Manejo de enfermería de la violencia en el departamento de emergencias: ¿podemos hacer más?

Fiona Timmins PhD MSC RGN, Gianluca Catania PhD MSN RN, Milko Zanini PhD MSN MSoc RN, Giulia Ottonello RN MSN, Francesca Napolitano MSN RN

31 enero 2022

https://doi.org/10.1111/jocn.16211

Abstract

Fondo

Los servicios de urgencias son los servicios con mayor riesgo de violencia para las enfermeras. Las denuncias de violencia en la atención de la salud han aumentado exponencialmente en la última década. Los servicios hospitalarios de primera línea están en mayor riesgo, y en todo el mundo hay intentos de cuantificar, gestionar y prevenir episodios de violencia, pero aún no se han identificado soluciones coherentes.

Objetivos

Estimular la reflexión sobre los factores causales de la violencia contra las enfermeras en los servicios de urgencias y discutir posibles soluciones y estrategias para aspectos que en gran medida siguen sin resolverse.

Diseño

Un documento de posición sustentado en experiencias y evidencias reportadas en la literatura.

Métodos

Una búsqueda en Scopus y CINAHL usando el término ‘violencia’ proporcionó información sobre la prevalencia del término ‘violencia’ en la literatura contemporánea y permitió capturar una visión general de los factores que contribuyen a la violencia y los enfoques actuales para su manejo y prevención.

Conclusiones

Sin embargo, si bien se han identificado factores de riesgo, existe una tendencia a sobreacentuar el alcance de su contribución. Los principales factores de riesgo presentan condiciones relacionadas o acompañadas de enfermedad mental y el impacto del hacinamiento y los largos tiempos de espera.

Relevancia para la práctica clínica

Se necesita más en términos de implementación de soluciones de gestión más amplias, holísticas, prácticas y efectivas para promover la seguridad de las enfermeras y apoyar adecuadamente a los pacientes vulnerables.

¿Qué aporta este documento a la comunidad clínica mundial más amplia?

• Para muchas enfermeras de urgencias, los episodios de violencia siguen siendo vistos como una parte normal de su trabajo, pero la frecuencia cada vez mayor de los episodios de violencia se está convirtiendo en una carga inaceptable, que exige soluciones organizativas urgentes y garantizar que la denuncia de violencia sea más accesible.
• Algunos factores causales, como la intoxicación por alcohol y drogas, parecen ser más ambientales y sociales que individuales. Otra causa importante de la violencia en los servicios de urgencias está relacionada con muchas personas con trastornos de salud mental que acuden a los servicios de urgencias. Deben surgir preguntas sobre la idoneidad del servicio de urgencias como punto de referencia para los episodios psicóticos.
• Las enfermeras líderes deben reflexionar y colaborar con los servicios sociales para desarrollar intervenciones efectivas para prevenir episodios de violencia y proporcionar entornos de trabajo seguros para sus enfermeras.

1. INTRODUCCIÓN

La violencia en la atención de la salud es un fenómeno mundial, con organizaciones profesionales, centros de salud y órganos legislativos tomando cada vez más medidas para la prevención (Brunero et al., 2021 ). En la literatura internacional existen diversas definiciones que describen el fenómeno de la violencia laboral, entre ellas la del Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH), que la identifica como ‘cualquier agresión física o intento de agresión, comportamiento amenazante o abuso verbal que ocurre en el lugar de trabajo”. Estos actos son, en la mayoría de los casos, eventos con resultado no fatal o agresión o intento de agresión, física (empujones) y verbal (gritos, insultos) (NIOSH, 2002 ) .

Algunos autores han llamado la atención sobre el hecho de que la violencia hospitalaria parece ser una preocupación creciente en el cuidado de la salud y de particular interés para las enfermeras (Najafi et al., 2018 ). Curiosamente, un estudio realizado durante la emergencia pandémica de COVID-19 informó una disminución de los episodios de violencia en el servicio de urgencias (Özkan Şat et al., 2021 ) y observó una disminución de los episodios de violencia. Es incierto si la violencia social o en los hospitales está aumentando o no, o si esto se debe a la creciente conciencia e intolerancia hacia ella, o si se explica por el aumento de los informes, es incierto. Sin embargo, la literatura sobre este tema está creciendo exponencialmente también en términos de violencia perpetrada por otro personal (Senz et al., 2019) pero en este trabajo nos centraremos en la violencia ejercida por pacientes y acompañantes en el servicio de urgencias.

