Dr. Tobías Franzetti. Residente de Gestión Sanatorio Sagrado Corazón.
Introducción:
El presente informe resume las directrices clínicas actualizadas sobre la utilidad, la efectividad y el impacto real en la mortalidad de los chequeos médicos rutinarios (exámenes anuales) y los programas de cribado (screening) poblacional.
La información, recomendaciones y evidencia clínica que detallaremos en este informe se fundamentan en una revisión de documentos de consenso y guías actualizadas, publicadas por varias de las instituciones médicas más prestigiosas a nivel mundial. Principalmente, nos basamos en las Directrices de 2021 sobre la prevención de enfermedades cardiovasculares en la práctica clínica, un documento desarrollado por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) en colaboración con otras 12 sociedades médicas internacionales. Además, la evidencia específica sobre pruebas diagnósticas se apoya en la Declaración de Recomendaciones de 2018 del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) y su revisión sistemática sobre el cribado del riesgo cardiovascular mediante electrocardiografía (ECG). Finalmente, integramos datos de una declaración científica de 2020 de la Asociación Americana del Corazón (AHA) enfocada en el ejercicio y la prevención de eventos cardiovasculares agudos.
Metodología clínica Para formular estas recomendaciones, se llevó a cabo una revisión exhaustiva de toda la literatura empírica y la evidencia científica publicada sobre las estrategias de prevención en la práctica diaria. Se realizó una evaluación crítica y rigurosa de los procedimientos diagnósticos y de detección, calculando detalladamente la relación riesgo-beneficio de cada intervención. Cada práctica clínica ha sido clasificada en una escala predefinida que evalúa la «Fuerza de la recomendación» (Clase I para intervenciones recomendadas, hasta Clase III para prácticas que no se deben realizar) y el «Nivel de evidencia» disponible en ensayos clínicos (Niveles A, B o C).
El contexto de la evidencia sobre los chequeos A partir de este análisis metodológico, la evidencia científica reveló una realidad contraintuitiva: los programas estructurados de chequeos o cribados sistemáticos en la población general asintomática no tienen un efecto demostrado en la reducción de la mortalidad ni previenen el desarrollo de eventos cardiovasculares adversos.
En base a estos hallazgos, se propone un cambio de paradigma, alejándose del tradicional «chequeo general anual» para la población sana, para dar prioridad a un enfoque de cribado «oportunista» e intervenciones estratificadas a partir de cierta edad o cuando ya se ha detectado un riesgo real.
A continuación, detallamos qué prácticas preventivas están fuertemente recomendadas por la ciencia, cuáles carecen de utilidad y cómo debe estructurarse un control médico óptimo.
Evaluación, Efectividad y Recomendaciones de los Chequeos Preventivos:
Para comprender la utilidad real de los chequeos médicos rutinarios y los exámenes de salud masivos, es fundamental distinguir entre dos estrategias principales de evaluación: el cribado (screening) sistemático y el cribado oportunista. El cribado sistemático consiste en programas formales dirigidos a toda la población o a subpoblaciones específicas, a menudo con sistemas de convocatoria. Por el contrario, el cribado oportunista se realiza sin una estrategia predefinida, aprovechando el momento en que una persona acude al sistema de salud por cualquier otro motivo.
1. Evidencia y Desenlaces Evaluados de las Intervenciones de Cribado
La evaluación exhaustiva de los programas de cribado sistemático ha arrojado resultados que desafían la práctica médica tradicional. La evidencia demuestra que el cribado sistemático en la población general sana no tiene un efecto demostrado en la reducción de los desenlaces cardiovasculares (eventos fatales y no fatales). En estudios a corto plazo, la evaluación sistemática de personas sin factores de riesgo conocidos no parece ser rentable para reducir los eventos vasculares posteriores ni la muerte prematura.
La única evidencia contundente de reducción de la mortalidad proviene de intervenciones altamente dirigidas. Un gran ensayo clínico aleatorizado (50.156 participantes) evaluó el cribado estructural mediante ecografía móvil para detectar aneurismas aórticos, enfermedad arterial periférica e hipertensión. Este estudio demostró una reducción de la mortalidad del 7% a los 5 años, pero este beneficio se limitó exclusivamente a una población muy específica: hombres de 65 a 74 años.
Por otro lado, el cribado oportunista ha demostrado ser una estrategia sumamente eficaz y rentable para aumentar las tasas de detección de factores de riesgo clásicos, como la presión arterial elevada o las alteraciones lipídicas, por lo que está fuertemente respaldado por las guías clínicas, aunque su efecto directo a largo plazo sobre los resultados clínicos siga siendo incierto.
