Christine Sinsky : En la actualidad, tenemos una concepción muy industrializada de la atención médica. Lo reconozcamos o no, las infraestructuras sanitarias se basan en un modelo industrial. Se basan en la idea de que cualquiera puede desempeñar cualquier función. Por lo tanto, una persona encargada de contabilizar el número de empleados y las horas trabajadas podría pensar: «Bueno, la forma más eficaz de reubicar al personal y que este auxiliar médico y esta enfermera cubran aquí y allá», en lugar de priorizar las relaciones estables.
Lisa Rosenbaum : Cuando uno habla con los líderes políticos en atención primaria, la mayoría dirá algo como: «El futuro de la atención primaria son los equipos». Pero como acaban de escuchar de Christine Sinsky, internista y experta en diseño de prácticas de atención primaria, las decisiones sobre la estructura del equipo suelen estar motivadas por consideraciones financieras. Y las consideraciones financieras a menudo implican sustituir a un médico por alguien más económico, como un profesional de práctica avanzada. Pero, dejando de lado las consideraciones financieras, la realidad es que no sabemos mucho sobre cómo optimizar un equipo de atención primaria. De hecho, no sabemos casi nada sobre el trabajo en equipo en medicina. En 2019, escribí una serie de tres artículos para la revista sobre equipos. Parte de lo que me atrajo del tema fue mi fascinación general por la sociología de la medicina. Por ejemplo, había empezado a notar que cuantas más personas participan en la atención de un paciente, menos probable es que una sola persona asuma la responsabilidad total. Así que escribí un poco sobre lo que los sociólogos llaman el efecto espectador, que describe cómo las personas son menos propensas a ayudar a una víctima necesitada a medida que aumenta el número de observadores. En esencia, la responsabilidad se diluye y damos por sentado que alguien más se encargará. Creo que esto ocurre constantemente en medicina y contribuye a que los pacientes sientan que su atención está fragmentada. Pero lo que realmente me fascinó fue que pasamos tanto tiempo en equipos y, en realidad, sabemos muy poco sobre qué los hace funcionar bien. Una excepción importante es el trabajo de la profesora de la Escuela de Negocios de Harvard, Amy Edmondson, quien describió el concepto de seguridad psicológica en la década de 1990 mientras estudiaba equipos hospitalarios.Escribí un ensayo completo sobre el concepto, así que no puedo resumirlo en pocas frases. Pero la esencia de la seguridad psicológica radica en la idea de que, en cualquier equipo, existe un entendimiento común entre sus miembros de que pueden asumir riesgos interpersonales, como hacer preguntas, admitir errores o hacer sugerencias. El concepto de seguridad psicológica ha cobrado tanta relevancia que, en ocasiones, se utiliza como arma para desestimar críticas constructivas o expectativas de trabajo duro. Sin embargo, la seguridad psicológica no pretende idealizar nuestros entornos laborales ni comprometer el rigor. De hecho, ocurre todo lo contrario. Crea un entorno, especialmente en equipos tradicionalmente jerárquicos, donde los equipos pueden mejorar constantemente porque son conscientes de sus deficiencias.Han pasado más de seis años desde que escribí aquel ensayo, y aunque este futuro basado en equipos de atención primaria ya está aquí, creo que sabemos aún menos sobre cómo optimizar un equipo de atención primaria. Lo que sí sabemos es que los profesionales de práctica avanzada constituyen una proporción cada vez mayor del personal de atención primaria, su contratación resulta más económica que la de los médicos y, cada vez más, los sustituyen por completo. Así pues, dada esta cambiante demografía laboral, ¿cómo sería un equipo de atención primaria ideal?¿Podemos asumir que los profesionales de la salud avanzados son tan seguros y eficaces como los médicos de atención primaria? Y en lo que respecta al trabajo en equipo, ¿dónde necesitamos más ciencia y cuándo podemos confiar en el sentido común? Soy Lisa Rosenbaum, y esto es «Not Otherwise Specified» del
New England Journal of Medicine . Mi primera invitada, Hannah Neprash, a quien ya escucharon al principio de la temporada, es economista de la salud en la Universidad de Minnesota. Ha realizado estudios sobre equipos y comenzó haciendo hincapié en estos cambios demográficos en la fuerza laboral.
Hannah Neprash : El gran cambio al que me refiero es el rápido crecimiento de los enfermeros practicantes y los asistentes médicos que brindan atención primaria. También ofrecen mucha atención especializada, pero hoy en día la atención primaria es la protagonista. Y lo que desconocemos es hasta qué punto funcionan como sustitutos de los médicos de atención primaria o como complementos. ¿Hasta qué punto prestan servicios de atención primaria de la misma manera que un médico, o trabajan en equipo?
Lisa Rosenbaum : Este desafío contribuye a nuestra incapacidad para definir el significado de un equipo.