Por lo tanto, el objetivo de este artículo es proporcionar una posición discursiva sobre la magnitud y el impacto de la violencia en los servicios de urgencias experimentada por las enfermeras y argumentar sobre posibles soluciones y estrategias para contener, manejar y prevenir este fenómeno.

Fondo

Este crecimiento del interés por la violencia en la atención de la salud se refleja en el florecimiento de la literatura (Berlanda et al., 2019 ). Las enfermeras se presentan como una cohorte vulnerable debido a la naturaleza de su trabajo, que las pone en estrecho contacto con personas en situaciones no ordinarias que fácilmente pueden generar tensión (Pich et al., 2017 ) . De hecho, hace casi 20 años, Jackson et al. ( 2002 :13) preguntó ‘¿quién querría ser enfermera?’ cuando se considera el potencial de violencia en el lugar de trabajo. Al mismo tiempo, a nivel internacional se han realizado voluminosas investigaciones sobre la prevalencia y tipología de estos episodios en diferentes contextos para profundizar en el conocimiento de este fenómeno e implementar intervenciones encaminadas a abordarlo y proteger a los profesionales de la salud. Si bien la violencia puede impregnar muchas áreas de la práctica de la atención médica, la violencia en el departamento de emergencias (SU) de adultos a menudo se destaca como una preocupación particular (Brunero et al., 2021; Lenaghan et al., 2018; Ryan & Maguire , 2006 ) . De hecho, el personal del servicio de urgencias tiene más probabilidades de experimentar violencia que en otras áreas de atención médica (Sharifi et al., 2020 ; Zoleo et al., 2020 ) y muchas enfermeras están preocupadas por su propia seguridad (Sharifi et al., 2020 ). ). Junto con las cafeterías, los vestíbulos principales, las clínicas para pacientes ambulatorios y otras áreas públicas que brindan servicios de salud, los servicios de urgencias se enfrentan más comúnmente al desafío de manejar los episodios violentos (Curbow, 2002) .). Ciertamente, nuestra experiencia ha sido que las enfermeras de urgencias son frecuentemente víctimas de violencia, especialmente en el triaje de urgencias. Esta experiencia está respaldada en la literatura, ya que la mayoría de las agresiones violentas ocurren en la sala de tratamiento (ALBashtawy & Aljezawi, 2016 ; Al-Maskari et al., 2020 ) o durante la clasificación (Pich et al., 2017 ). A veces, esto es violencia física, pero en la mayoría de los casos, es verbal. La mayoría de las veces parece estar asociado con personas que abusan de las drogas o el alcohol, o personas con causas orgánicas de confusión (Alzheimer, por ejemplo) o aquellas que esperan durante horas para ser atendidas. De hecho, Ogundipe et al. ( 2013 :758) señalan que:

Los ED son áreas de alto estrés donde muchos pacientes pueden tener condiciones como consecuencia del trauma, y ​​ellos o sus familiares pueden tener emociones lábiles que pueden predisponer a la violencia contra los cuidadores… [y] …las enfermeras son las más afectadas por esta violencia

Las asociaciones de enfermería de emergencia se están volviendo cada vez más activas a nivel internacional en términos de fomentar métodos de prevención de la violencia, reduciendo la tolerancia hacia una cultura que acepta la violencia como parte del trabajo y aumentando el apoyo y la prevención (Organización de Enfermeras de Nueva Zelanda, 2016 ) . De hecho, en un área de Australia, las enfermeras del servicio de urgencias protestaron por el aumento de los niveles de violencia en los servicios de urgencias y recibieron apoyo de la comunidad por esto, lo que resultó en cambios ambientales en el servicio de urgencias, como vidrio templado y alarmas de emergencia (Anónimo, 2017 ) .

