René Amalberti
Director of FonCSI and member of the Academy of Technologies. 2022
Artículo Gentilmente cedido por el Dr. Julio Tussedo Mar del Plata.
Vivimos tiempos extraños: la complejidad nos proporciona resultados difíciles de analizar, especialmente si seguimos utilizando las herramientas que se desarrollaron para una época anterior, cuando todo era más simple no podremos solucionar los problemas.
La medicina nos ofrece una notable ilustración de múltiples disonancias entre las diferentes facetas del objeto que llamamos seguridad del paciente. Objetivamente, todo es mejor en el ámbito del riesgo médico, pero esto puede no estar reflejándose en la sociedad.
En el Reino Unido, una revisión comparativa de la mortalidad hospitalaria durante el período de 17 años 1997-2013 (Aragón, 2018) muestra que la mortalidad, todos los datos ajustados, disminuyó de manera constante y brusca para todos los ingresos, tanto programados como de emergencia. Parte de esta mejora se atribuye al progreso técnico, y otra parte a una mejor organización, especialmente con respecto a la reducción muy pronunciada de la duración media de una estancia hospitalaria en los últimos 10 años, que ha demostrado ser muy positiva tanto para el pronóstico del paciente como para su seguridad (esencialmente debido a la reducción del riesgo de infección) (Han, 2021).
Otro metaanálisis (Neuman, 2020), que revisó la mortalidad asociada con eventos médicos adversos entre 1990 y 2017, es aún más impresionante. Muestra un desacoplamiento masivo entre una clara tendencia al alza en los eventos adversos de medicamentos (ADE) y una disminución continua en su gravedad.
En concreto, la tasa de ADE aumentó de 309/100.000 pacientes en 1997 a 439/100.000 en 2017 (datos globales), es decir, un aumento del 42%, con una proyección para 2030 de 510/100.000. Por el contrario, sin embargo, la mortalidad por ADE ha seguido disminuyendo (una caída del 0,90% durante el mismo período) y, según las proyecciones, podría seguir disminuyendo, con ganancias aún mayores para 2040. Si bien esto puede deberse a una cultura mejorada de notificación de incidentes a lo largo del tiempo (que ha aumentado el número de eventos que se informan), el cambio no es suficiente para explicar el desacoplamiento descrito anteriormente, ya que los accidentes médicos graves fueron igualmente subreportados en la década de 1990.
Dos metanálisis (Panagiotti, 2019; Connolly, 2021) de la literatura publicada entre 2000 y 2019 examinan los cambios en la naturaleza, gravedad y frecuencia de los eventos adversos (EA). Estos estudios sugieren que la tasa de EA se ha reducido a la mitad en un período de 20 años.
La prevalencia global promedio actual de EA es de aproximadamente 1 de cada 20 pacientes, de los cuales el 12% son potencialmente fatales (en comparación con 1 de cada 10 pacientes reportados en las primeras encuestas nacionales realizadas en la década de 2000, de los cuales el 15% fueron fatales).
Otro estudio longitudinal (2005-2014) sobre el riesgo de mortalidad quirúrgica en los Estados Unidos (Fry, 2020) encontró una disminución del 37% durante el período en los 20 principales hospitales de América del Norte, no debido a menos complicaciones, sino porque habían implementado mejores sistemas para detectar problemas. Se encuentran ganancias similares en todos los sectores. El número de infecciones adquiridas en el hospital disminuyó significativamente entre 2014 y 2017, al igual que las rehospitalizaciones de 30 días.
La creciente disonancia – incluso el desacoplamiento – entre el descontento social, la caída de los indicadores de calidad y los buenos resultados de seguridad El ejemplo de la medicina «La mortalidad […] disminuyó constante y bruscamente para todas las admisiones». Tribunes de la sécurité industrielle – 2022, n°03 – p.2 La creciente disonancia – incluso el desacoplamiento – entre el descontento social, la caída de los indicadores de calidad y los buenos resultados de seguridad
La mortalidad por afecciones cardíacas importantes, ataques cardíacos, afecciones pulmonares, accidentes cerebrovasculares y cánceres disminuyó de manera significativa y continua en los Estados Unidos y Europa entre 1990 y 2020 con ganancias de hasta el 25%. Si adoptamos una perspectiva aún más macro (Ramírez, 2019), la esperanza de vida ha seguido aumentando, con enormes ganancias, del orden del +22% en los Estados Unidos entre 1990 y 2013.
