en otro artículo de esta serie, Tomado del BMC, muestra la importancia del aumento de los costos por un lado en la población mayor y una reducción de la estancia media en los más jóvenes. Pero el costo en salud aumenta más que el crecimiento económico del País. Es importante saber para todos los que habitamos los espacios del conocimiento y el intercambio, que pasa en países de ingresos bajos o moderados con el costo y en otros con economías más planificadas y también analizar cual es el factor que induce el aumento de los costos en la atención de la salud como en China, y el pago basado en resultados. Sin dudas estos factores son múltiples y pueden cambiar en el tiempo y en distintos momentos de la evolución de un país. Pero llama la atención que los costos de la salud también en China hayan aumentado más que el crecimiento económico, y que la causalidad principal atribuida por los autores del trabajo es el envejecimiento, que la reducción de la estancia hospitalaria en grupos más jóvenes no logre compensar esa inflación del envejecimiento poblacional. Cuando observamos en otros trabajos leídos y publicados en el blog que esto podría ser un factor menor frente al crecimiento del costo de las nuevas tecnologías. sin dudas que estos análisis conceptuales y agrupados, simplifican mucho el estudio. Porque las diferentes patologías tienen caminos de diagnóstico y tratamiento distintos, entonces es necesario cuando se asuma un concepto darle la relatividad necesaria hasta analizar las poblaciones en particular y ciertas enfermedades crónicas.

¿Cómo varían los costos de los pacientes hospitalizados, la duración de la estadía y la calidad de la atención entre los grupos de edad después de una nueva reforma de pago basada en casos en China? Un análisis de series temporales interrumpidas

• Ya-jing Chen ,Xin Yu Zhang ,Xue Tang ,Jia-qi Yan ,Meng-cen Qian  Xiao Hua Ying 

Investigación de servicios de salud de BMC volumen 23 , Número de artículo:  160 ( 2023 ) Citar este artículo

Abstracto

Contexto

En 2018, se puso a prueba un sistema de pago basado en la clasificación de pacientes llamado paquete de diagnóstico-intervención (DIP) en una gran ciudad del sureste de China.

Objetivo

Este estudio evalúa el impacto de la reforma del pago DIP en los costos totales, los pagos de bolsillo (OOP), la duración de la estadía (LOS) y la calidad de la atención en pacientes hospitalizados de diferentes edades.

Métodos

Se empleó un modelo de serie de tiempo interrumpido para examinar los cambios de tendencia mensual de las variables de resultado antes y después de la reforma DIP en pacientes adultos, que se estratificaron en un grupo más joven (18 a 64 años) y un grupo de mayor edad (≥ 65 años), estratificado adicionalmente en grupos de edad joven (65 a 79 años) y edad mayor (≥ 80 años).

Resultados

La tendencia mensual ajustada de los costos por caso aumentó significativamente en los adultos mayores (0,5%, P  = 0,002) y en el grupo de mayor edad (0,6%, P  = 0,015). La tendencia mensual ajustada de LOS promedio disminuyó en los grupos más jóvenes y jóvenes (cambio de pendiente mensual: -0,058 días, P  = 0,035; -0,025 días, P  = 0,024, respectivamente) y aumentó significativamente en el grupo de mayor edad (cambio de pendiente mensual: 0,107 días, P  = 0,030). Los cambios de las tendencias mensuales ajustadas de la tasa de mortalidad hospitalaria no fueron significativos en todos los grupos de edad.

Conclusión

Implementación de la reforma de pago DIP asociada a aumento de costos totales por caso en los grupos de mayor y mayor edad, y reducción de LOS en los grupos de menor y joven mayor sin deterioro de la calidad de atención.