2. Prácticas Clínicas y Poblaciones Si Recomendadas
Basándose en la evidencia de costo-efectividad y el riesgo absoluto, las directrices establecen pautas precisas sobre en quiénes y cómo intervenir:
- Recomendación Fuerte (Clase I, Nivel C): La evaluación global y sistemática del riesgo cardiovascular se recomienda imperativamente en cualquier individuo que presente al menos un factor de riesgo vascular principal. Esto incluye antecedentes familiares de enfermedad prematura, hipercolesterolemia familiar, tabaquismo, hipertensión, diabetes, niveles elevados de lípidos, obesidad o comorbilidades que aumenten el riesgo.
- Poblaciones con patologías específicas (Clase I y IIa): Los chequeos y evaluaciones de riesgo están estrictamente recomendados en poblaciones con ciertas condiciones clínicas concurrentes. Esto abarca a pacientes con Enfermedad Renal Crónica (se debe monitorizar la albuminuria), pacientes en tratamiento por cáncer (monitorización de cardiotoxicidad mediante biomarcadores e imágenes), y pacientes con EPOC.
- Condiciones específicas de sexo (Clase IIa): Las guías hacen un fuerte énfasis en la mujer. Se recomienda el cribado periódico de diabetes e hipertensión en mujeres con antecedentes de preeclampsia, hipertensión inducida por el embarazo, síndrome de ovario poliquístico o diabetes gestacional. En los hombres, la disfunción eréctil es un predictor de mortalidad y eventos futuros, por lo que su sola presencia justifica una evaluación completa del riesgo cardiovascular.
- Población general por edad (Clase IIb): En personas completamente sanas sin riesgos conocidos, el cribado sistemático u oportunista puede considerarse a partir de la mediana edad: hombres mayores de 40 años y mujeres mayores de 50 años (o posmenopáusicas).
- Frecuencia del chequeo: Si el primer chequeo a partir de los 40/50 años arroja resultados normales y el paciente se mantiene sano, la recomendación para volver a evaluar su riesgo cardiovascular es de cada 5 años, aunque no existen datos empíricos que definen el intervalo óptimo. En adultos jóvenes sin factores de riesgo la evaluación sistemática del riesgo no está recomendada. Por lo tanto, no se justifica citar a estos pacientes cada cierto tiempo para realizarles un chequeo general preventivo.
3. Evaluación de riesgo
La evaluación sistemática y global del riesgo cardiovascular está fuertemente recomendada (Clase I, Nivel C) en personas de cualquier edad si presentan al menos un factor de riesgo vascular principal (Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura o hipercolesterolemia familiar, tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes, niveles elevados de lípidos, obesidad o comorbilidades concurrentes).
Para este grupo dado que el riesgo a corto plazo (10 años) suele ser bajo incluso con factores de riesgo, la evaluación debe centrarse en estimar el «riesgo a lo largo de toda la vida» y los beneficios a largo plazo de modificar dichos factores tempranamente (cambios en estilo de vida, cese del tabaquismo y Presión arterial sistólica <160 mmHg).
Se puede considerar (Clase IIb, Nivel C) realizar evaluaciones de riesgo cardiovascular, de forma sistemática o en visitas oportunistas, en hombres mayores de 40 años y mujeres mayores de 50 años (o posmenopáusicas) que no tengan factores de riesgo conocidos.
Para este grupo, la guía recomienda (Clase I, Nivel B) utilizar una herramienta matemática llamada algoritmo SCORE-2 (o SCORE2-OP para mayores de 70 años). Esta herramienta calcula la probabilidad exacta (riesgo bajo, alto o muy alto) que tiene esa persona de sufrir un infarto o ACV fatal y no fatal en los próximos 10 años.
La evaluación de riesgo cardiovascular debe incluir:
- Medición de presión arterial
- Laboratorio de perfil lipídico y glucemia
- Historia clinica orientada: Interrogatorio sobre la edad, sexo, consumo de tabaco y factores ambientales o psicosociales
En caso de diagnóstico de hipertensión arterial, la evaluación exige rutinariamente los siguientes estudios para evaluar el daño en los órganos:
- Laboratorio de sangre y orina extendido: Hemoglobina, sodio, potasio, ácido úrico, creatinina/tasa de filtración glomerular, función hepática y análisis de orina con tira reactiva o índice albúmina-creatinina
- ECG de 12 derivaciones
- Ecocardiograma: se debe indicar únicamente en ECG con anormalidades.
En caso de que la evaluación arroje un riesgo intermedio o haya dudas sobre la conducta de iniciar mediación, se pueden considerar (Clase IIb, Nivel B) como modificadores de riesgo los siguientes estudios de imagen:
- Score de Calcio Coronario
- Ecodoppler de vasos de cuello: Para detectar presencia de placas de ateroma.