El número es aún mayor en Europa (+ 26%), a pesar del impacto de Covid en los últimos tres años, que ha ralentizado las ganancias e incluso ha llevado a una pequeña, probablemente temporal, disminución de la esperanza de vida (−1%).
Las poblaciones están creciendo, especialmente porque las personas mayores sobreviven mucho más tiempo, y a pesar de una tasa de natalidad que disminuye constantemente (INSEE). Por lo tanto, es lógico esperar que el costo de la atención médica explote hasta el punto en que los gobiernos deban hacer concesiones constantes, debido al creciente número de pacientes ancianos y frágiles que deben ser atendidos, todos los cuales son consumidores y beneficiarios de un sistema médico altamente técnico y cada vez más costoso.
En Francia, una nueva encuesta de EA (ENEIS3, Michel, 2022) confirma una disminución estadísticamente significativa tanto de EA evitables como de su gravedad, entre 2009 y 2019. Esto se confirma por una tendencia a la baja en curso en las reclamaciones de seguros (MACSF 2020-2021), aunque tanto las tasas de condena como los pagos de compensación son más altos.
En resumen, los riesgos para la salud se han reducido considerablemente, y el paciente es el que se beneficia de mejores tasas de supervivencia, mejor atención y un menor riesgo de mortalidad evitable. E incluso si la riqueza de un país hace una contribución importante a sus beneficios para la salud (higiene, calidad de vida, trabajos menos arduos), las ganancias son mundiales, y no se limitan a unas pocas naciones ricas. En muchos países, se ha avanzado más en los últimos 20 años que en los 100 anteriores.
Creciente insatisfacción Y, sin embargo, el sufrimiento, la degradación de la calidad tanto de la atención como de las condiciones de trabajo, y el sentimiento de insatisfacción de los clientes/usuarios (por no hablar de los profesionales sanitarios) nunca han sido tan grandes.
Podemos ver los orígenes del problema desde 2010-2015. Es claramente anterior a la crisis de Covid. La mejora objetiva en la asistencia sanitaria contrasta dramáticamente con una creciente sensación de insatisfacción entre la población usuaria, y aún más entre los profesionales. Es como si los beneficios de las extraordinarias ganancias para la salud (supervivencia a nivel masivo) estuvieran siendo desperdiciados por la incapacidad del sistema de salud para considerar la calidad de vida de los pacientes (y sus cuidadores) en el mismo grado. El descontento puede abordarse desde tres ángulos complementarios: presión y falta de personal, agotamiento y desmotivación, y efectos nocivos sobre la calidad de la atención.
Comenzando con la falta de personal, las cifras francesas sugieren que esto es de aproximadamente -10 a -20% en muchos sectores, aumentando a -30 a -40% en las áreas rurales (Oliver, 2019; Drenan, 2019). Estas cifras son el reflejo más claro del efecto tijera, producido por el rápido aumento de la demanda.
Los pacientes son más numerosos, mayores y más frágiles; y requieren más prevención y más procedimientos técnicos. Al mismo tiempo, el sistema de salud ha sido muy lento para adaptarse, y la cultura de la fuerza laboral exacerba las diferencias regionales entre las zonas urbanas y rurales. Otra cuestión es la dificultad de iniciar las reformas institucionales que «La mejora objetiva en la atención médica contrasta dramáticamente con una creciente sensación de insatisfacción entre la población usuaria, y más aún entre los profesionales».
«Si adoptamos una perspectiva aún más macro, la esperanza de vida ha seguido aumentando, con enormes ganancias». «Los riesgos para la salud se han reducido considerablemente, y el paciente es el que se beneficia de mejores tasas de supervivencia, mejor atención y un menor riesgo de mortalidad evitable». son clave para gestionar un aumento tan grande de la demanda, junto con un aumento masivo en el uso de la tecnología. El otro problema recurrente son las limitaciones presupuestarias. En muchos casos, el porcentaje del PIB asignado a la salud ya se encuentra en su nivel máximo sostenible.
Sin embargo, es consumido casi en su totalidad tanto por el costo adicional de la medicina técnica, como por una serie de optimizaciones y procedimientos que se crearon en tiempos de abundancia, y que no han sido revisados desde entonces. Los presupuestos rara vez aumentan, y ha sido necesario gestionarlos obteniendo ganancias financieras marginales. Pero estos márgenes ya no existen, y los empleos son las primeras víctimas de esta falta de adaptación. A los pacientes y cuidadores les resulta cada vez más difícil hacer frente a la intensificación de la atención (más pacientes, servicios saturados), lo que reduce el tiempo que se puede dar a la atención psicológica, el toque humano. El personal se está agotando durante esta transformación demasiado lenta del sistema de salud (Figueroa, 2019; Goldsby y Goldsby, 2020).
