Primer parte.

Se efectúa una selección de material publicado sobre estos tres aspectos, para la generación de una sección, de este blog. Las formas de pago son herramientas poderosas, generan modelos de contratación y pago, buscando la forma más adecuada para un modelo de atención que ponga al paciente en el centro y además generar una visión holística de la persona. Recordando que no existe la bala de plata. Que siempre hay que observar lo que se impulsa con los comportamientos de los actores sociales. Con los comportamientos oportunistas. Con elegir correctamente la forma de medir. Que debe ser lo más difícil, porque que es el resultado, que una mejora en el desempeño que implica, como estimaremos el valor que queremos premiar. Pensando en la multitud de productos se generan el sistema de salud. Todos los mecanismos de pago pueden tener incentivos perversos sobre: la atención en equipo, sobre la atención primaria, la integración de los ciclos de atención. El abordaje de la forma de pago al personal de salud, es uno de los recursos que se debe explorar desde la gestión para mejorar el desempeño, los resultados y el valor de los sistemas de salud. Basados en la gestión por procesos, la calidad y la eliminación de desperdicios. Pero de ninguna forma aislado, porque se puede neutralizar el esfuerzo y los incentivos.

Miller dijo que hay tres formas de reducir los costos de atención médica sin racionar ni quitarles dinero a los proveedores de atención médica.

• Mantenga a los pacientes saludables.
• Gestionar la salud sin hospitalización ni un elevado número de tratamientos necesarios.
• Proporcione atención que brinde resultados eficientes y exitosos para los pacientes.

Esas tres áreas representan el “enorme” potencial para reducir el gasto que existe dentro del sistema actual. Por ejemplo, Miller anotó que entre el 5 y el 17 por ciento de las hospitalizaciones son potencialmente prevenibles; tres eventos adversos con el potencial de dañar a los pacientes ocurren cada tres minutos en los centros de atención médica de EE. UU.; y el 30 por ciento de la atención médica es innecesaria e incluso puede ser perjudicial para algunos pacientes.

Miller recomendó reducir los costos mejorando la atención que se ofrece a los pacientes, en lugar de limitar la atención disponible para los pacientes. Sin embargo, en el entorno actual de atención de la salud, mejorar la atención generalmente reduce los ingresos de las instalaciones y los médicos.

“La barrera es la forma en que pagamos la atención médica”, dijo Miller.

Empiezo con una publicación de Catalyst del New England Journal of Medicine sobre el analisis del cuidado de salud basado en valor.

Value-Based Health Care at an Inflection Point: A Global Agenda for the Next Decade

After more than a decade of extraordinary progress, the international movement for value-based health care needs to embrace a new strategic ambition.

Authors: Stefan Larsson, MD, PhD, Jennifer Clawson, MBA, and Robert Howard NEJM Catalyst February 24, 2023

UNA CRISIS DE VALOR

La crisis central es una crisis de valor , caracterizada por un crecimiento insostenible de los costos, un desperdicio sustancial y una creciente desconexión entre el dinero gastado y los resultados de salud brindados a los pacientes. Con base en datos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), estimamos que los costos de atención médica, como porcentaje del PIB, en 36 países miembros de la OCDE aumentaron del 9 % en 2000 al 12 % en 2019. ^7 , 8Estados Unidos, por supuesto, es un caso atípico extremo, ya que gasta casi el 20% del PIB en atención médica, aproximadamente el doble del porcentaje de otros países desarrollados. Pero los costos están aumentando en países de todo el mundo. Peor aún, en los últimos años, se ha vuelto cada vez más claro que una parte significativa de este gasto (las estimaciones sugieren entre un 20 % y un 40 % dependiendo del país 9 ⁾ se desperdicia, simplemente, en gastos de bajo valor y, en muchos casos, , atención médicamente inapropiada. ^10 – 12El síntoma clave de esta crisis de valores es la obstinada persistencia de amplias variaciones en los resultados de salud brindados a los pacientes entre países y regiones dentro de los países, 13 ^entre diferentes grupos socioeconómicos y raciales, ¹⁴ e incluso entre diferentes hospitales y centros clínicos que tratan los mismos tipos. de los pacientes ¹⁵ , a menudo sin una correlación clara entre el dinero gastado y los resultados de salud obtenidos. Una vez más, Estados Unidos es un caso atípico, ya que gasta más per cápita que otros países desarrollados, pero ofrece una esperanza de vida ajustada por salud significativamente más baja ¹⁶ y peores resultados de salud en áreas clave como la mortalidad infantil y materna. ¹⁷Si bien hay muchas razones para esta variación generalizada en los resultados de salud, desde la investigación pionera del Dr. John E. Wennberg y el Dartmouth Atlas of Health Care Project, se ha vuelto cada vez más claro que una parte significativa se debe a decisiones injustificadas o médicamente inapropiadas. variaciones en la práctica clínica entre hospitales y otros sitios clínicos. ¹⁸

UNA CRISIS DE EVIDENCIA

La crisis de valores se ve agravada por una crisis paralela de evidencia , caracterizada por una creciente desconexión entre la investigación y la práctica clínica. La crisis de la evidencia es un producto paradójico de la explosión del conocimiento biomédico en las últimas décadas y la consiguiente proliferación de nuevas herramientas diagnósticas y terapéuticas. Los médicos, con un acceso cada vez mayor a los datos de los pacientes, así como a más opciones diagnósticas y terapéuticas entre las que elegir, corren el riesgo de quedar paralizados por la sobrecarga de información. Sin herramientas adecuadas de apoyo a la decisión, se convierte en un gran desafío para ellos saber cómo aplicar nuevos conocimientos o cómo adaptar el tratamiento más adecuado a las circunstancias de un paciente determinado.