Introducción

En China, el gasto en atención médica ha aumentado rápidamente desde 2009, con una tasa de crecimiento del 14,1 % entre 2009 y 2019, superior a la del producto interno bruto (PIB) [ 1 ], dado el envejecimiento de la población [ 2 ]. Para 2030, los mayores de 65 años en China pasarán de 115 a 240 millones, y los mayores de 80 años se dispararán de 12 millones en 2000 a más de 40 millones [ 3 ] . Estos cambios demográficos exigen más atención médica, y el crecimiento del costo de la atención médica per cápita para los adultos mayores aumentaba más rápido que otros grupos de edad [ 4]. El costo de la atención médica per cápita para los adultos mayores fue de 3 a 5 veces más alto que los costos para otros adultos. Se estima que el gasto de China con adultos mayores casi se duplicará en las próximas tres décadas, aumentando de 138 000 millones de CNY en 2015 a 263 000 millones en 2050 [5 ] .

En los últimos años, se desarrolló y probó en China un nuevo sistema de pago basado en casos llamado paquete de diagnóstico-intervención (DIP) para aumentar la transparencia del consumo de recursos al estandarizar el reembolso y lograr una mayor eficiencia al reducir los servicios innecesarios. En 2018, el pago DIP bajo la reforma piloto del presupuesto global regional se lanzó en una gran ciudad en el sureste de China, basándose en una nueva clasificación de pacientes basada en combinaciones del diagnóstico principal, identificado por los primeros cuatro dígitos del código ICD-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades-10ma revisión) y procedimientos, identificados por el código ICD-9-CM3 (Clasificación Internacional de Enfermedades-Novena Revisión, Modificación Clínica), lo que resultó en una clasificación completa de más de 10,000 grupos. Se diferencia de la anterior tarifa fija por entrada con un tope sobre la política de compensación total anual implementada anteriormente en la ciudad. Es un tipo de pago basado en casos bajo el presupuesto global regional. Con base en los datos de costos históricos, se asignan pesos relativos a los grupos de pacientes para reflejar la utilización de recursos en todo el mercado (por lo general, a nivel de prefectura y ciudad) en relación con los diferentes grupos. Luego, los pesos relativos se convierten en pagos de acuerdo con el presupuesto global de seguros del mercado [6 ]. A diferencia del pago basado en GRD, el sistema de pago DIP utiliza principalmente la CIE-10 y la CIE-9-CM3 para identificar el diagnóstico principal y el procedimiento, respectivamente, mientras que las variables demográficas y administrativas (como la edad, el sexo y el estado de alta) no se utilizan en la clasificación. Además, a diferencia de la práctica habitual del pago basado en GRD en la que se fijan por adelantado los reembolsos absolutos para cada caso, los pagos monetarios reales se determinan ex post en función del valor en puntos, aunque los valores relativos de los grupos DIP se fijan bajo el pago basado en DIP [ 7 ] .

La evidencia de los países desarrollados y en desarrollo mostró que un sistema de financiación de mezcla de casos basado en casos podría fomentar prácticas inadecuadas, por ejemplo, la selección de pacientes de baja gravedad. Además, los médicos pueden rechazar pacientes complejos porque su tratamiento conduciría a un mayor consumo de recursos [ 8 ]. En China, los pocos estudios que examinaron los impactos del pago basado en GRD obtuvieron resultados mixtos sobre la duración de la estadía (LOS), la mortalidad, el costo y los pagos de bolsillo (OOP) en todos los grupos de edad [ 9 , 10 , 11]. Por el contrario, los estudios sobre este tema en los países europeos se centraron en la calidad de la atención y el gasto sanitario entre los pacientes hospitalizados. Por ejemplo, se informó que los pacientes mayores, especialmente los de 75 a 80 años, tenían una duración de la vida más larga y costos totales más altos con el pago basado en los GRD, así como más diagnósticos por paciente y una mayor mortalidad que los pacientes más jóvenes [12 , 13 , 14 ] . Sin embargo, DesHarnais et al. [ 15 ] mostró que la edad por sí sola, en ausencia de comorbilidades o complicaciones, solo aumentó ligeramente la estadía hospitalaria y el consumo de recursos en la mayoría de las condiciones para los pacientes mayores de Medicare. Es importante destacar que los estudios internacionales demostraron que los grupos de mayor edad presentan un desafío para los sistemas basados ​​en GRD.