En el Reino Unido, el Royal College of Nursing (RCN) ( 2017 ) expresó su preocupación por un 28 % de casos de violencia física entre las 6000 enfermeras encuestadas. Dieron la bienvenida al Proyecto de Ley de Agresiones a Trabajadores de Emergencia (Delitos) 2017-19 , un Proyecto de Ley de Miembros Privados que introdujo el nuevo delito de agredir a un trabajador de emergencia y nuevas pautas de sentencia. El RCN destacó su apoyo al proyecto de ley y sugirió medidas de mayor alcance para proteger al personal de salud de la violencia y la agresión (RCN, 2017 ). De manera similar, el Royal College of Emergency Medicine ( 2019 ) ha expresado su preocupación por el aumento de la violencia contra quienes trabajan en el NHS y, especialmente, quienes trabajan en el servicio de urgencias.

Diseño

Un documento de posición.

2 MÉTODOS

Se realizó una búsqueda en Scopus y CINAHL utilizando el término ‘violencia’ y se obtuvo amplia información sobre la prevalencia del término ‘violencia’ en la literatura contemporánea y una visión general de la violencia en el servicio de urgencias, los factores contribuyentes y los enfoques actuales para su manejo.

Scopus reveló que las referencias al término ‘violencia’ han aumentado constantemente en el Journal of Advanced Nursing (JAN) ( n  = 489), y casi un tercio de estas referencias pertenecen a los últimos diez años ( n  = 154). Del mismo modo, las referencias a la violencia en el Journal of Nursing Management (JNM) en los últimos cinco años ( n  = 112) son más del doble de las publicadas en los 23 años anteriores ( n  = 55).

Los resultados arrojados a través de nuestra búsqueda en la base de datos CINAHL revelaron tendencias similares. Tanto JNM como JAN han publicado un porcentaje creciente de artículos sobre violencia en la última década 2010-2020; 61% y 38%, respectivamente. Las enfermeras se presentan como una cohorte vulnerable debido a la naturaleza intrínseca de su trabajo en estrecho contacto con personas en situaciones no ordinarias que pueden precipitar rápidamente en episodios de violencia (Pich et al., 2017 ) .

Alcance de la violencia en el servicio de urgencias

Definir la naturaleza exacta y la prevalencia de la violencia siempre ha sido problemático. Ya en 2002, Krug et al. reportaron la dificultad de obtener una medida precisa de la escala del fenómeno debido a que la notificación de incidentes no siempre se completaba, incluso en los servicios de salud que apoyaban la notificación (Ryan & Maguire, 2006 ). Como muestran estudios más recientes, poco ha cambiado y aún existe una percepción de infranotificación por parte de las enfermeras (Ayasreh & Hayajneh, 2021 ; Dafny & Beccaria, 2020 ; Hogarth et al., 2016 ; Sills et al., 2020 ; Stene et al. al., 2015 ) especialmente cuando no se perciben lesiones (Dafny & Beccaria, 2020) y porque las enfermeras piensan que denunciar incidentes de violencia no cambiaría nada (Alsharari et al., 2021 ; Kvas & Seliak, 2014 ). La violencia es experimentada por todos los grados del personal en el ED (Nikathil et al., 2017 ), aunque se cree que es una experiencia más común para las enfermeras, quizás porque pasan más tiempo con los pacientes y suelen ser más visibles en el ED (Ogundipe et al., 2013 ). También se cree que las enfermeras son más vulnerables como grupo predominantemente femenino (Dafny & Beccaria, 2020 ; Ladika, 2018 ).

Las tasas de incidentes informados de violencia física hacia las enfermeras de urgencias varían drásticamente y una revisión reciente de la literatura mostró que las tasas de informes aún tienden a ser bajas (Ayasreh & Hayajneh, 2021 ). Los informes pueden ser tan bajos como el informe de Ryan y Maguire ( 2006 ) del 3 % en un servicio de urgencias irlandés hasta un 91,5 % estimado en Italia (Ramacciati et al., 2019 ) (consulte la Tabla 1 ). Una revisión reciente confirmó que esta disparidad y diferencia en los porcentajes es común en la literatura (Nikathil et al., 2017 ), aunque debe señalarse que algunos de los estudios donde se observaron tasas más altas incluyeron muestras locales pequeñas (Ogundipe et al. , 2013 ; Wright-Brown et al., 2016). Sin embargo, se cree que existe una tendencia cada vez más ascendente, con una frecuencia de episodios de violencia superior al 50% (Edward et al., 2014 ).TABLA 1. Tasas de denuncia de violencia en varios países