Hannah Neprash : Siempre que alguien menciona los equipos, mi pregunta inmediata es: «¿Qué significa un equipo para ti?». Y la respuesta siempre es muy diferente, lo que refleja una enorme variabilidad. No parece haber una consolidación en el equipo óptimo de atención primaria. No se está estableciendo un consenso. Dicho esto, los miembros del equipo han cambiado mucho, y el número de consultorios que emplean a uno o más enfermeros especializados como parte del equipo no deja de aumentar. Es incluso más difícil estudiar la calidad de los equipos que la de los médicos individualmente, porque lo primero que hay que hacer es definir qué es un equipo. ¿Se consideran un equipo? ¿El paciente sabe que son un equipo? ¿Siempre trabajan como equipo? ¿O solo con algunos pacientes? Digamos que se puede definir con precisión y se piensa: «El médico A siempre trabaja con este grupo de profesionales de práctica avanzada y otro personal de apoyo». Aun así, seguimos en el terreno de cómo definimos la calidad. ¿Cuáles son las medidas de calidad en las que podemos confiar? ¿Cómo comparamos la calidad entre un equipo con estas características y otro con otras? Y eso lo complica aún más. He visto algunos estudios que utilizan, en particular, datos de historias clínicas electrónicas para analizar qué sucede con los pacientes cuando son atendidos por equipos interdisciplinarios en comparación con cuando son atendidos por un solo profesional. Analizan las medidas de enfermedades crónicas a lo largo del tiempo y parece que los equipos que incluyen a varios tipos de profesionales clínicos (médicos y enfermeros especializados, médicos y asistentes médicos) obtienen mejores resultados. De nuevo, todas las salvedades que mencioné antes sobre la dificultad, ¿verdad? Es posible que asignen a los pacientes de manera diferente. Hay muchos factores que podrían hacer que estas comparaciones sean incomparables, pero creo que han hecho lo más cerca que nadie de realizar esta comparación.Así que hay algo de evidencia. Pero dicho esto, no creo haber visto ningún artículo que me diga: «Bien, si fuera a abrir una consulta de atención primaria mañana, ¿cómo la estructuraría? ¿A quién contrataría para garantizar la mejor atención posible?». No tengo ni idea de cuál es la respuesta. Y creo que probablemente las decisiones de contratación se basan más en factores económicos, ¿verdad? Hay enormes diferencias salariales entre médicos y enfermeros especializados. Es casi el doble, aunque, de nuevo, depende mucho de la especialidad. Depende de la economía y también de a quién puedas contratar, ¿no? Así que esta es parte de la razón por la que estamos viendo este cambio en la composición de los profesionales de atención primaria.
Lisa Rosenbaum : Para determinar qué profesionales deben conformar un equipo de atención primaria, la evidencia existente, como acaba de describir Hannah, no nos ayuda mucho. Pero dado que los profesionales de la salud avanzados (APP) constituyen una proporción cada vez mayor del personal de atención primaria, gran parte de la investigación se centra en si los APP y los médicos brindan la misma calidad de atención. Hannah describió los tres tipos de evidencia que tenemos para responder a esta pregunta. Mencionó un ensayo clínico aleatorizado (ECA), al que volveré más adelante, y luego los dos tipos de datos siguientes.
Hannah Neprash : La siguiente categoría de evidencia sería la cuasiexperimental. Eso es lo mío, sin duda, porque soy economista de la salud. Hay investigadores que han utilizado, de nuevo, el contexto de la sala de emergencias, asignando de forma cuasi aleatoria a pacientes que acuden en un día en que hay muchos enfermeros practicantes trabajando en comparación con muchos médicos trabajando. Y encuentran resultados muy diferentes. Por ejemplo, encuentran que el uso de recursos es mucho mayor. El número de pruebas y estudios de imagen solicitados por los enfermeros practicantes es mayor que el solicitado por los médicos. Y también encuentran que la tasa de reingresos a los 30 días es mayor si te atiende un enfermero practicante en la sala de emergencias que si te atiende un médico.Bien. Entonces, los ECA, cuasiexperimentales. Luego tenemos esta enorme tercera categoría. Aquí es donde se encuentran casi todos los estudios. Y esa categoría básicamente compara resultados y controla todo tipo de factores. Y todos hacen esto sabiendo que los pacientes que ven a médicos y los que ven a enfermeros practicantes son diferentes en aspectos que podemos y no podemos observar. Esta es una literatura muy variada. Yo diría que, en general, esta literatura muestra que la calidad de la atención es bastante comparable.Hay algunas salvedades. También existe un hallazgo bastante sólido que sugiere que la satisfacción del paciente con los enfermeros practicantes podría ser mayor que con los médicos. Sospecho que los enfermeros practicantes dedican, en promedio, más tiempo a sus pacientes. Y un factor importante en la satisfacción del paciente es si tuvo suficiente tiempo con su profesional de la salud. Estas son las tres categorías de evidencia, que presentan un panorama bastante complejo.No creo tener una respuesta concreta a esa pregunta basándome en la evidencia que tenemos. Y realmente la necesitamos, porque vemos que, especialmente en las zonas rurales, pero también en las de bajos ingresos, la composición del personal de atención primaria está cambiando rápidamente, pasando de estar integrado principalmente por médicos a estar integrado principalmente por enfermeros especializados y asistentes médicos.
