Antecedentes y fundamentos
En mayo de 2021, las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina (NASEM) publicaron el informe «Implementando Atención Primaria de Alta Calidad: Reconstruyendo las Bases de la Atención Médica«, el cual evidenció que la atención primaria no solo incrementa la esperanza de vida, sino que constituye un bien común. El documento ofreció recomendaciones basadas en evidencia en cinco áreas esenciales, estableciendo así lineamientos para lograr que una atención primaria de calidad sea accesible para toda la población de los Estados Unidos.
- Pago: Se promueve el pago a equipos de atención primaria por la atención integral a las personas, en lugar de remunerar únicamente servicios individuales de los médicos.
- Acceso: Se busca garantizar la disponibilidad de atención primaria de alta calidad para todas las personas y familias, en todas las comunidades.
- Fuerza laboral: Se enfatiza la capacitación de los equipos de atención primaria en los entornos donde viven y trabajan las personas.
- Salud digital: Se recomienda diseñar la tecnología de información sanitaria en función de las necesidades de pacientes, familias y equipos interprofesionales de atención.
- Rendición de cuentas: Se subraya la importancia de asegurar la implementación efectiva de una atención primaria de alta calidad a nivel nacional.
El informe provee acciones recomendadas para cada área, constituyendo así una hoja de ruta para que el Congreso y la Administración federal orienten sus políticas prioritarias en salud y atención primaria.
El Comité Permanente de Atención Primaria
Como respuesta al informe, en 2023 la NASEM creó el Comité Permanente de Atención Primaria para brindar asesoramiento basado en la evidencia sobre políticas federales en la materia. El Comité, integrado por 21 expertos de distintas disciplinas y experiencias (incluyendo médicos, enfermeros, líderes de sistemas de salud, otros profesionales, pacientes e investigadores), centra actualmente su labor en tres ámbitos: pago, fuerza laboral y salud digital. Estos aspectos son fundamentales para superar barreras de acceso y consolidar una atención primaria de excelencia.
Desde finales de 2023, el Comité organizó siete reuniones públicas sobre temáticas como fuerza laboral, salud rural, pagos y acceso, y publicó tres informes de consenso. Dos de estos informes respondieron a solicitudes concretas del Congreso y de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) respecto al pago de la atención primaria; el tercer informe propuso procesos y fuentes de datos que los CMS deberían considerar para valorar la atención primaria en la Tabla de Honorarios Médicos de Medicare.
La difusión de los informes y la participación de líderes federales en las reuniones públicas han contribuido a que las iniciativas del Comité alcancen a legisladores, médicos, científicos y pacientes. Bajo el marco de la Ley de Comités Asesores Federales (FACA), el Comité mantiene su disponibilidad para colaborar con funcionarios federales, aportando asesoramiento y experiencia en temas clave de política de atención primaria.
Avances y desafíos en la mejora de la atención primaria
Desde 2021, el gobierno federal ha impulsado medidas para fortalecer la atención primaria, pero recientes cambios amenazan con revertir avances logrados. Tras la publicación del informe NASEM, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) creó la Iniciativa para el Fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud, destinada a coordinar, desarrollar e implementar acciones a nivel federal. Entre los pasos dados, destacan la reforma de la escala de honorarios médicos para atención primaria y el aumento de fondos para la formación de residentes en entornos comunitarios. Además, se lanzaron tres programas de pago de atención primaria: ACO Primary Care Flex, Making Care Primary y el Modelo AHEAD.
En 2024, se presentó la Ley de Pago a los Médicos de Cabecera (PCPs Act), que propone crear pagos híbridos para la atención primaria, reducir los costos compartidos en Medicare y establecer un comité asesor para definir mejor las tasas de pago. Asimismo, la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) publicó un informe sobre la medición del gasto en atención primaria y promovió oportunidades de financiación para cooperativas estatales enfocados en salud mental. Los Institutos Nacionales de Salud (NIH) lanzaron la iniciativa CARE for Health para expandir la investigación en contextos clínicos y comunitarios.
No obstante, la reciente reestructuración anunciada del HHS y la cancelación anticipada de modelos de demostración del CMS generan incertidumbre sobre el futuro de estas iniciativas. Aunque se prevé un ahorro presupuestario importante, la reducción de personal en las agencias podría afectar la continuidad y el alcance de las acciones. A pesar de los cambios, la necesidad de liderazgo federal y de ajustes en las políticas sigue siendo fundamental para sostener y fortalecer la atención primaria.