Presumimos varios cambios luego de la implementación del pago basado en DIP. Primero, incentivos para que los hospitales reduzcan la probabilidad de rechazar a los pacientes mayores dentro del DIP real, ya que se recalibra el peso para los adultos mayores. Específicamente, se agregará 1 punto porcentual si la proporción del número de pacientes hospitalizados de personas mayores de 60 años o más en las instituciones médicas designadas es igual o mayor que el nivel promedio de la ciudad piloto. En segundo lugar, los gastos por admisión podrían aumentar, ya que los pagos reales por casos tratados son flexibles en lugar de fijos por adelantado para contener los reembolsos hospitalarios totales dentro del presupuesto de atención médica regional predeterminado, por lo que la demanda de servicios médicos puede liberarse. Además, la duración prevista de las estancias es corta, con el fin de ahorrar costes. Finalmente,

La asociación entre el pago basado en casos, la calidad de la atención médica, los gastos de atención médica y los pagos OOP en adultos mayores no se ha examinado ampliamente en China. A nivel internacional, existe una inaccesibilidad significativa al servicio y consecuencias no deseadas con los costos de atención médica y la calidad de la atención entre los pacientes mayores bajo los sistemas de pago prospectivo [ 16 , 17 , 18 ]. Si el esquema de reembolso basado en casos no es equitativo, el actual sistema de pago prospectivo puede proporcionar un desincentivo financiero para los hospitales y tener efectos adversos en el comportamiento del hospital.

Este estudio evaluó el impacto de un proyecto piloto de reforma de pago DIP en una ciudad grande en el sureste de China, para examinar su asociación con los resultados de atención médica (mortalidad hospitalaria y LOS) junto con su efecto sobre los costos totales por caso y pagos OOP en diferentes grupos de edad, especialmente pacientes mayores. Este estudio proporciona información a los administradores de hospitales para lograr mejores servicios de atención médica para adultos mayores bajo la implementación del pago del presupuesto global basado en DIP.

Métodos

Datos y población

Adquirimos datos de alta a nivel de paciente no identificados de pacientes hospitalizados en todos los hospitales contratados en la ciudad desde 2016 hasta 2019. El conjunto de datos incluía información sobre las características del paciente (p. ej., edad, sexo y tipo de seguro), servicios para pacientes hospitalizados (p. ej., fecha de admisión y alta, y estado del alta), diagnósticos, procedimientos y costos, y nivel del hospital (terciario, secundario y primario) y propiedad (pública y privada).

La Administración de Seguridad Sanitaria de la ciudad administra dos planes principales de seguro médico social básico local, es decir, el plan de seguro médico básico para empleados urbanos (UEBMIS) y el plan de seguro médico básico de residencia (RBMIS), que representan 7,52 millones (50 % de la población) y 4,96 millones de personas (33 %) en 2018, respectivamente [ 19 ] . Dado que la tasa de reembolso del RBMIS aumentó considerablemente el 1 de ^enero, 2018, coincidiendo con la época de la reforma DIP y afectando los pagos de OOP, se incluyeron solo los pacientes cubiertos por la UEBMIS para identificar los efectos netos de la reforma de pagos. Para observar el impacto de la reforma DIP en diferentes edades de pacientes, los estratificamos: más jóvenes (18 a 64 años) y un grupo de mayor edad (≥ 65 años), estratificados aún más en jóvenes (65 a 79 años) y grupos de mayor edad (≥ 80 años) [20 , 21 ] .

