Foro de Salud de JAMA 5 de febrero de 2026
Lanhee J. Chen, Erin Duffy, PhD, MPH2 Atul Grover, MD, PhD3
El contexto actual: subsidios vencidos y polarización
El prolongado cierre del gobierno federal en 2025, el más extenso de la historia, concluyó sin que se resolviera el conflicto sobre la extensión de los subsidios mejorados de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA). Estos subsidios, implementados en 2021, ampliaron la asistencia a familias con ingresos superiores al 400 % del nivel federal de pobreza, reduciendo así los gastos de bolsillo y facilitando el acceso a seguros médicos. Sin embargo, al expirar a finales de 2025, se estima que, de los 24 millones de personas inscritas en los planes de la ACA, el 10 % ya no podrá pagar las primas. La falta de consenso entre el Congreso y el presidente Trump sobre la ampliación de los subsidios pronostica que la situación no se resolverá pronto.
Reformas graduales y debates ideológicos
El Congreso podría enfocarse en reformas graduales, como mejorar la transparencia de precios y calidad, regular a entidades como los administradores de beneficios farmacéuticos y aumentar la oferta de servicios de salud eliminando restricciones regulatorias. Sin embargo, existen miembros en ambos partidos que prefieren discutir la reestructuración total del sistema de salud y la reducción de costos para todos los estadounidenses. Persisten propuestas basadas en posiciones ideológicas: desde la izquierda, se aboga por un seguro nacional o cobertura universal de pagador único; desde la derecha, se propone reducir la intervención federal y dejar que el mercado libre y los seguros menos prominentes aborden los problemas de asequibilidad y acceso. Los cambios al programa Medicaid aprobados en la ley de reconciliación presupuestaria de 2025 (HR 1) han intensificado estas posturas enfrentadas.
Sin embargo, los puristas ideológicos de ambas partes no comprenden la verdadera naturaleza del desafío.
Realidades de la política sanitaria estadounidense
- La asequibilidad es el problema central: La pregunta que se hacen los pacientes y sus familias es «¿Puedo pagar la atención médica?». Para muchos, la respuesta es negativa. Los intentos de reforma suelen buscar reducir el costo agregado para los contribuyentes, por ejemplo, estableciendo una sola aseguradora o eliminando la mayoría de los seguros en las transacciones de atención médica. Si bien la mayoría de los estadounidenses están relativamente satisfechos con su cobertura, consideran que sus propios costos son el problema más urgente.
- Una visión única sobre la atención médica: En EE. UU., no existe consenso sobre que la atención médica sea un bien social que deba estar disponible para todos. Otros países de altos ingresos han consagrado el derecho a la atención médica en sus constituciones, algo ausente en la Constitución estadounidense. Por tanto, es poco probable que se implemente una cobertura universal de pagador único.
- Complejidad del sistema de financiación: El sistema estadounidense es más complejo y variado que el de otras naciones, lo cual dificulta su desmantelamiento por razones administrativas, financieras y políticas. Los ingresos se distribuyen entre múltiples actores, incluidos aseguradoras, centros de salud, profesionales y farmacéuticas. Los gobiernos federal y estatales tienen costos administrativos más bajos, pero también pagan a los médicos por debajo de las tasas comerciales, lo que puede afectar la disponibilidad y calidad de la atención, sobre todo en zonas con escasez de médicos.
Implicaciones y caminos para la reforma
Las realidades mencionadas indican que abordar la asequibilidad desde posiciones extremas difícilmente dará una solución para quienes perderán cobertura este año. Tampoco es probable que una reforma nacional integral se concrete en los próximos ciclos electorales. El restablecimiento de los subsidios mejorados de la ACA es improbable sin un plan de expiración o reforma, y la solución debe incluir elementos de ambos partidos, optando por ajustes graduales y enfoques de centro.
Los demócratas argumentan que hay personas que dependen de los subsidios, mientras que los republicanos señalan que la expansión durante la era COVID-19 pudo haber sido demasiado generosa y que existe riesgo de fraude similar al de otros programas gubernamentales. Algunos republicanos proponen contribuciones mínimas a las primas para mitigar el fraude, aunque podrían generar barreras administrativas para personas de bajos ingresos.
El valor de los ajustes graduales
Ninguna propuesta solucionará la asequibilidad a largo plazo sin cambios adicionales: mejorar la transparencia de costos y calidad, ampliar la oferta de profesionales clínicos y servicios de salud. Los avances hacia costos asequibles para familias y el país se lograrán solo mediante cambios graduales y cuidadosos, no por reformas radicales impulsadas por ideologías. Las políticas deben centrarse en ajustes realistas que permitan un mayor acceso a la atención necesaria.
