Atención integrada de la salud

Parte 1 de 2.

Autor Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Resumen:

Se deben implementar siete líneas de integración en los sistemas asistenciales: la integración horizontal y vertical, entre los diferentes subsectores y niveles de atención mediante redes, regionalización, sistemas locales de salud, corredores sanitarios, entre el sistema asistencial y el social, finalmente la salud en todas las políticas el sistema máximo de integración. Dentro de ello para establecer los puentes efectivos la nominalización, la referenciación, población objetivo, identificación y segmentación de pacientes, transiciones de cuidados, dispositivos asistenciales de vinculación, fortalecimiento de la atención primaria, sistemas de compra de medicamentos y servicios, acceso a los medicamentos, los insumos y las prestaciones, disminuir el gasto de bolsillo, establecer formas de pago que premien estos grados de desarrollo institucional.

Introducción:

La integración de los sistemas de salud implica que instrumentos cambios profundos de largo plazo en los sistemas de salud, en una lógica de trabajo en red complementario y cooperativo, estableciendo puentes en la fragmentación y la segmentación de los sistemas de salud. Existen evidencias contundente que los sistemas de atención integrada tienen mejores resultados asistenciales, en todas las mediciones de desempeño. Los pacientes están más satisfechos, existen menos gastos innecesarios, existe eficiencia técnica y económica, por hecho lo incluyo para la discusión en el blog.

Atención integrada:

Existen siete líneas estratégicas en la atención integrada, como modo de organización y desarrollo de los sistemas de salud, tanto en sistemas de salud públicos como en los seguros sociales, porque permite implementar e instrumentar recorridos apropiados de los pacientes dentro del mejor esquema de atención personalizado, por adecuada segmentación. Entre las líneas que podemos pensar en la época actual, con las formas de comunicación de las empresas de salud y la información en una base digital disponible para los prestadores hace más fácil el recorrido de los pacientes. La sexta es la integración de la social con la sanitaria. La séptima la salud en todas las políticas.

Tenemos líneas vinculadas a redes integradas en forma horizontal y vertical, siempre en forma independiente de la propiedad del establecimiento. La segunda forma son los corredores sanitarios dispuestos para que los pacientes no pierdan tiempos de oro en la logística. El tercero es la regionalización de determinados tipos de cuidados, críticos, obstétricos, oncológicos, etc. El cuarto es la integración de pacientes con enfermedades crónicas, siguiendo en este caso una lógica de segmentación. Finalmente, otra forma de integración es mediante los sistemas locales de salud.

Todas las líneas estratégicas de integración son perfectamente complementarias, cooperativas y sinérgicas. Hoy los sistemas y su organización deben desplegar todas estas estrategias. Pasar de la fragmentación de los sistemas a contextos integrados tiene la dificultad que las eficiencias en los ahorros no son tan rápidas como el aumento de los costos por la cobertura adecuada e integrada o por introducirse dentro de la historia natural de las enfermedades o digitalizar las historias clínicas, desarrollar cuidados domiciliarios, cuidados de estancia prolongada, rehabilitación.

Llevados a los planos de la realidad esta implementación lleva a que las familias de los pacientes vuelquen en el sistema responsabilidades que les competen y soliciten prestaciones que las finanzas en contextos de crisis no pueden sufragar.

Ese aumento de los costos inicial con las reformas hacia la integración debe ser minimizado, existen algunos gastos que se pueden suprimir, que se puede generar conciencia rápidamente. Bajar los internados crónicos en las instituciones de agudos e internar otros pacientes, de acuerdo con las formas de pagos puede producir una pérdida para la institución. No para el financiador, que gasta menos en las instituciones con estancias de cuidados crónicos. Especialmente en los niños que ocupan camas de terapia intensiva pediátrica tan indispensables en épocas epidémicas.

Es fundamental que para disponer estas formas de organización se tenga una visión de largo plazo, que se entiendan las actividades de prevención, de análisis de riesgo, de disponer de gestores de casos, de cuidados domiciliarios, de incentivar a que los familiares asumen el cuidado con responsabilidad, de visualizar como tiene que ser la mejor transición de cuidados, con un rol más importante de los internistas y de la enfermería.

