Estamos mirando erróneamente al reino unido Europa y EE. UU. Con más vacunados, un sistema social más fuerte, y respuestas más disciplinadas de la sociedad. Miremos economías muy afectadas en recesión e insuficientemente vacunadas, como Argentina.
Zulfiqar A Bhutta y sus colegas comparan la respuesta en los países del sur de Asia y consideran qué se necesita para contener el covid-19 y gestionar futuras pandemias
El sur de Asia fue una de las primeras regiones en estar expuesta al SARS-CoV-2 a través de viajeros en enero de 2020. Sin embargo, el perfil epidémico posterior del covid-19 en la región varió considerablemente, como lo hizo en África. Después de un aumento inicial, los casos se estabilizaron en todos los países del sur de Asia, excepto en India, donde la pandemia provocó un aumento constante de casos y muertes hasta el otoño de 2020. 1 Pakistán recibió elogios por su respuesta temprana al covid-19 y la organización de una respuesta sistemática de los sistemas de salud y del sector social. 2 Después de un período relativamente inactivo, los países del sur de Asia, especialmente la India, se enfrentaron a un gran aumento de casos y muertes en la primavera de 2021, posiblemente relacionado con la variante delta del SARS-CoV-2. 3
La región enfrenta desafíos adicionales. La recesión económica en la India es masiva y sin precedentes, con consecuencias para la pobreza y la inseguridad alimentaria. 4 Aunque Pakistán pudo poner en marcha un plan de transferencia de efectivo temprana masivo y exitoso para mitigar los efectos del bloqueo en los 16,9 millones de personas más pobres, 5 le queda un espacio fiscal limitado para proporcionar los $ 1,5 mil millones adicionales (£ 1 mil millones; € 1,3 mil millones) necesario para un apoyo continuo.
Después de 18 meses de bloqueos intermitentes, movilidad limitada, cierres de escuelas y contracción económica, existe una fatiga comprensible con los bloqueos y cierres de empresas y escuelas. A pesar de la disponibilidad de varias vacunas eficaces contra el covid-19, la implementación mundial sigue fracturada y es enormemente desigual, con 13 países que representan el 80% de los aproximadamente dos mil millones de dosis administradas a fines de mayo de 2021. 6 La propagación de variantes con mayor riesgo de transmisión , 3 junto con la indecisión generalizada sobre las vacunas, ahora amenaza con alterar gran parte de los avances recientes en la respuesta al covid-19.
Comparación de la epidemiología y la respuesta al covid-19
Revisamos el perfil de la pandemia mundial de covid-19 en el sur de Asia y otras regiones del mundo sobre la base de bases de datos disponibles públicamente. 1 Definimos los patrones globales de la pandemia clasificando los picos notificados de casos y muertes en tres fases secuenciales según los patrones observados (independientemente de cualquier interpretación subjetiva como «ondas») y comparamos varios indicadores basados en la población (tasas de prueba, carga de casos y muertes por millón de habitantes).
Anteriormente describimos la organización temprana de supervisión y control del covid-19 en Pakistán con cierto detalle, 2 y ahora expandimos este análisis ampliamente para comparar la respuesta del covid-19 en varios países del sur de Asia. También incluimos a Irán en la comparación debido a sus sólidos sistemas de registro de estadísticas vitales y la disponibilidad de información desde una etapa temprana de la pandemia. Obtuvimos datos de bases de datos disponibles públicamente, así como de fuentes nacionales en los ministerios de salud (para Irán y Afganistán) sobre tasas de pruebas, casos confirmados de covid-19 y muertes. También comparamos el momento y la gravedad de las estrategias de mitigación, como restricciones de movimiento, cierres de empresas y escuelas, y toques de queda estrictos utilizando el índice de rigurosidad de Oxford. 7 Los patrones de índices de rigurosidad muestran que los bloqueos estrictos estaban completamente implementados en el sur de Asia a fines de marzo de 2020 y aún continúan en algunos países.
¿Qué tan robustos son los datos?
La Figura 1 detalla las tendencias en las pruebas y las tasas de positividad desde marzo de 2020 para varios países del sur de Asia más Irán, y la tabla 1 compara estas tasas en las tres fases de la pandemia. Los datos correspondientes de otras regiones de Unicef se dan en la figura 2 . Estos muestran que las tasas de pruebas aumentaron en general entre la fase 1 y 2 de la pandemia, con un promedio semanal de 900 a 4000 pruebas por millón de habitantes.en el sur de Asia. Aunque es más alta que en los países del sudeste asiático, América Latina y África subsahariana, esta tasa de prueba es todavía varias veces más baja que la de América del Norte y Europa. La variabilidad en las tasas de pruebas en el sur de Asia está relacionada con instalaciones, costos y acceso limitados. Para ilustrarlo, Pakistán se ha basado principalmente en las pruebas estándar de oro de la reacción en cadena de la polimerasa importada (PCR) para la detección del SARS-CoV-2 en hisopos nasales o nasofaríngeos y ya ha gastado más de $ 250 millones (£ 180 millones; € 210 millones) en pruebas, superando con creces algunos presupuestos de salud provinciales anuales. India ha confiado en pruebas de detección rápida de antígenos de bajo costo desarrolladas localmente para más del 60% de su capacidad de prueba.
