología, sino de un humilde asunción del compromiso social que nos compete, en mi rendido lugar de gestor o de profesor de instalar el tema abrir el debate, y procurar disminuir todos los días y en cada momento las muertes injustas, para que más argentinos, puedan esperar un futuro más próspero con la dignidad y la libertad que le da la salud, como decía Amartya Sen.
Gracias.