El debate sobre la reforma sanitaria estadounidense, como otros temas, está marcado por la polarización política y el extremismo ideológico. Las mejores soluciones se encuentran en el equilibrio: tomar ideas de ambos bandos y maximizar los beneficios para los pacientes. Los responsables deben recordar que la percepción de la asequibilidad está determinada por la economía personal, que el derecho a la atención no está garantizado constitucionalmente y que los cambios radicales son improbables. Los acuerdos y ajustes graduales pueden resultar insatisfactorios, pero son la vía realista para abordar el desafío de la asequibilidad en el sistema de salud estadounidense.
No tener en cuenta las complejidades del mundo real en las políticas de salud
Lanhee J. Chen, ; Erin Duffy, PhD, MPH2; Atul Grover, MD, PhD3
Foro de Salud de JAMA
Publicado en línea: 5 de febrero de 2026
2026;7;(2):e260267. doi:10.1001/jamahealthforum.2026.0267
El cierre del gobierno federal de 2025, el más largo de la historia, concluyó sin resolver el impasse sobre la extensión de los subsidios mejorados de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA). A partir de 2021, los subsidios ampliaron la asistencia a las familias con ingresos superiores al 400 % del nivel federal de pobreza, reduciendo así los gastos de bolsillo de quienes estaban inscritos en el seguro médico de la ACA. Los subsidios expiraron a finales de 2025. De los 24 millones de personas inscritas en los planes de cobertura del mercado de seguros de salud de la ACA, se estima que el 10 % ya no podrá pagar las primas del seguro médico. Parece poco probable que el Congreso y el presidente Trump resuelvan pronto sus desacuerdos sobre la extensión de los subsidios mejorados de la ACA.
El Congreso podría centrarse en reformas graduales para mejorar la asequibilidad de la atención médica. Las propuestas que probablemente obtengan apoyo bipartidista mejorarían la transparencia de precios y calidad, abordarían el papel que desempeñan entidades como los administradores de beneficios farmacéuticos en el sistema y aumentarían la oferta de servicios de salud eliminando las restricciones regulatorias.
Ambos partidos tienen miembros que, en cambio, preferirían volver a debates más amplios sobre cómo reestructurar por completo el sistema de salud y reducir los costos de la atención para todos los individuos en los EE. UU. Nuevamente se están proponiendo políticas de larga data basadas en posiciones ideológicas y polarizadas como la solución para un seguro de salud asequible. A la izquierda, algunos progresistas abogan por un seguro de salud nacional o una cobertura universal de pagador único. A la derecha, algunos conservadores argumentan que la atención médica en los EE. UU. solo se puede arreglar eliminando gran parte de la participación del gobierno federal en la atención médica y permitiendo que un mercado libre con un papel menos prominente para los seguros resuelva los problemas continuos de asequibilidad y acceso. Los cambios de un billón de dólares al programa Medicaid aprobados como parte de la ley de reconciliación presupuestaria de 2025 ( HR 1 ) han endurecido estas opiniones opuestas.
Pero los puristas ideológicos de ambos lados no entienden el punto.
Las realidades de la política sanitaria estadounidense
Mientras los legisladores luchan por resolver el desafío inmediato de los subsidios vencidos de la ACA, sería útil tener en cuenta tres realidades importantes de la política sanitaria estadounidense. En primer lugar, la pregunta de asequibilidad que se hacen la mayoría de los pacientes y sus familias es «¿Puedo pagar la atención médica?». Para muchos , la respuesta es «No». Quienes desean reformas importantes en la atención médica estadounidense a menudo buscan reducir el costo agregado de la atención para los contribuyentes mediante cambios importantes, como la creación de una sola aseguradora o la eliminación de la mayoría de los seguros de las transacciones de atención médica. Aunque la mayoría de los estadounidenses están relativamente satisfechos con su propia cobertura de atención médica , lo cual es similar a lo que ocurre en otras naciones, las personas creen que sus propios costos de atención médica son el problema de atención médica más urgente .
Una segunda realidad es la visión única de la atención médica en los EE. UU. Las personas en los EE. UU. no están de acuerdo con la premisa de que la atención médica es un bien social puro que debe estar disponible para todos. 1 Los defensores de una mayor intervención y apoyo del gobierno para la atención médica presentan ejemplos de otros países de altos ingresos (especialmente los países de Europa occidental o los países nórdicos); sin embargo, casi todas estas naciones han establecido desde hace mucho tiempo la atención médica como un derecho básico; de hecho, muchos países (incluidos Bélgica, Finlandia, Alemania, Islandia, Italia, Luxemburgo, España y Suecia) han consagrado el derecho a la atención médica en sus constituciones . La Constitución de los EE. UU. no incluye la atención médica como un derecho inalienable. Los académicos pueden discutir los méritos de las propuestas de cobertura universal de pagador único, pero es poco probable que se implemente un cambio de política de este tipo en los EE. UU.
