Dr. Sandro Galea, Dr. PH1,2; Zirui Song, MD, PhD3,4,5
Foro de Salud de JAMA 12 de diciembre de 2025. 2025;6;(12): e255120. doi:10.1001/jamahealthforum.2025.5120
El artículo, publicado en el Foro de Salud de JAMA el 12 de diciembre de 2025 por los doctores Sandro Galea y Zirui Song, aborda la evolución, desafíos y posibles soluciones en la atención primaria estadounidense en los últimos 25 años. Se destaca que, pese a la abundancia de debates sobre seguros, precios y calidad, la atención primaria ha recibido menor atención en cuanto a su papel central y coordinador dentro del sistema de salud.
Se recuerda el editorial del Dr. Harold Sox sobre el futuro de la atención primaria, que identificó dos grandes desafíos: la dificultad para atraer médicos a la atención primaria (por salarios inferiores y menor prestigio comparado con especialidades) y la creciente necesidad por el envejecimiento de la población. La brecha salarial sigue desalentando la elección de atención primaria entre estudiantes de medicina, agravada por el aumento de la deuda estudiantil, lo que perpetúa la escasez de médicos de atención primaria (PCP) y limita el acceso de los pacientes.
Paralelamente, la demanda de atención primaria ha crecido considerablemente por el envejecimiento poblacional y el aumento de enfermedades crónicas, generando un desajuste entre oferta y demanda. Se proyecta un déficit de hasta 40.000 médicos de atención primaria para 2035, con consecuencias como tiempos de espera prolongados y paneles de pacientes sobredimensionados.
El artículo analiza cuatro palancas de cambio propuestas por Sox:
- 1. Sistemas de salud y liderazgo: El 70% de los médicos trabajan en sistemas hospitalarios o corporativos, lo que ha redefinido la prioridad de la atención primaria. Aunque algunos sistemas han invertido en modelos basados en el valor, la atención primaria suele considerarse un producto de pérdida, lo que desincentiva la inversión. Sin embargo, hay avances en modelos alternativos de pago y programas federales que incentivan la integración y calidad.
- 2. Proceso educativo: El «currículum oculto» sigue favoreciendo la medicina hospitalaria, con baja elección de residencias en medicina familiar e interna por parte de estudiantes estadounidenses. Aunque se han abierto nuevas facultades y expandido programas para atender comunidades marginadas, estos esfuerzos siguen siendo limitados frente al predominio de la formación hospitalaria y el prestigio de la investigación sobre la docencia clínica.
- 3. Acción estatal: Algunos estados han legislado para destinar más recursos a la atención primaria, estableciendo objetivos de gasto y expandiendo el alcance de práctica de profesionales como enfermeras y asistentes médicos. También han implementado programas de becas, condonación de préstamos y modelos innovadores de pago en Medicaid para fomentar la atención primaria en áreas marginadas. Sin embargo, las legislaturas estatales tienen alcance limitado sobre poblaciones aseguradas públicamente a nivel federal.
- 4. Preferencia pública: Aunque el público valora la relación con un médico de cabecera, la proporción de adultos jóvenes con PCP disminuye. El auge de clínicas sin cita previa, telesalud y medicina de conserjería responde a brechas de acceso, pero fragmenta la atención y exacerba la escasez de médicos en prácticas tradicionales.
El artículo concluye que, en muchos sentidos, los problemas persisten: la fuerza laboral sigue siendo insuficiente, el sistema educativo limitado por recursos, y la demanda de pacientes ha flaqueado. No obstante, se observan destellos de esperanza en la innovación de modelos de atención y las iniciativas estatales para fortalecer la atención primaria. El futuro dependerá de la consolidación de estos esfuerzos para establecer una base más estable y sostenible capaz de responder a las necesidades de los próximos 25 años.
En el debate permanente sobre la atención médica en Estados Unidos, innumerables columnas en medios académicos y públicos se dedican a debates sobre seguros médicos, precios y disponibilidad de medicamentos, tratamientos y calidad de la atención. Históricamente, se ha prestado menos atención al papel de la atención primaria como eje central de la prestación de servicios de salud y coordinadora de recorridos cada vez más complejos para los pacientes a través de un sistema sanitario cada vez más complejo. En una época en la que se reconsideran muchos aspectos de la salud y la atención médica, cabe preguntarse: ¿hacia dónde va la atención primaria?