  1. Discutir abiertamente que se espera de los sistemas integrados y como lo mediremos. Como se integran prestadores privados y públicos.
  2. Ajustar recursos humanos en la atención primaria como recurso que favorece la contención de los pacientes, su gestión, y lo ayuda a seleccionar la mejor puerta de entrada al sistema de salud.
  3. La provisión de insumos y medicamentos para las enfermedades crónicas.
  4. Propugnar a la calidad clínica, medica y de cuidado y la calidad de la gestión, son un binomio imprescindible.
  5. Tratar bien a los pacientes aumentar su adherencia.
  6. Reforzar el papel del ciudadano.
  7. Garantizar la seguridad de los pacientes, disminuyendo la tasa de infecciones.
  8. Establecer con claridad la gobernanza sanitaria para que se fijen políticas y con ellas prioridades, se corrijan las fallas de mercado, los modelos de atención, el desempeño esperado, los objetivos y la inevitable evaluación de resultados.
  9. Tiene que haber una estructura de control, de gestión de las derivaciones, de atención profesional en un call center.
  10. Un entorno de cambio en el que la retribución sea proporcional al esfuerzo realizado. La atención primaria ejerza la función de coordinación. Que se cuente con un plan de comunicaciones.
  11. El objetivo es la mejora de la atención que se presta, con una orientación a la mejora continua y a la eliminación de los desperdicios.
  12. Identificar las fuerzas que favorecen la interacción. Entre ellas la imagen corporativa, las personas quieren pertenecer a una empresa reconocida socialmente.
  13. Mejorar el clima profesional. Gestionar correctamente los insumos, los sistemas de compra y logística.
  14. Desarrollar esquemas para la eficiencia hospitalaria.
  15. Definir alcance de las acciones y como estas se desplegarán en la comunidad.
  16. Articular los cuidados con los pacientes y sus familias.
  17. Las nuevas competencias implican modificar actitudes, entre otros aspectos, para prestar atención al público en la emergencia, call center y atención programada.
  18. También las competencias que se requieren para transformar las organizaciones en gestoras de procesos, estabilizados y magros.  
  19. Fomentar el trabajo en equipo, implica cambios en los procesos internos.

La integración más lejana es la social con la sanitaria y de las otras políticas, con la salud en todas las políticas.

Se debe desarrollar una participación creciente de los pacientes, especialmente por la adherencia a los cambios de hábitos.

La salud en todas las políticas para actuar en los determinantes sociales de la salud, como el saneamiento y el agua potable, la urbanización, fortalecer la educación pública y el acceso a los sistemas de salud.

El cambio hacia la integración asistencial implica una organización en función de las necesidades de la población del sistema integrado, pacientes y comunidad incluidos. Un área integrada también tiene que dar respuesta efectiva para aquellos que no son pacientes complejos ni su cronicidad es equivalente a polimedicación y pluripatologías. Los pacientes crónicos tienen diabetes mellitus, hipertensión arterial, pero también son pacientes con cronicidad aquellos que tienen endometriosis, psoriasis. La implicación de los pacientes, familiares y cuidadores en la mejora de su propia enfermedad, a partir de sus competencias (e-chronics), es una oportunidad. Esto es, la cronicidad entendida como una sumatoria de enfermedades, responde a una visión de modelos que pronto pueden ser superados por una generación de pacientes crónicos (típicamente, generación de los años 60), que será diametralmente opuesta a esa visión para las que una organización se convierte en integrada (pacientes complejos con pluripatología). La estratificación de grupos poblacionales por competencias tecnológicas es recomendable para orientar las propuestas en un área integrada, con el fin de gestionar a partir de competencias y necesidades, no desde la enfermedad.

Un área integrada entonces como se observa, no es un área geográfica, delimitada rígidamente, tiene diferentes alcances programáticos, en función de un nuevo equilibrio entre las partes, la conformación de las poblaciones, la prevalencia. Requiere nuevas estructuras de gobierno que tengan como valor la humanización, la atención centrada en la persona y la equidad. Una atención que resuelva los problemas de los pacientes. No solo un componente agudo o crónico como ocurre actualmente.

El core de una integración pasa por modificar estatus y relaciones, por una neoinstitucionalización. Empezando por la posición que se le otorga al paciente (centralidad), y por la relación que ocuparán aquellos actores que se quieran integrar, sean profesionales, hospitales, centros de atención primarias, servicios oftalmológicos y odontológicos, o cualesquiera otras responsabilidades intermedias.

Integrar implica que se quiere hacer algo más homogéneo y con menos variabilidad. Por ello se esta golpeando la puerta de la medicina interna, y los internistas; como también a la atención primaria y los médicos generalistas, para que lideren el cambio.

FIN DE LA PRIMER PARTE.

27 DE ENERO DE 2017.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

Un comentario en “Atención integrada de la salud

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