Lisa Rosenbaum : Dada la falta de fiabilidad de los datos observacionales y el hecho de que el análisis mediante pseudoaleatorización se realizó en un servicio de urgencias, quiero dedicar un momento a hablar sobre un ensayo clínico aleatorizado y controlado. Este ECA, titulado «Resultados de atención primaria en pacientes tratados por enfermeros especializados o médicos», fue publicado por Mundinger et al. en JAMA en el año 2000. Los resultados del ensayo incluyeron la satisfacción del paciente y su estado de salud, así como medidas fisiológicas de asma, hipertensión y diabetes. El estudio halló que estos resultados eran prácticamente equivalentes a los 6 meses, con algunas excepciones menores en ambos sentidos. Y este hallazgo de que los resultados fueron comparables tanto si los pacientes fueron tratados por médicos como por enfermeros especializados es la razón por la que este ensayo se invoca con tanta frecuencia para justificar la práctica independiente de los enfermeros especializados en más de la mitad de los estados de EE. UU. Pero al analizar estos resultados, creo que surge una pregunta crucial: ¿Reflejan adecuadamente estos resultados lo que realmente es la atención primaria, especialmente tal como se practica casi 30 años después?Así pues, algunas salvedades que contribuyen a mi propio escepticismo. En primer lugar, los pacientes que ya habían recibido un diagnóstico de estas enfermedades fueron reclutados preferentemente en servicios de urgencias o clínicas de atención urgente. Por ello, al interpretar los resultados, es importante recordar que gran parte de la atención primaria requiere el diagnóstico de enfermedades indiferenciadas.En segundo lugar, si la atención primaria se basa en relaciones longitudinales, ¿estas medidas fisiológicas realmente nos dicen algo sobre la calidad? ¿O, en cambio, estos resultados nos indican qué tan bien las personas pueden seguir un algoritmo para tratar tres enfermedades comunes? Estoy seguro de que mi sesgo se hace evidente aquí, y en ese sentido, quizás el hallazgo más importante del estudio sobre el servicio de urgencias que describió Hannah, dirigido por el médico y economista de la salud David Chan, es que existe una heterogeneidad significativa dentro de cada profesión. Es decir, todos conocemos excelentes profesionales de la salud y malos médicos, y viceversa.Mary Rose, nuestra productora, tiene una médica de atención primaria que es una profesional de la salud avanzada (APP) que le cambió la vida por completo cuando le diagnosticó anemia y una presunta úlcera gástrica. Hasta que hablamos del tema esta temporada, Mary Rose simplemente asumía que su médica era doctora en medicina. Y creo que eso sucede con frecuencia. Pero dada la incertidumbre de los datos, así como las historias que todos compartimos para respaldar nuestras ideas preconcebidas, es tentador argumentar que simplemente necesitamos una mejor ciencia para responder a la pregunta de si las profesionales de la salud avanzadas pueden simplemente reemplazar a los médicos en la atención primaria. Pero creo que hay algunas preguntas en las que un enfoque excesivo en la ciencia puede llevarnos por mal camino.La ciencia se basa en la medición, y muchos de los aspectos que considero fundamentales para una buena atención primaria simplemente no se pueden medir. ¿Significa esto que los profesionales de la salud avanzados no pueden brindar una atención primaria excelente? En absoluto. He escuchado a muchos médicos de atención primaria hablar sobre los excelentes profesionales de la salud avanzados en sus consultorios, y uno de ellos les hablará en breve. Además, necesitamos urgentemente profesionales de la salud avanzados en la atención primaria.Datos recientes publicados en
JAMA Internal Medicine muestran que, entre 2013 y 2021, disminuyó el número de médicos de atención primaria disponibles para nuevas consultas entre los beneficiarios de Medicare. Y aunque el número de profesionales de la salud en atención primaria aumentó durante el mismo período, no fue suficiente para compensar la disminución en la disponibilidad de médicos, algo que probablemente ya sabe cualquiera que haya intentado conseguir un médico de atención primaria recientemente. Pero la experiencia es fundamental para todos los profesionales de la salud. Como me dijo Paulius Mui, un joven médico de familia que participó en el episodio 9: «Aprendo constantemente de las enfermeras practicantes. Una enfermera practicante con 20 años de experiencia es mejor médica de atención primaria que yo». Pero ese reconocimiento —que la experiencia importa— es precisamente lo que me resulta incomprensible: asumir que un grupo de personas con mucha menos formación termina estando igual de preparadas para asumir algunas de las tareas más difíciles de la medicina. Y quizás algunos de nosotros nos encogemos de hombros ante esta posibilidad de sustituir a los médicos porque, para empezar, no concebimos la atención primaria como una de las tareas más difíciles de la medicina. Christine Sinsky, a quien escucharon al principio, ejerció la medicina primaria durante 32 años en Dubuque, Iowa, antes de ocupar puestos de liderazgo tanto en la ABIM como en la AMA. Y como escucharán, creo que Christine concibe el equipo de atención primaria de manera diferente porque concibe la atención primaria de manera diferente. Aquí Christine describe cómo ella y su esposo, también internista, desarrollaron un equipo de atención primaria para su consultorio.
Christine Sinsky : Nuestro equipo era realmente sólido, y tuve mucha suerte de ello, y no creo que se debiera únicamente a las habilidades especiales que tenían estas personas en particular. Creo que se debió a los roles que se asignaron. Así que el equipo estaba formado por dos enfermeras y media por médico. Una enfermera era la enfermera principal, y era como la líder de la práctica. Y era la que coordinaba todo cuando los pacientes necesitaban ser derivados; si los pacientes llamaban, era la más probable que ella los atendiera. Era la que programaba las citas de las personas que necesitaban ser atendidas ese día por un problema urgente. Era la que determinaba si necesitaban ser enviados al laboratorio o a hacerse una radiografía antes de que nos vieran. Muchas de esas cosas las hacía siguiendo el protocolo o después de haberlo hablado con nosotros con anticipación para otros pacientes.Y luego las otras enfermeras eran las enfermeras de habitación. Las llamábamos enfermeras de apoyo. Y ellas luego acompañaban a los pacientes a sus habitaciones. Y hacia el final de nuestra práctica, desarrollamos lo que creo que fue nuestro modelo más sólido, que llamamos nuestro modelo de atención integral. Y en ese modelo, la enfermera traía al paciente a la habitación, le tomaba los signos vitales, revisaba con él los resultados preliminares de los análisis que se había hecho antes de la cita; podía brindarle algo de educación al paciente. Si el paciente estaba allí con dolor de espalda, podía comenzar a preguntar sobre la naturaleza de ese dolor de espalda, qué lo había causado. Incluso podía traer algunos de los ejercicios que haríamos para el dolor de espalda. Sin duda, buscarían cualquier radiografía, análisis o nota previa relevante que se relacionara con una nueva preocupación que tuviera el paciente. Luego salían y teníamos una breve reunión y la enfermera me decía lo que estaba pasando con el paciente.