Variables de estudio

Seleccionamos cuatro variables de resultado: 1) costos: costos totales por caso de pacientes dados de alta; 2) asequibilidad de los pacientes: pagos OOP por caso; 3) eficiencia: LOS promedio; y 4) calidad: tasa de mortalidad hospitalaria. Los costos totales y los gastos de bolsillo se ajustaron a 2019 considerando la inflación utilizando el índice anual de precios al consumidor de China [ 22]. LOS se calculó por el intervalo entre las fechas de admisión y alta. La mortalidad hospitalaria se identificó según el estado de alta. Los costos totales, los pagos OOP y LOS fueron variables continuas y la mortalidad hospitalaria se construyó como una variable dicotómica (0 o 1) a nivel de paciente. Se utilizaron covariables de las características de los pacientes: edad, sexo e índice de comorbilidad de Charlson (ICC), y características del hospital: nivel de acreditación y titularidad de los hospitales. CCI fue una medida de la gravedad del paciente basada en comorbilidades y se calculó de acuerdo con los códigos ICD-10 de diagnósticos secundarios [ 23 , 24 ].

análisis estadístico

Las características de los pacientes y las variables de resultado se compararon primero antes y después de la reforma DIP mediante la prueba t y la prueba de chi-cuadrado. Luego aplicamos un diseño de estudio cuasi-experimental de serie de tiempo interrumpido (ITS) para examinar el cambio de tendencia mensual de cuatro variables de resultado en pacientes hospitalizados cubiertos por la UEBMIS antes (1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2017) y después (1 de enero de 2018 al 31 de ^diciembre de ²⁰¹⁹ ) ^la reforma ^DIP . Usamos el modelo de regresión segmentada como se especifica:

Yt=β0+β1Tt+β2yo _PAGt+β3yo _PAGtTt+ aXt+εt��=�0+�1��+�2����+�3������+���+ε�(1)

donde representa la variable de resultado agregada en cada mes. Los costos totales por caso y los pagos OOP por caso se transformaron logarítmicamente para ajustar la distribución sesgada. T _t es una tendencia temporal lineal mensual de 48 meses; DIP _t es una variable ficticia, que es igual a 0 antes de la reforma DIP y es igual a 1 después de la reforma; y DIP _t T _t es su interacción. X _t es un vector de variable de control a nivel año-mes, que incluye el número de casos de alta, edad, sexo, ICC, nivel de hospital, titularidad del hospital y estacionalidad. El interceptoYt��{\beta }_{0} {\beta }_{1} {\beta }_{2} {\beta }_{3}β0�0representa el nivel de referencia de la variable de resultado, y es la pendiente mensual (tendencia) de la variable de resultado antes de la reforma del DIP. y son el cambio del nivel y la pendiente de la variable de resultado después de la reforma, respectivamente. Manejamos la autocorrelación ajustando una estimación de Prais-Winsten con la estadística de Durbin-Watson, y utilizamos un error estándar robusto [ 25 , 26 ].

Primero estimamos los impactos en las variables de resultado en todos los pacientes adultos cubiertos por la UEBMIS. Luego, realizamos análisis estratificados entre los pacientes más jóvenes y los más viejos, y entre los pacientes más jóvenes y los más viejos. Utilizamos el 5% como nivel de significación. Todos los análisis se realizaron utilizando Stata 16.0 para Windows.

Resultados

Estadísticas descriptivas

La tabla 1 resume las características de la muestra. Se identificaron 1.721.889 casos de alta cubiertos por la UEBMIS antes de la reforma DIP y 2.106.654 casos después de la reforma. La proporción de pacientes más jóvenes y pacientes de mayor edad aumentó ligeramente después de la reforma. Más del 80% y 90% de los pacientes procedían de hospitales terciarios y públicos, respectivamente. En toda la muestra, los costos totales por caso y los pagos OOP por caso aumentaron significativamente ( P  = 0,000) después de la reforma del pago del DIP, mientras que la LOS promedio y la tasa de mortalidad hospitalaria disminuyeron significativamente ( P = 0,000). En diferentes grupos de edad, los patrones de cambio de las variables de resultado fueron similares, excepto por los costos totales por caso y el pago de gastos de bolsillo por caso en pacientes de 80 años o más, que disminuyeron después de la reforma; y la LOS promedio en este grupo aumentó después de la reforma DIP. Al comparar entre grupos de edad, el costo total por caso fue mayor en los adultos mayores, mientras que los pagos OOP por caso fueron los más bajos en el grupo de mayor edad. El promedio de LOS y la tasa de mortalidad hospitalaria aumentaron con la edad.

