Dr. Carlos Alberto Díaz. Universidad ISALUD. Especialización en Economía y gestión de la salud.
saludbydiaz. 2026/03/06. Posteo. Resumen de una presentación.
Esta presentación del Dr. Carlos Alberto Díaz detalla la evolución estratégica hacia una medicina basada en el valor, centrada en optimizar los resultados que realmente importan al paciente en relación con el costo total del ciclo de atención. El marco teórico integra conceptos de gestión clínica moderna, como la Medicina Neovesaliana, para transitar de un modelo basado en el volumen hacia uno enfocado en la calidad, la eficiencia y la seguridad. Se analizan las metas del Quíntuple Objetivo, que buscan no solo mejorar la salud poblacional y reducir gastos, sino también garantizar la equidad y el bienestar del personal sanitario. A través de la innovación tecnológica y el rediseño de procesos, se propone una transformación organizacional donde el paciente actúa como co-productor de su salud. Finalmente, el texto enfatiza que la creación de valor requiere una gestión estratégica que elimine desperdicios y fomente una cultura de seguridad institucional. El management actual de los establecimientos de salud tiene una línea estratégica fundamental de eficiencia, calidad, seguridad, atención centrada en las personas que atienden y en las que son atendidas. Para que muchas de las cuestiones valoradas por los pacientes y las familias, que se traducen en el humanismo, deben estar precedidas por las guías clínica, la disminución de la variabilidad, por prescribir adecuadamente, por considerar integral al paciente, el desarrollar procesos y una gestión de las operaciones con ingenio, para transformar a la organización como una de alta fiabilidad. Esto es posible, Esto lo hemos hecho, los testimonios tienen nombre. Dependen de conformar un buen gobierno clínico. Alinear los mandos intermedios y proveer de recursos, tecnología, reconocimiento jerárquico y social, desarrollar habilidades blandas y capacidad para implementarlo, para concretarlo, sin dobles discursos, Se trabaja en la generación de valor, en determinar un recorrido un flujo, una velocidad de flujo, calidad en la ejecución y una logistica en pull, eliminando los desperdicios de la atención, que suman, según las condiciones un global de un 30% de gastos de ineficiencia.
La gestión clínica, en sus niveles, tiene dificultades multidimensionales, es importante que se entienda que no son factores separados sino que se potencian o se neutralizan según como se ejecuten. A nivel operativo se produce una resistencia al cambio, aumento de presión asistencial que agota, no diferencia entre los que trabajan y los que se van del hospital en horas de trabajo o se “enferman, faltan incentivos para generar motivación trascendente para que mejore la calidad, la atención centrada en la persona, para la disminución de las listas de espera, que se generan muchas veces por carencia de personal, mala planificación de la oferta y por conductas oportunistas de los jefes. Los directores de los hospitales son comisarios políticos, no son cuadros técnicos formados profesionalmente. Lo único que quieren que no se note lo mal que atienden. Carecen de un sistema técnico de toma de decisiones, formación en planificación estratégica, en liderazgo, en formación de equipos de trabajo y que es la función gerencial. A nivel político se observa una carencia en que las políticas fijadas para la salud se concreten con acciones efectivas, teniendo estructuras adecuadas para dar promesas en lo que suponen como la regionalización, centralización en algunos casos o bien la formación de redes, para desarrollar formas de cuidado de salud continua como el cuidado progresivo y la actualización de la política de compras, clarificar adecuadamente las remuneraciones del sector.
La mayor cantidad de hospitales se desarrollan bajo la carga de constituir como una burocracia profesional, con incapacidad para adaptarse a los camios del entorno, relacionados con las transiciones aceleradas tecnológicas, económicas, legislativas, sociales, políticas, científicas y de los pacientes, estos camios nos están superando, los requerimientos de inversiones, de digitalizar los hospitales, de desburocratizar la gestión de compras, de constituir a los proveedores transparentemente en socios estratégicos, en poder comprar mejor. La atención no es pagada por quienes la requieren o necesitan o son los consumidores directos, Se reduce la presión por la eficiencia. Si los médicos hacen ahorros por la calidad como hacen las cosas, y en la realidad de la costo minimización. Al tener los hospitales el monopolio de los servicios, los incentivos por la competencia son bajos, débiles, lo cual recude el impulso para innovar y mejorar la calidad de los servicios.
