Seguridad de Pacientes: Convertir las instituciones de salud en Seguras.

Autor: Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad Isalud.

Serie sobre seguridad de pacientes del 9-02-2020 al 16-02-2020.

Esto implica en primer lugar un compromiso de la alta dirección, y debería ser un objetivo estratégico, traducido en tareas, acciones, procedimientos y revisión de procesos en la institución, en la emergencia, el quirófano, la sala de internación, las áreas de cuidados críticos, la farmacia, la administración de medicación el uso de tecnología y de dispositivos.

•Modelo de atención centrado en la persona.

•Modelo prestacional integrado de salud.

•Control de la gestión clínica por cuidado progresivo.

•Ordenamiento de la actividad médica con planta.

•Socializar el tema de la seguridad de paciente.

•Crear un sistema de reportes, de indicadores, de objetivos y metas.

Valores fundamentales de un modelo asistencial para la seguridad de los pacientes:

Mayor presencia de decisores en la sala, que siempre tienen a cargo los pacientes. Modelo médico de planta o staff por internistas. Modelo asistencial de continuidad de atención, y progresión de cuidado que lo apliqué en todos los lugares donde he organizado, con procesos, con gestión clinica, continuidad siete días por semana. Los especialistas son proveedores. Los que regulan los procesos son los internistas.

El médico que integramos a la planta en relación de dependencia tiene que ser capaz de comprender la complejidad del proceso salud-enfermedad-atención-cuidado de las personas, centrándose en ellas, la obra social, su familia y su comunidad, y hacerlo defendiendo la salud como un derecho y desde los principios de la ética.

La relación enfermera paciente es una tasa en función de la carga de enfermedad, de la perdida de autonomía y requerimiento de las unidades de producción de enfermería. Aplicación de medicación en tiempo y diluciones adecuada. No registrar demora en la administración de antibióticos. Efectuar las medidas de prevención adecuadas. Utilizar el score NEWS para la detección precoz del deterioro clínico. Equipo de colocación de vías centrales con bundle de bacteremia zero, protocolo para la colocación de sondas, prevención con bundle en pacientes con ARM, verificación de funcionamiento y comprobación de las alarmas. Utilización de la relación UPE con personal ofrecido para la asistencia a tiempo real. Modificación de los incentivos económico por el cumplimiento horario. Verificación de la medicación administrada mediante código de barra al pie de la cama.

Nuestro modelo asistencial gira entorno a los médicos clínicos, también denominados internistas, otorgándole liderazgo clínico y consecuentemente la responsabilidad basada en una mayor autonomía y capacidad para tomar decisiones de gestión es nuestro objetivo, colocando a los profesionales internistas como el eje de la atención y el control de los pacientes.

•Representan los “alfiles” de la seguridad. El propósito es permitir un alineamiento entre prestaciones de alto grado de efectividad que, finalmente o principalmente respondan a las necesidades  y expectativas de los ciudadanos en un modelo sostenible en el mediano plazo.

Doce acciones principales en seguridad de paciente en internación

La atención centrada en la necesidad del usuario. Humanización de la atención. El paciente en el centro de la escena. Imagen corporativa. Imagen institucional. Personalización. Evitar el dolor. No hacer esperar. Dar los informes. Desarrollar servicio que supere las expectativas del usuario. Participar al paciente en su cuidado.

Identificación del paciente. En todos los ámbitos de la institución y desde que inicia su proceso de atención, haciendo foco en la pulsera identificatoria y con código de barras, con el agregado de algunos aditamentos como un color especial y tamaño en pediatría, un color azul en la guardia y una para identificar riesgo caídas. Nominalizar la atención.

Buena relación entre los profesionales de salud y el paciente, entre los equipos  de salud e interdisciplina y los financiadores-pagadores. Entre los profesionales de distintas especialidades, además de los médicos con las enfermeras. Entre prestadores y proveedores internos.

Clima de seguridad para el paciente, sin esperas innecesarias no informadas. Evitar confusiones “Usted vino para hacerse una artroscopia” No me operan de la vesícula.  Disculpen no tenemos camas. Sus papeles no están autorizados.  Que el paciente sepa todas las medidas de prevención que se realizan.

Factores humanos competentes y en cantidad suficiente. Mejorar la interfase del momento de verdad en la servucción asistencial, entre los clientes internos y los pacientes, para cubrir mejor la asimetría de información. Fundamentalmente tiempo entre el medico y sus pacientes.

Hacer participar al paciente y su familia buscando la recursividad. El paciente especialmente el que tiene una enfermedad crónica, debe conocer como cuidarse, el que estuvo internado, debe conocer las pautas de alarma.

