Publicado el 21 de enero de 2026N Engl J Med 2026 ; 394 : e6DOI: 10.1056/NEJMp2514240
Paulius Mui : Lo que me da esperanza es que siento una gran capacidad de decisión para crear un futuro. Porque tradicionalmente, las cosas se nos han impuesto: «Así son las cosas. Te acreditas con el seguro. Atiendes a los pacientes en citas de 20 minutos. Esta es la tecnología que tienes, porque siempre ha sido así». Lo que veo ahora es que mucha gente se está volviendo experta en el mundo empresarial. Se están volviendo expertos en el manejo de la tecnología y se dan cuenta de que hay mucha burocracia y que hay maneras de hacerlo por nuestra cuenta. Y creo que hay un fuerte movimiento hacia la práctica independiente.
Lisa Rosenbaum : Cuando escribía sobre atención primaria, y me costaba mucho encontrar soluciones significativas y pragmáticas, a veces me obligaba a hacer un experimento mental, e imaginaba que alguien se me acercaba y me decía: «Tienes que hacer una sola cosa por la atención primaria, y solo una. ¿Qué sería?». En mi pequeño experimento mental, me resultó más fácil decidir qué no elegiría. No elegiría los modelos de pago basados en el valor, ni la disolución del RUC, ni más programas de condonación de préstamos con la esperanza de aumentar la cartera de pacientes. No porque estas intervenciones no sean importantes, sino más bien porque intentaba llegar al meollo del problema, un meollo tan espiritual como pragmático. Y entonces, cuando escuchaba a Paulius Mui, el joven médico de familia del que acaban de oír hablar, algo hizo clic en mí. En parte, fue el optimismo en su voz sobre el futuro de la atención primaria. Pero, aún más importante, fue su sentido de capacidad de decisión, la convicción de que podía contribuir a mejorar la atención primaria.Así que cuando mencionó el movimiento hacia la práctica independiente, pensé: «Eso es lo que más deseo para la atención primaria». Una restauración de la autonomía, la capacidad de innovar de maneras que puedan satisfacer mejor las preferencias cambiantes de la sociedad y un retorno a la práctica independiente. El tipo de práctica independiente que entusiasma cada vez más a los jóvenes médicos de atención primaria como Paulius Mui. El tipo de práctica que, por supuesto, se ha convertido en una rareza en nuestro panorama de atención médica masivamente consolidado y corporativizado. Ahora bien, sé que muchos dirían: «¿Por qué no simplemente elegir el dinero?». Para que las prácticas independientes sean financieramente solventes, obviamente se necesita que los ingresos superen los gastos generales. Y la pérdida de muchas prácticas tradicionales e independientes de atención primaria refleja, al menos en cierta medida, limitaciones financieras. Pero hoy vamos a hablar de algunos tipos de prácticas independientes que existen fuera del sistema de atención médica tradicional: la medicina de conserjería y la atención primaria directa.Estas prácticas, por supuesto, también necesitan dinero para funcionar, y entraremos en algunos detalles sobre cómo generan ingresos. Pero, de nuevo, lo que busco aquí es más espiritual, y el dinero, al menos en nuestro sistema de salud tradicional, suele venir acompañado de reglas: reglas que te obligan a demostrar tu valía de una manera que ya está preestablecida. Esto menoscaba la autonomía del médico, pero también puede restar importancia a lo que les importa a los pacientes. Porque si el creciente mercado de la medicina personalizada y la atención primaria directa nos dice algo, es que mucha gente parece valorar algo que la atención primaria, con sus limitaciones actuales, tiene dificultades para ofrecerles. Soy Lisa Rosenbaum, y esto es «Not Otherwise Specified» del
New England Journal of Medicine .Antes de que escuchen a nuestros invitados, quiero brindar algunas definiciones básicas sobre medicina de conserjería y atención primaria directa. Las clínicas de medicina de conserjería cobran una cuota anual que puede oscilar entre $2,000 y $100,000. Además de la cuota anual, estas clínicas suelen facturar a las aseguradoras, aunque existen algunas variaciones. La atención primaria directa, por otro lado, por definición, no acepta seguros. Los miembros suelen pagar una cuota mensual que depende de la clínica y del mercado local, pero generalmente se sitúa entre $80 y $150. El número de pacientes que atienden tanto las clínicas de medicina de conserjería como las de atención primaria directa varía según el médico y la cuota anual. En general, cuanto más cobran los médicos, menor es el número de pacientes que atienden. Creo que es justo decir que, en ambos tipos de clínicas, las personas pagan por la promesa de tener acceso a su propio médico, un acceso que se ha vuelto menos común para los pacientes en los grandes sistemas de salud. Obviamente, a los pacientes no les gusta esto, pero a los médicos tampoco.Katie Brang es médica de familia y, junto con su esposo, fundó una consulta de atención primaria directa en 2022. Inicialmente, ejerció en una consulta privada en el norte de Wisconsin y, posteriormente, pasó nueve años ejerciendo la atención primaria y formando a residentes en un sistema privado en Lafayette, Michigan. Le apasionaba su trabajo, en particular la oportunidad de enseñar a los residentes y trabajar tanto en el ámbito hospitalario como ambulatorio. Sin embargo, en algún momento, se enfrentó a la dura realidad de la atención primaria.