Prioridades para la acción política
Pago
El informe de NASEM recomendó que CMS, los estados y pagadores privados aumenten sustancialmente la inversión en atención primaria y avancen hacia modelos de pago híbridos, con un componente prospectivo basado en la población. Se enfatiza la colaboración entre múltiples pagadores para lograr una escala de cambio suficiente que permita transformar la práctica clínica. Además, se insta a que la evaluación de los modelos de pago se base en su capacidad para mejorar la calidad de la atención, sin enfocarse únicamente en generar ahorros a corto plazo. Sin embargo, a pesar de algunos avances, la proporción del gasto total en salud destinada a la atención primaria ha disminuido, lo que evidencia la necesidad de mayor transparencia y rendición de cuentas para que los recursos lleguen a las prácticas de primera línea.
Importancia de la inversión en atención primaria
La atención primaria representa cerca de la mitad de los servicios ambulatorios, pero recibe menos del 5% del gasto total en salud. Este bajo nivel de inversión limita los recursos disponibles para optimizar la salud de los pacientes e impacta negativamente en la elección de carreras en atención primaria por parte de estudiantes de profesiones de la salud. El déficit de inversión también se refleja en la brecha salarial entre médicos de atención primaria y otras especialidades, lo que desincentiva el ingreso a este campo y contribuye a la escasez de personal, afectando el acceso y la capacidad de mejorar la salud pública.
Oportunidades adicionales de política
- Redefinir el éxito de los modelos de pago: Es necesario modificar la definición de éxito de los modelos de pago alternativos, valorando el impacto a largo plazo en el bienestar de pacientes, sociedad y personal de atención primaria, más allá de los ahorros inmediatos.
- Promover la transformación: Los proyectos de demostración han impulsado innovaciones, pero mantener las mejoras tras su finalización resulta difícil. Se requiere que estos proyectos tengan suficiente duración, planes de sostenibilidad y alineación de múltiples pagadores para lograr transformaciones duraderas.
- Mejorar la valoración de la atención primaria: Los procesos actuales de valoración en el Programa de Honorarios Médicos de Medicare son inadecuados y perpetúan la infravaloración de los servicios de atención primaria. Se recomienda la creación de un comité asesor técnico independiente y el uso de métodos rigurosos y objetivos para valorar el trabajo clínico.
- Transición al pago híbrido: Dado que gran parte del trabajo en atención primaria no es facturable bajo el sistema tradicional, la transición al pago híbrido es crucial. Se recomienda avanzar hacia una implementación amplia de este modelo, con componente prospectivo.
- Abordar problemas transversales: Para una implementación exitosa de la reforma de pago, se deben considerar aspectos como la neutralidad presupuestaria, la participación de los pacientes en los costos, la rendición de cuentas, la atribución de pacientes, la equidad y la participación de múltiples pagadores.
CMS y el Congreso deben atender cuidadosamente estos puntos para garantizar la conexión de los beneficiarios con una fuente regular de atención primaria, seleccionar medidas apropiadas para evaluar el éxito, evitar consecuencias no deseadas y eliminar barreras regulatorias y financieras.
Fuerza laboral
El acceso a atención primaria de alta calidad depende de contar con una fuerza laboral suficiente y bien distribuida, que incluya equipos centrales e interprofesionales (médicos, enfermeros, auxiliares, trabajadores sociales, farmacéuticos, entre otros). La dotación de personal debe adaptarse a las necesidades de cada comunidad y sostener relaciones continuas con los pacientes y sus familias. El informe recomienda aumentar la financiación federal para la formación de estos equipos, priorizando la capacitación en las mismas comunidades a las que servirán.
Importancia de una fuerza laboral robusta
En comparación con otros países, Estados Unidos tiene una menor proporción de médicos de atención primaria, lo que repercute negativamente en los resultados de salud. Alrededor del 40% de los condados estadounidenses presentan escasez de profesionales, y se requieren más de 13.000 clínicos para suplir este déficit, cifra que podría ser mayor según otros estudios. La insuficiencia y la mala distribución del personal dificultan la formación de relaciones duraderas con los pacientes, consideradas determinantes para la mejora de la salud. A pesar del crecimiento en el número de enfermeras y asistentes médicos, su participación en atención primaria es baja y decreciente.