Dadas las tasas relativamente bajas de pruebas, se han expresado dudas sobre la veracidad de los datos de mortalidad por covid-19 de Asia meridional y África, ya que ningún país cuenta con un sistema de registro para registrar los nacimientos y la causa de la muerte. Sin embargo, muchos países implementaron sistemas específicos para capturar las muertes por covid-19. En Pakistán, la infraestructura del programa de vigilancia de la poliomielitis se adaptó para la notificación de covid-19 y se estableció un sistema de notificación de mortalidad con sistemas de entrada de datos estandarizados en 494 hospitales del sector público y privado que cubren todas las regiones. 2
Sin embargo, es probable que se notifique de manera sistemática alguna de las muertes relacionadas con el covid-19, como en los países de ingresos altos, 8 y se ha estimado que llega a 7,1 millones. 9 Pero es poco probable que la brecha de captura de mortalidad en 2020 haya sido masiva en el sur de Asia. Los mismos sistemas de captura de datos han informado diligentemente sobre el aumento de casos y muertes durante la tercera fase del covid-19 en toda la región, con las correspondientes presiones inmensas sobre los sistemas de salud.
Aunque los sistemas de notificación pueden no haber captado la magnitud completa de la mortalidad asociada al covid-19 en las fases 1 y 2 de la pandemia, sí permiten análisis de tendencias razonables. Durante el año pasado, las muertes relacionadas con el covid-19 se mantuvieron mucho más bajas en el sur de Asia que en los EE. UU., Reino Unido y Europa, y también más bajas que en Brasil, México y Sudáfrica. África también ha tenido tasas de mortalidad relativamente bajas por covid-19. Aunque el motivo de esto sigue sin estar claro, podría estar relacionado en parte con una población relativamente más joven con niveles más bajos de comorbilidades que aumentan los riesgos de muerte por covid-19.
Para ilustrar, las diferencias en la esperanza de vida (promedio de 77 años en Irán frente a 63-68 años en el sur de Asia), la proporción de población de> 60 años (74% frente a 51-54%, P <0,01) y la carga conocida de -Las enfermedades transmisibles en estos grupos de edad 10 podrían explicar parcialmente las altas tasas de mortalidad en Irán en comparación con sus vecinos ( cuadro 2 ). Otras hipótesis intrigantes, aunque no probadas, que subyacen a las bajas tasas de letalidad en el sur de Asia y África en 2020 se relacionan con factores como la inmunidad innata y la exposición previa a otras cepas de coronavirus. 11 También podría haber una exposición subclínica generalizada al virus a nivel de la población, y los estudios de vigilancia serológica estiman que las infecciones son asintomáticas hasta en la mitad de los adultos. 12Tabla 2
Número (porcentaje) de muertes por covid-19 por edad y sexo para cinco países del sur de Asia más Irán hasta el 31 de mayo de 2021 *
Sin embargo, se debe tener precaución al interpretar los estudios de vigilancia serológica de la población, ya que pueden confundirse con métodos de laboratorio variables, con muchas evaluaciones basadas en estimaciones de anticuerpos totales en lugar de anticuerpos neutralizantes. Los estudios de prevalencia poblacional entre mayo y junio de 2020 utilizando pruebas ELISA 13 revelaron una seroprevalencia poblacional ponderada muy baja en India (0,73%, intervalo de confianza del 95%: 0,34% a 1,13%). Las pruebas que utilizaron un inmunoensayo automatizado electroquimioluminiscente comercial en vecindarios de transmisión baja y alta de Karachi en junio de 2020 mostraron una prevalencia del 8,7% (5,1% a 13,1%) y 15,1% (9,4% a 21,7%), respectivamente. 14Por el contrario, estudios específicos en poblaciones de barrios marginales de Mumbai en junio y julio de 2020 mostraron que el 54,1% (rango ajustado 55,1-61,4%) de las personas analizadas dieron positivo en anticuerpos en comparación con el 16,1% (rango 12,0-18,9%) entre los no habitantes de barrios marginales . 15 Se observaron tendencias de seroprevalencia comparables en Bangladesh. dieciséis
Ahora se reconoce que el desastroso aumento de casos en la India en la primavera de 2021 está relacionado con la aparición y propagación de la variante delta (B 1.617.2), considerada un 50% más infecciosa que la variante alfa más común (B 1.1.7) primero identificado en el Reino Unido. 17 Dado que el número de casos ha aumentado en otros países del sur de Asia como Nepal, Afganistán y Bangladesh, es evidente que a pesar de la seropositividad a nivel de población, muchas personas siguen siendo susceptibles a estas nuevas variantes.