Lisa Rosenbaum : Luego volvían a entrar juntas. Christine, tras haber recibido las instrucciones pertinentes, podía centrarse en el paciente, y la enfermera seguía teniendo un papel fundamental en su atención.
Christine Sinsky : Hacia el final, la enfermera se quedaba en la habitación conmigo y el paciente, y empezaba a preparar las órdenes. A medida que surgían nuevos problemas, buscaba la información relevante. Así que le permitía participar en la conversación con el paciente. Podía decir: «Ah, ¿recuerdas que querías decirle esto al médico?». Y eso me permitía prestarle toda mi atención al paciente. Y luego, cuando el paciente, la enfermera y yo habíamos elaborado un plan juntos, a veces la enfermera decía: «Oye, ¿quieres conseguir esto? ¿No crees que nos gustaría hacer aquello?». Y por lo general tenían razón. Así que era bueno contar con personal capacitado que había recibido formación a lo largo del tiempo en nuestra práctica y que podía formar parte del equipo de diagnóstico y tratamiento.
Lisa Rosenbaum : Una enfermera se quedaba después para asegurarse de que los pacientes comprendieran las nuevas terapias, así como el plan de seguimiento.
Christine Sinsky : Eso me permitió salir de la habitación, ya que todo el trabajo para ese paciente estaba hecho —todas las órdenes estaban registradas, la documentación completada— y entonces pude pasar al siguiente paciente con la mente despejada. Y entonces pude cambiar completamente de enfoque y concentrarme en ellos, y lo mismo sucedió con los siguientes.
Lisa Rosenbaum : No creo que se pueda entender qué constituye un equipo ideal de atención primaria sin antes comprender qué constituye una atención primaria ideal. Y un aspecto clave del enfoque integral de Christine era que ella y sus colegas también atendían a sus pacientes cuando estaban hospitalizados. Como los miembros del equipo de Christine trabajaban en estrecha colaboración, todos conocían bien a todos los pacientes. Esto significaba que Christine podía permitirse pasar tiempo en el hospital sin preocuparse de que las necesidades ambulatorias quedaran sin atender. Y para aquellos que estaban gravemente enfermos, tener a su propio médico a su cargo podía cambiar el rumbo de sus vidas. Aquí está Christine describiendo cómo conocer bien a alguien a lo largo del tiempo la ayudó a atender a uno de sus pacientes más complejos.
Christine Sinsky : Era un hombre de mediana edad con una enfermedad vascular generalizada. Le habían practicado múltiples amputaciones por enfermedad vascular periférica, comenzando por los dedos de los pies, luego el mediopié, después una amputación por debajo de la rodilla y finalmente una amputación por encima de la rodilla. También padecía isquemia mesentérica, por lo que había perdido secciones del intestino. Además, desarrolló insuficiencia cardíaca. Tuvo múltiples hospitalizaciones durante un período de 5 a 6 años, y yo lo vi en todas ellas. Sin embargo, a menudo ingresaba cuando yo no estaba de guardia, así que uno de mis colegas lo ingresaba y entonces yo lo veía y seguía con mi trabajo.Así que realmente tenía una intuición muy clara sobre él, además de un profundo conocimiento de la atención que había recibido. Y no era nada raro que el médico que lo derivaba lo diera por perdido. Y en una ocasión en particular, sé que todos los médicos involucrados pensaron que era el final para él. Estaba obnubilado, tenía anasarca generalizada y su función renal estaba alterada. Y cuando regresé, dije: «Tal vez. Pero ya hemos pasado por esto antes, y creo que no deberíamos asumir que no hay posibilidad de que se recupere y vuelva a funcionar razonablemente bien». Y se recuperó, y vivió varios años más, la mayor parte del tiempo de forma independiente.
Lisa Rosenbaum : Dada la naturaleza integral de su práctica, que incluye la atención a pacientes tanto hospitalizados como ambulatorios, le pregunté a Christine qué opinaba sobre la posibilidad de que los profesionales de la salud avanzados sustituyeran a los médicos de atención primaria.
Christine Sinsky : Creo que uno de los problemas al sugerir que los profesionales de la salud avanzados (APP) pueden simplemente reemplazar a los médicos de atención primaria es que la gente confunde la remuneración y el valor de una habilidad con la dificultad de dominarla y la formación necesaria para ello. Si evolucionáramos hacia un modelo de atención primaria superficial, donde los pacientes fueran derivados inmediatamente a otro lugar, eso sería el resultado de que personas con menor formación brindaran la mayor parte de la atención. Y creo que eso sería lamentable para los pacientes y para la sociedad, para quienes pagan por la atención médica y para quienes se preocupan por la calidad y la seguridad.