A pesar de la aceptación en las últimas décadas de la medicina basada en la evidencia y la proliferación de guías clínicas como estándares de atención, el hecho es que todavía no existe evidencia científica sobre la efectividad de muchas intervenciones clínicas 19 , 20 y la ^{evidencia que existe} es a menudo sorprendentemente débil. ²¹ Además, los aproximadamente $400 mil millones que el sector de la atención de la salud mundial gasta en investigación y desarrollo cada año no resuelven la crisis de la evidencia, por la sencilla razón de que muy poco de ese dinero se invierte en analizar la efectividad comparativa de diferentes tratamientos o terapias. ²² Por ejemplo, utilizando datos sobre todos los ensayos clínicos de la Fase II y posteriores que están registrados en el sitio web del gobierno de EE. UU.ClinicalTrials.gov , ²³ la base de datos global más completa de ensayos clínicos activos, estimamos que solo el 3% de los ensayos clínicos patrocinados por la industria farmacéutica evalúan más de un producto y están patrocinados por más de una compañía, un hallazgo que está en línea con los informes en la literatura revisada por pares. ^24 , 25 Incluso cuando las guías clínicas están validadas científicamente, la adopción generalizada de las guías es tan lenta ²⁶ y el conocimiento médico avanza tan rápido que las guías tienden a tener una vida útil relativamente corta y, cuando finalmente se implementan, pueden ser fuera de plazo. ^27 , 28

UNA CRISIS DE PROPÓSITO

Tanto la crisis del valor como la crisis de la evidencia contribuyen a una tercera crisis, que es a la vez más sutil y, sin embargo, quizás incluso más corrosiva. Lo llamamos una crisis de propósito, y se refiere a la creciente desconexión entre los valores que atraen a las personas a trabajar en el sector de la salud y la realidad de su experiencia trabajando en él. Durante años, ha habido un debate considerable sobre las tasas extremadamente altas de estrés y agotamiento en las profesiones de la salud. ^29 , 30 La pandemia solo ha empeorado el problema.^31 , 32Pero creemos que el estrés y el agotamiento son simplemente síntomas de una tendencia más profunda: la creciente complejidad del sector sanitario mundial. Además de la creciente complejidad clínica debida a los rápidos avances en la ciencia biomédica y la proliferación de nuevas herramientas para el diagnóstico y el tratamiento, existe una creciente complejidad de tareas caracterizada por una mayor especialización y la fragmentación concomitante de la atención, así como por la constante proliferación de nuevas prácticas. requisitos (brindar atención de calidad, controlar los costos, maximizar la utilización de la capacidad, minimizar los tiempos de espera, garantizar la satisfacción del paciente, etc.). En efecto, el cuidado de la salud se ha convertido en un ejemplo clásico de lo que los científicos de sistemas denominan “sistema adaptativo complejo”. ^33 – 35Las raíces de la crisis de propósito radican en cómo las organizaciones de atención médica suelen responder a esta complejidad. Al igual que los gerentes en otras industrias, los líderes de atención médica han establecido una plétora de procesos, estructuras, pautas e indicadores clave de desempeño estandarizados en un intento comprensible pero equivocado de administrar y controlar la complejidad y los costos asociados con ella. Este enfoque en el cumplimiento a menudo tiene el precio de erosionar la autonomía profesional de los médicos y, al mismo tiempo, dificulta que trabajen juntos en todas las unidades organizacionales y especialidades para hacer las compensaciones necesarias para brindar valor a los pacientes. El resultado paradójico: capas innecesarias de complejidad organizativa además de tareas necesariamente complejas.

La complejidad de la medicina moderna y la industria moderna del cuidado de la salud no va a desaparecer. Sin embargo, la forma de administrar de manera efectiva un sistema adaptativo complejo no es crear sistemas de administración cada vez más complicados. Más bien, todas las partes interesadas deben trabajar juntas para definir un conjunto limitado pero completo de principios, lo que los científicos de sistemas llaman «reglas simples» ³⁶ , para remodelar el contexto organizacional de modo que fomente la innovación y los comportamientos que mejoran el valor, al mismo tiempo que garantiza que el sistema evolucione en una dirección deseable. La literatura sobre sistemas adaptativos complejos sugiere que cuatro tipos de reglas son especialmente importantes: (1) un propósito claramente articulado alrededor del cual las partes interesadas pueden alinearse, (2) acceso a datos e información directamente relevante para ese propósito para informar las acciones de las partes interesadas y las interacciones con entre sí, (3) recursos e incentivos alineados con el propósito de facilitar el surgimiento del tipo correcto de comportamientos, y (4) regulaciones y otros mecanismos de gobernanza que fomenten la autonomía, la innovación y la autoorganización, al mismo tiempo que protegen contra la autodeterminación. -Trato y abuso.La Figura 1 aplica estas reglas simples a la atención médica y describe un marco unificador que desarrollamos en colaboración con el Foro Económico Mundial para abordar las tres crisis descritas anteriormente de manera holística y coordinada.