Katie Brang : Las razones por las que nos fuimos —tantas razones, pero una de las principales es que, aunque tenía una consulta pequeña, seguía haciendo citas de 15 minutos. Es decir, todavía necesitaba ver a mucha gente en mis medias jornadas. Y hubo un momento en el que iba con retraso —siempre iba con retraso—. Podías ver mis antiguas reseñas. «La Dra. Brang llegó con una hora de retraso». Y yo pensaba: «Probablemente sea cierto». Así que iba con retraso, y alguien necesitaba más tiempo del que podía dedicarle. Y recuerdo haberles dicho: «No puedo quedarme aquí más tiempo. Tenemos que hacer una cita de seguimiento». Y me sentí muy mal por eso, porque también sabía con cuánta antelación estaba programando las citas. Y simplemente quería ejercer la medicina de otra manera.
Lisa Rosenbaum : Al igual que muchos médicos de atención primaria directa con los que hablé, Katie también era muy sensible a los problemas financieros a los que se enfrentan sus pacientes en el modelo de seguro tradicional.
Katie Brang : La gente reconoce que todo esto de un problema, una visita, simplemente no es lo ideal. Vienen para que les tomen la presión arterial, pero también les duele el hombro, y no hay tiempo para eso. Entonces tienen que volver en 8 semanas y hacer otro copago por el hombro, y luego otro 3 meses después por el pie. Es decir, realmente no se ajusta a cómo la gente quiere recibir atención médica. Y si pueden resolverlo todo a la vez, en una sola visita, y luego tener fácilmente seguimientos rápidos para ver cómo están, a la gente le encanta. Y les ahorra dinero. Porque si tienes un plan con un deducible alto, cada visita que no sea tu examen físico, tienes que pagarla. Y así también se reduce el listón para venir, porque a la gente le gusta esperar. Si van a pagar $300 para verme, van a esperar hasta que realmente necesiten verme.Si ya han pagado sus 90 dólares al mes, vendrán cuando estén solo un poco enfermos. Y tal vez podamos prevenir que se pongan muy enfermos y así no tengan que ir a urgencias. Y estos datos son muy difíciles de recopilar. ¿Cuántas personas evitamos que vayan a urgencias porque las atendimos a tiempo? No lo sé. Tal vez se habrían recuperado. Pero la prevención siempre es difícil en estos casos: ¿cómo demuestro que la atención que les brindo va a conducir a mejores resultados? Realmente no sé cómo hacerlo. Ese siempre ha sido el problema de la medicina familiar.
Lisa Rosenbaum : Personalmente, me cuesta mucho entender por qué no podemos simplemente reconocer que tener un médico que te conoce de toda la vida es algo positivo, independientemente de si se refleja o no en las estadísticas. Sin embargo, cada vez más, esa continuidad depende de la buena voluntad del médico y de la expectativa de que los médicos de atención primaria trabajen sin descanso.
Katie Brang : Mi esposo y yo estábamos teniendo conversaciones del tipo: «¿Esta es nuestra vida? ¿Vamos a pasar los próximos 20 o 25 años haciendo esto? ¿En esta clínica en el sótano, haciendo esto, donde nunca vemos a nuestros hijos?». Es decir, tuvimos una niñera fabulosa durante 8 años, y ella era increíble e hizo que nuestras vidas funcionaran, pero nunca veíamos a los niños porque trabajábamos desde temprano hasta tarde y todo eso.
Lisa Rosenbaum : Katie y su esposo se reunieron con algunos de sus mejores amigos, quienes habían iniciado consultorios independientes tradicionales basados en seguros. Y uno de sus amigos dijo…
Katie Brang : “Deben considerar la atención primaria directa”. Le encantaba la consulta que había fundado. Le iba de maravilla, pero dijo que si tuviera que volver a empezar, elegiría esa opción. Dedicamos un fin de semana a analizar la atención primaria directa y dijimos: “Esto es justo lo que buscamos”. Porque el tiempo que podríamos dedicar a los pacientes y los cambios que podríamos lograr en sus vidas solo serían posibles con un modelo que nos permitiera disponer de más tiempo.
Lisa Rosenbaum : Pasaron un fin de semana aprendiendo sobre la atención primaria directa, que cuenta con una enorme comunidad de médicos deseosos de ayudarse mutuamente. Y entonces dieron el paso. El marido de Katie fue el primero, y Katie pronto se unió a él.
Katie Brang : Bromeamos diciendo que nuestra consulta de atención primaria directa es como un servicio de conserjería para la clase trabajadora, porque nuestra cuota mensual, para la mayoría de la gente, es inferior a 100 dólares, y eso les da acceso a mí o a mi marido, a cualquier hora, algo que la gente valora, y les permite obtener citas el mismo día, al día siguiente, citas largas, mucho acceso a medicina del estilo de vida y atención preventiva. Y muchos de los procedimientos de medicina familiar para los que estamos capacitados, los realizamos y los incluimos en el precio. Y también les da acceso a análisis de laboratorio a bajo coste y, si lo necesitan, a medicamentos genéricos a bajo coste. Así que es una excelente opción para mucha gente, especialmente para aquellos con un seguro médico con deducible alto y para quienes desean más tiempo con su médico.
Lisa Rosenbaum : Tanto los médicos de atención primaria directa como los médicos de atención personalizada disfrutan dedicando tiempo a sus pacientes, especialmente en lo que respecta a aspectos de la atención primaria que pueden requerir más tiempo para realizarse correctamente, como el asesoramiento sobre cambios en el estilo de vida.