Autores	País	Tasa de denuncia de violencia (%)
Ryan y Maguire ( 2006 )	Irlanda	3.0
Richardson et al. ( 2018 )	Nueva Zelanda	12.0
Sills et al. ( 2020 )	Australia	14.0
Al-Maskari et al. ( 2020 )	Omán	18.0
Afshari Saleh et al. ( 2020 )	Irán	35,0
Wright-Brown et al. ( 2016 )	EE.UU	38.0
Canción et al. ( 2020 )	Porcelana	45.5
ALBashtawy y Aljezawi ( 2016 )	Jordán	48.0
Ogundipe et al. ( 2013 )	Nigeria	87.0
Pich et al. ( 2017 )	Australia	87.0
Ramacciati et al. ( 2019 )	Italia	91.5

En 2006, una encuesta ( n  = 80) examinó los puntos de vista de las enfermeras de urgencias sobre la violencia e informó que iban desde amenazas de agresión hasta violencia física severa; en un mes, la ocurrencia de ambos se estimó en 54% y 3%, respectivamente (Ryan & Maguire, 2006 ). En este estudio, los actos menores de violencia fueron denunciados con mucha más frecuencia (23%) que los mayores (2,8%). La violencia contra las enfermeras la infligieron principalmente los pacientes en lugar de los adultos que los acompañaban, pero a menudo hay múltiples perpetradores (es decir, tanto los pacientes como sus acompañantes). En otros estudios, el paciente es descrito como el mayor perpetrador (Wright-Brown et al., 2016) y las entrevistas con enfermeras indican que es el paciente quien tiene más probabilidades de ser físicamente violento, mientras que los acompañantes tienen más probabilidades de ser verbalmente agresivos (Dafny & Beccaria, 2020 ). Aunque un estudio reciente en Omán reveló que tanto los pacientes como los acompañantes exhibieron igualmente violencia hacia las enfermeras (Al-Maskari et al., 2020 ), y en Nigeria, se informa que las personas acompañantes son más propensas a delinquir (Ogundipe et al., 2013 ) . Curiosamente, la violencia durante la reanimación cardiopulmonar (RCP) en el servicio de urgencias es un fenómeno emergente, donde los adultos acompañantes son la fuente de violencia (Margavi et al., 2020 ).

La violencia física en el servicio de urgencias es motivo de especial preocupación dados sus efectos psicológicos y el riesgo de lesiones (Najafi et al., 2018 ). Sin embargo, la OMS señala que definir la violencia solo en relación con su resultado como dañino «limita la comprensión del impacto total de la violencia en los individuos, las comunidades y la sociedad en general» (Krug et al., 2002: 5 ) . La violencia física, independientemente del resultado, es una causa de gran estrés para las enfermeras (Afshari Saleh et al., 2020 ; Zhang et al., 2021 ). Una meta síntesis reciente, por ejemplo, enfatizó los efectos duraderos en las enfermeras dentro de dos temas emergentes: ‘heridas invisibles y recuerdos dolorosos’ y ‘repercusiones posteriores a la violencia’ (Al-Qadi, 2020:4). De manera similar, las entrevistas de Hassankhani et al. ( 2019 ) con enfermeras de urgencias en Irán revelaron un impacto duradero, incluidos los efectos sobre la percepción de su rol profesional, la confianza y los problemas de salud mental.

Una preocupación dentro de nuestros hallazgos es que las enfermeras de urgencias a menudo ven la violencia como una parte inevitable de su trabajo diario y son reacias a informar incidentes, un hecho reflejado en muchos estudios internacionales (Dafny & Beccaria, 2020; Hogarth et al., 2016 ; Ramacciati , Ceccagnoli, Addey, Lumini, et al., 2018 ; Ramacciati, Ceccagnoli, Addey, & Rasero, 2018 ; Stene et al., 2015 ). De hecho, dos metasíntesis recientes revelaron la inevitabilidad de la violencia como un tema emergente importante (Al-Qadi, 2020 : 4; Ashton et al., 2018 ). De hecho, los temas de Hogarth et al. ( 2016)