En tercer lugar, Estados Unidos cuenta con un sistema de financiación de la atención sanitaria más complejo y variado que el de otras naciones, y sería difícil desmantelar desde el punto de vista administrativo, financiero y político. Los ingresos se distribuyen entre muchas partes del sistema sanitario, y tanto las grandes empresas que cotizan en bolsa como los inversores privados tienen un fuerte compromiso con su complejidad. 2 Lo que los académicos suelen denominar costes excesivos en el gasto sanitario estadounidense recae en las compañías de seguros y administradores, tanto con como sin ánimo de lucro, los centros de salud, los profesionales sanitarios y las compañías farmacéuticas; todas ellas tienen participación en el sistema actual de financiación y prestación de servicios. Los gobiernos federal y estatales disfrutan de costes administrativos más bajos, pero también pagan a los médicos por debajo de las tasas del mercado comercial . Estas tasas más bajas pueden repercutir en la disponibilidad de médicos, la accesibilidad a la atención y la calidad de la misma, especialmente en zonas del país donde hay escasez de médicos.
Resolver el problema de las primas asequibles
¿Qué implican estas realidades para el actual estancamiento en la política sanitaria estadounidense? Si los responsables políticos abordan el debate sobre la asequibilidad de la atención médica desde la extrema derecha o la izquierda, es poco probable que se encuentre una solución para quienes probablemente pierdan su cobertura sanitaria este año como resultado. También es improbable que se encuentre una solución a las preocupaciones sobre la asequibilidad mediante una reforma nacional integral de la financiación y la prestación de la atención médica en los próximos ciclos electorales.
Los subsidios mejorados de la ACA han sido un punto clave de controversia y es improbable que se restablezcan sin una reforma o un plan de expiración. Los legisladores deberían considerar una solución que incluya elementos extraídos de lo que tanto republicanos como demócratas han solicitado durante este debate. Por lo tanto, la ayuda para los afectados por la expiración de los subsidios no se obtendrá mediante cambios radicales, sino mediante ajustes graduales que continúen basándose en enfoques de centroizquierda o centroderecha.
Los demócratas tienen razón en que algunas personas dependen de estos subsidios para su cobertura, pero los republicanos también tienen razón en que las ampliaciones de los subsidios de la ACA durante la era de la COVID-19 podrían haber proporcionado un beneficio demasiado generoso (algunas personas recibieron asistencia incluso cuando sus ingresos eran seis veces superiores al nivel federal de pobreza). También se identificó riesgo de fraude en el programa de subsidios mejorados, aunque a un nivel similar al de otros programas de beneficios gubernamentales. Algunos republicanos han propuesto contribuciones mínimas a las primas como mecanismo para mitigar el fraude, aunque con el potencial de crear barreras administrativas para algunas personas con bajos ingresos.
Ninguna de las soluciones presentadas por republicanos o demócratas para abordar el problema de los subsidios vencidos de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) mejorará la asequibilidad a largo plazo sin otros cambios en las políticas para mejorar la transparencia de los costos y la calidad de la salud, y para ampliar la oferta de profesionales clínicos y servicios de salud disponibles. Y es probable que lograr que los costos de la atención médica sean más asequibles para las familias y para el país solo se logre mediante cambios graduales y cuidadosos en múltiples aspectos del sistema de financiamiento y prestación de servicios de salud, en lugar de cambios radicales impulsados por ideologías. A corto plazo, los responsables políticos deberían centrarse en ajustes realistas a las políticas existentes que permitan que más personas accedan a la atención que necesitan.
El debate actual sobre la reforma sanitaria estadounidense, al igual que otros temas, se ha visto envuelto en la polarización política y el extremismo ideológico. Aunque es poco probable que los partidarios de ambos bandos lo admitan, las mejores soluciones para mejorar la asequibilidad y el acceso se encuentran en un punto intermedio: tomar ideas de cada bando y equilibrar las compensaciones para maximizar los beneficios para los pacientes. Los responsables políticos deben tener presente que la comprensión de la asequibilidad sanitaria entre los estadounidenses se basa en su economía personal, que no existe un derecho a la atención sanitaria en Estados Unidos y que es improbable que se produzcan cambios radicales, ya sea de izquierda o de derecha, dada la situación política actual del país. Los acuerdos y los ajustes graduales pueden parecer insatisfactorios, pero son la vía realista para abordar el desafío de la asequibilidad del sistema sanitario en Estados Unidos.