FIGURA 1

El principio fundamental de la atención médica basada en el valor es que el propósito de cualquier sistema de atención médica debe ser brindar los mejores resultados de salud posibles a los pacientes por el dinero gastado. Este objetivo coloca al paciente individual en el centro mismo del sistema de salud y vuelve a conectar a los médicos y otros profesionales de la salud con el sentido de propósito que atrajo a muchos de ellos a la industria en primer lugar. Dicho de otra manera, en un sistema de salud basado en valores, el valor del paciente se convierte en lo que los biólogos evolutivos llaman el “principio de selección” contra el cual se comparan la contribución y el desempeño de todas las instituciones del sistema, así como la eficacia de las iniciativas de reforma del sistema de salud. valorado y evaluado.

The systematic measurement of health outcomes that matter to patients, as well as of the costs required to deliver those outcomes across the full cycle of care, provides the critical data that industry participants need to fulfill the mission of continuously improving patient value. The relevant outcomes tracked for any individual patient depend on their profile matching to a specific population segment (for example, all patients suffering from a specific disease or groups that share a similar risk profile). Tracking standardized outcomes by population segment makes it possible to compare clinical units, identify clinical best practices and generate the evidence needed for better clinical guidelines, reduce outcome variation and practice variation across providers, eliminate waste, and customize care delivery for defined patient segments. Cuatro apoyos o facilitadores del sistema constituyen los recursos e incentivos esenciales para reorientar los sistemas de salud en torno al valor del paciente. El primero es el desarrollo de un ecosistema de proveedores dinámico, caracterizado por nuevos modelos organizacionales y roles (capturados en el marco por el término “organización de entrega”) que permiten que las redes de proveedores y proveedores brinden un mejor acceso a la atención adecuada, involucren a los médicos en mejorar y adaptarse a nuevas oportunidades e innovaciones. Otro facilitador clave de la atención médica basada en el valor es el diseño de modelos de pago basados ​​en el valor que crean incentivos para la mejora continua en el valor del paciente al fomentar comportamientos como un enfoque en la prevención y una mejor cooperación a lo largo de la vía de la atención.

Se necesitan dos facilitadores adicionales para ampliar la medición de los resultados de salud e integrarla completamente en la práctica clínica. Se deben desarrollar estándares digitales comunes y plataformas digitales abiertas (capturadas en el marco por el término «informática») para la captura, el intercambio y el análisis de rutina de los resultados de salud y otros datos relevantes en los sistemas de salud. Y se necesitan nuevas herramientas analíticas para la evaluación comparativa y la investigación para traducir las cantidades rápidamente acumuladas de datos estandarizados de pacientes en pautas clínicas para intervenciones cada vez más personalizadas, vías de atención cada vez más precisas y, en última instancia, herramientas avanzadas de apoyo a la toma de decisiones para informar la práctica clínica y mejorar el valor. para segmentos definidos de pacientes a lo largo del tiempo.

Finally, a value-based health system also requires the development of an important governance and regulatory context: new public policies and legal and regulatory frameworks that, through the design of a limited set of enabling guardrails, encourage value-based innovation across all the components of the health system and accelerate the transition to value-based health care.

When one looks back on the past decade through the lens of this framework, two observations are immediately apparent. On the one hand, a great deal of innovation and progress has taken place across every dimension of the model.Por ejemplo, en el dominio central de la medición de resultados de salud, el Consorcio Internacional para la Medición de Resultados de Salud (ICHOM) sin fines de lucro, ³⁷ fundado en 2012, ha reclutado a aproximadamente 1,000 expertos clínicos y representantes de pacientes de más de 60 países para desarrollar y publicar métricas de resultados estandarizados y variables de ajuste de riesgo para >40 afecciones principales y segmentos de población que representan casi el 60 % de la carga mundial de enfermedades. Actualmente, los estándares de resultados de ICHOM se utilizan de alguna forma en aproximadamente 500 hospitales, otros sitios clínicos y registros de calidad en más de 40 países. Instituciones de todo el mundo, tanto en países de ingresos altos como bajos, están utilizando tales medidas para identificar las mejores prácticas, reducir la variación de los resultados, mejorar la calidad y desarrollar nuevos modelos de prestación de atención integrada en una variedad de dominios de enfermedades, incluido el cáncer de próstata, ^38 – 40 cáncer de mama, ^41 , 42 diabetes tipo 1, ⁴³ cirugía de cataratas, ^44 , 45 atención primaria para poblaciones médicamente desatendidas, ^46 , 47 y salud materna y neonatal ⁴⁸ , solo por nombrar algunos. Los pagadores en países como Dinamarca, Estonia, los Países Bajos, Nueva Zelanda, Portugal, Singapur, España, Suecia, Suiza, el Reino Unido y los EE. UU. están experimentando con modelos de pago basados ​​en el valor, como bonos de pago por desempeño, paquetes pagos, y capitación y otras formas de contratación basada en el riesgo para segmentos específicos de la población. ^49 , 50Finalmente, los investigadores clínicos en registros de calidad e instituciones de investigación biomédica están aprovechando el crecimiento exponencial en la disponibilidad de resultados de salud y otros datos relacionados con la salud para realizar ensayos clínicos prospectivos, pragmáticos y aleatorizados que evalúan la efectividad de las intervenciones clínicas, lo que permite la evaluación en tiempo real. investigación comparativa, una actualización más rápida de las guías clínicas y un seguimiento más eficaz del cumplimiento. ^51 , 52 Además, utilizan cada vez más análisis avanzados basados ​​en aprendizaje automático e inteligencia artificial (IA) para analizar grandes conjuntos de datos a escala global para aumentar la precisión diagnóstica (por ejemplo, al ayudar a los médicos a distinguir entre pacientes de alto y bajo riesgo). pacientes para una condición dada ⁵³) o personalizar el tratamiento (por ejemplo, mediante el desarrollo de modelos predictivos para los resultados de salud posteriores al tratamiento ⁵⁴ ).Por otro lado, es justo decir que, si bien el progreso ha sido considerable, también ha sido fragmentado y desigual entre países y condiciones médicas y en el grado de participación de varias partes interesadas en el sector de la atención de la salud. Ningún país cuenta con todos los elementos de nuestro modelo. Incluso aquellos países que son líderes en ciertos dominios también son rezagados en otros.