Katie Brang : Pasamos mucho tiempo en atención primaria diciendo que queremos hacer prevención, pero no la financiamos. Y cuando no se financia, no se hace. Así que ves a alguien prediabético, le das unos minutos de asesoramiento nutricional y tal vez lo vuelvas a ver en unos 6 meses. En cambio, ahora puedo identificar a mis prediabéticos rápidamente. Podemos ponernos manos a la obra y hacer algo al respecto y revertir su aumento de A1c. Es muy emocionante. Y también tenemos personas motivadas para cambiar, porque están pagando por ello. Y creo que eso también es útil. Porque vienen y dicen: «Quiero hacer algo. Ayúdenme a hacer cambios que perduren». Y eso es emocionante.
Lisa Rosenbaum : Me costó entender cómo, sin seguro médico, la atención primaria podía hacer todo lo que normalmente hace por los pacientes. Por ejemplo, solicitar colonoscopias, análisis de laboratorio y medicamentos. Así que, algunas aclaraciones. La mayoría de los pacientes en las prácticas de atención primaria directa (DPC) todavía tienen seguro médico, por lo que todas estas necesidades médicas rutinarias están cubiertas, en la medida en que el seguro las cubra. Pero otro aspecto importante es que muchas prácticas de DPC tienen contratos con laboratorios como Quest para ofrecer tarifas con descuento en servicios que las aseguradoras podrían no cubrir. Aquí está Katie de nuevo.
Katie Brang : Otra cosa es que no puedo subestimar el valor para los pacientes, porque no se trata solo de que paguen por verme. Al ser miembros de mi consultorio, consigo análisis de laboratorio realmente muy baratos. Tengo muchos pacientes que necesitan monitoreo para el problema X, Y, Z. Y si van al laboratorio del hospital, puede costar cientos y cientos de dólares por un panel tiroideo o lo que sea que necesiten. Y yo puedo hacer esas cosas por 5 a 10 dólares. Bueno, en el transcurso de un año, les estoy ahorrando a las personas cientos de dólares. Y eso es muy importante. Otra cosa que podemos hacer al tener control de los análisis que solicitamos es que podemos solicitar cosas que creemos que son necesarias, pero que la compañía de seguros no considera necesarias. Y muchas de esas son pruebas de detección. A1c en una persona de 45 años.La compañía de seguros no lo va a pagar, pero son 5 dólares. Podemos hacerlo cada dos años. Y así he detectado a muchos prediabéticos. Además, la gente hace grandes cambios y quiere ver resultados; puedo volver a hacerles análisis (ellos lo pagan, no es mucho) y pueden ver mejoras en su colesterol LDL o en lo que sea que estén ajustando. Ver el cambio es muy importante para ellos. Cuando decimos que la compañía de seguros no lo paga, que lo pagas tú. La gente piensa: «Sí, cinco dólares, lo pago». Así que creo que eso también le da mucho más poder al consumidor.
Lisa Rosenbaum : Por supuesto, gran parte de esto, ya sea en prácticas de atención primaria directa o en servicios de conserjería, también se trata de devolverle el poder al médico. Caroline Birks es una médica de atención primaria que ahora ejerce en Synergy Health, una clínica de conserjería en Boston. Sin embargo, antes de unirse a Synergy, Caroline ejerció durante más de 20 años en Bulfinch Medical Group en el Hospital General de Massachusetts. Me formé en el MGH y también tuve mi propia clínica de atención primaria como residente en Bulfinch. Y aunque supe desde el primer día de la facultad de medicina que quería ser cardióloga, si hubiera elegido atención primaria, habría elegido ejercer en Bulfinch. Y durante varios años, a Caroline también le encantó trabajar allí.
Caroline Birks : Me encantaba tener una relación a largo plazo con mis pacientes. Me encantaba seguir en el MGH y poder visitar a mis pacientes hospitalizados, colaborar con subespecialistas y abarcar todo lo que quisiera en cada área en la que me sintiera cómoda con mis pacientes. Así, si sabía más sobre cardiología o gastroenterología, podía profundizar un poco más en esos campos, pero si necesitaba más ayuda en reumatología, derivaba a los pacientes antes y confiaba más en mis colegas subespecialistas.Así que sentí que era un trabajo del que podía sacar mucho provecho. Me encantaba conocer a mis pacientes habituales y captar nuevos pacientes, y que la gente me dijera: «¿Podrías atender a mi marido, a mi hija, a mi madre?». Y traer gente nueva a mi consulta y ver familias, acompañar a la gente durante la enfermedad, acompañarlos en los altibajos de la vida: tener hijos, casarse, romper con un novio. Y siempre sentí que algunas de mis visitas eran casi como ver a un amigo, pero siempre recordaba que construir esas relaciones con la gente y conocerlos en esos momentos de bienestar me preparaba para poder cuidarlos cuando surgiera algún problema. Porque confiaban en mí, sabían que yo los conocía, sabían que me preocupaba por su bienestar.
Lisa Rosenbaum : En 2016, Caroline se convirtió en codirectora del centro junto con su colega Li Tso, pero fue una época difícil para el centro.
Caroline Birks : Varias enfermeras y varios médicos se fueron, la mayoría para dedicarse a la medicina privada. Recuerdo haber pensado que nunca sería médica privada, que soy canadiense y socialista de corazón, y simplemente sentía que nunca atendería a un subgrupo de pacientes que pudieran pagarme para que fuera su médico.