Donde se inserta esa burocracia profesional y se hace estructura del clásico eso no se puede hacer. La falta de flexibilidad tiene diferentes orígenes, jerárquicos y con silos departamentales, que afectan la adaptación, y que afectan la capacidad de customización de la atención. Relaciones laborales rígidas, con horarios no controlados y que los médicos no cumplen, con alto ausentismo no controlado, Falta de capacitación en diferentes competencias y se limita la polivalencia y la agilidad de la respuesta. La profesión médica es muy conservadora en general, porque no hay incentivos para la formación continua, para la adquisición de nuevas habilidades, utilización de las nuevas tecnologías, con prácticas muy arraigadas inclusive las marcas de los insumos que utilizan que restringen las competencias en los procesos de compras, la gestión de los recursos es también muy centralizada, la dificultas para poder incentivar la mejora de la productividad, La gestión de compra con procesos de adquisición tremendamente lentos, que obstaculizan la adopción de las nuevas tecnologías
La producción de la salud tiene una naturaleza única, por su intangibilidad, el producto es un cambio en el estado de salud. Es inseparable la producción y el consumo, la coproducción del paciente, es inseparable a diferencia de los modelos de los bienes, producción, venta y consumo, Producción y consumo están unidos, los servicios de salud, son heterogéneos, cada paciente es único, Lo importante son los momentos de verdad, mediante las interacciones críticas de la calidad, generando valor a través de procesos seguros y pertinentes. Los hospitales actuales funcionan como múltiples unidades integradas (programación quirúrgica, atención compleja, emergencias, cuidados críticos, ambulatorios, hospital de día, etc.) que requieren gestión coordinada y trazabilidad de pacientes. Los hospitales inteligentes (Smart) utilizan procesos optimizados y tecnologías TIC, incluyendo Internet de las cosas (IoT), para mejorar la atención. La gestión del desempeño (Performance Management) se basa en indicadores clave (KPI) y requiere liderazgo, cambio cultural y selección cuidadosa de métricas. Se enfatiza la inversión en tecnología, formación continua, comunicación y alineación estratégica para mejorar productividad, calidad y satisfacción
Es apropiado que esta servucción, la coparticipación y la coproducción se produce en una empresa compleja, por diversas cuestiones, que se deben conocer. El Hospital es una empresa compleja, abierta, y disipativa, confluyen seis grupos de actores sociales o colectivos: el de los médicos, los enfermeros, las administrativas, los servicios de apoyo, los familiares, los propietarios o sus representantes, La empresa entonces recurre a interacciones entre estos grupos, como transacciones, donde se expresa sus competencias al servicio del hospital. En la actualidad hay dentro de un mismo hospital, varios de ellos, aquí citados, los procesos de atención de pacientes complejos, con polipatología, multimorbilidad los ancianos. El área de ambulatorio. La atención programada de especialidades, la atención a distancia, la telemedicina, la telegestión, la cirugía el corredor quirúrgico, del hospital Factory, la gestión clínica por cuidados progresivos, la gestión de casos de los pacientes con polipatología, los cuidados críticos, especiales y el hospital de día. El flujo de pacientes transcurre por todos o por algunos de estos hospitales, como organización MATRICIAL, ese flujo debe ser en pull, facilitado, y con transiciones diseñadas, para que no existan tiempos muertos, y se acorte el Lead Time, o el average length of stay,
Cuando se observan indicadores cuantitativos, cantidades no estamos hablando de valor ni de resultados, existe una variabilidad más notoria que la deseada, esto es por múltiples razones. La medicina debe buscar generar valor para el paciente, el sistema y la riqueza de un país. Esto último incrementando año tras año la mejora en los resultado y la convergencia entre las regiones de un país, los conurbanos de las grandes urbes. Analizar lo que se está invirtiendo. Que hoy, en estos momentos, en este país, no es bueno diferenciarse solo en gama de productos, si en eficiencia y en centralidad del paciente. Los resultados de salud tienen que estar relacionado con los costos. A fines de la década del noventa y principios del siglo veinte, existía una discusión entre si Argentina, tenía un gasto en salud adecuado, inclusive superior al de otros países. Por entonces la discusión ya superada estaba en que si era un problema de distribución o de montos de financiación. Estamos en la era de la medicina basada en el valor y trataré de explicar los conceptos prácticos de esta definición. La atención de salud basada en el valor (VBHC) se ha establecido en los últimos años como un concepto central en las estrategias para mejorar la calidad, la eficiencia y la productividad de las organizaciones de salud
Porter, M. E., and E. O. Teisberg. 2006. Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Boston: Harvard Business Press. Pero no solamente como un valor económico
Entonces lo importante de la gestión hospitalaria, es la conformación del flujo y el trabajo en función del valor, mediante la gestión Lean, con sus cinco principios,, fundados en el valor, el flujo de valor, flujo continuo, el pull tracción, perfección, El valor definido por el paciente, mapeando hacia donde va el recorrido del paciente, en un recorrido continuo, sin interrupciones, mediante una logística que tracciona desde el pedido del paciente, activado por la demanda del usuario, de sus necesidades, mediante la perfección y mejora continua, mediante el modelo de gestión Lean.
Clásicamente, la gestión Lean o Magra, esbelta, debe eliminar desperdicios en los procesos vinculados a la sobreutilización, el sobreprocesamiento, el movimiento innecesario de cosas o las personas, el stock excesivo, los defectos de calidad, eventos adversos, complicaciones infecciosas, esperas innecesarias y el desaprovechamiento de las ideas de las personas que ejecutan el proceso, se deben analizar los procesos que ejecutan en el hospital y lo que debe eliminarse porque no agrega un valor o genera desperdicio.