Por ejemplo, Suecia tiene la red más extensa del mundo de más de 100 registros de calidad, algunos de los cuales datan de la década de 1970, lo que ha convertido al país en líder en el uso de la medición sistemática de resultados para mejorar los resultados de salud. ⁵⁵ Pero después de algunos experimentos iniciales prometedores en el pago basado en el valor, más recientemente el sistema de salud sueco se ha retirado de la innovación del modelo de pago. Por el contrario, EE. UU. ha sido un sitio activo de experimentación e innovación en el pago basado en el valor y la contratación basada en el riesgo. ^56 , 57Pero la fragmentación del sistema de salud de los EE. UU. y la reticencia general de los proveedores y algunas especialidades médicas para recopilar y compartir datos de resultados con sus pares y el público ha significado que los EE. UU. estén rezagados con respecto a otros países en el desarrollo de una infraestructura nacional verdaderamente integral para la medición de los resultados de salud. . Y a pesar de la rápida evolución de la salud digital, sigue siendo cierto que la industria del cuidado de la salud en su conjunto va a la zaga de otras industrias, como las finanzas o el comercio minorista, en el desarrollo de potentes aplicaciones digitales basadas en inteligencia artificial, análisis predictivo y big data. En particular, Para construir sobre el progreso que ha tenido lugar, pero también para abordar los obstáculos restantes, el movimiento global para el cuidado de la salud basado en valores necesita un enfoque más estratégico y coordinado. En particular, debe prestar más atención al contexto de política pública de suma importancia que da forma de manera crucial a todos los demás componentes del sistema de salud basado en valores. Este es el propósito de nuestro viaje a la luna.

Un Moonshot para la transformación basada en el valor

Como principal (y en muchos países, el único) pagador de los servicios de atención médica, el principal regulador en lo que es, por necesidad, una industria altamente regulada y el mediador entre las muchas partes interesadas y grupos de interés en la industria, el gobierno debe desempeñar un papel de liderazgo en la transformación basada en valores de los sistemas de salud del mundo. Los gobiernos del mundo deben crear nuevas reglas que realineen los objetivos de las partes interesadas de la industria en torno a mejorar los resultados de salud brindados a sus ciudadanos y comenzar a evaluar el desempeño de los sistemas nacionales de salud en función de los resultados reales brindados a los pacientes. Un lanzamiento del gobierno aceleraría la transformación basada en el valor de los sistemas de salud del mundo al definir una misión y una estrategia claras, dando forma a los mercados de atención médica para fomentar la innovación basada en el valor,Algunos gobiernos ya están dando pasos en esta dirección. Considere los siguientes tres ejemplos.

LOS PAÍSES BAJOS

En 2018, el gobierno holandés anunció un Plan de 5 años para la atención médica basada en resultados como un primer paso en el desarrollo de una estrategia nacional para la transformación basada en valores del sistema de salud holandés. ⁵⁸ El programa apoya cuatro objetivos principales:1.Llegar a un consenso entre las partes interesadas clave sobre los resultados que se medirán para las condiciones que representen al menos el 50 % de la carga total de la enfermedad.2.Utilizar datos de resultados para respaldar la toma de decisiones compartida sobre opciones de tratamiento entre proveedores y pacientes.3.Promover la reorganización basada en resultados de la prestación de atención y el reembolso a través del desarrollo de cadenas de atención más integradas y el fomento de más contratos basados ​​en resultados entre aseguradoras y proveedores.4.Facilitar un mejor acceso a información actualizada sobre los resultados a través del desarrollo de una infraestructura informática de salud de última generación. Aunque la pandemia de coronavirus ha retrasado el logro de estos objetivos y ha llevado a la extensión del marco de tiempo original de 2018-2022 hasta 2023, se están definiendo medidas de resultados nacionales para las principales condiciones y, una vez que se prueban y validan en el campo, nuevas la legislación exigirá que todos los proveedores de atención médica holandeses midan e informen públicamente los resultados de salud que brindan a los pacientes.

