Steven Teny ; Mateo Varacallo Octubre 2022
La medicina basada en evidencia (MBE) utiliza el método científico para organizar y aplicar datos actuales para mejorar las decisiones de atención médica. Por lo tanto, la mejor ciencia disponible se combina con la experiencia clínica del profesional de la salud y los valores del paciente para llegar a la mejor decisión médica para el paciente. Hay 5 pasos principales para aplicar la MBE a la práctica clínica [1] [2] [3] :
- Definición de una pregunta clínicamente relevante
- Buscando la mejor evidencia
- Valoración crítica de la evidencia.
- Aplicando la evidencia
- Evaluación del desempeño de EBM
La MBE comienza con una pregunta clínica. La pregunta clínica es un tema que el proveedor de atención médica aborda con el paciente. Después de formulada la pregunta clínica, se busca la evidencia científica pertinente, que se relacione con la pregunta clínica. La evidencia científica incluye los resultados del estudio y las opiniones. No todos los datos tienen la misma fuerza. Las recomendaciones de un experto no son tan sólidas como los resultados de un estudio bien realizado, que no es tan bueno como los resultados de un conjunto de estudios bien realizados. Por lo tanto, en la medicina basada en la evidencia, los niveles de evidencia o datos deben graduarse de acuerdo con su fuerza relativa. Se debe dar más peso a la evidencia más sólida al tomar decisiones clínicas.
La evidencia se estratifica comúnmente en seis niveles diferentes:
- Nivel IA: evidencia obtenida de un metanálisis de ensayos aleatorios múltiples, bien realizados y bien diseñados. Los ensayos aleatorizados proporcionan algunas de las pruebas clínicas más sólidas y, si se repiten y los resultados se combinan en un metanálisis, se supone que los resultados generales son aún más sólidos.
- Nivel IB: evidencia obtenida de un único ensayo controlado aleatorio bien realizado y bien diseñado. El estudio controlado aleatorizado, cuando está bien diseñado y bien realizado, es un estándar de oro para la medicina clínica.
- Nivel IIA: evidencia de al menos un estudio controlado no aleatorizado bien diseñado y ejecutado. Cuando no ocurre la aleatorización, puede haber más sesgo introducido en el estudio.
- Nivel IIB: evidencia de al menos un estudio de casos y controles o de cohortes bien diseñado. No todas las cuestiones clínicas pueden estudiarse de forma eficaz o ética con un estudio controlado aleatorio.
- Nivel III: evidencia de al menos un estudio no experimental. Por lo general, la evidencia de nivel III incluiría series de casos, así como estudios de cohortes o de casos y controles no bien diseñados.
- Nivel IV: opiniones de expertos de autoridades respetadas en el tema basadas en su experiencia clínica.
Todos los estudios clínicos o evidencia científica se pueden clasificar en una de las categorías anteriores. Luego, el médico debe usar su experiencia clínica profesional para extrapolar la evidencia científica que se aplica al paciente específico. La mayoría de los estudios clínicos tienen criterios específicos de inclusión y exclusión, así como la población específica estudiada. La mayoría de las veces, el paciente tratado por el médico tendrá una o más diferencias sustanciales con respecto a la población del estudio. Luego, el proveedor médico debe usar su juicio clínico para determinar cómo las variaciones entre el paciente y la población del estudio son importantes o no y cómo afectan la aplicación de los resultados del estudio al paciente específico.
Por ejemplo, un paciente específico puede ser una mujer de 70 años con antecedentes de hiperlipidemia y un nuevo diagnóstico de hipertensión, que busca opciones de tratamiento para la hipertensión. El médico puede encontrar un buen ensayo controlado aleatorio que analice los medicamentos para controlar la hipertensión, pero los criterios de inclusión del estudio fueron una población de 18 a 65 años. ¿Debe el médico ignorar los resultados ya que el paciente específico no cumple con los datos demográficos del estudio? ¿Debe el médico ignorar la diferencia de edad entre el paciente específico y la población de estudio? Aquí es donde el juicio clínico ayuda a cerrar la brecha entre la evidencia científica relevante y el paciente específico que se está tratando.
Finalmente, los médicos que utilizan la medicina basada en la evidencia deben poner toda la información en el contexto de los valores o preferencias del paciente. Los valores o preferencias del paciente pueden entrar en conflicto con algunas de las opciones posibles. Incluso la evidencia sólida que respalda un tratamiento específico puede no ser compatible con las preferencias del paciente y, por lo tanto, es posible que el médico no recomiende el tratamiento al paciente. Además, es posible que el tratamiento no se aplique al paciente específico.
Como ejemplo, un paciente puede tener una forma particular de cáncer. La evidencia de nivel IA puede sugerir que la esperanza de vida puede duplicarse de 8 a 16 meses con quimioterapia. La quimioterapia tiene efectos secundarios significativos. El paciente puede considerar que esos efectos secundarios no son aceptables y optar por no continuar con la quimioterapia debido a las preferencias y valores específicos del paciente.
Una vez que se formula la pregunta clínica, se evalúa la información científica relevante y se usa el juicio clínico para aplicar la evidencia científica relevante al paciente específico y sus valores, se debe evaluar el resultado. El paso final es una reevaluación del paciente y el resultado clínico después de la aplicación de la información aplicada. ¿Ayudó la intervención? ¿Los resultados fueron los esperados? ¿Qué nueva información se obtiene? ¿Cómo se puede aplicar esta información a situaciones y pacientes futuros?