Lisa Rosenbaum : Esta temporada, al informar sobre atención primaria, me he sentido tan humilde que me he enfrentado repetidamente a perspectivas que me obligan a reconocer mis errores. Uno de esos momentos ocurrió cuando estábamos en la recta final de la producción de este episodio. Recibí un correo electrónico de Katie Waller, enfermera especializada y profesora adjunta de salud y estudios comunitarios en la Western Washington University. Katie me sugirió que mi enfoque era erróneo. «¿Por qué seguir preguntando si los profesionales de la salud pueden reemplazar a los médicos?», preguntó. «¿Por qué no reconocer, en cambio, que son una parte fundamental de la solución?».Instándome a considerar con mayor benevolencia a estos profesionales cualificados, Katie me recordó que las enfermeras practicantes llevan décadas ejerciendo como médicas de atención primaria, con sus propios grupos de pacientes. Ahora la citaré: «No pretendo reemplazar a nadie ni quitarle el trabajo a nadie», escribió. Haciendo hincapié en la escasez de profesionales de atención primaria, Katie afirmó: «No somos una amenaza, sino un aliado en la solución». Y creo que tiene razón.Pero también creo que, para que ambas profesiones colaboren eficazmente en la prestación de atención primaria, es justo analizar detenidamente la idoneidad de la formación de los profesionales de la salud avanzados (APP). Y lo cierto es que Katie parece opinar igual. Es una gran defensora de los cambios estructurales que facilitarían a los estudiantes de enfermería especializada (NP) la obtención de sus prácticas preceptivas obligatorias, ya que, en la situación actual, existen pocos incentivos económicos para que los profesionales clínicos experimentados formen a los NP en entornos clínicos. Como resultado, a menudo se ven obligados a valerse por sí mismos, viajando por todo el país y acumulando importantes deudas, simplemente para obtener la formación clínica necesaria para ser eficaces.Y aunque, como escucharán de nuestro próximo invitado, Antonio Sánchez González, están surgiendo programas de transición para brindar a los profesionales de la salud avanzados (APP) una formación más especializada, estos programas no son obligatorios en todos los casos. Además, los que existen no siempre están acreditados. Antonio es enfermero practicante y médico de atención primaria en Oak Street, en Providence, Rhode Island. Oak Street es una red de atención primaria propiedad de CVS que atiende a pacientes de Medicare, con énfasis en la atención basada en el valor. Y Antonio, a pesar de su corta trayectoria profesional, ya ha desempeñado varios roles de liderazgo, incluyendo algunos relacionados con la formación de profesionales clínicos. Así que le pregunté a Antonio sobre el panorama de la formación de los APP, y como escucharán, describió la necesidad de crear más programas de transición acreditados, que ofrezcan a los recién graduados un período de formación más específica.
Antonio Sánchez : Puedo hablar específicamente sobre los enfermeros practicantes y los asistentes médicos. Sé que, habiendo realizado mi formación clínica durante la pandemia, con esta formación fragmentada y la falta de tutores disponibles en ocasiones, y luchando por completar las horas necesarias, a veces resulta difícil sentirse seguro y preparado para atender a los pacientes de inmediato. Por lo tanto, creo que la mayor oportunidad para todos nosotros es desarrollar programas de transición a la práctica, similares a los que existen para los médicos después de la formación de posgrado.
Lisa Rosenbaum : Oak Street ha creado un programa de transición de este tipo.
Antonio Sánchez : Probablemente existan más de 500 de estos programas, pero solo unos 45 están acreditados. Y, de nuevo, es un proceso muy riguroso, donde el programa debe demostrar no solo que ofrece una buena integración para estos nuevos profesionales, que cuenta con mentoría continua y que posee un conjunto determinado de competencias, sino que además el programa debe llevar funcionando varios años antes de poder demostrar que cumple con los requisitos de esta acreditación de alta calidad.
Lisa Rosenbaum : Pero no todo el mundo tiene que hacerlo, ¿verdad?
Antonio Sánchez : No todos tienen que hacerlo. Exacto. Históricamente, como dije, la mayoría de las transiciones de los enfermeros practicantes a la práctica se han basado en la formación en el trabajo, como me sucedió a mí. No tuve una formación de posgrado formal. Y en ese punto, realmente depende de si los médicos disponibles en la organización tienen el tiempo y la dedicación, y si están comprometidos con el éxito de ese profesional. Por eso, de nuevo, hay variedad, y realmente se necesitan personas que crean en los proveedores de práctica avanzada, y en última instancia en la atención de alta calidad en atención primaria, para ser los mentores de esos futuros profesionales de atención primaria, enfermeros practicantes y asistentes médicos.
Lisa Rosenbaum : Una de las cosas que aprendí al intentar comprender el panorama de la formación es que a menudo resulta difícil para las enfermeras practicantes encontrar centros de prácticas, ya que los médicos no suelen tener incentivos para ejercer como tutores. Por eso le pregunté a Antonio cómo abordan este reto estos programas de transición.
Antonio Sánchez : No puedo hablar por todos los programas, pero puedo decir que algunos de los que he analizado ofrecen incentivos para los preceptores principales de los enfermeros practicantes. Generalmente no hay un solo preceptor, sino varios, lo cual es muy importante. Por ejemplo, en el programa de especialización en atención primaria de Oak Street Health, tenemos un preceptor principal que suele reunirse periódicamente con el enfermero practicante para revisar casos, pero también tenemos preceptores secundarios que atienden pacientes con el enfermero practicante a diario.Además, cuando el preceptor atiende pacientes por su cuenta, cuenta con un preceptor virtual disponible en todo momento, quien, de hecho, lo anima e incluso le exige que discuta cada caso con él. Esto también libera a los médicos de atención primaria que atienden a sus propios pacientes en la clínica. Por lo tanto, se necesita un equipo para brindar un programa estructurado y con una buena tutoría que garantice el éxito de este residente.
Lisa Rosenbaum : ¿Y cuánto dura el programa de transición?
Antonio Sánchez : En este caso concreto, el programa de Oak Street Health es un programa remunerado de 12 meses.