Durante los últimos 25 años se ha publicado una serie de artículos académicos influyentes sobre atención primaria. Quizás valga la pena recordar un editorial escrito por el Dr. Harold Sox sobre el futuro de la atención primaria. Ese artículo, basado en una conferencia homónima celebrada hace casi 25 años, articuló los desafíos que enfrentaba el campo y las posibles soluciones para impulsarlo. ¿Cómo ha evolucionado el campo en este lapso?
El informe Sox 1 articula dos desafíos fundamentales para la atención primaria: la dificultad para atraer médicos y la creciente necesidad. El primero refleja en gran medida la posición y la remuneración del campo. Los ingresos de los médicos de atención primaria (PCP) eran, y siguen siendo, inferiores a los de los especialistas. Una encuesta reciente reveló que los internistas generales ganaban, en promedio, poco más de la mitad del salario de los cirujanos ortopédicos. 2 Si bien la brecha salarial se redujo en cierta medida con la introducción de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), dado el aumento temporal de los pagos de Medicaid para ciertos servicios de atención primaria, la prima de los especialistas sigue siendo considerable, y los honorarios por las consultas de atención primaria siguen estando infravalorados en comparación con la atención especializada. 3 Las encuestas a estudiantes de medicina han demostrado sistemáticamente que esta brecha salarial desalienta la elección de la atención primaria como campo de práctica, especialmente considerando el aumento del costo de la formación médica, con una deuda media de las facultades de medicina que supera los 200 000 dólares. Esto crea un círculo vicioso de insuficiencia de PCP, disponibilidad insuficiente del campo y menos pacientes que acuden a la atención primaria. 4
Este desafío, que en gran medida no ha disminuido durante los últimos 25 años, está acompañado de la creciente necesidad de atención primaria, bien prevista por Sox 1 y otros. La población de EE. UU. ha envejecido considerablemente desde 2003, lo que ha expandido la necesidad de atención primaria. El número de personas estadounidenses de 65 años o más aumentó de aproximadamente el 12% de la población en 2000 al 16,8% en 2020. 5 Para 2030, alrededor del 20% de la población de EE. UU. tendrá 65 años o más. Una población de mayor edad significa más enfermedades crónicas que manejar; aproximadamente el 80% de los adultos mayores tienen 2 o más afecciones crónicas (p. ej., hipertensión, diabetes y enfermedades cardíacas), lo que hace que la gestión de la atención sea más compleja y la coordinación de la atención primaria más necesaria. 6 Estas tendencias han superado el crecimiento en la oferta de la fuerza laboral de atención primaria, con un desajuste que lleva a tiempos de espera más largos para las citas y tamaños de panel que exceden lo que muchas prácticas pueden manejar. Se proyecta un déficit de hasta 40 000 médicos de atención primaria para 2035, en gran medida debido a una mayor demanda por parte de una población de mayor edad y con más enfermedades. 7
Ante estos desafíos, que no sorprenden y que se anticiparon en gran medida hace casi 25 años, ¿qué hay de las palancas del cambio? Al reflexionar sobre las posibles palancas identificadas por Sox, ofreceremos observaciones sobre cada una.
En primer lugar, está el papel de los sistemas de salud y sus líderes. Casi el 70% de los médicos estadounidenses trabajaban para sistemas hospitalarios o entidades corporativas en 2021, un aumento marcado desde 2003. 8 Los hospitales y sus propietarios corporativos adquirieron rápidamente consultorios médicos (incluidos grupos de atención primaria), particularmente en la década de 2010, a menudo para asegurar redes de referencia y participación en el mercado. Esta consolidación significa que los sistemas de salud locales y los ejecutivos marcan la pauta para la atención primaria, decidiendo presupuestos, personal de apoyo y si la atención primaria se trata como una prioridad o simplemente como un alimentador para los servicios especializados. Si bien los sistemas integrados como Kaiser Permanente hace tiempo que hicieron de la atención primaria sólida la piedra angular de su estrategia, muchas otras organizaciones han invertido con mayor reticencia en atención primaria. Dentro de la economía de pago por servicio, la atención primaria a menudo se considera un producto de pérdida, con clínicas de atención primaria que operan con un margen estrecho o con déficit, lo que frena el entusiasmo por invertir en atención primaria. Si bien la atención primaria puede ayudar a compensar costos en otras áreas de los sistemas de salud (p. ej., al reducir los reingresos), los presupuestos suelen estar compartimentados por departamento, y las consultas de atención primaria se ven perjudicadas cuando sus finanzas se evalúan de forma aislada. Muchos médicos de atención primaria (MAP) reportan la presión de atender grandes volúmenes de pacientes con recursos limitados, lo que contribuye al agotamiento profesional de los MAP; una encuesta reciente reveló que más de un tercio de los MAP en EE. UU. estaban tan agotados que planeaban abandonar la atención directa al paciente. 10