Lisa Rosenbaum : Pero durante los siguientes ocho años, la clínica luchó contra todas las dificultades que han afectado a la atención primaria en general: la historia clínica electrónica, la COVID-19 y la saturación de correos electrónicos. Sin embargo, sobre todo, hubo una notable pérdida de autonomía. Aquí está Caroline describiendo lo que sucedió cuando la clínica se vio obligada a cambiar su sistema de reembolso, pasando de un modelo basado en unidades de valor relativo (UVR) a un sistema basado en salarios. Y sé que a mucha gente no le gusta el sistema basado en UVR, pero como escucharán de Caroline, el reembolso basado en salarios también tiene sus desventajas.
Caroline Birks : Tuve que reunirme con cada médico de mi consultorio, y mis jefes entraban a esas reuniones para revisar el horario individual de cada uno y calcular cuántos pacientes debían atender en cada sesión. Así que empezaron a controlar nuestros horarios al detalle. Y empezó a sentirse muy punitivo, como si ya no fuéramos profesionales. No se nos veía como adultos capaces de tomar la decisión correcta y presentarnos a trabajar, aunque sí lo éramos. Simplemente sentía que no entendían lo esencial: que realmente nos importaba que no se nos contara por los pequeños detalles que hacíamos cada día, por la cantidad de pacientes que atendíamos. Y la gente también se resentía de no recibir ninguna compensación extra cuando hacían un esfuerzo adicional.
Lisa Rosenbaum : El otro requisito de este nuevo modelo era tener un tamaño de panel determinado, pero a medida que más médicos se marchaban, el tamaño de los paneles de los que se quedaban no dejaba de crecer.
Caroline Birks : Se habló de «¿Cómo manejamos el aumento de volumen?». Se habló de todo, desde cobrar a los pacientes por los mensajes de Patient Gateway, lo cual, por supuesto, decidieron no hacer porque es un poco ridículo, hasta que las enfermeras practicantes centrales respondieran todos nuestros mensajes de Patient Gateway. Y esto fue algo que realmente me impactó cuando empezaron a hablar de esto. Y esto fue más o menos en la etapa en la que estaba empezando a sentirme bastante desilusionada con la forma en que la dirección quería que manejara nuestra práctica, que tenía cada vez más médicos que se iban, cada vez más pacientes sin médico y cada vez más pacientes en el panel de cada médico. Así que hablé de que las enfermeras practicantes que ni siquiera estaban en nuestra práctica respondieran todos nuestros mensajes de Patient Gateway. De manera similar, dijeron que podríamos hacer que estas mismas enfermeras practicantes escribieran todas nuestras cartas de resultados.Entonces, cuando empezaron a hablar de esto, pensé: «Un momento, estos son mis pacientes que conozco desde hace 20 años y que confían en que cuando le envían un mensaje al Dr. Birks, el Dr. Birks está leyendo el mensaje y el Dr. Birks está respondiendo al mensaje». Pueden mostrarme todos los datos de que ChatGPT puede responder mis mensajes mejor que yo, o lo que sea. Simplemente no lo creo. Lo siento. No es que me crea más especial que nadie, pero… creo que hay algunos mensajes que son bastante genéricos y alguien más podría responder, pero a menudo, sabemos cosas sobre nuestros pacientes. Sé que este paciente nunca se queja, y ahora me está escribiendo este mensaje con estos síntomas, y estoy preocupado. Este paciente ha tenido estos síntomas intermitentemente desde siempre, y lo conozco y lo hemos evaluado, y puedo enviar este mensaje de que no estoy preocupado. Puede que en el historial clínico de este paciente no conste explícitamente, pero sé que tiene el sistema inmunitario debilitado, así que voy a tratarlo de forma diferente a como lo haría otra persona.Y entonces esta idea de que una enfermera especializada responda a todos los mensajes de mis pacientes… recuerdo haber tenido una reunión donde se discutió eso y dijeron: «¿No sería maravilloso que llegaras por la mañana y tu bandeja de entrada estuviera vacía?» Y recuerdo mirar a mi jefe y decir: «Vaya. Sería como llegar por la mañana y tener mi correo electrónico vacío y que alguien más hubiera respondido a todos mis amigos y yo no tuviera ni idea de lo que se dijo». Porque dijeron que no tiene sentido; no quieren que repitamos el mensaje que la enfermera especializada respondió, porque entonces solo estoy rehaciendo el trabajo, y es el doble de trabajo, porque tengo que revisar el mensaje y la respuesta de la enfermera especializada y averiguar si es lo correcto. Así que simplemente desaparecería.
Lisa Rosenbaum : Me puse en contacto con la actual directora médica de Bulfinch, la Dra. Carina Spencer, para confirmar dos cosas. Primero, la transición a la gestión centralizada de mensajes de la bandeja de entrada por parte de la APP, y segundo, los cambios en el modelo de compensación. Si bien ambas afirmaciones son ciertas, la Dra. Spencer cree que estos cambios han sido beneficiosos. En lo que respecta a la bandeja de entrada, los problemas que solo puede resolver el médico de atención primaria siguen siendo derivados a él. Y aunque todos los modelos de pago tienen ventajas y desventajas, la compensación basada en el salario ha sido beneficiosa en algunos aspectos, especialmente para los médicos jóvenes. Pero también entendí las preocupaciones de Caroline, así que le pregunté qué fue lo que finalmente la hizo cambiar de opinión, es decir, por qué decidió, a pesar de sus orígenes socialistas canadienses, dejar la práctica de la medicina personalizada.
Caroline Birks : Básicamente me estaba convirtiendo en una médica de urgencias, y yo no quería serlo, ¿sabes? El mensaje era algo así como: «Cuando el paciente está frente a ti, es tu problema; de lo contrario, no lo es». Y yo pensaba: «Un momento, son mis pacientes de atención primaria. Soy su médica. Quiero que sean mi problema».