Las entrevistas con enfermeras de urgencias revelaron que no percibían una agresión física como violenta a menos que recibieran una lesión. También notaron una reticencia entre la gerencia de atención médica para abordar completamente el problema (Ramacciati, Ceccagnoli, Addey, Lumini, et al., 2018 ; Ramacciati, Ceccagnoli, Addey y Rasero, 2018 ), un hecho informado en toda la literatura (Doby, 2015 ) . Curiosamente, en los EE. UU., existen obligaciones claras para los ED como empleadores de apoyar al personal mediante la provisión de capacitación, seguridad y protección, y la agresión en el ED puede conducir a un enjuiciamiento, aunque la gestión final de esto por parte de las autoridades se considera indulgente (AHC MEDIA ., 2019a ). Aunque se anima mucho al personal a informar y actuar al respecto (AHC MEDIA,2019b ), existe evidencia internacional de subregistro (Richardson et al., 2018 ). Las barreras organizacionales para la presentación de informes pueden ocurrir por razones culturales (ya sea que se fomente o apoye o no) y pueden estar relacionadas con el enfoque del método de presentación de informes (Hogarth et al., 2016 ) .

Razones de la violencia en el servicio de urgencias

Si bien las drogas y el alcohol a menudo son culpados por la violencia de los DE en la literatura (Ramacciati et al., 2017 ), estos no siempre parecen ser el principal factor de influencia (Al-Maskari et al., 2020 ; Ramacciati, Ceccagnoli, Addey, & Rasero , 2018 ; Zoleo et al., 2020 ). De hecho, un examen reciente del riesgo reveló que aquellos que se consideraban en mayor riesgo de violencia eran pacientes con trastornos de salud mental (Brunero et al., 2021 ). Por ejemplo, Connor et al. ( 2020) encontraron que la mayoría (57%) de los episodios violentos informados en el SU estaban relacionados con la salud mental, mientras que muy pocos casos (2%) estaban relacionados con las drogas o el alcohol. Un metanálisis reciente confirmó que los problemas de salud mental son el motivo más frecuente de violencia contra el personal de urgencias, seguido de cerca por los incidentes relacionados con las drogas y el alcohol (Nikathil et al., 2017 ) . Por el contrario, en un gran estudio australiano, las enfermeras de urgencias informaron que la intoxicación por alcohol era el principal factor que influía en los episodios violentos (87 %), seguido de los problemas de salud mental (77 %) y la intoxicación por drogas (76 %) (Pich et al., 2017 ) . En Australia, la restricción del horario de venta de alcohol parece haber contribuido, al menos de forma anecdótica, a una reducción de la violencia en los servicios de urgencias en Sídney (Anónimo, 2018) .), y una revisión reciente parece implicar a las drogas y el alcohol como uno de los principales factores predictivos de la violencia en los TCA (Kleissl-Muir et al., 2018 ). Curiosamente, un estudio de Delphi sobre las perspectivas de las enfermeras de urgencias australianas sobre la violencia en los urgencias reveló un consenso de que los largos tiempos de espera, las drogas y el alcohol contribuyeron a la violencia en los urgencias (Morphet et al., 2014 ) .

Sin embargo, ciertamente, mientras los pacientes que presentan trastornos de salud mental, las drogas o el alcohol crean un riesgo, y se está desarrollando cada vez más la conciencia en relación con las características del entorno del ED y cómo pueden contribuir o agravar el problema. En un gran estudio nacional reciente que incluyó más de 15 000 SU en 600 centros de atención médica en Italia, por ejemplo, se identificaron cuatro temas principales: la percepción de las enfermeras sobre la agresión física y verbal, los factores precipitantes, las consecuencias y las soluciones (Ramacciati, Ceccagnoli, Addey, Lumini , et al., 2018). Estos se conceptualizaron y mapearon en un modelo global para comprender la violencia en el servicio de urgencias, que dio igual peso a la importancia de los factores ambientales y organizacionales junto con las características individuales de las enfermeras (que podrían convertirse en desencadenantes) y las consideraciones del paciente. Es interesante que en lugar de ver la violencia como perpetrada por el paciente, se adoptó un enfoque más holístico para su comprensión (Ramacciati, Ceccagnoli, Addey, Lumini, et al., 2018 ). También es interesante el hecho de que las características de los enfermeros puedan contribuir para la ocurrencia de violencia. Los estudios Delphi respaldan este hallazgo (Morphet et al., 2014 ). De manera similar, en Ogundipe et al. ( 2013), las enfermeras del estudio de Nigeria creían que la violencia en los servicios de urgencias se reduce cuando las enfermeras adoptan los siguientes comportamientos: disponibilidad (85 %), respeto (85 %), apoyo (53 %) y capacidad de respuesta (68 %). De hecho, en el mismo estudio, las principales razones percibidas para la violencia (puntuación media más alta) fueron el hacinamiento en el SU ambiental, los largos tiempos de espera y la «frustración de los pacientes», y el sistema de seguridad inadecuado (Ogundipe et al., 2013: 760 ) . Ramacciati et al., 2017también encontraron que los largos tiempos de espera en el SU, tanto para los pacientes como para los acompañantes (relacionados con el 56 % de los episodios violentos notificados), combinados con los SU abarrotados, siguieron de cerca como el segundo factor causal principal (56 %). La violencia también se desencadena por la percepción de que ninguna persona obvia está ‘a cargo’ y esto representó una gran proporción de los episodios violentos (42 %) en el estudio de Ramacciati et al. (2017 ) .Curiosamente, Angland et al. ( 2014 ) entrevistó a 12 enfermeras de urgencias para explorar sus percepciones sobre lo que desencadenó la violencia en urgencias y sus respuestas apuntaron abrumadoramente a problemas ambientales. Los largos tiempos de espera, el hacinamiento y la mala comunicación se destacaron como las principales causas. Los largos tiempos de espera mencionados, específicamente relacionados con pacientes que esperan para ver a un médico o conseguir una cama en una sala.