Hay algo de esperanza a la vista en este frente. Algunos sistemas de salud están reconociendo que una atención primaria robusta puede mejorar la calidad y ralentizar el gasto mediante contratos basados en el valor. Los sistemas que participan en organizaciones de atención responsable o Medicare Advantage han invertido en coordinadores de atención, farmacéuticos integrados o salud conductual en la atención primaria, y han ofrecido visitas más largas para pacientes con problemas complejos. Estos nichos de progreso a menudo dependen de un liderazgo ilustrado, junto con incentivos financieros reorientados. Existe una adopción continua, aunque todavía modesta, de modelos de pago alternativos que recompensan la calidad y una atención más eficiente. A partir de 2023, alrededor del 40% de todos los pagos de atención médica fluyeron a través de alguna forma de desviación basada en el valor del pago por servicio puro. 10 Muchos sistemas de salud ahora tienen una parte de los médicos de atención primaria que participan en modelos de pago capitados o híbridos (por ejemplo, honorarios por gestión de la atención, bonificaciones de ahorros compartidos), incluso cuando más del 75% de los médicos de atención primaria de EE. UU. todavía dependen predominantemente de los pagos por servicio. En los últimos años, el Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid de EE. UU. ha lanzado modelos centrados en la atención primaria (por ejemplo, el modelo Making Care Primary en 2023) para incentivar a las organizaciones médicas a desarrollar infraestructura y adoptar pagos prospectivos. Incluso dentro del propio sistema de honorarios, continúan los esfuerzos para reequilibrar los pagos de atención primaria con los de los especialistas, incluyendo la propuesta de reforma del sistema de honorarios de Medicare para 2026, que utiliza un recorte del 2,5 % en los honorarios de los especialistas para respaldar un aumento en la integración de la atención primaria y la salud conductual. 11
En segundo lugar, en cuanto al proceso educativo, Sox 1 exige una reconsideración de un «currículum oculto» que favorece la medicina hospitalaria. Esta dinámica persiste en gran medida. En 2021, solo el 8,1 % de los estudiantes de último año de medicina en EE. UU. eligieron la residencia en medicina familiar, apenas más alto que un mínimo de aproximadamente el 7 % en 2009. 4 La medicina interna cuenta una historia similar; aunque se han añadido números récord de plazas para residencias de medicina interna durante las últimas décadas, la mayoría están ahora ocupadas por graduados internacionales u osteópatas; en 2019, solo el 41,5 % de los puestos de medicina interna fueron ocupados por estudiantes de último año de alopatía en EE. UU. 2 Incluso entre los residentes de medicina interna en las trayectorias de atención primaria, menos de un tercio planea ejercer la atención primaria. 12 El auge de la medicina hospitalaria como una alternativa profesional popular para el internista general (que ofrece salarios más atractivos, trabajo por turnos, ausencia de seguimiento longitudinal del paciente y aplicación directa de las habilidades de atención a corto plazo aprendidas en la residencia) y la constante necesidad de los hospitales de suficiente personal hospitalario han dificultado aún más la atención primaria. El profesorado de atención primaria en los sistemas académicos continúa enfrentándose a una gran carga docente y a presiones en los ingresos clínicos sin un apoyo salarial específico (exactamente los problemas que Sox 1 señaló). Los criterios de ascenso en las facultades con un enfoque intensivo en investigación aún tienden a premiar la productividad investigadora en lugar de la excelencia clínica o la participación comunitaria, lo que a menudo margina al profesorado de atención primaria que se centra en la docencia y la práctica. El resultado es un entorno académico que a menudo envía señales tácitas a los estudiantes de que la atención primaria es menos prestigiosa o deseable, con consecuencias predecibles para el personal de atención primaria.
También ha habido aspectos positivos en este ámbito. En la década de 2010, se abrieron nuevas facultades de medicina con la misión de atender a comunidades rurales y marginadas, y algunas instituciones también ampliaron el desarrollo del profesorado de atención primaria y la formación comunitaria, lo que presagia un posible impulso a la atención primaria, aunque estos esfuerzos siguen estando fragmentados. Más allá de la facultad de medicina, los programas federales y estatales para canalizar a los residentes hacia la atención primaria han tenido un éxito desigual. Las becas de formación en atención primaria del Título VII, las becas y el reembolso de préstamos del Cuerpo Nacional de Servicios de Salud, y las nuevas residencias docentes en centros de salud se han expandido desde 2003. Estos programas han aumentado el número de residentes que se forman en centros de salud comunitarios y clínicas rurales, aunque su escala sigue siendo relativamente pequeña en comparación con la formación médica general de posgrado.