Lisa Rosenbaum : La experiencia que describe Caroline, particularmente común en los grandes sistemas de salud, refleja en parte incentivos financieros desalineados. Los líderes de estos sistemas suelen ver la atención primaria como un servicio que genera pérdidas, es decir, un punto de acceso a servicios más lucrativos que no genera ingresos, y por eso es más fácil culpar a los directores ejecutivos de la negligencia en la atención primaria. Sin embargo, en muchos casos, estos directores ejecutivos simplemente responden a complejos incentivos financieros y fuerzas sociales que no crearon. De hecho, como me señaló uno de nuestros oyentes, el Dr. Rob Chamberlin, algunos sistemas de salud sí están invirtiendo más para apoyar la atención primaria. Rob es jefe de salud poblacional y atención primaria en MaineHealth Medical Group, y un punto que mencionó, relevante para este episodio y también para el futuro de la atención primaria, es que debemos ser más precisos al culpar al sistema por la falta de inversión en este ámbito.Esto es lo que dijo Rob: “La ira por la falta crónica de inversión en atención primaria suele dirigirse al ‘sistema’. Y por ‘sistema’, la mayoría de los médicos de atención primaria se refieren al sistema de salud. Sin embargo, yo diría que el sistema que subinvierte en atención primaria es la sociedad. Es el RUC (Unidad de Cuidados Intensivos). Es el miedo y la falta de imaginación de las aseguradoras. Es la falta de servicios sociales e inversiones por parte del gobierno. Estos sistemas no financian lo que necesitamos para que nuestros pacientes estén sanos. Pero, de hecho, los sistemas de salud a menudo invierten muchos más recursos en atención primaria que hace años: salud conductual integrada, farmacéuticos clínicos, gestores de atención compleja, etc. No teníamos nada de esto hace 20 años. Y aun así, no es suficiente ante la necesidad de hacer más en menos tiempo”.Hasta que no se aborden esos incentivos financieros a nivel social, mi impresión es que seguiremos viendo un éxodo de médicos de atención primaria hacia prácticas no tradicionales que les permitan ejercer de una manera más acorde con sus valores. Aquí está Eric Swagel, médico de atención primaria y cofundador de Private Medical, una clínica de atención personalizada en San Francisco. Él explica cómo el modelo de atención personalizada redefine los incentivos.
Eric Swagel : [23:26) El modelo de atención impulsado por el seguro, basado en encuentros, episódico y orientado al volumen, se basaba y aún se basa en gran medida en que alguien tenga que presentarse ante usted, ya sea cara a cara o ahora de forma remota, durante una cierta cantidad de su tiempo, en el que usted tiene la tarea de comprender su problema, y elaborar un plan, y documentarlo de una manera que le permita obtener un reembolso, y hacer todo lo que realmente hace que ese plan suceda, desde crear órdenes, enviar órdenes, etc. Y deja mucho de eso después al paciente y realmente lo priva de cualquier tiempo para pensar, coordinar o ayudar al paciente a ejecutar ese plan, a menos que y hasta que comience a delegar esas cosas a terceros que tienen cargos adicionales y necesidades de programación adicionales, o elabore sistemas dentro de su oficina para hacer esas cosas a algún cargo adicional o un costo para usted, y esté tratando de apresurarse para que eso sea un producto financieramente viable.Y estás tratando de operar de una manera que te permita maximizar eficientemente tu parte de esa atención y tomar partes de esa atención que tal vez puedas hacer mejor, pero que están un poco por debajo de tu licencia o por debajo de tu nivel salarial y dárselas a otras personas a las que tienes que contratar, apoyar y capacitar y todo eso. Y entonces el sistema se vuelve súper elaborado y difícil para ti, el médico, de administrar, pero realmente no estás agregando mucho a la experiencia del paciente o a su atención médica. Entonces, tener el tiempo que un menor volumen de pacientes, que es posible gracias a un modelo de conserjería, que el paciente te compromete, te permite asumir todo eso y hacerlo de una manera organizada y eficiente y agrega valor, incluso si a veces tú como médico eliges hacer parte de ese trabajo de coordinación. Y yo diría que a veces sabes cómo hacerlo mejor.
Lisa Rosenbaum : Una de las cosas que más me impactó al conocer estos nuevos modelos es que, en esencia, son nuevas maneras de hacer algo que ya se hacía antes. Aquí está Caroline de nuevo, explicando lo que los pacientes buscan en una consulta médica personalizada.
Caroline Birks : Y muchos de ellos solo quieren tu tiempo. Quieren saber que te preocuparás por ellos. Quieren saber que cuando te envíen un mensaje, les responderás, que si tienen algún problema, pueden llamarte. Esto es fundamental para lo que debe ser un médico de atención primaria.
Lisa Rosenbaum : Y las consultas de atención personalizada también dependen de equipos. Pero para los pacientes es evidente que los equipos trabajan realmente juntos en lugar de fragmentar aún más la atención, como puede ocurrir cuando hay enfermeras practicantes en un centro de llamadas centralizado que responden a los mensajes.