Tabla 1 Características de la muestra de los pacientes hospitalizados cubiertos por el seguro médico básico del empleado urbano, 2016-2019

Variables	Antes de la reforma DIP, 2016-2017	Después de la reforma DIP, 2018-2019	valor p
Características del paciente
Casos de alta, No	1,721,889	2,106,654
Edad, nº (%)			0.000
18–64	1.032.761 (59,98)	1.276.735 (60,60)
65–79	444.244 (25,80)	520.388 (24,71)
≥ 80	244.884 (14,22)	309.531 (14,69)
Sexo masculino, nº (%)	783.263 (45,49)	972.573 (46,17)	0.000
Índice de comorbilidad de Charlson, media (DE)	0,77 (1,33)	0,96 (1,52)	0.000
Nivel hospitalario, nº (%)			0.000
Terciario	1.431.706 (83,15)	1.749.473 (83,05)
Secundario	233.494 (13,56)	278.935 (13,24)
Primario	56.689 (3,29)	78.246 (3,71)
Titularidad del hospital, nº (%)			0.000
Público	1.631.031 (94,72)	1.990.426 (94,48)
Privado	90.858 (5,28)	116.228 (5,52)
Resultados de los pacientes, media (DE)
Todos los pacientes
Costos totales por caso (RMB)	16.187,40 (19.901,94)	16.657,84 (19.705,70)	0.000
Pagos de bolsillo por caso (RMB)	6373.27 (12,672.19)	6524.58 (12,427.80)	0.000
Duración de la estancia (días)	9,68 (11,49)	9.32 (11.27)	0.000
Mortalidad hospitalaria (%)	1,39 (11,71)	1,28 (11,25)	0.000
Grupo de edad: más jóvenes (18–64)
Costos totales por caso (RMB)	15.521,60 (19.404,23)	16.108,73 (19.430,28)	0.000
Pagos de bolsillo por caso (RMB)	6528.32 (12,518.91)	6873.86 (12,360.19)	0.000
Duración de la estancia (días)	8.49 (10.07)	7,96 (9,81)	0.000
Mortalidad hospitalaria (%)	0,64 (7,96)	0,54 (7,34)	0.000
Grupo de edad: joven-viejo (65-79)
Costos totales por caso (RMB)	17.885,85 (21.436,15)	18.538,62 (21.498,90)	0.000
Pagos de bolsillo por caso (RMB)	6813.50 (13,717.18)	6988.48 (13,618.09)	0.000
Duración de la estancia (días)	10,63 (11,80)	10.26 (11.19)	0.000
Mortalidad hospitalaria (%)	1,65 (12,74)	1.51 (12.19)	0.000
Grupo de edad: mayores de edad (80 +)
Costos totales por caso (RMB)	15.921,15 (1884,18)	15.770,71 (17.346,11)	0.002
Pagos de bolsillo por caso (RMB)	4926.84 (11,150.59)	4301.29 (10,166.95)	0.000
Duración de la estancia (días)	12.97 (15.16)	13.36 (15.21)	0.000
Mortalidad hospitalaria (%)	4,10 (19,83)	3,96 (19,51)	0.010

1. DIP denotó la reforma de pago del Paquete de Diagnóstico-Intervención. Los costos totales y los pagos de bolsillo se ajustaron a 2019 considerando la inflación utilizando el índice anual de precios al consumidor de China