Atención basada en la evidencia. Buscar que permanentemente se esté certificando el criterio médico con la evidencia científica.

Protocolos para evitar la caída de pacientes. Respetar las medidas de seguridad para evitar la caída de los pacientes.

Prevención y reducción de las infecciones vinculadas a las acciones de salud. Desarrollar el programa de prevención de las infecciones asociadas al cuidado de la salud. Debemos llegar a valores internacionales. Tenemos un elemento que nos posiciona desfavorablemente, que es que por especialidad quirúrgica hay varios equipos y en algunos aspectos, se torna un sanatorio abierto, lo cual atenta contra la uniformidad en la utilización de normas.

Lista de verificación de los actos quirúrgicos (Cirugía segura salva vidas). Debemos realizar el check list quirúrgico. Hay que realizarlo en el 100% de los casos, no se nos debe escapar este objetivo además se propone colocar un responsable de la lista quirúrgica por turno.

Continuidad de la atención. Es un importante atributo fundamental para lograr un modelo prestador integral e integrado de salud. Conciliación de medicación entre niveles asistenciales. Triple presentación y comentario de paciente: médico – médico, enfermero -enfermero, administrativo – administrativo. Aviso a admisión. Aviso a Cocina. Pase de guardia por escrito. Participación en los pases de enfermería.

•fuerte compromiso de los médicos para generar un trabajo más estimulante y saludable para ellos mismos y para la población, orientando los cuidados de salud y haciendo un uso racional de las guardias.

Es preciso coordinar el proceso de alta o transferencia a través de un traspaso eficaz de responsabilidades en los pisos de internación. La coordinación efectiva puede acelerar el proceso y mejorar su calidad. Por otra parte, el personal de los pisos puede hacerse demasiado dependiente de equipos especializados de alta en casos en los cuales podría gestionar el proceso sin recurrir a aquellos. Establecer conexiones, implementar mecanismos de implicación de las personas y disponer los recursos necesarios para asistir al paciente en el futuro son, en las organizaciones eficaces, parte integral del proceso de planificación de cuidados a nivel de los pisos de internación.

Admisión quirúrgica programada y reglada en un proceso de flujo con aportes de cuidado-verificación y prevención.

Guardias médicas no mayor a doce horas, evitar la fatiga física de los médicos. Que siempre este un decisor de pasiva para que contribuya a la toma de decisiones conflictiva o pueda ser el personal de consulta, por temas administrativos, de filiación y de logística.

Pre-admisión. Mejorar la condición clínica al máximo preoperatoria y dotarla del mayor índice de seguridad. Mejorar especialmente en el área de hematología y hemoterapia. Provisión de donantes. Conocer correctamente a los pacientes. Especial atención a los pacientes con co-morbilidades. Urología, cirugía de columna, neurocirugía, cirugía cardíaca, trasplante renal.

Mejorar en el control del dolor postoperatorio. Certificación del manejo del dolor en todas las circunstancias. La ronda de seguridad evaluará en los postoperatorios la presencia de dolor y la concurrencia ante las necesidades de salud.

Mejorar la calidad de los cuidados paliativos. Desarrollar un área interna de cuidados paliativos, que permita externar lo más rápidamente posible a los pacientes de la internación general, conformada por internistas de planta que tengan esta competencia. Para ello también es bueno descansar en la medicina interna. La dificultad  más difícil es la poca contención de  la familia, en general no se  responsabilizan del cuidado.

•Consolidar el modelo de cuidado, mejorar la comunicación con los equipos médicos especialistas, aumentar las competencias en manejo de trasplantados y postoperatorios complejos. Mejorar el informe a familiares y cuidados continuos.

•Esta misma modalidad la hemos adoptado para el pronto socorro con la hipótesis de formación integral del médico internista le capacita para la valoración de patologías múltiples, siendo en su mayoría manejadas con una gran eficiencia resolviéndose en acto único.

Equipo de médicos de colocación de vías ecoguiadas. Aplicando técnica de “bacteriemia Zero”. Realización de procesos de capacitación, verificación, observación y registro. Existe un equipo de control de vías, que se preocupa por la difusión de este paquete de seguridad.

Desarrollar aprendizaje en emergencia. Difundir la reanimación cardiopulmonar y la utilización de dispositivos.

Mejorar la entrega de medicamentos en los pisos, en el quirófano, y en la emergencia. LASA. Medicamentos de bajo índice terapéutico

•Mejorar la comunicación efectiva pases de guardia. Protocolizándolo en cada una de las áreas.

•Mejorar los pases de guardia de enfermería.

•Mejorar el sistema de registro en las historias clínicas.

•Mejora en el seguimiento de los pacientes luego del alta hospitalaria.