Caroline Birks : Cuando un paciente mío ve a mi nutricionista, estoy enviando un mensaje. Me responden por escrito. Nos comunicamos en los pasillos sobre qué funcionará mejor para este paciente. No se trata de una atención fragmentada con muchas personas diferentes a cargo. Se trata de que trabajamos juntos. Y eso es realmente lo que los pacientes quieren. Tengo dos enfermeras practicantes en mi consultorio que son increíbles. No es que crea que las enfermeras practicantes sean malas. Creo que pueden ser maravillosas. Simplemente no quiero que se encarguen de una parte de la atención de mis pacientes cuando no están involucradas en la atención integral. Los pacientes realmente buscan eso. Buscan a alguien que los conozca, que se preocupe por ellos, que se involucre en su bienestar.
Lisa Rosenbaum : A pesar de la infravaloración de la atención primaria tradicional, el crecimiento de las prácticas de atención personalizada y de atención primaria directa sugiere que la gente está dispuesta a pagar, a veces mucho, por este tipo de inversión personal. Un análisis exhaustivo reciente realizado por Jane Zhu y sus colegas reveló que estas prácticas crecieron un 83 % en un período reciente de 5 años. Y si bien una proporción creciente de estas prácticas no tradicionales también forman parte de entidades corporativas, aquellas que se mantienen independientes están utilizando su libertad para innovar. Paulius Mui, a quien escuchaste al principio, es uno de esos jóvenes médicos innovadores. Es un médico de familia que está creando una práctica de atención primaria directa a tiempo parcial que actualmente es completamente virtual. Así que le pregunté cómo podría ser una visita de un paciente nuevo.
Paulius Mui : Digamos que estoy estableciendo la atención con un nuevo paciente, ¿verdad? Se inscribe en mi consulta y puedo obtener sus registros de todos los diferentes intercambios de información de salud, de modo que para cuando tengo mi primera cita con él, ya he recibido gran parte de los registros médicos previos que han sido preparados y resumidos para mí. Así que esa es una parte realmente genial. No necesito volver a recopilar todo el historial desde el principio. Y luego, generalmente en la primera visita, simplemente los conozco. Realmente intento seguir una lista de verificación específica. Simplemente escucho su historia con sus propias palabras y reservo una hora. No necesitamos apresurarnos para asegurarnos de cumplir con una agenda, a menos que el paciente esté sucediendo algo importante. Por ejemplo, había un paciente que se había quedado sin sus medicamentos para la tiroides, no se había hecho análisis de laboratorio en un tiempo, así que ese es un tema bastante importante en el que concentrarse.Así puedo programar los análisis, pedirlos y ajustar la dosis según los resultados. Además, podemos comunicarnos por mensaje de texto entre visitas. A veces, si se trata de una pregunta rápida o una aclaración, no necesitamos hacer una videollamada ni nada parecido. Básicamente, podemos brindar mucha atención de forma asíncrona. El paciente puede estar en el trabajo, en su hora de almuerzo, de camino al trabajo o en cualquier otro lugar, y aun así puede comunicarse conmigo.
Lisa Rosenbaum : Digamos, por ejemplo, algo como la presión arterial, que es una de las cosas en las que, obviamente, todos pensamos, no solo en atención primaria: ¿cómo se mide la presión arterial?
Paulius Mui : Sí. Para los pacientes que tienen poco dinero y no pueden comprarse un tensiómetro, les recomiendo que vayan a su supermercado local. Normalmente, en Walmart y otros lugares hay tensiómetros. Les pido que se tomen una foto y me envíen la lectura. A otro paciente le recomendé que se comprara un tensiómetro, creo que costaba unos 35 dólares, y le expliqué cómo medirse la presión arterial durante la consulta: mantener el brazo a la altura del corazón y asegurarse de que hubiera descansado un rato, etc. Simplemente giró la cámara hacia el tensiómetro. Miramos la lectura juntos y, efectivamente, estaba elevada. Así que le pedí que repitiera el proceso después de la consulta y que me enviara diferentes lecturas durante la semana.
Lisa Rosenbaum : Entendía cómo podría funcionar la atención virtual para algunas enfermedades crónicas, pero no estaba segura de cómo se desarrollaría la atención para alguien con un problema agudo. Así que le pedí a Paulius que me explicara cómo manejaría a una mujer de 65 años con diabetes que le envía un mensaje de texto diciéndole que tiene dolor en el pecho.
Paulius Mui : Creo que es una situación realmente difícil. En mi clínica, tendría que determinar cuánto sé sobre este paciente. ¿Hemos hecho algo similar antes? Para cosas como dolor de pecho, creo que, con alguien que tiene factores de riesgo preocupantes, les ayudaría a realizar un triaje adecuado. ¿Habrían ido a un centro de atención de urgencias local, que podría no tener los recursos adecuados? ¿Deberían ir directamente a urgencias? Y cuándo es apropiado esperar y ver cómo evolucionan las cosas en las próximas horas. Porque, ¿tienen antecedentes de mucha ansiedad relacionada con dolores de pecho y se los revisaron la semana pasada, con la misma presentación? Así que creo que hay ciertas cosas que aún se deben considerar, hay que pensar en los factores de riesgo y las ventajas y desventajas, y hay que educar al paciente sobre cuáles son los pros y los contras de buscar atención en urgencias en comparación con esperar y ver. Y quiero decir, para un caso como el que describiste, creo que normalmente, sin datos adicionales, el dolor de pecho obviamente indicaría una evaluación más exhaustiva.
Lisa Rosenbaum : ¿Cómo se lo pueden permitir? Parte de lo que resulta prohibitivo para muchos médicos que quieren ejercer de forma independiente son los gastos generales.