Costos totales por caso

La tendencia mensual ajustada de los costos totales por caso en todos los pacientes adultos cubiertos por la UEBMIS mostró una reducción no significativa (-0,3% por mes, P  = 0,067) en el período pre-DIP (Tabla 2 y Fig.  1 A). La reforma DIP resultó en un aumento significativo de su nivel inmediato en 4.1% ( P  = 0.016) y aumento de tendencia mensual en 0.5% por mes ( P  = 0.060). En el análisis estratificado (Fig.  2 A), el nivel de costos por caso siempre fue mayor en los adultos mayores en comparación con el grupo más joven. Antes de la reforma, la tendencia mensual ajustada no era significativa en ningún grupo. Mientras que después de la reforma, los costos totales por caso en adultos mayores mostraron un aumento significativo del nivel inmediato (2.8%,P  = 0,013) y la pendiente mensual (0,5%, P  = 0,002). Al comparar los grupos joven-viejo y mayor-viejo (Fig.  3 A), los costos totales por caso de estos últimos fueron menores que los primeros. La tendencia mensual aumentó en el período posterior a la DIP, pero solo aumentó significativamente en los pacientes de mayor edad (0,6%, P  = 0,015).Cuadro 2 Análisis de series de tiempo interrumpido (ITS) para costos totales por caso, gastos de bolsillo por caso, tiempo de estadía y tasa de mortalidad hospitalaria de pacientes hospitalizados cubiertos por el seguro médico básico del empleado urbano antes y después de la reforma DIP

Pagos de bolsillo por caso

Los pagos de OOP por caso en todos los pacientes mostraron un aumento sin tendencia significativa mensual (1,6 %, P  = 0,301) antes de la reforma del pago del DIP, y el cambio de su pendiente mensual fue negativo pero no significativo (-1,1 %, P  = 0,713) tampoco (Tabla 2 y Fig.  1 B). Las tendencias mensuales de referencia y los cambios de pendiente mensuales en los grupos de jóvenes, adultos mayores y jóvenes-ancianos mostraron un patrón similar con toda la muestra (Figs.  2 B y 3 B). Mientras que en el grupo de mayor edad, los pagos OOP por caso disminuyeron un 1,0% mensual ( P  = 0,255) antes de la reforma y aumentaron un 2,5% mensual ( P  = 0,057) después de la reforma del pago DIP.

Duración media de la estancia

La LOS promedio disminuyó significativamente 0,051 días por mes antes de la reforma del pago DIP ( P  = 0,001), y esta tendencia decreciente se mantuvo sin cambios después de la reforma (-0,008 días por mes, P  = 0,709) en general (Tabla 2 y Fig.  1 C). El LOS promedio ajustado disminuyó tanto para los grupos más jóvenes como para los de mayor edad, pero solo fue significativo para los adultos mayores (0,019 días, P  = 0,286; 0,059 días, P  = 0,000, respectivamente) antes de la reforma. Después de la reforma, el LOS promedio solo disminuyó significativamente en el grupo más joven (0,058 días, P  = 0,035) (Fig.  2C). La LOS promedio en el grupo joven-viejo mostró una tendencia mensual de referencia significativamente decreciente (0,038 días, P  = 0,000) y un cambio de tendencia mensual significativamente decreciente (0,025 días, P  = 0,024) asociado con la reforma DIP. En el grupo de mayor edad, el LOS promedio también disminuyó significativamente en el período de referencia (0,097 días por mes, P  = 0,001), mientras que mostró un cambio positivo significativo de la pendiente mensual (0,107 días por mes, P  = 0,030) en el período posterior a la reforma (Fig.  3 C).