Lisa Rosenbaum : ¿Cómo es el panorama político? ¿Por qué no es esto un requisito universal? ¿O cree que nos estamos moviendo en esa dirección?
Antonio Sánchez : Creo que nos estamos moviendo en esa dirección, simplemente porque la mayoría de los enfermeros practicantes creen que este es el camino a seguir. Así es como se adquiere mayor competencia. Así es como se aprende a ser un proveedor realmente seguro y eficiente. Y no solo eso, sino que, en última instancia, enseña a trabajar adecuadamente en equipo, es decir, a conocer el alcance de la práctica, cuándo derivar un caso, cuándo consultar con especialistas y trabajar en este modelo colaborativo.Uno de los análisis recientes muestra que, entre 2013, cuando aproximadamente el 14 % de las consultas eran atendidas por enfermeras practicantes (NP), en 2019, el 25 % de las consultas en diversas especialidades, no solo en atención primaria, son atendidas por enfermeras practicantes. En concreto, para los pacientes de Medicare que tuvieron al menos una consulta, en 2019, el 41 % de ellos acudieron a una consulta con una NP o un asistente médico (PA). Por lo tanto, estamos integrados en la fuerza laboral de todo el sistema de salud, pero, sobre todo, en atención primaria, brindamos atención a personas de bajos ingresos y en entornos rurales. Según los estudios realizados (ensayos controlados aleatorios y revisiones sistemáticas), ofrecemos resultados comparables en cuanto a la satisfacción del paciente y la calidad de la atención en comparación con la atención primaria dirigida por médicos.
Lisa Rosenbaum : ¿Alguna vez ha notado resistencia por parte de los pacientes que prefieren ser atendidos por un médico en lugar de una enfermera especializada, o viceversa?
Antonio Sánchez : Sí, absolutamente. Y eso sucede a veces, y realmente se debe a la falta de educación y conocimiento sobre la profesión, a la falta de conocimiento sobre nuestra formación y lo que podemos hacer.
Lisa Rosenbaum : ¿Qué opinas si hablamos dentro de 10 años? —ya sabes, oigo constantemente que las enfermeras practicantes y los asistentes médicos van a reemplazar a los médicos como profesionales de atención primaria—. ¿Crees que eso sucederá pronto? Niegas con la cabeza. Dime por qué no.
Antonio Sánchez : No lo creo. Mira, no habría llegado a donde estoy hoy si no hubiera tenido excelentes mentores médicos, con una amplia formación, que me brindaron la oportunidad de aprender y convertirme en un experto en mi campo. Así que, repito, siempre necesitaremos personas que sepan más que nosotros. Y con esto no me refiero necesariamente a que un médico sea el mentor de un enfermero especializado. Podría ser un enfermero especializado con más experiencia el mentor de otro.Quiero decir, puedo darles un ejemplo. Ayer mismo, estaba viendo a una paciente con un caso muy complejo y estábamos tratando de evitar una visita innecesaria a la sala de emergencias. De hecho, ya había salido de la sala de emergencias. Así que estaba revisando su historial clínico. Estábamos tratando de averiguar qué estaba pasando. Inicialmente, había presentado una posible exacerbación de asma debido al VRS. Pero al examinar su historial con más detenimiento, me di cuenta de que durante la visita a la sala de emergencias le habían hecho un electrocardiograma, que mostró fibrilación auricular.La paciente salió de urgencias sin saber lo que había ocurrido y nadie se lo comunicó. Fui el primero en preguntar: «Un momento, ¿tiene fibrilación auricular?». Al realizarle la exploración física, comprobé si tenía pulso y ritmo cardíaco regulares en el electrocardiograma. Y, efectivamente, mostraba fibrilación auricular. Al interpretar el electrocardiograma, debido a la complexión robusta de la paciente, la calidad de la imagen no era la mejor, así que quise que alguien más lo revisara.Así que consulté con mi director médico, el Dr. Behtash, quien rápidamente analizó el electrocardiograma conmigo. Ambos coincidimos en que, efectivamente, la paciente tenía fibrilación auricular, y pudimos administrarle un betabloqueante, anticoagularla, explicarle los riesgos y, en definitiva, mejorar su pronóstico. En resumen, se trata de una atención colaborativa. Se trata de escalar el problema cuando sea necesario y de contar con un modelo integral para brindar una mejor atención al paciente.
Lisa Rosenbaum : Es útil escuchar ejemplos concretos que describan tanto el papel de los profesionales de la salud avanzados (APP) en la atención primaria como su posible integración en el equipo de atención primaria. Pero si los equipos representan el futuro de la atención primaria, es importante reconocer su heterogeneidad. Christine viajó por todo el país observando diversas prácticas de atención primaria. Así que le pregunté qué había observado sobre los equipos.
Christine Sinsky : He observado un par de cosas. Una es que cuando la gente usa el término «equipo», puede referirse a cosas muy diferentes, casi diametralmente opuestas. Para algunos, el trabajo en equipo es un modelo muy fragmentado donde una persona se ocupa de la hipertensión, otra de la insuficiencia cardíaca, otra de la clínica de Coumadin, otra de la diabetes, y no hay coordinación. Todos forman parte del mismo equipo, pero la atención es muy fragmentada. Eso no es lo que yo considero un trabajo en equipo eficaz.También observé, en general, la falta de equipos: un modelo individual, donde el médico trabajaba solo. Quizás alguien acompañaba al paciente a la consulta y le tomaba la presión arterial, pero nunca hablaba con el médico ni indagaba sobre su historial social o médico. E incluso si detectaban algo, no existía ningún mecanismo para relacionarlo con el médico. En resumen, lo que vi fue la ausencia de equipos en diversos lugares. Y algo que me sorprendió fue la profunda sensación de impotencia que experimentaban los médicos, la falta de autonomía y control incluso sobre los aspectos más básicos de su práctica. Eso me resultó sorprendente.