SINGAPUR

Otro país que sigue una estrategia integral basada en el valor es Singapur, que tiene la segunda esperanza de vida ajustada por salud más alta del mundo (solo superada por Japón), aunque gasta solo alrededor del 40% per cápita en atención médica que Estados Unidos. hace. ⁵⁹ En 2016, el Ministerio de Salud anunció una estrategia para el sistema nacional de salud conocida coloquialmente como los “Tres más allá”: más allá de la atención médica a la salud, más allá del hospital a la comunidad y más allá de la calidad al valor.

Singapore’s strategy starts from a holistic perspective on the place of health care in the broader society and its role in encouraging human potential and national social and economic development. A broad emphasis on improving population health and well-being has led Singapore to invest significantly in screening, health promotion, and other preventive services. It has also led the government to think strategically about population segmentation, defining critical segments in terms of pivotal life stages when an intervention can have significant positive impact. Finally, the Singapore strategy embraces other critical mechanisms of value-based health care such as outcomes measurement and value-based payment. In September 2022, the Ministry of Health announced the latest iteration of its value-based strategy under the rubric “Healthier SG.” Among other initiatives, the program proposes a major expansion in Singapore’s primary care system and the transition from a traditional fee-for-service payment model to population-based capitated payments to create new incentives for prevention.⁶⁰

GALES

En 2019, el gobierno de Gales y el Servicio Nacional de Salud de Gales publicaron un plan de acción de 3 años que se enfoca en tres componentes críticos de la transformación basada en valores: medición sistemática de los resultados de salud tanto clínicos como informados por los pacientes, un programa nacional para rastrear la actividad. costeo basado para apoyar la toma de decisiones sobre la asignación de recursos, y el desarrollo de una infraestructura digital para la comunicación electrónica entre pacientes y proveedores con el objetivo de promover la inclusión digital y la participación ciudadana. ⁶¹

Tres áreas clave de la transformación del sistema de salud

Por supuesto, los ejemplos anteriores son todos de países relativamente pequeños. Para lanzar un verdadero lanzamiento a la luna, más gobiernos, incluidos los de países más grandes, deben comprometerse con la transformación basada en el valor de sus sistemas nacionales de salud y, en particular, realizar inversiones significativas en tres áreas clave de la transformación del sistema de salud, como se describe a continuación. .

INSTITUCIONALIZACIÓN DE LA MEDICIÓN DE RESULTADOS

En primer lugar, los gobiernos deben institucionalizar la medición de los resultados de salud tratando los datos de resultados de salud de los pacientes como un componente crítico de la infraestructura de datos de salud. Un primer paso será integrar la medición de resultados en los enfoques estándar para la evaluación de la calidad que están surgiendo en muchos sistemas nacionales de salud de todo el mundo. Este objetivo será un cambio significativo porque, hasta el momento, en la mayoría de los países, la gran mayoría de las métricas utilizadas para evaluar la calidad de los proveedores no abordan realmente los resultados de salud reales proporcionados. ^62 , 63Sin embargo, a largo plazo, creemos que los gobiernos y las agencias reguladoras públicas deberían exigir la medición y el informe integrales de los resultados para todas las instituciones de atención médica. Los informes obligatorios de datos estandarizados de resultados de salud deben ser equivalentes en el sector de la atención de la salud a las divulgaciones financieras de rutina que todas las empresas públicas deben presentar a las autoridades reguladoras financieras.

Tal sistema de información tendría múltiples beneficios. Sería un estímulo para el aprendizaje organizacional y la mejora continua. Al hacer que la medición de los resultados, incluidos aquellos que afectan directamente la calidad de vida de los pacientes, sea rutinariamente transparente para el público, también brindaría a los consumidores la información que necesitan para tomar decisiones informadas entre diferentes proveedores y diferentes opciones de tratamiento. Finalmente, sería una intervención fundamental de configuración del mercado que orientaría la competencia en la industria en torno al valor entregado a los pacientes, creando el tipo correcto de presión de selección sobre los proveedores y todos los demás contribuyentes en el sistema, promoviendo una innovación significativa, fomentando el desarrollo de valor. ecosistemas de proveedores basados ​​en el valor e introduciendo un poderoso estímulo para la transformación basada en el valor.