¿Qué hemos aprendido?
La primera lección para los países del sur de Asia, como para otros países de ingresos bajos y medianos, es que el covid-19 es implacable y la complacencia puede ser desastrosa. El hecho de que la región se salvó de la peor mortalidad en 2020 a pesar de una carga de casos moderada, llevó a un desconocimiento generalizado del distanciamiento social y el uso de máscaras. India vio una asistencia masiva, que superó los 3,4 millones de personas, en el festival religioso anual Kumbh Mela a orillas del río Ganges, y la huelga de agricultores en Punjab con una congregación generalizada de manifestantes también duró meses. En Pakistán, los mítines políticos en serie y las manifestaciones masivas se convirtieron en la norma después de septiembre de 2020 y fueron acompañadas de una sensación de victoria sobre la pandemia, prematura como resultó. No está claro si un aumento similar de covid-19 espera a África.
Sin embargo, el sur de Asia debe aprender a vivir con la pandemia. Hay poco interés en renovar las restricciones dados los considerables efectos secundarios de las estrictas medidas de mitigación en la economía, así como en los servicios de salud y nutrición maternoinfantil. 18Los niños son probablemente las víctimas menos reconocidas de la crisis a nivel mundial. Si bien las escuelas en Pakistán reabrieron intermitentemente después de un cierre prolongado, cerraron nuevamente en el reciente aumento. Para algunos de los niños más pequeños, esto ha significado la interrupción total del aprendizaje y la escolarización durante más de un año con posibles consecuencias a largo plazo. Un estudio de caso reciente sobre los efectos indirectos del covid-19 en el sur de Asia estima un aumento del 14-16% en la mortalidad infantil y materna, efectos importantes sobre la desnutrición y 400000 embarazos extra adolescentes, dado que se estima que 4,5 millones de niñas abandonan la escuela. 19
La tercera lección, aprendida por las malas, es la necesidad de una buena gobernanza y planificación para una pandemia. Las autoridades sanitarias de Delhi tardaron demasiado en establecer una cadena de suministro de oxígeno y hospitales de campaña para aumentar la capacidad de atención a los enfermos. Los medicamentos clave para los pacientes hospitalizados con covid-19 desaparecieron de las farmacias para venderse en el mercado negro a tasas exorbitantes y, a menudo, a los pacientes ambulatorios menos necesitados. Estos puntos de presión reconocidos podrían haberse predicho y evitado.
Afortunadamente, otros países del sur de Asia parecen haber aprendido lecciones vitales para evitar un colapso virtual del sistema de salud, como se vio en India. Todos los países experimentaron problemas de comunicación y transparencia durante el caos en la fase inicial de la pandemia. Estos pronto se superaron en Irán en 2020, 20 pero han seguido siendo una característica notable de otros gobiernos disfuncionales que enfrentan una alta carga de covid-19. 21 Covid-19 solo se puede controlar con paciencia y ganándose los corazones y las mentes de la gente. Como sugiere nuestro análisis reciente de la respuesta al covid-19 en el mundo islámico, 22 las respuestas más exitosas no se dieron entre los regímenes autoritarios, sino en países con un compromiso efectivo de la sociedad civil, diálogo abierto y democracias estables.
Quizás el mayor riesgo de una crisis continua de covid-19 en el sur de Asia es la pésima estrategia de vacunación en la región. India implementó una intensa iniciativa de diplomacia de vacunas con donaciones a todos los vecinos estratégicos (excepto Pakistán), pero dada la enorme carga doméstica de infecciones, incumplió los suministros prometidos a la instalación global de Covax. 23El suministro y el ritmo de las vacunas no se han mantenido a la par con la propagación del covid-19 en ningún país de ingresos bajos o medios. Se necesitará un gran aumento en las finanzas globales para respaldar y mejorar Covax, que, dado el suministro limitado, también plantea enormes desafíos éticos para la focalización en los países receptores. Con las actuales medidas de mitigación poco entusiastas y la fatiga del covid-19, esta pandemia podría extender su curso, exacerbar las disparidades e impactar el desarrollo en los próximos años. Necesitamos la solidaridad mundial y los esfuerzos concertados fundamentados en pruebas para contener esta amenaza existencial, y los países del sur de Asia deben encontrar un terreno común y soluciones.
Mensajes clave
Los países del sur de Asia parecían haber escapado de lo peor de la pandemia hasta la primavera de 2021.
La complacencia sobre la gravedad de la enfermedad y las medidas de mitigación pueden haber contribuido a los recientes aumentos de la infección.
La falta de buena gobernanza, los sistemas de salud débiles y la planificación para una pandemia también agravaron el problema.
El compromiso cívico eficaz y la vacunación equitativa son fundamentales para contener la amenaza a largo plazo
Gestión y Economía de la Salud 