No se debe incluir como parte de la evaluación de riesgo:
- Ergometría de esfuerzo
- Biomarcadores y genética: no está recomendada (Clase III, Nivel B)
Hacia un Modelo de Screening Cardiovascular Basado en el Valor
A modo de cierre, y tras analizar la evidencia bibliográfica disponible, se establece que el cribado cardiovascular en poblaciones jóvenes asintomáticas (definidas como varones menores de 40 años y mujeres menores de 50 años sin factores de riesgo conocidos) debe migrar de un modelo de chequeo universal y rutinario hacia una estrategia de prevención selectiva y de alta especificidad. A continuación, se detallan las recomendaciones finales para cada intervención abordada:
Las directrices europeas recomiendan fuertemente el cribado oportunista de la presión arterial. En pacientes ya diagnosticados con hipertensión, el control debe ser riguroso y estar acompañado de intervenciones en el estilo de vida.
En adultos jóvenes asintomáticos y sin antecedentes, el cribado sistemático de lípidos no está recomendado, limitándose exclusivamente a evaluaciones oportunistas sin necesidad de ayuno. A partir de los 40 y 50 años respectivamente, la estrategia cambia y el cribado rutinario pasa a considerarse pertinente (Clase IIb). Como única excepción a cualquier edad, la evaluación completa de los lípidos es obligatoria (Clase I) si el paciente presenta al menos un factor de riesgo vascular mayor (tabaquismo, hipertensión, diabetes, obesidad o antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular).
El uso rutinario de eco doppler carotídeo y el score de calcio coronario para predecir eventos en jóvenes sanos está desaconsejado (Clase III, Nivel B). Estas herramientas deben reservarse únicamente como «modificadores de riesgo» en pacientes con riesgo intermedio donde la decisión terapéutica sea incierta (Clase IIb, Nivel B), una situación extremadamente infrecuente en menores de 40 años.
El uso del ecocardiograma en personas asintomáticas para mejorar la predicción del riesgo se considera ineficaz (Clase III). Su realización solo se justifica ante el diagnóstico confirmado de hipertensión arterial con anomalías electrocardiográficas o signos de disfunción ventricular (Clase I, Nivel B).
No se recomienda la recolección rutinaria de biomarcadores urinarios, circulantes o puntuaciones de riesgo genético en la población general (Clase III, Nivel B). La indicación de estudios genéticos debe restringirse exclusivamente a casos con sospecha clínica fundada de hipercolesterolemia familiar.
La evaluación sistemática de lípidos en sangre (perfil lipídico) y otros parámetros metabólicos no está recomendada para adultos jóvenes y asintomáticos sin factores de riesgo conocidos. Sin embargo, es imperativo recordar que los laboratorios tradicionales (glucemia, perfil lipídico, creatinina) dejan de ser opcionales para convertirse en obligatorios (Clase I) únicamente cuando se ha confirmado el diagnóstico de hipertensión, con el fin de evaluar daño en órganos diana.
El electrocardiograma de 12 derivaciones no posee indicación como método de tamizaje poblacional de rutina en adultos jóvenes de bajo riesgo (Clase III). Su obligatoriedad clínica (Clase I, Nivel B) se establece para pacientes ya diagnosticados con hipertensión arterial.
La ergometría o prueba de esfuerzo no aporta beneficios clínicos para la estratificación del riesgo en individuos sanos. Su indicación principal y de mayor nivel de evidencia (Clase I, Nivel A) se reserva para la evaluación individualizada de pacientes post-evento o post-cirugía que ingresan a programas de rehabilitación cardiovascular.
El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. desaconseja la ergometría de esfuerzo como cribado en adultos asintomáticos de bajo riesgo (Recomendación D). Por otro lado, la American Heart Association señala una excepción: la ergometría máxima puede ser considerada de utilidad clínica antes de iniciar un programa de ejercicios de alta intensidad en personas habitualmente sedentarias que tienen múltiples factores de riesgo, diabetes, puntuaciones altas de calcio coronario o un fuerte historial familiar de enfermedad coronaria prematura.
La radiografía de tórax carece de evidencia médica como herramienta de prevención cardiovascular.
CONCLUSION:
La ciencia actual dicta que el paradigma del «chequeo anual integral» para toda la población adulta sana debe ser abandonado. La evidencia demuestra que aplicar extensas baterías de estudios diagnósticos anualmente en jóvenes sanos asintomáticos no impacta en la mortalidad global, no prolonga la vida y carece de rentabilidad clínica.
El control médico anual solo es imperativo en poblaciones de alto riesgo diagnosticado (hipertensos, diabéticos, obesos severos o personas con herencia patológica). Para el resto de la población sana, la medicina basada en evidencia recomienda sustituir los chequeos invasivos por una estrategia mucho más eficiente: intervenciones clínicas oportunistas en adultos jóvenes sin factores de riesgo y chequeos sistemáticos realizados cada 5 años a partir de los 40 años en hombres y 50 años en mujeres, enfocándose estrictamente en la medición de la presión arterial, glucemia, perfil lipídico, peso e interrogatorio sobre el estilo de vida.
Esto no solo previene la cascada de sobrediagnóstico, sino que garantiza una gestión hospitalaria eficiente, redirigiendo los recursos hacia intervenciones de Clase I que han demostrado un impacto real en la morbimortalidad de la población.
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