En Europa, entre el 6 y el 32% de todos los médicos generales informan estar cerca del agotamiento (Karuna, 2021). Varias encuestas informan que uno de cada dos (o incluso más) cuidadores están cuestionando su futura carrera, posiblemente buscando recapacitación. Los desiertos médicos también están aumentando, con considerables diferencias regionales en los países grandes.
Los indicadores de cumplimiento dan una visión particularmente clara de cómo esto se traduce en la calidad de la atención. En los Estados Unidos, encuestas recientes muestran que menos del 18% de los pacientes reciben toda la atención que se les prescribe. La mayoría de los indicadores de calidad y cumplimiento están en rojo. En los últimos 5 años, ha surgido un cuerpo sustancial de literatura sobre nuevos conceptos que antes no existían: «racionamiento de atención», atención deficiente o ninguna atención. En Europa, el proyecto Rancare, que examinó este tema, acaba de terminar (Schubert, 2021). Las crisis sucesivas, Covid y ahora el conflicto en Ucrania han exacerbado los efectos de tijera descritos anteriormente.
¿Qué podemos aprender de estos desacoplamientos?
Esta revisión del estado de la técnica revela varias disonancias (o incluso desacoplamientos) que plantean preguntas importantes sobre la seguridad médica. El primero es un desacoplamiento del conocimiento entre un sector del público, pero aún más entre los profesionales de la salud, sobre cómo está funcionando realmente el sistema de salud.
Si bien existe la opinión generalizada de que se está deteriorando rápidamente, las cifras tienden a mostrar una mejora constante.
El segundo es un desacoplamiento entre los indicadores de proceso y de resultados. Aquí, vemos un deterioro muy agudo en los indicadores de proceso, pero una mejora general en los resultados de seguridad.
El tercer desacoplamiento se refiere al contraste entre un deterioro significativo de los indicadores de calidad de vida laboral y el rendimiento del sistema sanitario para el paciente, que está mejorando.
Podemos entender esta situación desde varias perspectivas. El primero es tecnológico. El impacto de las innovaciones tecnológicas (biomarcadores, imágenes radiológicas, medicamentos oncológicos y cardiológicos, monitorización remota, etc.) para tratar muchas de las patologías más graves esconde muchos de los inconvenientes (muy reales).
La atención diaria es cualitativamente más pobre, tanto a escala de la población como a escala del paciente individual. Para decirlo de otra manera, con el tiempo, el desempeño técnico de la medicina protocolizada se ha vuelto mucho más importante en el resultado final del paciente que la calidad de la atención diaria.
No debemos olvidar que hasta las décadas de 1970 y 80, la calidad de la atención era casi el único objetivo; Se basó en la creciente disonancia -incluso el desacoplamiento- entre el descontento social, la caída de los indicadores de calidad y los buenos resultados de seguridad «Los pacientes y cuidadores están encontrando cada vez más dificultades para hacer frente a la intensificación de la atención […], lo que reduce el tiempo que se puede dar a la atención psicológica.»
«Si bien existe la opinión generalizada de que se está deteriorando rápidamente, las cifras tienden a mostrar una mejora constante». Tribunes de la sécurité industrielle – 2022, n°03 – p.4 sobre una medicina humana y compasiva, caracterizada por el contacto directo con otro ser humano, y el cuidado personal brindado por los cuidadores a los pacientes. La segunda perspectiva es metodológica.
El número de protocolos de calidad se ha disparado desde 1990-2000.
Era una época en la que éramos más ricos, entusiastas con los beneficios esperados de requisitos regulatorios más estrictos que rigen un enfoque de calidad continuo y, sobre todo, teníamos menos pacientes …
En los últimos 10 años, el número de pacientes que requieren cuidados complejos ha aumentado considerablemente (particularmente aquellos que son ancianos y frágiles). Por lo tanto, la demanda ha aumentado con respecto al número de pacientes, la complejidad de su condición y la demanda, ya que prolongar la vida se ha convertido en un resultado objetivo para la mayoría de los procedimientos realizados. No es de extrañar que, ante este aumento, los detallados procedimientos de calidad que se introdujeron en un momento en que los recursos eran abundantes y la demanda baja, estén saturando un sistema que carece de recursos y estén contribuyendo a la intensificación del trabajo. Esta inflación de nuevos procedimientos que rigen la calidad de la atención, que era deseable en la década de 1990, captura la medición de la falta de calidad con respecto a los procedimientos que no se respetan. Queda por ver si este incumplimiento es peligroso para el paciente.
