Beneficios, consecuencias no deseadas y oportunidades de política
J. Frank Wharam, MD, MPH1,2; Meredith B. Rosenthal, PhD3
JAMA.27 de julio de 2023. doi:10.1001/jama.2023.9455
- Nota del Blog: Cuando se implementan los pagos sobre los servicios prestados a los pacientes estos pueden tener consecuencias beneficiosas, para evitar el abuso moral, pero pueden ser regresivos porque proporcionalmente gasten más los que menos tienen y más necesitan. En tercer término Que quienes lograr incluir estos productos y el resto del costo lo pague el seguro tiendan a aumentar los precios. Esto claramente es inflacionario. Puede ser un límite de accesibilidad económica para los que menos tienen. Se esta observando con mayor frecuencia en argentina aumento del gasto de bolsillo por la vía no deseada del incumplimiento contractual por parte de los financiadores que no aseguran la cobertura para sus pacientes. No teniendo médicos en la cartilla. También de esa forma están controlando el gasto. convirtiendo a los prepagos como un seguro para su internación. aumentar las demoras en el otorgamiento de los turnos.
- Los costos de bolsillo para la atención médica se han vuelto omnipresentes en los Estados Unidos. 1,2 En respuesta, los legisladores han limitado los copagos para un número creciente de servicios de alto valor. La reciente Ley de Reducción de la Inflación ordenó vacunas de cero dólares y limitó los copagos de insulina a $ 35 para los beneficiarios de Medicare. Casi la mitad de los estados han promulgado límites de bolsillo de insulina desde 2020, y varios han comenzado a adoptar límites de costos compartidos para los servicios de diagnóstico de cáncer de mama. Antes de esto, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio instituyó pagos de cero dólares para muchos servicios preventivos.
Estas políticas son prometedoras para mejorar el acceso y la calidad de la atención médica, pero podrían causar una carga financiera desproporcionada entre las poblaciones de bajos ingresos y contribuir a la inflación de precios.
Este punto de vista analiza los beneficios potenciales y las consecuencias no deseadas de los límites de gastos de bolsillo en Medicare y el mercado de seguros de salud patrocinado por el empleador. Sugerimos analizar las oportunidades de políticas para abordar las deficiencias.
Beneficios
Las límites en el pago de bolsillo actuales son conceptualmente simples. Los legisladores establecen un modesto gasto máximo del paciente para un servicio de alto valor dado. Por ejemplo, la aseguradora de salud de un paciente podría reembolsar a un hospital $ 2500 por la colonoscopia de detección, pero el paciente no tiene obligación de desembolsar. Tales políticas están destinadas a reducir la carga de bolsillo del paciente cuando no existe una necesidad imperiosa de frenar el uso excesivo, un propósito importante de la participación en los costos. La limitación también tiene como objetivo mejorar el uso de servicios de alto valor (es decir, calidad), y la investigación ha confirmado mejoras pequeñas a moderadas. 3
La adopción de límites máximos de bolsillo también podría proporcionar un camino hacia una reforma más amplia del seguro de salud. Es decir, los responsables políticos podrían continuar identificando servicios de alto valor para estar exentos de los onerosos costos de bolsillo, moviendo a los Estados Unidos hacia un sistema de salud basado en el valor. 4 Caps tienden a ser centrados en el paciente, tangibles, bipartidistas y relativamente sencillos, lo que podría facilitar dicha expansión incremental. Este enfoque podría ser atractivo dado que los responsables políticos estadounidenses han luchado durante décadas para implementar soluciones legislativas más amplias y complejas para aumentar el valor del gasto.
Consecuencias no deseadas
A pesar de los aspectos prometedores, un analisis más cercana de los límites de bolsillo revela posibles consecuencias no deseadas. Considere, por ejemplo, las leyes recientes a nivel estatal que exigen el mismo límite de llenado de insulina de $ 30 / mes para todos los residentes elegibles.
Aunque esto puede parecer justo a primera vista, $ 30 a $ 60 por mes de por vida puede ser oneroso para una persona de bajos ingresos con diabetes recién diagnosticada, mientras que una persona de mayores ingresos apenas podría notarlo. Pero una desigualdad aún mayor es generada por el financiamiento de los límites de bolsillo: los sistemas de seguro de salud de los Estados Unidos pagan por tales gastos aumentando uniformemente las primas, otros costos compartidos o impuestos.
Entre las personas cubiertas por el seguro de salud patrocinado por el empleador o Medicare, estos aumentos son una carga para los beneficiarios de bajos ingresos más que para los beneficiarios de altos ingresos. Para agravar esto, los pacientes de bajos ingresos a menudo usan servicios de alto valor menos que sus contrapartes de mayores ingresos (incluso después de que los servicios han sido eximidos de costos compartidos),5 mientras mantienen el uso de atención costosa de alta agudeza, como las visitas al departamento de emergencias. 5 Por lo tanto, cuando los límites de desembolso se aplican de manera uniforme en toda la distribución del ingreso, las poblaciones de bajos ingresos experimentan una mayor carga financiera al tiempo que subsidian la atención de alto valor para los pacientes de mayores ingresos.
Los límites de costos de bolsillo también podrían causar inflación. Los fabricantes y productores de atención médica podrían aumentar los precios de los servicios limitados, mientras que los pacientes continúan viendo etiquetas de precios engañosamente bajos. Los sistemas de seguro de salud pasarían entonces los precios crecientes a los beneficiarios a través del aumento de las primas, la participación en los costos o los impuestos, exacerbando aún más tanto la inflación de precios como la inequidad resultante descrita anteriormente.
