- Dra. Jane E. Reusch New England Journal of medicine 28.07.2023
El descubrimiento de la insulina en 1921 transformó la vida de las personas con diabetes. En el centenario de este descubrimiento en 2021, celebramos el descubrimiento de la insulina y su legado de vidas largas y saludables para quienes viven con diabetes. Aún así, la diabetes sigue siendo una causa importante de enfermedad y muerte y una carga de por vida, 24/7/365 para el paciente individual. Los números hablan de la enormidad de este desafío: aproximadamente 37,3 millones de personas en los Estados Unidos y 537 millones en todo el mundo viven con diabetes.
Un total de 5 a 10 % de este grupo vive con diabetes tipo 1, que requiere insulina para sobrevivir, y un 20 a 30 % adicional (100 millones a 150 millones de personas) recibe insulina para un control adecuado de la glucosa. 1Sin embargo, se estima que menos del 50% de las personas que se beneficiarían de la terapia con insulina la reciben. 1 ¿Por qué? Las razones son muchas y desafiantes: costo prohibitivo, angustia y estigma por el diagnóstico de diabetes, miedo a la hipoglucemia, falta de acceso a la atención y otras barreras sistémicas, además de la inercia del paciente y del proveedor. Cada una de estas barreras es importante porque el control glucémico deficiente debido a la falta de uso de insulina causa muerte prematura y discapacidad y contribuye a costos de atención médica globales insostenibles. 2,3
En este número de la revista New England Journal of Medicine , Rosenstock et al. 4 informan los resultados de ONWARDS 1, un ensayo de fase 3a de 78 semanas, aleatorizado, abierto, de tratamiento según el objetivo, en el que participaron pacientes con diabetes tipo 2 que no habían recibido insulina previamente y que tenían un control de glucosa subóptimo que comparó insulina semanal (icodec) con insulina una vez al día (glargina U100). Los investigadores encontraron superioridad de icodec para el criterio principal de valoración de reducción del nivel de hemoglobina glucosilada, además de un mayor porcentaje de tiempo pasado en el rango glucémico objetivo y equivalencia para la hipoglucemia. Este informe es parte de un conjunto de estudios de registro; ONWARDS 2 y ONWARDS 4 mostraron un beneficio similar al favorecer a icodec como reemplazo de degludec o reemplazo de glargina dentro de la terapia basal-prandial, respectivamente.5,6 Estos datos se alinean con informes anteriores que muestran una reducción mejorada de la glucosa con formulaciones de insulina basal de acción más prolongada. Un paso más en el camino para construir una mejor insulina.
¿A quién ayudará esta innovación? Presumiblemente, millones en todo el mundo: cualquier herramienta que pueda simplificar la vida cotidiana con la terapia de insulina y mejorar los resultados es un descubrimiento fundamental.
Una revisión sistemática reciente mostró que la omisión de dosis de insulina es común en personas con diabetes tipo 2 (16 a 23 %) y está asociada con elevaciones en los niveles de hemoglobina glucosilada. 7 Para las personas con acceso a insulina análoga, icodec promete simplificar la dosificación de insulina, mejorar la persistencia de la medicación y mejorar los resultados glucémicos. En personas con diabetes tipo 2, se ha demostrado una mejor persistencia de la medicación con una vez a la semana en comparación con la medicación diaria con agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1). 8Como tal, una eficacia similar con un régimen de administración simplificado proporciona un nicho emocionante para icodec.
Los participantes en ONWARDS 1 habían estado recibiendo múltiples agentes mientras tenían un control de glucosa subóptimo, un escenario común y una oportunidad crucial para el inicio de la insulina basal. Actualmente, la insulina está infrautilizada en este contexto. 1 No es probable que una nueva preparación de insulina supere las abrumadoras barreras globales para el uso de insulina, pero puede ser una herramienta para disminuir la inercia terapéutica del paciente y del proveedor. A nivel de proveedor, la disponibilidad de una inyección de insulina semanal segura y de dosis ajustable (si cuenta con el respaldo de una infraestructura o supervisión adecuadas) es un modelo atractivo. En este ensayo clínico bien controlado, hubo contacto frecuente con los participantes para ajustar la dosis, lo que no es factible en un entorno clínico real (semanalmente durante 6 semanas, luego cada 4 semanas a partir de entonces).
Para llevar la administración semanal de insulina de manera segura a la práctica clínica, será importante establecer parámetros para el ajuste de la dosis dirigido por el paciente para lograr un control glucémico oportuno.