Algunos participantes creían que la naturaleza agresiva de los pacientes y familiares estaba relacionada con su impaciencia y el deseo de atención inmediata individualizada. N5: “La gente quiere que la atiendan de inmediato… simplemente pierden el control a veces cuando les dicen que tienen que esperar”. (Angland et al., 2014 : 137).

Algunos participantes creían que el diseño del ED con su espacio limitado a menudo hacía que los pacientes y/o familiares se volvieran agresivos. Los participantes describieron el ED como «frenético» y aproximadamente la mitad del tamaño que debería tener para la cantidad de asistencias diarias. (Angland et al., 2014 : 137).

El diseño ambiental de los DE también fue abordado por Gilliani y Azad ( 2016 ). Esta revisión identificó varias intervenciones de diseño ambiental que podrían contribuir a reducir la violencia en el ED. El autor desarrolló una lista de verificación de 13 elementos para usar en ED para guiar el diseño y asegurar que haya un enfoque en elementos tales como presencia de seguridad, alarmas personales, cámaras de seguridad, controles de entrada y salida, iluminación, control de ruido, mecanismos de comunicación y áreas de aislamiento. (Gilliani y Azad, 2016 ).

En general, una serie de factores organizacionales, sociales y comunitarios influyen en la interacción entre los trabajadores de la salud y los pacientes (Curbow, 2002 :39). Los factores organizativos incluyen largos tiempos de espera en el servicio de urgencias (Curbow, 2002 ); sin embargo, en la literatura se presta poca atención a la prevención ambiental o la gestión de colas. El estudio etnográfico de Lau et al. ( 2012a , 2012b ) que involucró tanto a enfermeras como a pacientes reveló uno de los tres principales factores culturales en la violencia en los SU como ‘solicitudes y demandas’. Del mismo modo, Pich et al. ( 2017) revelaron que las tres actividades de enfermería de mayor riesgo para la violencia relacionada con el paciente fueron la evaluación inicial en el triaje, la comunicación con los pacientes y el manejo de las reacciones de los pacientes ante los retrasos (Pich et al., 2017 ) . Najafi et al. ( 2018 ) también encontraron que las enfermeras creían que no cumplir con las expectativas de los pacientes o sus familias a menudo precipita episodios violentos.