•Disminuir la alta rotación del personal en el área de pediatría.

•Generar planes de afinidad en las áreas de terapia intensiva adultos y pediátricos.

•Aumentar la seguridad en el trasplante, desarrollar una gestión por procesos en esa área.

•Desarrollar un sistema de registro de complicaciones quirúrgicas y seguimiento ambulatorio para las que no requieren internación.

•Mejorar el seguimiento de los  pacientes en la demanda  espontanea.

•Mejora en el trabajo en red de todas las áreas de emergencia de los distintos establecimientos que tienen unidad de rápido diagnóstico.

•Mejorar el traslado de un área de cuidado a otro, mejorar la transferencia, fortaleciendo la enfermería de vinculación, con paso de medicamentos, y médicos que reciben pacientes (“contar el paciente”)

•Desarrollar dentro de la cultura institucional la enfermería de vinculación.

Medidas para fortalecer estos cambios

•Atención personalizada.

•Talleres de formación.

•Videos docentes.

•Actualización de la evolución de los pacientes, no usar siglas, y poner acento a los elementos de seguridad.

•Acceso a la información para todo el personal de la sala.

•Desarrollar un sistema de vigilancia continua de eventos adversos. Quirúrgicos. Clínicos. Caídas. Sepsis por catéter. Infección en herida quirúrgica. Designar responsables. Indicadores. Fuentes de información. Comunicación.

•Mejorar los sistemas de derivación o traspaso de los pacientes entre los sectores. Consolidar pases de guardia, que los pacientes vayan en el sentido de generar flujo de valor.

•Mejorar las infecciones postquirúrgica en cirugía limpia, especialmente en cirugía de  columna y cirugía cardiovascular.

•Disminuir las complicaciones postoperatorias en algunos equipos quirúrgicos. Mediante la acción directa de la gerencia médica y la jefatura de quirófano. Seguimiento del desempeño y registro de eventos centinelas. Realizando acciones de colaboración intervención y apoyo, ofreciendo soluciones a medida. Para cada una de las problemáticas.

•Aumentar la seguridad en la administración de medicamentos, cruzar el código de barras del medicamento con el del paciente.

•Aumentar la seguridad de la preparación, seguridad y manipuleo de la medicación de quimioterapia oncológica.

•Disminuir la incidencia de las caídas. Prevención. Acción. Rondas de seguridad. Capacitación. Barreras Poka Yoke.

•Extensión del sistema de señalización de riesgos. •Realización de cortes periódicos para medición y seguimiento. •Revisión actualización y difusión de protocolos.

•Elementos gráficos: Trípticos y dípticos.

•Involucramiento general en el desarrollo de protocolos.

•Valoración de las necesidades específicas de cada paciente y proporcionar en ellos el material adecuado.

Prevención de la hemorragia digestiva alta. Realizar en todos los casos la prevención de la hemorragia digestiva, de acuerdo a las normas especialmente en las unidades críticas.

Gestionar por procesos de gestión clínica. Desarrollados en cada una de las áreas para los cuidados. Guías normas, indicadores, mutuo control médico para aumentar la seguridad y disminuir la variabilidad. La gestión clínica debe incorporar indicadores de gestión impulsores y claves de éxito, las dimensiones de la producción, la utilización, la calidad, la capacitación.

•Proteger a los médicos de la violencia de los familiares o en situaciones serias en la guardia. Se establece una normativa para contener, prevenir acciones de violencia. Cualquier aspecto que altere la armonía organizacional.

•Indicaciones claras, explicadas, con pautas de alarmas, indicaciones de alimentación. •Evaluación por cirujanos, clínicos, resultados de laboratorio.

•Comunicación abierta con los médicos.

•Que se lleve la epicrisis.

•Kit de alta, para que todos ganen.

•El familiar que acompañará el cuidado debe estar presente.

•Evaluar el traslado y los controles que requiere el paciente.

•Revisión y actualización de protocolos y guías clínicas.

•Implantación y seguimiento.

•Elaboración de indicadores.

•Definición del protocolo y difundirlo.

•Formación sobre la importancia del uso de este sistema. Disponibilidad del material adecuado donde se necesite

•Seguimiento del consumo de solución hidro-alcohólica.

•Talleres y clases de concientización sobre la seguridad del paciente.

•Desarrollo de rondas de seguridad.

•Charlas informativas.

•Ateneos de morbi-mortalidad, transversales con enseñanzas y análisis de la causa raíz.

Como se observa en esta presentación, es un modelo de atención integrado, de cuidado progresivo, con un fuerte componente de calidad, basado en el cuidado del internista y de enfermería profesional, desplegando todas las medidas de seguridad y control en forma redundante para evitar el error.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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