La medicina basada en la evidencia comienza con la pregunta clínica y regresa a la pregunta clínica al final para ver en qué efecto funcionó el proceso. Sin una reevaluación continua, el proveedor médico no estará seguro de si su impacto es positivo o negativo. La medicina basada en la evidencia es una rueda perpetua de mejora en lugar de un proceso lineal de una sola vez.
Cuestiones de interés
La función de la medicina basada en la evidencia es reunir tres entidades diferentes: las preferencias del paciente, el juicio clínico del profesional de la salud y la mejor información científica disponible y relevante para brindar una mejor atención médica. [4]
Existen numerosas críticas a la medicina basada en la evidencia [5] [6] [7] [8] [9] :
El sesgo de publicación
La medicina basada en la evidencia se basa en los resultados publicados, dando más peso a la evidencia de clase I y II. Muchos estudios han demostrado que es más probable que se publiquen los resultados positivos que los negativos. Esto conduce a un sesgo de publicación de estudios con resultados positivos que puede sesgar la evidencia disponible. Además, es más probable que los estudios financiados por empresas se publiquen para impulsar el uso del medicamento o dispositivo estudiado, lo que también puede sesgar la evidencia disponible.
Sesgo de ensayo controlado y aleatorizado
La medicina basada en la evidencia otorga el mayor peso en los ensayos controlados aleatorios. Aunque tales ensayos controlados aleatorios pueden proporcionar pruebas sólidas, un ensayo controlado aleatorio no siempre es posible o factible. Si el proceso de una enfermedad tiene una prevalencia muy baja, puede ser extremadamente prohibitivo o imposible obtener un número suficiente de participantes para un estudio.
Por ejemplo, la progeria es una enfermedad rara con una incidencia de alrededor de uno de cada cuatro a ocho millones de nacidos vivos y una vida media de 14 años. Con una población mundial de alrededor de 7600 millones y una tasa de natalidad anual de 18,5 nacimientos por cada 1000 personas al año, solo habría entre 100 y 400 personas en total con progeria en el mundo. No es práctico realizar un ensayo controlado aleatorio con tan pocos pacientes y producir resultados significativos.
Como segundo ejemplo, considere las implicaciones éticas de los ensayos controlados aleatorios. En un artículo de Smith et al. (2003), argumentan que damos por sentado que los paracaídas ayudan a prevenir lesiones y salvan vidas después de que una persona salta de un avión. Esta observación de sentido común aún no se ha estudiado ni probado con un ensayo controlado aleatorio. El artículo argumenta que las personas deberían aceptar ciertas ideas de sentido común, y que no siempre son necesarios los ensayos controlados aleatorios. Después de todo, ¿pueden los investigadores encontrar fácilmente puristas de la medicina basada en la evidencia que estén dispuestos a inscribirse en un ensayo aleatorio, cruzado y controlado con placebo que pruebe la utilidad de los paracaídas para disminuir las lesiones o la muerte después de saltar de un avión?
Finalmente, hay muchas, muchas más preguntas clínicas que ensayos controlados aleatorios. Las muchas preguntas adecuadas para un ensayo controlado aleatorio bien diseñado y bien realizado superan con creces los recursos disponibles para realizar los ensayos. Debemos admitir que los recursos son limitados y que dedicar tiempo a todas las posibles preguntas clínicas o configuraciones de importancia clínica puede no ser práctico ni aconsejable. La investigación debería dedicar tales recursos a centrarse en preguntas clínicas de mayor impacto.
Tiempo de retraso
Un ensayo controlado aleatorizado bien diseñado y bien realizado toma tiempo para diseñar, llevar a cabo e informar. Puede haber cambios significativos en el panorama médico entre el momento en que se diseña e inicia el ensayo y el momento en que se publican los resultados. Más de una vez, un estudio ha tratado de examinar un régimen de quimioterapia para un cáncer específico solo para que ese régimen de quimioterapia sea anticuado y suplantado en el momento en que se publiquen los resultados del ensayo.
Valores
Aunque los valores del paciente son explícitos en el modelo de medicina basada en la evidencia, muchos profesionales de la salud omiten o minimizan los valores del paciente. No es raro que el proveedor de atención médica reconozca el problema médico, realice la revisión, evalúe y asimile información científica relevante e implemente una intervención sin considerar los valores del paciente. Es fácil que los proveedores se dejen llevar por el intento de implementar la «mejor evidencia» o las «mejores prácticas» antes de comprender cómo encajan o contradicen los valores del paciente.
Significación clínica
La medicina basada en la evidencia proporciona un marco para aplicar la evidencia científica relevante a la condición del paciente en función de los valores del paciente utilizando el juicio clínico del médico para adaptar el tratamiento al paciente. El objetivo de la medicina basada en la evidencia es mejorar los resultados médicos con base en la evidencia de la más alta calidad disponible. Después de implementar la intervención, el resultado debe reevaluarse en el contexto de la pregunta clínica para ver qué efecto ocurrió. También se puede aplicar a una población para generar recomendaciones para la población basadas en la evidencia médica actual. Las recomendaciones de población generalmente se clasifican en función de la ciencia subyacente detrás de las pautas. Existen varios esquemas de clasificación.
Intervenciones de enfermería, salud aliada y equipo interprofesional
La medicina basada en evidencia proporciona una hoja de ruta para que los médicos apliquen evidencia científica válida a la condición del paciente en función de los valores del paciente utilizando el juicio clínico del médico para adaptar el tratamiento para el paciente. El objetivo de la medicina basada en la evidencia es mejorar los resultados médicos con base en la evidencia de la más alta calidad disponible. La evaluación de datos a corto plazo indica que EMB puede estar mejorando los resultados de los pacientes en ciertos trastornos. [10] [11] [12]