Tasa de mortalidad hospitalaria

La tasa de mortalidad hospitalaria global ajustada presentaba una tendencia mensual descendente, pero no significativa, antes de la reforma del pago del DIP (tabla 2 y fig.  1 D). Después de la reforma, el cambio de nivel inmediato y el cambio de pendiente mensual no fueron significativos. En cada grupo de edad, la tasa de mortalidad hospitalaria mostró una tendencia decreciente similar en la pendiente mensual inicial (grupo más joven: -0,011 puntos porcentuales, P = 0,021; grupo de ancianos: -0,013 puntos porcentuales, P = 0,303; grupo de jóvenes y ancianos: -0,010 puntos porcentuales, P = 0,184; grupo de mayor edad :  -0,039  puntos porcentuales  , P = 0,182), y el cambio de pendiente mensual después de la reforma del pago del DIP no fue significativo (grupo más joven: 0,012 puntos porcentuales, P  = 0,058; grupo de adultos mayores: -0,030 puntos porcentuales, P  = 0,229; grupo de jóvenes y mayores: -0,014 puntos porcentuales, P  = 0,274; grupo de mayores y mayores: -0,009 puntos porcentuales, P  = 0,869) (Figs.  2 D y 3 D).

Discusión

En este estudio, la implementación del sistema de pago basado en DIP se asoció con un aumento significativo de la tendencia mensual de los costos totales por caso en toda la muestra y el grupo de adultos mayores. Los pagos OOP presentaron una tendencia alcista en el grupo más antiguo después del pago basado en DIP. La reforma del DIP dio como resultado una ligera reducción de la tendencia mensual de LOS en el grupo de jóvenes y mayores y un aumento significativo en el grupo de mayores y mayores. La mortalidad hospitalaria mostró una tendencia mensual a la baja en el grupo de mayor edad después del pago basado en DIP, mientras que el resultado no fue estadísticamente significativo.

La oferta de servicios médicos entre el grupo de mayor edad podría aumentar en el período posterior a la reforma, mejorando así la accesibilidad de los pacientes. Los costos totales por caso tienden a ser mayores entre el grupo de mayor edad, asociado con estadías prolongadas e inversiones médicas más intensivas. La incidencia de comorbilidades y deterioro funcional es mayor en los adultos mayores: los pacientes de mayor edad tenían más diagnósticos y gravedades más altas y el costo generalmente supera a los de otros grupos de edad [ 27 ]. Estudios anteriores llegaron a conclusiones similares, lo que sugiere que el uso de recursos dentro del pago basado en GRD puede variar según la gravedad de la salud [ 28 , 29 , 30 , 31]. Los hallazgos actuales respaldan la opinión de que el sistema de pago basado en DIP representará la mayor parte de las diferencias en los costos.

La implementación del sistema de pago global basado en DIP se asoció con un aumento de la tendencia mensual en el pago OOP entre el grupo más antiguo, pero no se encontraron diferencias significativas, posiblemente porque la reforma del pago DIP en sí misma no tiene un incentivo inherente para cambios en el pago OOP. También implica que los médicos no aumentaron significativamente el uso de la OOP, no colocando la carga sobre los pacientes, a pesar del aumento en los costos totales anuales por caso. La implementación de la reforma del pago DIP podría tener el efecto menor de aliviar la carga financiera de los pacientes graves. Además, aunque existe el riesgo de que los hospitales se enfoquen principalmente en pacientes cuyos costos de tratamiento corren por su cuenta y rechacen o simplemente eviten a los pacientes de Medicare, nuestro estudio no observó este fenómeno.

Se observaron cambios en LOS en grupos jóvenes-viejos. La implementación del pago basado en DIP puede haber estimulado cambios de comportamiento que conduzcan a una planificación eficiente del alta, un mayor reembolso para los adultos mayores con mayor gravedad [ 26 ]. Por un lado, el aumento de la gravedad de las enfermedades que se encuentran en el grupo de pacientes jóvenes y mayores puede ser principalmente crónico y dar lugar a altas más frecuentes en lugar de cuidados más intensivos durante las altas individuales. Por otro lado, en comparación con el aumento de LOS, el hospital podría proporcionar mecanismos más rentables para pacientes jóvenes y ancianos para reducir la mortalidad. Además, los hospitales tienen la opción de brindar más atención de enfermería (u otro tipo de apoyo) a los pacientes mayores de 80 años o mantenerlos más tiempo en DIP.