Oportunidades adicionales de política
- Ampliar la capacitación basada en la comunidad: La mayoría de los fondos federales para residencias médicas se destinan a hospitales docentes, lo que no responde a la realidad de la atención primaria, que ocurre mayoritariamente en la comunidad. Se recomienda rediseñar la financiación para apoyar la formación en entornos comunitarios, especialmente en áreas rurales y marginadas.
- Desarrollar equipos interprofesionales: La infravaloración y la sobrecarga de la atención primaria han reducido el atractivo de esta carrera. Se sugiere rediseñar incentivos económicos, como condonación de préstamos y suplementos salariales, para atraer una fuerza laboral más amplia y diversa. Además, se propone la colaboración con el Departamento de Educación para ampliar las oportunidades de estudiantes subrepresentados en las profesiones de salud. La reciente reestructuración de agencias plantea interrogantes sobre el impacto en estos esfuerzos.
Salud digital
La salud digital abarca tecnologías que mejoran la prestación de servicios, como programación en línea, historias clínicas electrónicas, aplicaciones móviles, telesalud y dispositivos portátiles. La tecnología de la información sanitaria es fundamental para almacenar, compartir y acceder a los datos de los pacientes. El informe recomienda establecer estándares de salud digital que apoyen la atención basada en la relación, simplifiquen la experiencia tecnológica, garanticen el acceso en zonas rurales y exijan responsabilidad a los proveedores tecnológicos. También se destaca la necesidad de una infraestructura de datos integral y coordinada.
Importancia de la salud digital
Una infraestructura digital eficaz es esencial para que la atención primaria cumpla sus funciones clave. Sin embargo, la interoperabilidad limitada, las interfaces complejas y la falta de estandarización han generado insatisfacción y carga laboral, contribuyendo al agotamiento profesional. Solo una cuarta parte de los médicos de atención primaria expresa satisfacción con sus sistemas electrónicos, lo que refleja la necesidad de mejoras.
Oportunidades adicionales de política
- Certificación significativa de HIT: El proceso de certificación de registros médicos electrónicos debe ampliarse para evaluar si los sistemas realmente apoyan funciones esenciales de la atención primaria y reducir la carga de trabajo. El seguimiento de la satisfacción de los médicos podría servir como mecanismo de rendición de cuentas.
- Garantizar la interoperabilidad: Aunque la certificación HIT y la prohibición del bloqueo de información existen, la información sanitaria sigue fragmentada. Se requiere un enfoque nacional coordinado para compartir y proteger los datos y exigir responsabilidad a los proveedores.
- Eliminar barreras a la inteligencia artificial: La IA tiene un gran potencial para apoyar a los equipos de atención, reducir cargas y mejorar funciones esenciales. Se necesita investigación, políticas y regulaciones para garantizar su uso ético, sin consecuencias imprevistas, y fomentar la interoperabilidad que permita el acceso a datos completos.
- Mantener el acceso a telesalud: Las expansiones en políticas de telesalud durante la pandemia demostraron su utilidad para acceder a servicios de atención primaria. Es esencial mantener de forma permanente estas políticas, permitiendo a los proveedores ofrecer servicios remotos sin limitaciones de frecuencia ni restricciones geográficas.
Abordar la crisis de acceso a la atención primaria
Pese a algunos avances, la crisis de acceso a la atención primaria persiste y se agrava, lo que evidencia la necesidad de continuar implementando las recomendaciones del informe NASEM de 2021. Este informe puede servir de guía para la nueva Administración y el Congreso, que han manifestado su interés en priorizar la atención primaria y mejorar los pagos, la fuerza laboral y la salud digital. El objetivo es ampliar el acceso y mejorar la calidad de la atención primaria en todo el país.
Ejemplo de esto es la postura del senador Mike Crapo, quien ha destacado la importancia de mejorar la atención primaria, ampliar servicios en zonas rurales, apoyar la salud mental y la telesalud, y prevenir el cierre de clínicas y hospitales en comunidades vulnerables. Además, aboga por la estabilidad a largo plazo en los pagos a médicos de Medicare.
El Comité Permanente de Atención Primaria mantiene su propósito de asesorar al gobierno federal en la lucha contra los desafíos de acceso. Su trabajo se basa en las necesidades de las familias y comunidades, y en la capacidad de los equipos de atención primaria para responder a ellas. El Comité seguirá disponible para responder consultas, analizar nueva evidencia y servir como foro para debatir soluciones objetivas y basadas en la evidencia con miras a mejorar el acceso a la atención primaria.