Una preocupación relacionada es que la conciencia de precios subóptimos en el público podría reducir la presión sobre los responsables de la formulación de políticas para abordar la causa raíz de los altos costos de bolsillo: los precios exorbitantes de la atención médica. Del mismo modo, el tiempo legislativo dedicado a aprobar límites de bolsillo podría distraer de los esfuerzos para elaborar políticas con eficacia a largo plazo para mejorar la inflación de precios.
Oportunidades políticas
Creemos que los responsables políticos pueden preservar los beneficios de los límites de costos de bolsillo al tiempo que minimizan los impactos adversos. Los enfoques modificados serían especialmente importantes si la limitación continúa expandiéndose. Los cambios de política que podrían ayudar a minimizar los subsidios cruzados regresivos relacionados con el límite máximo y la inflación de precios podrían centrarse en (1) las primas de seguro de salud y las estructuras generales de participación en los costos o (2) la elegibilidad para los límites de bolsillo.
Primas de seguro de salud y estructuras generales de costos compartidos
Los límites de desembolso que son uniformes en todo el espectro de ingresos podrían ser más equitativos si Medicare y los afiliados al seguro de salud patrocinado por el empleador tuvieran primas basadas en los ingresos o los medios y niveles de costos compartidos. En virtud de tales acuerdos, los aumentos anuales de las primas y la participación en los costos causados por los límites de desembolso serían sufragados de manera desproporcionada (pero equitativa) por los beneficiarios de mayores ingresos.
Existe un precedente para diseños equitativos de seguros de salud en Medicare. Los estados subsidian la cobertura hospitalaria y médica para los beneficiarios de bajos ingresos (generalmente hasta el 135% del nivel federal de pobreza) a través del Programa de Ahorros de Medicare. A nivel federal, la cobertura de farmacia (Parte D) incluye un subsidio de bajos ingresos que reduce las primas, los deducibles y los costos compartidos hasta un 150% del nivel federal de pobreza, dependiendo de los ingresos y los activos. 2 Como enfoque práctico, los formuladores de políticas podrían ampliar subsidios similares proporcionales a la pobreza para cubrir el tercio más bajo a la mitad de la distribución del ingreso entre los beneficiarios de Medicare.
El precedente para los beneficios de seguro de salud basados en los ingresos también existe en el mercado patrocinado por el empleador. Una proporción modesta pero creciente de empresas ha implementado voluntariamente planes con participación equitativa en los costos. 6
El gobierno federal podría mejorar la adopción de tales enfoques proporcionando incentivos financieros para que los empleadores adopten primas proporcionales a los ingresos y niveles de participación en los costos. La implementación podría modelarse según los mercados de seguros de salud que utilizan los niveles federales de pobreza para establecer primas, deducibles y copagos. Por ejemplo, los empleadores podrían extender los beneficios equitativos hasta el 300% al 400% del nivel federal de pobreza.
Los esfuerzos concomitantes tendrían que abordar los precios de la atención médica, dado que los planes de salud basados en los recursos no afectarían la inflación relacionada con el tope. La reciente Ley de Reducción de la Inflación podría servir como modelo para un cambio de política centrado en los precios. Esta legislación busca reducir los precios de los medicamentos recetados de Medicare a través de la negociación con los fabricantes para mejorar la competencia basada en el valor. Además, requiere reembolsos al gobierno federal si los precios de los medicamentos biológicos y de fuente única aumentan más rápido que la inflación.
Elegibilidad para gastos de bolsillo
Un cambio de política más directo sería aplicar límites directos basados en los recursos o los ingresos; Es decir, los límites podrían proporcionarse preferentemente a las personas de bajos ingresos, dejando intacta la participación en los costos para las personas de mayores ingresos. Este enfoque más restringido podría abordar tanto las subvenciones cruzadas regresivas relacionadas con la capitalización como, en cierta medida, la inflación relacionada con la capitalización. Por ejemplo, los costos mensuales de insulina podrían ser de $ 0 para pacientes por debajo del 138% del nivel federal de pobreza, escalar hasta $ 35 para aquellos en el 400% del nivel de política federal, y luego permanecer sin límite para pacientes de mayores ingresos. Los legisladores podrían aplicar gradientes similares a una gama de servicios de alto valor. Este enfoque se basaría en décadas de investigación que demuestran que el costo compartido no parece perjudicar a las personas de mayores ingresos. 5,7 Además, es probable que los pacientes de mayores ingresos tengan más agencia para comprar valor y afectar la reforma, lo que podría contribuir a reducir la inflación de precios.
Conclusiones
Los límites de costos de bolsillo mejoran el acceso y la calidad de la atención médica, pero podrían tener consecuencias no deseadas.
Las poblaciones de bajos ingresos experimentan una mayor carga financiera que las poblaciones de altos ingresos cuando las primas aumentan para financiar servicios limitados, pero generalmente usan menos los servicios limitados. Además de esta subvención regresiva cruzada, los topes de gastos de bolsillo podrían contribuir a la inflación y distraer a los responsables de las políticas de la tarea crítica de reducir los precios reales de la atención médica. Ampliar la prevalencia de planes de salud proporcionales a los ingresos o implementar límites equitativos de desembolso podría minimizar las cargas financieras injustas al tiempo que optimiza el acceso a servicios de alto valor
