JAMA. octubre 2021. La prueba del Dímero D, es inapropiada para excluir Tromboembolismo pulmonar en pacientes con Covid 19.
Constantino N. Logothetis,MD; Thomas A. Weppelmann, MD, PhD, MPH; Aryanna Jordan, MD; Catherine Hanna, BS; Sherry Zhang, BS; Shaun Charkowick, BS; Dr. Asa Oxner
Introducción
Durante más de 2 décadas, el ensayo de dímero D en plasma se ha utilizado junto con los puntajes de predicción clínica para descartar la embolia pulmonar (EP) en pacientes con una baja probabilidad previa a la prueba de tener esta afección sin la necesidad de métodos más costosos e invasivos. El aumento del riesgo trombótico entre los pacientes hospitalizados con enfermedad por coronavirus (COVID-19, por su sigla en inglés), es decir, aquellos con una alta probabilidad de EP antes de la prueba y el aumento de los niveles de dímero D en ausencia de trombosis difieren considerablemente de la población de estudio utilizada para validar originalmente este ensayo. Sin embargo, la disponibilidad de muestras de dímero D recolectadas de manera rutinaria de pacientes hospitalizados con COVID-19 y la heterogeneidad de los primeros estudios más pequeños generaron incertidumbre con respecto a la utilidad clínica del ensayo en este entorno. El objetivo del presente estudio de precisión diagnóstica fue caracterizar el rendimiento del dímero D utilizando varios valores de umbral para excluir la EP entre los pacientes hospitalizados con COVID-19.
Resultados
Entre 287 pacientes con COVID-19 y presunción de EP (177 [51.4%] varones; media de edad = 58.2 años), 118 pacientes requirieron niveles de atención en la unidad de cuidados intensivos (41.1%) y 27 pacientes murieron durante la hospitalización (9.4%). De 287 pacientes con APTC, 37 pacientes tenían signos radiográficos de EP (12.9%) y 250 pacientes no (87.1%); 265 pacientes tenían niveles plasmáticos de dímero D de 0.05 μg/ml o más (92.3%), incluidos todos los pacientes con EP y 225 de 250 pacientes sin EP (91.2%). La mediana de los valores del dímero D fue de 1.0 μg/ml para 250 pacientes sin EP y de 6.1 μg/ml para 37 pacientes con EP. Los valores del dímero D variaron de 0.2 μg/ml a 128 μg/ml entre los pacientes sin EP y de 0.5 μg/ml a más de 10 000 μg/ml entre los pacientes con EP, y los pacientes sin EP tenían una media estadísticamente significativa disminuida de los valores de dímero D (8.7 μg/ml frente a 1.2 μg/ml; p < 0.001). La concentración de dímero D de 0.05 μg/ml se asoció con una sensibilidad del 100%, una especificidad del 8.8%, un valor predictivo negativo (VPN) del 100%, un valor predictivo positivo (VPP) del 13.9% y un índice de probabilidad negativo (IPN) de menos de 0.1. El umbral ajustado por edad se asoció con una sensibilidad del 94.6%, una especificidad del 22.8%, un VPN del 96.6%, un VPP del 13.9% y un IPN de 0.24. Los análisis ROC arrojaron áreas bajo la curva que no fueron estadísticamente significativamente diferentes utilizando el umbral de 0.5 μg/ml en comparación con el umbral específico de la edad (0.81 frente a 0.80; p = 0.67). Las medidas de rendimiento para el umbral de 0.5 μg/ml fue sensibilidad del 100%, especificidad del 9.3%, precisión del 21.0%; índice de probabilidad positiva [IPP] de 1,10, e IPN de 0; y para el umbral de 20 μg/ml fue sensibilidad del 20.0%, especificidad del 96.6%, precisión del 86.7%; IPP de 5.90, e IPN de 0.57.
Discusión y conclusiones
En el presente estudio se encontró que todos los pacientes hospitalizados con COVID-19 y signos radiográficos de EP tenían niveles de dímero D en plasma de 0.05 μg/ml o más. Si se usa el dímero D para excluir a los pacientes con EP, los valores aumentados encontrado entre el 92.3% de los pacientes sugieren que este ensayo sería menos útil que en las poblaciones en las que se validó originalmente, entre las cuales una minoría de pacientes tenía un aumento de los valores de dímero D. Establecer umbrales de dímero D más altos se asoció con una mayor especificidad a costa de una mayor tasa de falsos negativos que podría estar asociada con un riesgo inaceptable para la seguridad del paciente. La inclusión de pacientes con resultados de dímero D y APTC fue necesaria para estimar el rendimiento diagnóstico; sin embargo, esto puede haber introducido un sesgo de selección al excluir a los pacientes que no pueden someterse a APTC.
No obstante, dada la alta probabilidad previa a la prueba de EP y la baja especificidad observada en el presente y otros estudios, estos resultados sugieren que el uso de niveles de dímero D para excluir la EP entre pacientes hospitalizados con COVID-19 puede ser inapropiado y tener una utilidad clínica limitada.
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