Enfoques para el manejo de la violencia en los servicios de urgencias

El manejo de la violencia en los SU es un tema muy complejo. Efrat-Treister et al. ( 2019 ) examinó cómo los enfoques psicológicos para gestionar los tiempos de espera y las colas en los servicios de urgencias podrían reducir la violencia. Descubrieron que el hacinamiento en el servicio de urgencias provocaba un aumento de los episodios violentos, pero estos se reducían si los pacientes percibían que su tiempo de espera era breve. Curiosamente, los programas de prevención de la violencia en los servicios de urgencias, si bien son exitosos, se centran principalmente en identificar a los pacientes en riesgo y alentar la notificación inmediata (Gillespie et al., 2013).), en lugar de explorar cómo apoyar adecuadamente a las personas con trastornos de salud mental o manejar de manera efectiva las colas en el servicio de urgencias. Además de la gestión de riesgos y las medidas de seguridad, se podría hacer mucho para mejorar los aspectos ambientales de la DE. Esto incluye el uso y la implementación de la teoría de gestión de colas, mejorando la estética de los entornos de espera (Health Innovation Network, 2019 ) y proporcionando entornos tranquilos, privados y menos estresantes para pacientes con problemas de salud mental (Bracken-Scally et al., 2019 ; D ‘Ettorre et al., 2018 ).

Dado el surgimiento del impacto potencial de las personas con problemas de salud mental que acuden al servicio de urgencias (tanto en ellos mismos como en los demás), y las medidas un tanto drásticas disponibles para tratar estos aspectos de su enfermedad, vale la pena considerar si los profesionales de la salud mental deben ser miembros permanentes del equipo de ED. Curiosamente, una mejora recientemente adoptada introducida en la formación de enfermeras practicantes avanzadas (ANP) en la República de Irlanda incluyó la adopción de un modelo de educación más generalista (DOHC, 2019 ). Esto incluye, por ejemplo, una evaluación física avanzada para enfermeras de salud mental, pero no requiere que los ANP (por ejemplo, en el servicio de urgencias) tengan capacitación adicional en salud mental (DOHC, 2019 ).

Los enfoques para el manejo de la violencia física en los DE incluyen presencia de seguridad, sedación y contención (Mitra et al., 2018 ). Aunque Ramacciati, Ceccagnoli, Addey, Lumini, et al. ( 2018 ), Ramacciati, Ceccagnoli, Addey y Rasero ( 2018 ):25) pidieron ‘entornos adecuados con medidas estructurales adecuadas’, lo que en gran medida equivalía a medidas oficiales de seguridad como presencia policial y cámaras de seguridad (Ramacciati, Ceccagnoli, Addey, Lumini, et al., 2018 ; Ramacciati, Ceccagnoli, Addey, & Rasero, 2018 :25, Ramacciati & Giusti, 2020 ). Incluso se ha sugerido el uso de tasers en los servicios de urgencias de los EE. UU. (Lefton, 2014) aunque se han planteado preocupaciones sobre su seguridad e idoneidad (O’Brien, 2014 ).

Las medidas y herramientas de evaluación de riesgos se informan ampliamente en la literatura (Cabilan & Johnston, 2019 ; Connor et al., 2020 ) y son un componente clave de la educación en el campo de la prevención de la violencia en los TCA (Gillespie et al., 2013 ). Sin embargo, la capacitación y el enfoque relevantes de la seguridad/policía, la capacitación del personal y la detección de pacientes de alto riesgo no están ampliamente disponibles a nivel internacional (Ogundipe et al., 2013 ). La mayoría de los estudios revelaron una capacitación limitada del personal (Ogundipe et al., 2013 ). Senz et al. ( 2019:897) sugieren el uso de una herramienta de «evaluación de riesgos de rutina» para detectar situaciones en el servicio de urgencias que podrían desencadenar episodios de violencia no solo entre los pacientes, sino también para prevenir fuentes de violencia horizontal u ocupacional perpetrada por otro personal. Centrándose únicamente en los comportamientos del paciente, la herramienta examina la confusión, la irritabilidad, el bullicio, las amenazas físicas y verbales y el daño a los objetos (Senz et al., 2019 ). Sharifi et al. ( 2020 ) brindaron educación y probaron el efecto de una lista de verificación de evaluación de riesgos similar, alentando a las enfermeras de urgencias a evaluar a los pacientes en estas últimas categorías durante el triaje.

Sin embargo, las enfermeras se muestran reacias a utilizar herramientas de evaluación de riesgos debido al efecto percibido en los pacientes. Estas herramientas frecuentemente se enfocan en la presencia de armas y antecedentes de violencia, y por esta razón en un estudio las enfermeras las consideraron provocativas (Daniel et al., 2015 ). Al mismo tiempo, el diagnóstico temprano de la amenaza y la intervención (p. ej., sedación, restricción o reclusión) parece evitar la necesidad de intervenciones más serias, como una restricción más seria (p. ej., ‘derribar’) cuando las situaciones se intensifican (Kelley, 2014) . :61).