ALINEACIÓN DEL PAGO BASADO EN EL VALOR CON LA MEJORA DE LOS RESULTADOS DE SALUD

En segundo lugar, los gobiernos deberían aprovechar su papel como pagador principal (ya menudo el único) en el sistema nacional de salud para redefinir los pagos para promover la atención de alto valor. Los presupuestos de atención médica y los modelos de pago deben orientar la inversión hacia la prevención y la intervención temprana, fomentar el desarrollo de vías de atención totalmente integradas y crear incentivos para que el paciente elija de forma informada tanto a los proveedores como a las intervenciones. Alcanzar estos objetivos requerirá vínculos más sólidos entre los nuevos modelos de pago basados ​​en el valor y la medición sistemática de los resultados de salud. La atención de la salud basada en el valor se trata de brindar mejores resultados de salud por el dinero gastado; por lo tanto, medir e informar los resultados de salud es un requisito previo para lograr una reforma sostenible de los pagos basados ​​en el valor. Cuanto más puedan los pagadores y los proveedores realizar un seguimiento de las métricas que reflejen los resultados de salud reales proporcionados a los pacientes, más eficazmente podrán vincular el pago a los resultados que realmente importan a los pacientes y garantizar que los nuevos modelos de pago realmente mejoren los resultados (o, al menos, mínimo, no los erosione).Esto no significa necesariamente pagar más a los proveedores que ofrecen mejores resultados. Un enfoque alternativo es simplemente pagar una bonificación u otra prima a los proveedores que aceptan que sus datos de resultados sean transparentes, un enfoque que podría denominarse «pago por participación» en lugar de «pago por desempeño». Por ejemplo, el Ministerio de Salud francés y el pagador nacional de Francia lanzaron recientemente un proyecto piloto en tres centros líderes para la cirugía de cataratas que utiliza el conjunto de medición de resultados de cataratas ICHOM en un proyecto de demostración de prueba de concepto tanto para un futuro registro nacional de cataratas como para un modelo estándar y una metodología para la medición de resultados de salud en Francia. ⁶⁴ Los cirujanos de cataratas participantes reciben un pago adicional por cada paciente cuyos resultados comparten con el proyecto piloto. Este «bono de transparencia» no solo tiene la ventaja de crear incentivos para que los médicos recopilen y compartan datos, sino que también comunica que los pagadores consideran que la medición de resultados es un trabajo real y una parte esencial de las mejores prácticas clínicas. Como parte de un nuevo sistema de incentivos que enfatiza la prevención y la mejora continua en los resultados de salud, los gobiernos también deben buscar un enfoque más integrado para la planificación y el presupuesto de salud y bienestar social. Aunque ha habido un énfasis creciente en la centralidad de los determinantes sociales de la salud para la salud de la población, con demasiada frecuencia, los presupuestos para las intervenciones para abordarlos se extienden a través de múltiples agencias gubernamentales, creando obstáculos para la coordinación, la planificación y una asignación de recursos más racional. El resultado suele ser una falta de inversión sistemática en prevención y salud pública. En su papel como principal financiador del sistema de salud, los gobiernos deben esforzarse por adoptar un enfoque más holístico e integrado para la presupuestación de la atención de la salud y el bienestar social.

INVERTIR EN UNA INFRAESTRUCTURA DE SALUD DIGITAL DEL SIGLO XXI

Finalmente, los sistemas nacionales de salud necesitan una agenda integral para crear la infraestructura digital que aprovechará las tecnologías digitales de próxima generación para el aprendizaje organizacional en todo el sistema y la mejora continua en la entrega de resultados de salud que son importantes para los pacientes. Esto requerirá las inversiones necesarias en tres áreas clave: (1) mejor seguridad cibernética para proteger los datos y la privacidad de los pacientes al tiempo que permite el intercambio y el análisis de datos; (2) estándares técnicos compartidos para garantizar una interoperabilidad perfecta entre los sistemas de información de salud; y (3) nuevas prácticas, reglas y regulaciones para integrar nuevas tecnologías en la práctica clínica y equilibrar la privacidad y la transparencia de los datos.