Lisa Rosenbaum : Creo que existen algunas excepciones, donde vemos a médicos no solo con autonomía, sino también utilizándola para crear enfoques novedosos para los equipos. Rae Witt es médica de atención primaria y hospitalista en el Centro Médico de la Universidad de Nebraska, donde ejerce con un modelo innovador desarrollado por su división que permite a los médicos trabajar en ambos ámbitos. Básicamente, se forman parejas de dos médicos que dividen su tiempo entre la atención hospitalaria y la ambulatoria. El modelo surgió en respuesta al deseo de los médicos de ejercer una práctica de amplio espectro, incluyendo la atención hospitalaria, que se está volviendo más difícil en el ámbito académico. Aquí Rae explica cómo la dirección de su hospital innovó para el nuevo sistema.
Rae Witt : Nuestro jefe en aquel entonces era creativo. Era un firme defensor de los internistas generales y simplemente intentaba encontrar la manera de seguir reclutando para la atención primaria. Había oído hablar de este modelo híbrido en otra institución diez años antes y dijo: «Probemos esto. Veamos si funciona». Y así, lanzamos el modelo con dos médicos. El modelo híbrido consiste en que dos médicos se dividen: uno a tiempo completo en consulta externa y otro a tiempo completo en hospitalización, pero rotan entre ambos ámbitos cada mes. De esta manera, los médicos podían ejercer en ambos entornos, pero separados en el espacio y el tiempo. Tenían tiempo protegido para hacerlo. Lo cual era diferente del modelo tradicional.
Lisa Rosenbaum : Algunos problemas logísticos se resolvieron rápidamente. Por ejemplo, todos decidieron que lo más sensato era gestionar sus propias bandejas de entrada, pero el modelo híbrido también obligó a ser ingeniosos en lo que respecta a la estructura del equipo de atención primaria.
Rae Witt : Algunas de nuestras clínicas cuentan con profesionales de la salud avanzados (APP) que se dedican principalmente a atender a pacientes con necesidades urgentes. Los APP no tienen su propia cartera de pacientes. En mi clínica, ese es el caso. Si un paciente necesita ser atendido durante un mes en el que estoy de guardia en un hospital, contamos con un amplio apoyo de APP que pueden atender a esos pacientes con poca antelación. Otras clínicas no contaban con ese mismo nivel de apoyo. Por lo tanto, el médico y su equipo tenían que hablar y decir: «De acuerdo, voy a reservar uno o dos espacios para pacientes con necesidades urgentes en mi agenda diaria para tener disponibilidad para mis pacientes o para los suyos que requieran atención más urgente y oportuna», para garantizar que todas las necesidades de atención de los pacientes se satisficieran de manera oportuna.Hemos visto muchísimo entusiasmo, hasta el punto de que resulta gracioso porque estamos en plena temporada de entrevistas para nuestra residencia, y muchos de nuestros solicitantes preguntan: «¿Qué es este sistema híbrido del que todo el mundo habla? ¿Es algo exclusivo de ustedes?». Y yo les digo que sí, y una parte de mí piensa: «¡Pero podría aplicarse a cualquier parte!». Por eso quiero compartir esto.A muchos de los que nos dedicamos a esto nos gusta tanto nuestro trabajo que, creo, hablamos constantemente de él y sonreímos en el trabajo, y estamos contentos con nuestras carreras. Esto crea un impulso positivo: nuestros residentes se entusiasman, se dedican a ello, y luego los residentes de un año o dos menos ven a gente que se dedica a la atención primaria o elige este trabajo en concreto, y también se entusiasman. Y lo realmente genial es que, en los últimos cinco años, también hemos tenido más residentes que eligen carreras a tiempo completo en atención primaria, de nuevo, porque creo que ven que se está creando un círculo virtuoso. Así que ha sido fantástico para el impulso que se está dando en torno a las carreras en atención primaria.
Lisa Rosenbaum : En el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA) se está implementando otro enfoque innovador, donde los profesionales de la salud avanzados (APP) están autorizados a ejercer de forma independiente desde 2016. En este nuevo modelo, los médicos de atención primaria actúan como consultores médicos generales a tiempo parcial para los pacientes cuyo médico de atención primaria asignado es un APP. Así, en lugar de, por ejemplo, derivar a los pacientes a cardiología o endocrinología, como exige el sistema actual, este modelo permite que los APP consulten a los médicos de atención primaria asignados para casos más complejos.Para los médicos de atención primaria, esto significa liberar algunas de sus citas ambulatorias para atender a pacientes con casos más complejos. Parte del objetivo es mejorar y consolidar la atención al paciente. Así, para pacientes complejos derivados de diferentes especialistas, lidiando con información contradictoria y preguntas sin respuesta, contar con un internista competente puede cambiarles la vida. Pero también está en juego la identidad profesional. Si el modelo funciona, permitiría a los médicos de atención primaria dedicar más tiempo a atender a pacientes que requieren sus habilidades o experiencia médica avanzada.Para ser claros, ambos tipos de profesionales clínicos son esenciales para brindar atención médica. Sin embargo, la esperanza es que los médicos de atención primaria desarrollen una identidad centrada en la complejidad médica, en lugar de en el número de pacientes que atienden. Aun así, en lo que respecta a la profesión en general, me pregunto: ¿Por qué invertimos tanto en la mejora de la calidad, que afecta desproporcionadamente a la atención primaria, y luego, al menos en ciertas circunstancias, damos por sentado que la maestría necesaria para ejercer una buena atención primaria se puede obtener con mucha menos formación? Aquí está Christine hablando sobre la mentalidad que podría estar impulsando parte de esta evolución.