Se debe cambiar la perspectiva de la logística. Una logística de flujo tenso, que traccione el proceso, la orientación del paciente y los estudios complementarios para estudiar a los pacientes llegar al diagnóstico seguro y de certeza, prepararse antes que llegue, o bien desde que traspone la puerta, correcta orientación y triage.
La gestión tradicional de logística en push es una gestión fragmentada, con esperas pasivas, dispositivos y aparatos infrautilizados, procesamiento y generación de cuellos de botella con demora del proceso de lead time, Gestión centralizada, la demanda que es tracción de lo actuado, decisiones clínicas frecuente, y con flujo tenso sin tiempos muertos.
La transformación de los hospitales y su cambio se instala en dos grandes motores, que deben constituir líneas estratégicas, sobre la productividad y el flujo, implicando las actividades de la admisión centralizada de camas, el tratamiento, el alta, el seguimiento de los pacientes. Mediante la mejora continua de los procesos, el acortamiento de las estancias, la liberación de las camas, para generar una mayor capacidad de atención. Entendiendo que los factores que influyen son los sistémicos y los organizacionales, la cantidad de pacientes bien atendidos buscar cubrir las necesidades de la población.
La responsabilidad de la gestión clinica es eliminar los tiempos muertos, la distribución adecuada de las tareas de los pacientes y la revisión de los resultados, los huddles que permiten los procesos de continuidad de los pacientes, con decisiones frecuentes, con claridad en lo que esta pendiente, con buena transmisión de la información, sincronización de los estudios de diagnóstico de menor a mayor, de no invasivo a invasivo.
El corredor quirúrgico es una solución Lean para la cirugía mayor ambulatoria, con lo que llamamos el hospital prospectivo, que conoce su demanda, los tiempos de ejecución, la preparación adecuada de los pacientes, el tipo de intervención, la anestesia, la cirugía, con la vía y premedicación, verificación de parámetros de seguridad, marcado del paciente, determinación si esta en condiciones, recuperación, epicrisis y kit de alta, la estancia se mide en horas. No en días, y los movimientos tienen que estar cronometrados con personal dedicado para poder ejecutar las actividades sin interrupciones, con otras tareas, el corredor quirúrgico no debe competir con otras actividades, para que sirva debe fluir. Tampoco necesita porque sí un lugar muy diferente, hay distintas formas de organizarlo,
El paradigma a implementar es que el alta comienza con el ingreso, planificando en función de los pacientes, definir al ingreso el alta estimada por la patología y la evolución de la enfermedad, comunicación, contención de la familia, la internación domiciliaria, el traslado, informar al paciente y la familia, y hay horas de oro entre las 8 y las 10 hs.
Un paciente que se va de alta, desencadena una logística en pull, un aviso por sistema, alerta en hotelería, un equipo de respuesta rápida, que limpia, de acuerdo al paciente que ocupó la habitación, si tenía KPC, o clostridium, o TBC, y luego alistarla dejarla lista para recibir al nuevo paciente. Al nuevo ingreso, esto esta tardando 24 minutos, cuando empezamos se tardaba 1,30 hs, esto determina la ganancia de camas en dos por día, mínimamente, o sea un valor de un millón de pesos.
La institución tiene que tener una capacidad flexible mediante el cuidado progresivo y la asignación de camas a adultos, o niños, a terapia intermedia o terapia intensiva, de acuerdo a las necesidades, y crear un lugar como discharge lounge como zona de espera para liberar camas agudas inmediatamente, mientras el paciente espera el transporte o a su familia.
La gestión no se estoquea, hay que hacerlo si no ocurre, no hay gestión, la gestión es hacer que las cosas pasen, no simplemente, sino que las cosas correctas pasen correctamente, y que sean en el momento oportuno, y todos los días, se puede delegar, es conveniente hacerlo para ocuparse de otros aspectos a liderar o modificar, ver porque no cambia la cultura, que error en la planificación impide la ejecución, o bien que comportamientos oportunistas están jugando para que no se pueda realizar los procesos como queremos. Es imperioso el liderazgo en los mandos medios, que transforman la estrategia en operaciones, de actividad, que se imponga una cultura por la calidad y la seguridad de los pacientes, una disciplina operativa, con pases de guardia efectivos, con altas en tiempo, con controles, y una comunicación clara con los paciente.
Podemos decir por lo dicho hasta aquí que la eficiencia es un imperativo ético, una obligación profesional con los gestores, es ‘además” la generación de capacidades de respuesta del sistema y oportunidades para los pacientes, no es solo un acto administrativo, dar un alta, es una oportunidad para un paciente que esta esperando y que no puede acceder a esa calidad de las camas. Esto es también para liderar un cambio cultural, vinculado al valor generado para los pacientes y un flujo continuo que evita la fragmentación.