La educación en el campo de la prevención de la violencia es muy recomendable para todas las enfermeras de urgencias, aunque centrada en la evaluación de riesgos, la intervención temprana y las medidas de seguridad (Martindell, 2012 ). De hecho, Sharifi et al., 2020 encontraron que los episodios de violencia se redujeron significativamente después de que las enfermeras de urgencias ( n  = 37) recibieron educación centrada en la evaluación temprana de riesgos. Curiosamente, el Ministerio de Salud de Italia emitió una Recomendación para prevenir actos de violencia contra los trabajadores de la salud y ha sido descrita como una herramienta válida para el manejo de la violencia contra los trabajadores de la salud (La Torre et al., 2017) .). Se requiere un esfuerzo especial al implementar un diseño interior del lugar de trabajo que sea efectivo para minimizar las condiciones estresantes en las salas de espera, que han resultado ser el sitio más frecuente de agresiones (D’Ettorre et al., 2018 ) . La gestión de enfermería tiene un papel clave en esto (Özkan Şat et al., 2021 ). En ausencia de evidencia sólida sobre la efectividad de las intervenciones únicas adoptadas hasta el momento, Ramacciati, Ceccagnoli, Addey, Lumini, et al. ( 2018 ), a través de una revisión narrativa de la literatura, sugieren un conjunto de 24 marcos teóricos sobre la violencia contra los trabajadores de la salud, que podrían ser utilizados para construir acciones para mitigar este fenómeno.

3 CONCLUSIÓN

Cada vez hay más literatura y conciencia en todo el mundo sobre los episodios de violencia en el lugar de trabajo contra las enfermeras, especialmente en los servicios de urgencias.

Para algunas enfermeras de urgencias, esto todavía se considera parte del trabajo debido a la imprevisibilidad y agudeza de los casos de emergencia (Ayaresh & Hayajneh, 2021 ), mientras que muchas otras, en línea con la concepción multifacética más moderna de la violencia, también consideran la agresión verbal como una forma inaceptable de violencia (Dafni & Beccaria, 2020 ; Hogarth et al., 2016 ). La creciente frecuencia de episodios de violencia se está convirtiendo en una carga inaceptable, que exige soluciones organizativas urgentes (Dafni & Beccaria, 2020). Las organizaciones deben estar atentas para garantizar que el apoyo y la denuncia de la violencia sean más accesibles y ágiles. Si bien todas las formas de violencia en el lugar de trabajo son un desafío, la violencia física y su potencial de daño grave es motivo de preocupación dentro del ED en términos de resultados físicos, psicológicos y sociales.

Tanto Curbow ( 2002 ) como Ramacciati, Ceccagnoli, Addey, Lumini, et al. ( 2018 ) los modelos apuntan a una multiplicidad de factores que impactan en el potencial de violencia en el ED, y gran parte del trabajo cualitativo con enfermeras del ED respalda el hecho de que también el enfoque y la actitud de las enfermeras pueden influir en los eventos. Sin embargo, algunos factores causales, como la intoxicación por alcohol y drogas, parecen ser más ambientales y sociales que individuales (Anónimo, 2018 ).

También hay otros problemas importantes relacionados con la violencia en los servicios de urgencias que tienen consecuencias e implicaciones de gran alcance, como la alta proporción de personas con trastornos de salud mental que acuden a los servicios de urgencias. Deben surgir preguntas con respecto a la idoneidad del servicio de urgencias como punto de referencia para los episodios psicóticos, y si un profesional de la salud mental debe o no ser parte del equipo regular del servicio de urgencias para tratar con esta cohorte de pacientes. Además, podría ser útil una habitación separada, menos hospitalaria y más cómoda, donde estos pacientes pudieran estar tranquilos lejos de otros pacientes que esperan.

La corriente principal sigue siendo la gestión y la contención de la violencia en lugar de la prevención. Este documento podría servir como punto de partida desde el cual las enfermeras líderes podrían reflexionar y colaborar con los servicios sociales para desarrollar intervenciones efectivas para prevenir los episodios de violencia en los servicios de urgencias y proporcionar un entorno de trabajo seguro para las enfermeras.