Christine Sinsky : Tenemos una concepción muy industrial de la atención médica en este momento. Lo articulemos o no, las infraestructuras de la atención médica se basan en un modelo industrial. Se basan en la idea de que cualquiera puede desempeñar cualquier función. Y así, una persona responsable de contar el número de empleados y las horas trabajadas podría pensar: «Bueno, la forma más eficaz de serlo es rotar al personal y que este auxiliar médico y esta enfermera cubran aquí y allá», sin priorizar las relaciones estables. Pero creo que eso es un error. Porque creo que obtenemos los resultados que buscamos, ya sean resultados de ingresos, de calidad o de acceso. Si tenemos equipos estables, por ejemplo, si nos alejamos del modelo industrial y comprendemos que las relaciones son el ingrediente secreto de la atención médica, que al final estamos en un negocio basado en las relaciones. Y cuando dejemos atrás décadas de negligencia hacia los aspectos relacionales de la atención médica y prioricemos el diseño de la atención médica en torno a las relaciones con nuestros pacientes, con nuestros colegas médicos, con los miembros de nuestro equipo, la atención será mucho mejor para el paciente, para el médico y el equipo, y para aquellos que son responsables de los aspectos financieros de la atención.
Lisa Rosenbaum : En una entrevista que Christine concedió en 2010 y que se publicó en el Journal of General Internal Medicine , habló sobre lo que observó al visitar clínicas de atención primaria en todo el país y cómo notó que muchas trabajaban en entornos caóticos y sin apoyo. Estos desafíos, a su vez, estaban provocando que menos personas quisieran dedicarse a la atención primaria. Cuando se le preguntó a Christine qué deberían esperar los médicos de la dirección del hospital, respondió: “No les pedimos a nuestros cirujanos que entren al quirófano y recojan todos los instrumentos de los armarios. No les pedimos que desinfecten el campo quirúrgico. No les pedimos que rellenen la sección demográfica de la solicitud de análisis. Reconocemos que esto sería un mal uso de un recurso limitado. Sin embargo, en atención primaria y en muchas especialidades cognitivas, el médico realiza tareas equivalentes a recoger los instrumentos y rellenar las solicitudes de análisis. Y creo que eso es realmente lamentable. No tiene sentido que personas con una formación tan especializada tengan que rellenar información demográfica, redactar sus notas o realizar un proceso de diez clics para solicitar una prueba o un medicamento. Son tareas que hemos inculcado a nuestro personal”.Este tema de la devaluación de los médicos de atención primaria es algo en lo que he insistido durante toda la temporada. Pero lo menciono en el contexto del trabajo en equipo porque me impactó la analogía que Christine hizo con los cirujanos. La naturaleza jerárquica de los equipos quirúrgicos es tan evidente para todos que la analogía tiene todo el sentido. Y si recordamos este concepto de seguridad psicológica y su importancia para el trabajo en equipo, es fundamental saber que Amy Edmondson, quien lo desarrolló, dedicó una parte considerable de su trabajo a los equipos quirúrgicos. Y supongo que esto se debe a que los equipos quirúrgicos son inherentemente jerárquicos, por lo que la seguridad psicológica cobra mayor importancia para que quienes se encuentran en los niveles inferiores de la jerarquía se sientan cómodos expresando sus inquietudes.La seguridad psicológica también es importante para los equipos de atención primaria. De hecho, como mencionó Christine, sus enfermeras solían hacer preguntas o señalar aspectos cruciales para la atención del paciente. Sin embargo, me parece significativo que en la atención primaria la jerarquía sea menos implícita, porque si como profesión fuéramos más conscientes de esta jerarquía, se invertiría más en ayudar a los médicos de atención primaria a aprovechar al máximo su experiencia única.¿Qué significa esto para los equipos? Creo que para que los equipos de atención primaria brinden atención de alta calidad, necesitamos que sean estables. Necesitamos que la capacitación de los profesionales de la salud avanzados (APP) reciba mayor financiación e incluya más programas de transición acreditados como el que describió Antonio. Y si bien creo que debemos tener la humildad de reconocer el papel fundamental que desempeñan los APP en la prestación de atención primaria, también creo que es importante reconocer por qué existen las jerarquías.Los médicos de atención primaria reciben una formación rigurosa para dominar un conjunto de habilidades específicas. Y para que ese dominio se aproveche al máximo, una cierta jerarquía puede ser muy útil. Soy Lisa Rosenbaum, y esto es «Not Otherwise Specified» del
New England Journal of Medicine . El próximo episodio de NOS será el último de esta temporada sobre atención primaria. No se lo pierdan.
Interlocutor 6 : Creo que todo se reduce al paciente, porque sé que los pacientes realmente nos necesitan. Y cuando entro en una sala de examen, creo que probablemente sea porque soy mayor, por supuesto, y tengo experiencia, pero no me siento tan obligado a asegurarme de cumplir con todos los requisitos, porque sé que el paciente me necesita para otra cosa, y siempre tengo el teléfono y siempre tengo maneras de decir: «Nos vemos pronto» o «Podemos hablar de esto más tarde». Y ahora, tenemos la computadora para enviar correos electrónicos. Pero la relación y la visita en sí nunca terminan. Es solo parte de un proceso continuo. Y creo que eso es realmente importante.
