No existen formas de pago que aplicando los incentivos correctos, aisladamente mejoren los resultados y la equidad. Periódicamente indagando en las publicaciones suponemos que aparecen soluciones mágicas, pero en general esto es frustrante y ya que no lo podemos transportar de la investigación al mundo real, a la práctica cotidiana. Entendiendo que muchas de las mejoras son pequeñas y deben estar acompañadas. Penalizar los pagos a las lesiones adquiridas en el hospital como a realizado el Medicare, lleva a que, atender a pacientes con menos cuidado, que viven en ambientes hostiles, y con determinantes sociales más desfavorables, estas lesiones puedan no ser evitables. Por lo tanto el hospital que atiende a estos pacientes puede sufrir una doble penalización.
El sistema de pago no contribuye a la equidad o sea a solucionar la desigualdad injusta como instrumento aislado.
Por eso esta nueva iniciativa de diferenciación de riesgo, REACH for Equity, en la perspectiva que transcribo expresa como se puede mitigar este componente regresivo en el pago.
La atención basada en valor crecerá en los próximos cinco años según lo publicado por una revisión de la prestigiosa consultora Mc Kinsey.
Es una propuesta la medicina basada en el valor, pasando por la evidencia científica, que defiendo pero desde el replanteo del valor para el paciente, el sistema de salud, el prestador, la sociedad en su conjunto.
Las formas de pago importan porque algunas son más regresivas que otras, pero ninguna por si sola solucionará lo que tenemos que hacer con determinantes sociales de la salud, con la cobertura universal, los servicios prestadores de calidad y seguros, centrados en la personas.
El movimiento hacia el pago basado en el valor ha sido una característica definitoria de la reforma sanitaria estadounidense durante la última década. Sin embargo, a pesar del entusiasmo y la inversión sustanciales, estos esfuerzos han sido en gran medida decepcionantes. La mayoría de los modelos de pago basados en el valor de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) no han logrado reducir significativamente los gastos de atención médica ni mejorar la calidad de la atención.
Quizás lo más preocupante es que muchos programas de pagos basados en el valor han sido regresivos, lo que ha obstaculizado la búsqueda de la equidad en salud. Por ejemplo, el Sistema de Pago de Incentivos Basado en el Mérito (MIPS) de Medicare ha penalizado desproporcionadamente a los médicos ambulatorios que atienden a adultos pobres. 1 De manera similar, los tres programas hospitalarios basados en el valor de Medicare (el Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios, el Programa de Compras Hospitalarias Basado en el Valor y el Programa de Reducción de Condiciones Adquiridas en el Hospital) han transferido recursos de los hospitales de la red de seguridad y potencialmente han ampliado las desigualdades en cuidado. Al penalizar con mayor frecuencia a las instituciones que atienden a una gran proporción de adultos negros, muchos de estos programas también han perpetuado involuntariamente el racismo estructural. 2
Las iniciativas de pago basadas en el valor no han logrado promover la equidad en salud en gran parte porque no se le dio prioridad a la equidad durante su diseño e implementación. Dado que muchos de estos programas de pago son neutrales desde el punto de vista presupuestario, crean ganadores y perdedores, recompensando a algunos proveedores a expensas de otros. Las diferencias estructurales preexistentes a menudo influyen en quién gana y quién pierde. Los consultorios y hospitales con la infraestructura y los recursos para adaptarse rápidamente a los requisitos logísticos y de presentación de informes tienen muchas más probabilidades de tener éxito en nuevos programas. Además, debido a que los objetivos de gasto utilizados en algunos modelos de pago se basan en los niveles de gasto anteriores de un proveedor, los proveedores cuyos pacientes históricamente han utilizado menos servicios debido a la falta de acceso a la atención pueden enfrentar expectativas poco realistas. Cuando se ignoran tales desventajas, Las disparidades básicas pueden quedar estructuralmente arraigadas en nuevos mecanismos de pago, lo que beneficia injustamente a ciertos proveedores. Estos problemas se ven magnificados por el actual enfoque de ajuste de riesgos de Medicare, que no tiene en cuenta adecuadamente todos los factores de riesgo médicos y sociales que influyen en el gasto y los resultados. Al no considerar explícitamente la equidad, los programas de pagos basados en el valor priorizan implícitamente a los médicos y sistemas de salud con buenos recursos.