Paulius Mui : Cuando empecé con esta práctica, trabajaba a tiempo parcial. Ahorré dinero de antes para ponerla en marcha con mis propios recursos y así no tener que preocuparme por llegar a fin de mes. Si piensas en cómo cobran los centros de atención primaria directa tradicionales, digamos que, en promedio, una membresía de atención primaria directa cuesta alrededor de $100, cuando estos centros crecen, suelen tener unos 600 pacientes en promedio. Algunos tienden a tener más, otros menos, dependiendo de las preferencias del fundador y del estilo de vida que desee.En mi caso particular, mi objetivo principal es que la atención médica sea accesible y asequible para los pacientes. Por lo tanto, no priorizo la rentabilidad inicialmente. Creo que esto solo requiere tiempo. Cuando los pacientes no están seguros de cuánto deberían pagar, les ofrezco que el monto se ajuste a su tarifa por hora. Así, si alguien gana 18 dólares por hora, esa será su cuota mensual. Además, tienen un límite en la cantidad de servicios de atención primaria que pueden consumir, especialmente con la forma en que he organizado la consulta. La mayoría de las personas respetan los límites, ya que pueden contactarme prácticamente en cualquier momento. Por lo tanto, nadie suele sobrepasar los límites ni llamarme todos los días ni nada por el estilo.
Lisa Rosenbaum : Por muy atractivo que parezca para los pacientes, estamos tan acostumbrados a usar el seguro para acceder a la atención médica que, en realidad, se requiere mucha educación al respecto.
Paulius Mui : Quiero decir, eres como el eterno desvalido, ¿verdad? Y entonces tienes que educar a los pacientes sobre cómo funciona esto, porque la gente está bastante enganchada a los seguros, por así decirlo; no por su culpa, sino porque así es como se ha diseñado el sistema. Y si lo piensas, se supone que el seguro protege contra eventos impredecibles, raros y catastróficos, en general. Y la atención primaria es lo opuesto. Generalmente implica menos riesgos, es muy predecible y rutinaria. A menudo, la gente lo compara con lo absurdo que sería usar el seguro del coche para cambiar el aceite o algo así, ¿no? Cosas que ocurren con una periodicidad predecible. Así que creo que gran parte de esto es simplemente una cuestión cultural dentro del ecosistema de la atención médica.
Lisa Rosenbaum : Obviamente, cambiar la cultura —cualquier cultura— es difícil, sobre todo cuando uno está solo. Pero parte de lo más llamativo del movimiento DPC es la comunidad que han creado en torno a este tipo de atención. Un médico al que entrevisté describió su asistencia a su primera conferencia de DPC y la comparó con un renacimiento religioso. Y si bien existen beneficios evidentes al tener una comunidad y un sentido de pertenencia, muchos de estos beneficios también son prácticos. Estos médicos parecen tener una predisposición especial a ayudarse mutuamente a medida que desarrollan sus prácticas e innovan.
Paulius Mui : Muchos grupos de DPC disfrutan ayudándose mutuamente. De hecho, en Facebook existen muchas comunidades privadas de DPC, ya sean nacionales, regionales o estatales, porque cada estado tiene problemas locales distintos que afrontar. Por eso, la gente tiende a ayudarse entre sí casi como si fueran mentes maestras.
Lisa Rosenbaum : La comunidad es fundamental, dados los desafíos que implica iniciar y administrar una consulta independiente, especialmente considerando todos los costos generales que solemos tener en cuenta cuando trabajamos para un gran sistema de salud. Aquí está Katie describiendo nuevamente los desafíos financieros.
Katie Brang : Es difícil, y también está el costo de tu propio seguro médico. Y tenemos que contribuir. Nuestra jubilación depende completamente de nosotros. Y eso es mucho. Es realmente caro. Y cuando trabajas para alguien, se supone que se encargan de eso por ti. Pero como todos sabemos, nada es gratis. Así que si quieres todas esas cosas, tendrás que atender a 25 pacientes al día, y no podrás tomarte el tiempo libre para ir al concierto de Navidad de tu hijo, porque ya tienes la agenda completa para los próximos tres meses y no puedes hacer ese cambio tan rápido. Y simplemente tienes que averiguar qué estás dispuesto a sacrificar por tu independencia. ¿Estás dispuesto a renunciar a algo de dinero? Puede que tus ingresos sean los mismos, pero tendrás que pagar más por el seguro, tendrás que aportar más para tu jubilación. ¿Qué sacrificarás para poder tener el control? Y creo que la mayoría de los médicos están empezando a mirar a su alrededor y decir: «Creo que puedo renunciar a algunas cosas para poder tener el control».
Lisa Rosenbaum : Algunos de los desafíos, sin embargo, son menos financieros que filosóficos. La mayoría de los médicos de atención personalizada y de atención primaria directa con los que hablé, particularmente aquellos que habían dejado las prácticas tradicionales, expresaron culpa por dejar atrás a los pacientes que no podían pagar las cuotas de membresía. Sin embargo, a nivel social, hay una fascinante cuestión utilitaria para la que no tenemos buenos datos, es decir, ¿son las prácticas de atención primaria directa y de atención personalizada un beneficio o un perjuicio neto para la sociedad? Si un médico de atención primaria deja la práctica tradicional y se traslada a un panel que es la mitad o una décima parte del tamaño, el acceso a la atención obviamente empeora y hay más trabajo para los médicos de atención primaria que se quedan. Pero ¿qué pasa si ese mismo médico que se traslada a un panel más pequeño en realidad iba a dejar la medicina por completo? Aquí está Katie de nuevo.