A diferencia de los agonistas del receptor de GLP-1 administrados una vez por semana, los cambios graduales en la glucemia con un ajuste cuidadoso de la dosis pueden limitar la autoeficacia del paciente. Los proveedores deben establecer expectativas que prioricen la seguridad. Además, mientras que los agentes cardioprotectores para bajar de peso con eficacia para reducir la glucosa han sido aceptables para los pacientes como terapia inyectable semanal, la insulina es diferente. Los pacientes y proveedores comúnmente evitan agregar insulina, percibiéndolo como una señal de falla. 9
Necesitamos cambiar la discusión sobre la insulina, reconociendo el estigma asociado y enfatizando un enfoque sin juicios; en pocas palabras, la insulina funciona para mejorar el control de la glucosa.
En una nota final, el progreso terapéutico tiene un costo, literalmente. 2,3,10 Durante el siglo pasado, la investigación y el desarrollo de medicamentos y tecnología relacionados con la diabetes han transformado la vida y el futuro de las personas con diabetes. Cultivemos la voluntad como comunidad nacional y mundial para continuar con este enorme progreso, abordar las disparidades en el riesgo de diabetes y el acceso equitativo a la atención, y aprovechar al máximo la promesa de importantes innovaciones en agentes terapéuticos para la diabetes. Sigamos construyendo una mejor insulina.
Icodec semanal versus Glargina U100 diaria en diabetes tipo 2 sin insulina previa
- Dr. Julio Rosenstock, Stephen C. Bain, FRCP, Dra. Amoolya Gowda, Esteban Jódar, MD, Ph.D., Bo Liang, MD, PhD, Ildiko Lingvay, MD, MPH, MSCS, Tomoyuki Nishida, M.Sc,Roberto Trevisan, MD, Ph.D.,y Ofri Mosenzon, MD para los investigadores de ensayo EN ADELANTE 1 *
Abstracto
Insulin icodec es un análogo de insulina basal en investigación que se administra una vez por semana para el control de la diabetes.
MÉTODOS
Llevamos a cabo un ensayo de fase 3a aleatorizado, abierto, de 78 semanas (que incluye una fase principal de 52 semanas y una fase de extensión de 26 semanas, más un período de seguimiento de 5 semanas) en el que participaron adultos con tipo 2 diabéticos (nivel de hemoglobina glicosilada, 7 a 11%) que no habían recibido insulina previamente. Los participantes fueron asignados aleatoriamente en una proporción de 1:1 para recibir insulina icodec una vez a la semana o insulina glargina U100 una vez al día. El punto final primario fue el cambio en el nivel de hemoglobina glicosilada desde el inicio hasta la semana 52; el criterio de valoración secundario confirmatorio fue el porcentaje de tiempo pasado en el rango glucémico de 70 a 180 mg por decilitro (3,9 a 10,0 mmol por litro) en las semanas 48 a 52. Se registraron los episodios de hipoglucemia (desde el inicio hasta las semanas 52 y 83).
RESULTADOS
Cada grupo incluyó 492 participantes. Las características basales fueron similares en los dos grupos. La reducción media en el nivel de hemoglobina glucosilada a las 52 semanas fue mayor con icodec que con glargina U100 (del 8,50 % al 6,93 % con icodec [cambio medio, −1,55 puntos porcentuales] y del 8,44 % al 7,12 % con glargina U100 [cambio medio , −1,35 puntos porcentuales]); la diferencia estimada entre grupos (−0,19 puntos porcentuales; intervalo de confianza [IC] del 95 %, −0,36 a −0,03) confirmó la no inferioridad (P<0,001) y la superioridad (P=0,02) de icodec. El porcentaje de tiempo pasado en el rango glucémico de 70 a 180 mg por decilitro fue significativamente mayor con icodec que con glargina U100 (71,9 % frente a 66,9 %; diferencia estimada entre grupos, 4,27 puntos porcentuales [IC del 95 %, 1,92 a 6,62 ]; P<0,001), lo que confirmó la superioridad. Las tasas de hipoglucemia grave o clínicamente significativa combinada fueron 0,30 eventos por persona-año de exposición con icodec y 0,16 eventos por persona-año de exposición con glargina U100 en la semana 52 (razón de tasas estimada, 1,64; IC del 95 %, 0,98 a 2,75) y 0,30 y 0,16 eventos por persona-año de exposición, respectivamente, en la semana 83 (razón de tasas estimada, 1,63; IC del 95 %, 1,02 a 2,61). No se identificaron nuevas señales de seguridad y la incidencia de eventos adversos fue similar en los dos grupos.
CONCLUSIONES
El control glucémico fue significativamente mejor con insulina icodec una vez a la semana que con insulina glargina U100 una vez al día. (Financiado por Novo Nordisk; EN ADELANTE 1 número de ClinicalTrials.gov, NCT04460885. se abre en una pestaña nueva.)