Varios factores pueden estar detrás de la tendencia mensual a la baja de la mortalidad hospitalaria en el grupo de pacientes mayores de Medicare, en parte porque una duración de vida más corta per se se debe a que se enfrenta menos tiempo a los riesgos. Los hospitales pueden tender a desarrollar vías clínicas para una prestación de atención más eficiente sin deteriorar los resultados de atención médica bajo la implicación de DIP [ 32 ]. Sin embargo, la literatura previa no examina el impacto de los sistemas de pago basados ​​en GRD en la mortalidad hospitalaria en diferentes edades. Los resultados de calidad, en términos de mortalidad, son indicadores útiles para evaluar el pago basado en GRD, pero han sido criticados por ser insuficientemente sensibles para la calidad de la atención médica [ 33 ].

La reforma DIP ha recibido la atención de los políticos en China. Los hallazgos actuales sugieren que el pago basado en DIP puede lograr cambios reales en la prestación de atención médica en los hospitales. No hay discriminación contra tipos específicos de pacientes. Nuestros resultados sugieren que el reembolso hospitalario sería más equitativo si se considerara la edad (especialmente ≥ 65 años) al determinar el reembolso hospitalario. Es importante destacar que el pago basado en DIP facilita la comparación de la diferencia en los costos de tratamiento entre diferentes instituciones médicas para la misma combinación de enfermedades, promoviendo de manera efectiva la división profesional del trabajo y la competencia entre las instituciones médicas de la región, lo que puede contribuir a la evaluación y supervisión de los departamentos competentes [ 34]. Este es el primer estudio que evalúa el efecto del pago basado en DIP sobre el costo, la calidad de la atención y los pagos OOP en diferentes grupos de edad. Puede permitir el desarrollo de estrategias de salud eficientes y apropiadas para mejorar la calidad de la atención. Además, fomenta la realización de más estudios multicéntricos a gran escala.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, la muestra son pacientes cubiertos por el Régimen de Seguro Básico de Salud para Empleados Urbanos (UEBHIS), lo que limita la generalizabilidad. Pero las personas con UEBHIS representan la mayor parte de la población con seguro médico y demostraron el mayor efecto de la calidad y el costo de la atención DIP. En segundo lugar, nuestro estudio incluyó solo un período de implementación a corto plazo del pago global basado en DIP. Se necesitan estudios futuros para evaluar el impacto a largo plazo del sistema global basado en DIP sobre el costo, la calidad y los pagos OOP. En tercer lugar, nuestro estudio incluyó pacientes de todos los grupos de edad, pero no consideró las posibles variaciones en la salud durante las diferentes edades. En cuarto lugar, es probable que los hallazgos estén influenciados por factores adicionales, el estado de salud, la gravedad de la enfermedad y los entornos sociales, que deben explorarse.

Conclusión

El sistema de pago basado en DIP aumentó levemente el costo total por caso de los adultos mayores y de mayor edad, y redujo la LOS de los pacientes más jóvenes y de mayor edad sin deteriorar la calidad de vida. El grupo de mayor edad tuvo más diagnósticos y una mayor gravedad de diagnóstico de admisión por paciente, lo que demuestra un pago OOP más alto y una LOS más prolongada. Estos hallazgos sugirieron que el sistema de pago basado en DIP puede ser adecuado para adultos mayores y respaldar la implementación y ampliación continuas del sistema de pago basado en DIP en China, dado su potencial para inducir un cambio en los servicios de suministros hospitalarios. Se requieren más estudios para evaluar la asociación del sistema de pago basado en DIP con la atención hospitalaria para mejorar tanto la efectividad como la calidad médica del sistema de atención médica.