Katie Brang : Uno de los argumentos en contra de la atención primaria directa es que saca a un médico de familia completamente capacitado de una clínica donde podría tener 1500 pacientes. Y creo que el argumento en contra es que para muchos de nosotros que entramos en la atención primaria directa, estábamos considerando dejar la medicina por completo. Y así que esto nos mantiene dentro. También evita que la gente se jubile tan pronto como lo habría hecho. Y vemos eso mucho, si vas a conferencias, hay mucha gente que tal vez esté a finales de los 50, principios de los 60, está pensando en jubilarse y ve la atención primaria directa como: «Podría obtener 10 años más de mi carrera si hago esto». Y así que no podemos olvidar que el agotamiento es real y si podemos mantener a la mayor cantidad de médicos en la medicina, incluso si ven menos pacientes, entonces es una victoria. Y podemos ver esto en otros trabajos no clínicos a los que la gente se apresura. Los encargados de autorizaciones previas, o como se llamen, en las compañías de seguros, están cada vez más competitivos, porque la gente está intentando dejar la medicina clínica. Eso es un problema.
Lisa Rosenbaum : La cuestión utilitarista obviamente tiene un componente numérico que solo podría responderse si supiéramos cuántos de quienes se unen a estas prácticas habrían abandonado la medicina por completo sin esta opción. No conocemos esa cifra. Pero también creo que parte de la cuestión utilitarista, por contraintuitivo que parezca, no se presta a las matemáticas. Porque se trata de la autonomía y el espíritu de la profesión médica que estos médicos intentan recuperar. Así que sí, si bien este cambio tiene consecuencias inmediatas que son teóricamente medibles, lo que no se puede medir es cómo este movimiento podría inspirar una reflexión profesional sobre la erosión de la autonomía que nos ha afectado a todos. ¿Qué sucede cuando el resto de nosotros miramos a nuestro alrededor y vemos médicos que han tomado las riendas de sus vidas profesionales y parecen más felices y satisfechos por ello?
Katie Brang : Si miro a mi alrededor, los médicos más felices que conozco son los que tienen sus propias consultas. Y claro que hay estrés, pero cuando eres responsable de tu propio horario, es realmente genial: puedes decir: «Aquí es cuando atiendo a los pacientes. Estas son las duraciones de mis citas. Esta persona necesita 45 minutos cada vez», ¿y que realmente se cumpla? Ese tipo de autonomía es increíblemente poderosa.
Lisa Rosenbaum : Aquí vemos a Paulius haciendo hincapié también en su esperanza para el futuro.
Paulius Mui : No creo que la respuesta sea siempre sencilla. Ojalá la atención primaria se limitara a la atención directa, pero hay que adaptarse a la realidad. Creo que se está compartiendo mucho conocimiento en las distintas comunidades que se forman para ayudarse mutuamente a desenvolverse en el sistema. Los pacientes reconocen su valor y, por así decirlo, se corre la voz. Así que soy muy optimista sobre cómo podrían evolucionar las cosas en la atención primaria y espero poder contribuir a ese movimiento.
Lisa Rosenbaum : Cuando pensamos en la pérdida de autonomía en la medicina, a menudo nos referimos a lo que sucede a nivel individual entre el paciente y el médico. Y creo que tanto la atención primaria personalizada como la directa restauran, en efecto, cierta sensación de control. Pero existe otro tipo de impotencia que muchos sentimos al hablar del «sistema»: la sensación de que es demasiado grande y complejo para cambiarlo. Lo que más me llama la atención de ambos movimientos es el rechazo a la idea de que no tenemos poder para reformar el sistema. Todos estos médicos están optando por ejercer de manera diferente. Esta elección, al reducir la cantidad de pacientes atendidos y excluir a quienes no pueden pagar, no es una solución escalable a los problemas de la atención primaria, pero aun así creo que es importante reconocer que estos médicos están eligiendo ejercer de una manera que les permite ser los médicos que quieren ser. Y esa es una elección que merece atención.Soy Lisa Rosenbaum, y esto es «Not Otherwise Specified» del
New England Journal of Medicine . A continuación, hemos hablado mucho sobre lo que sucede en la atención primaria, pero obviamente también hay muchos cambios fuera de ella, incluyendo transformaciones tecnológicas masivas que afectan no solo la forma en que las personas interactúan con nuestro sistema de salud, sino también dónde depositan su confianza. Y como siempre, la atención primaria está en primera línea.
Interlocutor 6 : Bueno, la IA provocará algún error emblemático. Se convertirá en un caso célebre, sobre todo para quienes, por alguna razón, no desean que esto suceda. Por lo tanto, es necesario establecer límites, pero creo que el potencial es tan grande y las necesidades del sistema sanitario son tan vastas que me preocupa más sobreprotegerlo, limitarlo, que desregularlo a corto plazo.
Lisa Rosenbaum : A continuación, en “Not Otherwise Specified” del
New England Journal of Medicine , presentamos el tema “Not Otherwise Specified”. Nuestra editora es Debbie Malina, nuestra productora es Mary Rose Madden y nuestro ingeniero de sonido es Adam Straus. También quiero agradecer a todos mis colegas del Smith Center for Outcomes Research del Beth Israel Deaconess Medical Center. Me han ayudado a conceptualizar esta temporada y a identificar los desafíos más urgentes y aún sin explorar que enfrenta la atención primaria. Pueden encontrar mi serie de artículos sobre atención primaria en NEJM.org, y nuestro correo electrónico es
nos@nejm.org . Me encantaría saber de ustedes.