En tercer lugar, Sox 1 sugiere que la acción a nivel estatal puede ayudar a contrarrestar algunas de las deficiencias de los sistemas de salud y académicos para garantizar una atención primaria adecuada para una población que envejece. Aquí es donde se ha logrado el mayor progreso en las 4 palancas que Sox 1 identificó. Desde 2003, algunas legislaturas estatales han intervenido para dirigir más recursos hacia la atención primaria. Ha surgido un movimiento en un puñado de estados para establecer objetivos de gasto en atención primaria. Rhode Island lideró el camino en 2010 al exigir a las aseguradoras comerciales que aumentaran la proporción del gasto médico en atención primaria en un 1% anual (al tiempo que limitaban el crecimiento de los precios hospitalarios). Como resultado, la proporción de atención primaria en Rhode Island aumentó a aproximadamente el 12% del gasto total en salud para 2018, frente a alrededor del 8% una década antes, y el estado experimentó una desaceleración en el crecimiento general de los costos (atribuido en gran medida a esos límites de precios hospitalarios). 13 Esfuerzos similares para aumentar la proporción del gasto asignado a la atención primaria siguieron en Oregón, Colorado y Delaware. La evidencia preliminar de estos estados es prometedora y sugiere que legislar la inversión en atención primaria es viable. Varios otros estados (por ejemplo, Vermont, Washington y Virginia Occidental) han convocado grupos de trabajo sobre inversión en atención primaria o han establecido requisitos de presentación de informes. Si bien aún son preliminares, estas iniciativas estatales representan un intento directo de impulsar la acción donde los esfuerzos federales se han estancado, indicando a las aseguradoras y a los sistemas de salud que la atención primaria no puede quedar al margen de los presupuestos.
Las legislaturas también influyen en la fuerza laboral de atención primaria a través de becas, reembolso de préstamos y leyes de alcance de la práctica. Muchos estados han ampliado la financiación de los programas de condonación de préstamos para atraer nuevos médicos de atención primaria a áreas marginadas (por ejemplo, ofreciendo reembolsar la deuda de la escuela de medicina por cada año de servicio en un área rural). Estados como Mississippi y Nuevo México crearon becas para estudiantes que se comprometen con la atención primaria. Además, casi todos los estados han tomado medidas para empoderar a los médicos clínicos no médicos en la atención primaria. El uso de médicos clínicos no médicos se ha más que duplicado durante la última década. 14 Por ejemplo, más de la mitad de los estados (actualmente alrededor de 30 estados más Washington, DC) ahora otorgan a las enfermeras practicantes plena autoridad para la práctica (práctica independiente sin supervisión médica). 15 Este es un aumento pronunciado con respecto a hace 20 años y refleja los esfuerzos de los legisladores para aliviar la escasez de médicos. Si bien los grupos de médicos a veces se han resistido a estas expansiones del alcance, muchos estados han considerado necesario mantener el acceso. Las investigaciones demuestran que los profesionales de atención primaria alternativos, como las enfermeras practicantes (NP) y los asistentes médicos (PA), suelen prestar servicios en clínicas rurales y comunitarias donde la oferta de médicos es baja, por lo que estas leyes pueden impulsar directamente la capacidad de atención primaria. Dicho esto, persiste el debate en sectores de la comunidad clínica y política sobre las implicaciones de sustituir a médicos por profesionales clínicos de práctica avanzada (NP/PA) en la calidad de la atención.
Los legisladores estatales también influyen en la atención primaria a través de exenciones de pago e innovación de Medicaid. Después de que terminara el aumento temporal de las tarifas de Medicaid de la ACA, algunos estados optaron por continuar con las tarifas de atención primaria de Medicaid más altas utilizando sus propios fondos (por ejemplo, Alabama y Mississippi mantuvieron tarifas elevadas para alentar la participación de los médicos). 3 Algunas legislaturas también han impulsado Medicaid hacia modelos de hogares médicos centrados en el paciente o pagos basados en el valor. Por ejemplo, Michigan e Idaho implementaron iniciativas de hogares médicos a través de sus programas de Medicaid, ofreciendo tarifas de administración de atención por miembro a las prácticas de atención primaria. Maryland recibió una exención que estableció un programa estatal de atención primaria junto con su modelo de presupuesto global para hospitales. Massachusetts está utilizando su reciente autoridad de exención para implementar un nuevo sistema de pago capitado para la atención primaria en Medicaid. 16 Si bien estos esfuerzos liderados por los estados varían, las legislaturas se han convertido claramente en importantes palancas para el cambio, lo que indica colectivamente un mayor reconocimiento a nivel estatal de que la atención primaria sustenta los sistemas de salud. Las legislaturas estatales solo pueden legislar cambios para Medicaid, las pólizas de seguro médico para empleados estatales y los planes privados con seguro completo. Los planes autofinanciados (que ahora comprenden la mayoría de las personas con seguro comercial en los EE. UU.), Medicare y otras poblaciones aseguradas públicamente (por ejemplo, el Departamento de Asuntos de Veteranos de los EE. UU., el Servicio de Salud Indígena, Tricare) están regidos por políticas federales, que en muchos sentidos están fuera del alcance de los responsables de las políticas estatales.