Este último punto se ilustra con el indicador ADE mencionado anteriormente, donde las tasas están aumentando, pero la mortalidad está disminuyendo.
Otro ejemplo es el indicador sobre la atención incompleta u olvidada, que es el tema de muchos artículos sobre el vínculo entre la falta de personal y el deterioro de la seguridad del paciente. En ambos casos, estos indicadores están significativamente fuera de sintonía con los resultados médicos del paciente. En muchos casos, uno o más aspectos del método, el momento de la medición o el uso de los resultados no se consideran adecuadamente y socavan el objetivo deseado, lo que lleva a: una falta de estandarización y criterios de interpretación deficientes; una mala alineación entre el objetivo deseado y el modelo de atención recomendado; la demanda excesiva de recopilación de datos por parte de la mano de obra que ya se encuentra en dificultades; la falta de análisis matizados; y la falta de retroalimentación de los resultados a los profesionales; etc. (Barbazza, 2021).
Además, la crisis de Covid nos ha demostrado que liberar a los cuidadores de muchos de estos procedimientos no hace una gran diferencia en el pronóstico del paciente, al igual que existe un creciente cuerpo de literatura que desafía el vínculo entre un aumento en la financiación hospitalaria y una mejor calidad y seguridad (Chen, 2010).
Una vez más, cada vez se cuestiona más una medida de calidad y seguridad en la que no se conoce realmente el vínculo con el riesgo. La necesidad de simplificar esta amalgama de procedimientos de calidad y seguridad que hemos heredado de la década de 2000 se ha convertido claramente en una preocupación primordial.
La tercera perspectiva es social. Los indicadores de proceso se están utilizando de manera oportunista para apoyar las crecientes demandas de los trabajadores de la salud para una reforma profunda de sus condiciones de trabajo. Una vez más, debemos examinar detenidamente las cifras: el número de trabajadores sanitarios ha seguido creciendo y se han especializado cada vez más en los últimos 20 años, especialmente entre 2000 y 2010. Esto se demuestra por el hecho de que el número de personal que trabaja en los servicios hospitalarios era la mitad de especializado y la mitad de numeroso (para puestos especializados) en 1980 en comparación con 2020 (datos de theGlobalEconomy.com).
En la década de 1980, se convirtió en un lugar común difuminar las líneas entre las profesiones: los camareros hacían el trabajo de enfermeras y las enfermeras La creciente disonancia – incluso el desacoplamiento – entre el descontento social, la caída de los indicadores de calidad y los buenos resultados de seguridad
«Con el tiempo, el desempeño técnico de la medicina protocolizada se ha vuelto mucho más importante en el resultado final del paciente que la calidad de la atención diaria».
¿Qué nos depara el futuro?
Todo lo que podemos decir es que la desesperación actual entre los profesionales
(1) no puede ser abordada por las estructuras actuales,
(2) tampoco se pueden encontrar respuestas perpetuando organizaciones que se adaptaron a un tiempo que ya pasó, y
(3) no parece tener un efecto perjudicial sobre el riesgo del paciente en términos objetivos. También podemos decir que, con el tiempo, la calidad se ha convertido en súper calidad. Aunque, en un contexto con menos recursos, esto ha puesto en rojo los indicadores de cumplimiento (proceso), no existe un vínculo aparente con los resultados de seguridad del proceso.
Este «ruido» en el análisis de la seguridad, junto con una creciente disociación entre los indicadores de proceso y de resultados, merece especial atención para evitar cualquier confusión sobre las prioridades futuras. Queda una pregunta: ¿Es esta situación específica de la medicina? ¿O es simplemente un síntoma de un problema más general en las industrias del futuro y preguntas relacionadas con la seguridad? La creciente disonancia – incluso el desacoplamiento – entre el descontento social, la caída de los indicadores de calidad y los buenos resultados de seguridad «A menudo les resulta difícil encontrar un papel en la gran cantidad de situaciones en las que no se requiere su súper experiencia».
«También podemos decir que, con el tiempo, la calidad se ha convertido en súper calidad. Aunque, en un contexto con menos recursos, esto ha puesto en números rojos los indicadores de cumplimiento (proceso)».
Gestión y Economía de la Salud 