Michael Anne Kyle, Ph. D., RN, y Zirui Song, MD, Ph.D.
NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE 2023. Julio 28. 2023
Nota del blog: hace muchos años que los sistemas de seguros de salud, los prepagos y las obras sociales intentan registrar on line todas las prestaciones en el recorrido de los pacientes por su sistema de salud esto lleva a la autorización de las prestaciones e información, estos sistemas bien utilizados a través de la inteligencia artificial pueden revelar comportamiento de los pacientes y los prestadores, este artículo analiza los cambios a implementar en EE UU, con una de las medidas más duraderas para la contención de los gastos, que nos pueden servir para analizar que puede ocurrir con la atención y los costos, tan disímil como ahorros o aumento del gasto.
Las sociedades médicas profesionales y los legisladores estatales y federales han presentado recientemente propuestas para simplificar y modernizar la autorización previa. Utilizado durante mucho tiempo por las aseguradoras para restringir el uso excesivo y el gasto innecesario en medicamentos y servicios, la autorización previa suele consumir mucho tiempo y requiere llamadas telefónicas y faxes por parte de los médicos y otro personal. Aunque ha sido eficaz para reducir la utilización, las cargas administrativas asociadas generan frustración y agotamiento de los médicos.
Entre las propuestas recientes de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) que abordan la autorización previa se encuentra una regla que requeriría la implementación de una autorización previa electrónica para la mayoría de las aseguradoras públicas para 2026. La regla propuesta se emitió en diciembre de 2022; actualiza una regla propuesta de 2020 que se retiró después de los comentarios públicos. La nueva regla, que se aplica a los servicios de atención médica y no a los medicamentos recetados, 1 afectaría a Medicare Advantage, Medicaid, el Programa de seguro médico para niños y los planes de salud calificados que se ofrecen en los mercados de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. CMS prevé que Medicare tradicional adoptará las mismas disposiciones.
CMS tiene como objetivo hacer la transición a un sistema de determinación inicial y envío completamente electrónico para autorización previa, con interfaces de usuario separadas para pacientes y médicos y un intercambio de pagador a prestador. Según la regla propuesta, la interfaz del paciente mostraría el estado de la solicitud y las determinaciones de cobertura. Los médicos podrían ver en el punto de atención si un tratamiento planificado requiere autorización previa y transferir los detalles requeridos de los registros médicos electrónicos a la aplicación. El pagador devolvería electrónicamente una determinación con su justificación al paciente y al médico. El intercambio de pagador a prestador pagador permitiría a las aseguradoras ver los historiales de reclamos y las decisiones por servicios similares prestados por la aseguradora anterior del paciente o una aseguradora concurrente, para pacientes con múltiples fuentes de cobertura.
La regla propuesta tiene la intención de hacer que la autorización previa sea más transparente en el punto de atención e implementa los requisitos de informes públicos. Actualmente es difícil anticipar cuándo se necesitará una autorización previa y qué información requerirá una solicitud, y las políticas y formularios de autorización previa de los pagadores varían. Una vez que se envía un formulario de autorización previa, puede ser difícil determinar el estado de la solicitud. La regla permitiría a los médicos consultar los criterios de autorización previa en el punto de atención y seguir el progreso de una presentación, obligar a los pagadores a revelar sus motivos para aprobar o denegar las solicitudes de autorización previa y permitir que los pagadores vean las decisiones de los demás. Esta mayor transparencia podría respaldar una legislación activa relacionada con la gestión de la utilización,
Además, la regla propuesta busca mejorar la oportunidad de la autorización previa, requiriendo una decisión dentro de los 7 días posteriores a una presentación estándar o dentro de las 72 horas para solicitudes aceleradas. Las interfaces de paciente y médico deberían actualizarse dentro de 1 día después de cada cambio de estado. La toma de decisiones oportuna es una característica de la atención centrada en el paciente; por lo tanto, estos plazos representarían una mejora con respecto al statu quo. Sin embargo, el reloj no comenzaría hasta que una solicitud se considerara completa y se podrían solicitar extensiones.
CMS pronostica que la regla produciría ahorros de $10 mil millones a $20 mil millones durante 10 años, impulsados principalmente por la reducción de los costos de personal administrativo para los proveedores. 1 Pero hay varias razones por las que creemos que estos cambios por sí solos podrían no generar ahorros y, en cambio, podrían aumentar el gasto.
En primer lugar, a nivel de orden médica, los desafíos de implementación podrían interferir con los objetivos relacionados con el aumento de la eficiencia administrativa. La regla propuesta describe parámetros claros para el proceso de solicitud de autorización previa inicial, pero no es igualmente prescriptivo sobre el proceso de apelación. Los pagadores podrían emitir denegaciones iniciales y diferir el trabajo sustantivo necesario para justificar una solicitud de autorización previa (como papeleo adicional y llamadas telefónicas con colegas médicos) al proceso de apelación, lo que podría seguir siendo engorroso. Los flujos de trabajo de autorización previa actuales a menudo dependen de miembros del equipo que no sean médicos (por ejemplo, asistentes médicos); por lo tanto, incluir tareas de autorización previa en el flujo de trabajo de la historia clínica electrónica del prescriptor podría aumentar las cargas administrativas para los médicos.