En cuarto lugar, el éxito de la atención primaria en Estados Unidos puede depender de la preferencia del público. En Estados Unidos, las personas expresan constantemente su apoyo a tener un médico de cabecera (PCP) regular, aunque menos personas logran establecer dicha relación. Esto fue observado por Sox 1 y sigue siendo cierto hoy en día. La proporción de adultos estadounidenses con un PCP identificado se ha mantenido prácticamente igual (alrededor del 75%). 17 Sin embargo, ha habido una disminución entre los adultos más jóvenes, con menos de la mitad de las personas de entre 18 y 29 años que tienen un PCP. 18 Los millennials (de 29 a 44 años) y los adultos de la generación Z (de 18 a 28 años) utilizan con mayor frecuencia las clínicas sin cita previa, la atención de urgencia o los servicios de telesalud para necesidades episódicas, lo que sugiere la necesidad de una posible organización y reinvención de la atención primaria en función de las necesidades clínicas. En algunas comunidades, en particular las zonas rurales y urbanas marginadas, es posible que simplemente no haya un médico disponible, lo que obliga a los pacientes a utilizar los servicios de urgencias o a retrasar la atención. Incluso los pacientes asegurados se enfrentan con frecuencia a barreras de programación (p. ej., esperas de 2 a 3 meses para una nueva visita del paciente). Estos problemas de acceso pueden atenuar la capacidad del público para movilizarse a favor de la atención primaria longitudinal; los pacientes pueden valorar dicha atención en principio, pero en la práctica muchos la evitan por sustitutos más convenientes, aunque imperfectos. El auge de las clínicas minoristas y la telemedicina ha sido una respuesta a las brechas de acceso, incluso cuando las visitas urgentes únicas pueden fragmentar la atención y socavar los beneficios longitudinales que provienen de una relación continua entre el paciente y el médico de cabecera. El auge de la medicina de conserjería y las prácticas de atención primaria directa durante los últimos 25 años, en las que los pacientes (o empleadores) pagan honorarios de retención para un mejor acceso a un médico, sugiere que existe una disposición a pagar por el acceso a los médicos de cabecera, incluso cuando eso está fuera del alcance de la mayoría de la población de pacientes. 19 A corto plazo, las salidas de los médicos a estos modelos basados en cuotas de membresía exacerban la escasez de acceso para todos los que permanecen en las prácticas tradicionales. Es probable que todas estas fuerzas contribuyan al statu quo actual: los pacientes expresan su preferencia por la continuidad de la atención primaria, pero hay movimientos sociales limitados en pos de este objetivo, a medida que los sustitutos se apresuran a llenar el espacio dejado por la escasez de atención primaria longitudinal.
¿Dónde deja esto entonces a Estados Unidos en un momento que parece presagiar cambios importantes, incluso en la prestación de servicios de salud?
En muchos sentidos, los problemas identificados hace 25 años no han cambiado significativamente. La fuerza laboral sigue siendo limitada a medida que la necesidad continúa creciendo. El sistema educativo intenta ayudar, pero se ve limitado por las limitaciones de recursos, y la demanda de los pacientes ha flaqueado. Hay destellos de esperanza. La innovación en el sistema de salud ha demostrado el potencial de la atención primaria para mejorar la calidad de la atención y, en algunos casos, reducir el gasto total. Quizás los esfuerzos más prometedores han sido los esfuerzos estatales para destinar más recursos a la atención primaria, lo que demuestra el progreso político que se puede lograr mediante tales esfuerzos de reestructuración. Queda por ver si este período de incertidumbre consolidará la atención primaria como una base más estable y sostenible del sistema de salud para satisfacer las necesidades de los próximos 25 años.