Al establecer estándares sólidos para la interoperabilidad y la ciberseguridad, los gobiernos pueden facilitar la recopilación, el intercambio y el análisis de datos de resultados de salud y la notificación transparente de resultados de salud al público. También pueden poner en marcha un nuevo y dinámico mercado de innovación en el que las empresas de tecnología sanitaria colaboran con investigadores clínicos, proveedores y empresas farmacéuticas y de tecnología médica para reinventar la investigación y los ensayos clínicos y ofrecer mejores pruebas para las directrices clínicas.Los comienzos de tal enfoque se pueden ver en la evolución reciente de los esfuerzos del gobierno de los EE. UU. para fomentar la interoperabilidad de los sistemas de información de salud. En 2009, el Congreso de los EE. UU. aprobó la Ley de Tecnología de la Información de la Salud para la Salud Económica y Clínica (HITECH, por sus siglas en inglés), que reservó $27 mil millones en incentivos (la cantidad finalmente aumentó a más de $35 mil millones) para apoyar la adopción y el «uso significativo» de la tecnología electrónica. registros médicos (EMR), un paso clave en la construcción de una infraestructura digital para el intercambio de información. Pero la iniciativa EMR se centró principalmente en digitalizar los registros de pacientes existentes. Como resultado, los sistemas que se crearon tenían importantes problemas de compatibilidad, entre sistemas de diferentes proveedores e incluso entre sistemas del mismo proveedor que se habían personalizado para diferentes instituciones. Sin embargo, esto comenzó a cambiar en 2016, con la aprobación de la Ley de Curas del Siglo XXI. La ley estipulaba no solo que las instituciones de salud tenían permiso para compartir datos de salud, sino que también estaban obligadas a hacerlo y compartir esos datos en el formato electrónico apropiado. En 2020, la Oficina del Coordinador Nacional para la Tecnología de la Información de la Salud (ONC) del gobierno federal, la principal entidad federal encargada de coordinar los esfuerzos a nivel nacional para fomentar y apoyar el intercambio electrónico de información de salud, publicó la regla final que describe las regulaciones clave para implementar ese nuevo requisito legal. ^{sesenta y cinco}La nueva regla define mecanismos de aplicación para evitar el bloqueo de información. Por primera vez en la historia de la ONC, también designa un estándar específico para compartir datos, el estándar de código abierto Fast Healthcare Interoperability Resources o FHIR (pronunciado “fuego”), para las interfaces de programación de aplicaciones (API) que todos los desarrolladores de TI de salud deben incluir en sus sistemas y aplicaciones para que puedan comunicarse entre sí. Finalmente, establece un acuerdo legal común y estándares técnicos para que las redes de información en salud se conecten más fácilmente entre sí.La creación de estándares globales para una infraestructura de salud digital del siglo XXI es un área en la que la cooperación internacional podría tener una gran recompensa. Al cooperar para crear dichos estándares que permitan la recopilación, el intercambio y el análisis de datos seguros, los gobiernos pueden acelerar en gran medida los esfuerzos actuales de investigación y evaluación comparativa a nivel nacional e internacional. Lo que la industria del cuidado de la salud necesita es el equivalente al esfuerzo por establecer el estándar de red TCP/IP, que sentó las bases para la Internet moderna y en el que instituciones clave del gobierno, la academia y la industria privada trabajaron juntas para crear estándares técnicos que un impacto transformador. Lograr estos objetivos (institucionalizar la medición de resultados, alinear el pago con la mejora de los resultados de salud y crear una infraestructura de salud digital del siglo XXI) requerirá una inversión considerable durante un período prolongado. Será fácil para los críticos argumentar que nuestra agenda moonshot representa un puente poco práctico demasiado lejos en el entorno actual de atención de la salud hambriento de recursos. Pero ahora, más que nunca, el movimiento del cuidado de la salud basado en valores y el sector de la salud mundial en su conjunto deben adoptar la ambición estratégica.

Considere el siguiente experimento mental. Imagínese si algunos de los principales gobiernos del mundo acordaran invertir el 1% de la cantidad que gastan en atención médica cada año en un fondo de inversión pública en atención médica basado en el valor. En los Estados Unidos, que gasta aproximadamente $4 billones anuales en atención médica, ⁶⁶ eso equivaldría a aproximadamente $40 mil millones por año, o $400 mil millones durante un período de 10 años. Eso puede sonar como una gran cantidad de dinero y, por supuesto, lo es. Pero el costo anual es solo alrededor del 4% al 5% de los $760 mil millones a $935 mil millones estimados que Estados Unidos desperdicia cada año en atención innecesaria o médicamente inapropiada. ¹²En otros países, la inversión anual sería mucho menor: aproximadamente 2600 millones de libras al año (2900 millones de dólares) en el Reino Unido, 4300 millones de euros (4200 millones de dólares) en Alemania y 60 billones de yenes (4100 millones de dólares) en Japón.

Dichas inversiones podrían utilizarse para:

•Crear centros nacionales de recursos para la mejora del valor del paciente que desarrollarían y validarían medidas de resultados estandarizados y establecerían redes nacionales para realizar ensayos clínicos aleatorios prospectivos utilizando datos de resultados de salud del mundo real.

•Acelerar el desarrollo y la implementación de estándares técnicos de información de salud mediante el establecimiento de estándares de seguridad cibernética para mejorar la protección de los datos de los pacientes al tiempo que permite el intercambio de datos relevantes, financia el desarrollo de estándares de interoperabilidad actuales y de próxima generación y crea una infraestructura de datos nacional para el análisis distribuido. de datos de salud

•Definir un marco regulatorio y un sistema de incentivos para la innovación del sistema de salud, incluido un marco legal para regular el uso de los datos de salud de los pacientes, requisitos regulatorios para el cumplimiento de los estándares internacionales de ciberseguridad e interoperabilidad, nuevas inversiones en investigación de efectividad comparativa para nuevos productos farmacéuticos y de tecnología médica. productos y normas nacionales para el pago basado en el valor Una agenda tan ambiciosa comenzaría a llegar a territorio genuinamente disparado por la luna. También sería del orden de magnitud necesario para aprovechar las islas de innovación existentes en los sistemas de salud de todo el mundo y reorientar decisivamente la trayectoria de todo el sector de la salud hacia una atención rentable de alto valor. En los Estados Unidos, un posible paso importante en la dirección correcta es la reciente creación de la Agencia de Proyectos de Investigación Avanzada para la Salud (ARPA-H), propuesta por la administración Biden y autorizada por el Congreso de los EE. UU. en marzo de 2022. Siguiendo el modelo de la Defensa Agencia de Investigación de Proyectos Avanzados (DARPA), la misión de la nueva agencia es «hacer inversiones fundamentales en tecnologías innovadoras y plataformas, capacidades, recursos y soluciones de amplia aplicación que tengan el potencial de transformar áreas importantes de la medicina y la salud en beneficio de todos los pacientes y eso no se puede lograr fácilmente a través de la investigación tradicional o la actividad comercial”. ⁶⁷Las prioridades centrales de ARPA-H deben incluir el diseño de la infraestructura de datos y la plataforma tecnológica necesarias para un sistema integral de medición de resultados de salud de EE. UU. y para las redes de aprendizaje digital del futuro.