En segundo lugar, a nivel de organización proveedora, no está claro que los ahorros en costos administrativos se transfieran a los pacientes o pagadores en forma de precios más bajos. Aunque los precios se fijan administrativamente en Medicare y Medicaid, las organizaciones aún enfrentarán incentivos para maximizar sus precios negociados en contratos comerciales y de atención administrada basados en precios de tarifa por servicio.
Además, la simplificación de la autorización previa puede aumentar la utilización y el gasto en atención médica. Si bien facilitar el acceso a los servicios, especialmente entre las poblaciones que enfrentan obstáculos relacionados con el acceso, puede beneficiar a los pacientes y reducir las desigualdades, expandir el uso de servicios de bajo valor podría aumentar la carga de costos de los pacientes. La Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO, por sus siglas en inglés) calificó recientemente la legislación que propone la autorización previa electrónica como un aumento del gasto de $16 mil millones en 10 años. 2Esa legislación se refiere solo a Medicare Advantage, y se prevé que los aumentos de gastos provengan de una mayor utilización de los servicios. Los efectos de utilización y gasto podrían ser mayores según la regla propuesta por CMS, ya que se aplica a más pagadores. Un análisis reciente respalda las proyecciones de la CBO y encontró que los costos administrativos asociados con la autorización previa en la Parte D de Medicare son mucho más bajos que los ahorros que logra al reducir la utilización. 3
A nivel de mercado, una mayor información pública sobre las políticas de autorización previa de los planes alentaría a los consumidores a seleccionar planes sobre la base de esas políticas. Los planes con procesos de autorización previa menos onerosos podrían atraer a pacientes más enfermos. Las aseguradoras han utilizado previamente mecanismos de diseño de beneficios, como colocar medicamentos para condiciones costosas en niveles más altos del formulario, para evitar atraer pacientes más enfermos. 4 Por lo tanto, la transparencia podría exacerbar, en lugar de reducir, las cargas de todo el sistema asociadas con la autorización previa, ya que los pagadores tendrían un incentivo para aumentar su uso de la autorización previa para igualar las políticas de los competidores.
CMS y otros pagadores podrían considerar varios remedios para ayudar a garantizar que los esfuerzos actuales para reformar la autorización previa reduzcan los costos administrativos y mitiguen las consecuencias no deseadas. Para desalentar el cambio de costos a un proceso de apelación, CMS podría mantener las apelaciones con los mismos estándares que las solicitudes iniciales de autorización previa. Para ayudar a desalentar la provisión de atención de bajo valor o despilfarro una vez que la autorización previa sea más fácil de superar, los pagadores podrían ajustar los precios de los servicios en función del valor, incorporar la reforma de la autorización previa dentro de los contratos de pago prospectivo que apuntan a controlar el gasto, o implementar la gestión de utilización basada en auditorías después de que se presten los servicios. En la regla propuesta, CMS expresa interés en una versión de este tercer enfoque, “tarjeta dorada,1
Finalmente, las implicaciones de equidad de la regla propuesta merecen consideración. Aumentar la cantidad de información disponible para los pacientes podría brindarles más información sobre su atención. Pero la regla identifica una mayor participación de los pacientes en el proceso de autorización previa como un mecanismo para mejorar la eficiencia, y de hecho convierte a los pacientes en intermediarios no compensados en la prestación de servicios por los que se paga a otras partes. Encontramos este enfoque preocupante. Al igual que el dinero, el tiempo y los recursos se distribuyen de manera desigual. Aumentar la obligación de los pacientes de supervisar su propia atención impondría más trabajo cuando aumenten las necesidades de salud y podría perjudicar a las personas que no pueden asumir este rol, lo que agravaría las desigualdades estructurales. Los procesos de autorización previa no deben depender de la supervisión del paciente para funcionar. Los requisitos de informes asociados con la autorización previa electrónica podrían incluir información demográfica para permitir que los CMS, los planes y los miembros del público evalúen las disparidades en el impacto. Por ejemplo, CMS recientemente requirió que los planes Medicare Advantage establecieran comités de administración de utilización5 ; los planes deben priorizar la diversidad en la membresía y actividades del comité.
Mejorar la autorización previa es una prioridad política importante. La autorización previa electrónica podría ofrecer el alivio necesario de las cargas administrativas, pero sus implicaciones para la eficiencia de todo el sistema siguen siendo inciertas. El diseño operativo, las respuestas conductuales de los proveedores y las reacciones del mercado a una mayor transparencia determinarán las consecuencias de un sistema simplificado de autorización previa para la atención al paciente y los recursos sociales.
En última instancia, el sistema de atención médica de EE. UU. delega las determinaciones de cobertura a los planes privados (en particular, aquellos que administran los programas de seguros financiados con fondos públicos) en parte debido a una lucha general con las decisiones que involucran compensaciones. En otros países, las decisiones cargadas de valor sobre el acceso a diversos servicios de atención de la salud suelen estar bajo la competencia del gobierno. La autorización previa es una de las herramientas más duraderas, exasperantes y efectivas en los Estados Unidos para administrar los gastos de atención médica. Facilitar la autorización previa ejercería aún más presión sobre la política de pagos para controlar el gasto. Esta realidad no debería disuadir a los legisladores de las reformas destinadas a reducir las cargas para los médicos y mejorar el acceso de los pacientes. Pero también será necesario lidiar con las posibles consecuencias no deseadas.