Abrazando el «liderazgo del sistema»

La transición a la atención de la salud basada en valores plantea muchos desafíos para los líderes de la atención de la salud. Estos líderes necesitan desarrollar estrategias que ayuden a sus organizaciones a tener éxito y prosperar en un mundo cada vez más basado en valores. También necesitan liderar la transformación organizacional que llevará a su gente a nuevas formas de trabajo y nuevas prácticas organizacionales y clínicas. Pero quizás lo más importante es que deben mirar más allá de los intereses de sus propias organizaciones para convertirse en administradores de la transformación basada en valores en el sector de la atención de la salud en su conjunto. Es decir, tienen que asumir la responsabilidad colectiva de acelerar y gestionar la transición a un sistema de salud más sostenible basado en valores del que depende en última instancia el éxito de sus propias instituciones. A esto lo llamamos «liderazgo del sistema».

[Los líderes de la atención de la salud] tienen que asumir la responsabilidad colectiva de acelerar y gestionar la transición a un sistema de salud más sostenible basado en valores del que depende en última instancia el éxito de sus propias instituciones. A esto lo llamamos ‘liderazgo del sistema’.

El liderazgo del sistema toma una variedad de formas. En algunos casos, las instituciones se asocian a través de los límites del sector para mejorar los resultados de salud a nivel regional o nacional. Un ejemplo es la red de 23 iniciativas colaborativas de calidad (CQI, por sus siglas en inglés) en el estado de Michigan, probablemente la colección más grande de programas de mejora de la calidad de múltiples hospitales en los Estados Unidos. ⁶⁸El programa es una empresa conjunta de los hospitales del estado y Blue Cross Blue Shield of Michigan, el pagador más grande del estado, que apoya a los centros de coordinación centralizados que lideran los CQI con más de $61 millones en financiamiento anual y ha creado una variedad de incentivos financieros para fomentar la participación en las iniciativas de mejora. El programa ha sido fundamental para institucionalizar las innovaciones en la prestación de atención en hospitales de todo el estado. ⁶⁹En otras situaciones, las organizaciones están trabajando a través de sus asociaciones comerciales de la industria para acelerar el desarrollo de los habilitadores críticos para un sistema de salud basado en valores. Por ejemplo, MedTech Europe, una asociación comercial europea, ha sido fundamental en el desarrollo de un marco de compras basado en el valor para tecnologías médicas. ⁷⁰En otros casos, los gobiernos están tomando la iniciativa. La Unión Europea ha aprobado una legislación que autoriza una Iniciativa de Salud Innovadora (IHI) de € 2.4 mil millones, una asociación público-privada que reúne a la Comisión de la UE y una red de partes interesadas de la industria para facilitar la innovación en áreas de necesidad de atención médica no satisfecha. ⁷¹ Un enfoque de esta iniciativa es el Observatorio de Resultados de Salud (H2O), una colaboración entre pacientes, médicos, reguladores y la industria para desarrollar un modelo de gobernanza para incorporar los resultados de salud, incluidos los resultados informados por los pacientes, en la toma de decisiones de atención médica en todo el mundo. Europa. ⁷²La próxima frontera para este tipo de colaboración de múltiples partes interesadas para acelerar la atención médica basada en valores será extender la cooperación a nivel global. Quizás la iniciativa de liderazgo de sistema de mayor alcance a nivel mundial hasta la fecha ha estado bajo los auspicios del Foro Económico Mundial y se conoce como la Coalición Global por el Valor en el Cuidado de la Salud. ⁷³Establecida en 2019, la coalición es una asociación público-privada que reúne a los principales directores ejecutivos, ministros gubernamentales y otros líderes de atención médica para abogar por la transformación basada en valores de los sistemas de salud del mundo. Desde su fundación, la Coalición ha estado identificando una serie de centros de innovación global que son ejemplos de mejores prácticas de modelos de atención basados ​​en valores y catalogando las mejores prácticas para los facilitadores clave del sistema de atención médica basada en valores. El plan es que estas iniciativas se conviertan en nodos de una red de colaboración global que acelerará la transformación basada en valores de los sistemas de salud del mundo al identificar y compartir las mejores prácticas entre sus participantes.

Desempeñar un papel de liderazgo activo en iniciativas de múltiples partes interesadas, como la Coalición global por el valor en el cuidado de la salud, se convertirá en una parte cada vez más importante de las responsabilidades de los líderes del cuidado de la salud a medida que el sector avanza rápidamente hacia su futuro basado en el valor. Ninguna institución puede hacer que la atención de la salud basada en valores suceda por sí sola. Las deficiencias de los sistemas de salud mundiales son un problema sistémico y abordarlas requerirá una acción colectiva concertada.

esta es una serie de cinco posteos.

gracias.