Las respuestas suscitadas por los modelos basados en valores también tienen importantes consecuencias para la equidad en salud. Si bien las sanciones financieras incluidas en estos modelos tienen como objetivo alentar a los proveedores a brindar atención de alta calidad, el deseo de evitar pérdidas también puede promover “juegos” que perjudican desproporcionadamente a las poblaciones de bajos ingresos e históricamente marginadas. Por ejemplo, evidencia reciente sugiere que el modelo de Atención Integral para Reemplazo de Articulaciones de Medicare puede haber impedido el acceso a reemplazos de rodilla y cadera para adultos negros (que tienden a tener una mayor carga de factores de riesgo médicos y sociales que los adultos blancos), ampliando así disparidades raciales. 3
En el programa MIPS, los proveedores con buenos recursos tienden a elegir estratégicamente medidas de calidad que maximicen sus puntajes en función de su desempeño actual (un proceso que a menudo requiere análisis de datos, consultores externos y otras inversiones), lo que les permite obtener recompensas financieras sin necesariamente mejorando la atención. 4 Esta dinámica pone en desventaja a los proveedores que atienden a poblaciones de bajos ingresos, ya que tienden a tener menos recursos para dedicar a la optimización de la puntuación. 1 En términos más generales, los modelos basados en valores han fomentado aumentos en la intensidad de la codificación (que no necesariamente reflejan cambios reales en la complejidad médica de los pacientes) que muy probablemente benefician a los sistemas de salud con buenos recursos y capacidades de codificación más sólidas.
Un punto brillante en la era de los pagos basados en el valor han sido las organizaciones de atención responsable (ACO, por sus siglas en inglés) (grupos de proveedores a los que se les dan incentivos para reducir el gasto por debajo de un punto de referencia), algunas de las cuales han generado ahorros para Medicare. Sin embargo, persisten las preocupaciones sobre la equidad en salud. La evidencia reciente sugiere que algunas ACO pueden descartar estratégicamente a los beneficiarios de “alto riesgo” (por ejemplo, aquellos con múltiples afecciones crónicas y un alto gasto médico esperado) o a los médicos cuyos paneles consisten en un gran número de dichos pacientes para reducir el gasto y aumentar sus posibilidades de ganar dinero. ahorro compartido. 5 En ausencia de incentivos explícitos para invertir en acciones, los modelos de pago basados en el valor pueden provocar respuestas que amplíen las disparidades.
En un cambio importante, el Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid anunció recientemente un nuevo modelo, el modelo ACO Realizing Equity, Access, and Community Health (ACO REACH), en parte en respuesta a las preocupaciones sobre los efectos desiguales de los programas de pago basados en el valor. Este modelo menciona explícitamente la promoción de la equidad –no sólo el valor– como un objetivo central. Varias disposiciones de ACO REACH podrían ayudar a promover la equidad en salud.
En primer lugar, el modelo incluye un nuevo “ajuste de referencia de equidad en salud” que apoya a las ACO que atienden a pacientes socioeconómicamente desfavorecidos. Este enfoque representa un cambio marcado con respecto a los modelos de pago anteriores; reconoce que los proveedores pueden necesitar gastar más, no menos, para atender a miembros de poblaciones marginadas. Específicamente, CMS aumentará los puntos de referencia de gasto en $30 por mes para cada miembro de la ACO en el decil superior de desventaja. Se aplicará un ajuste a la baja menor ($6 por mes) para cada miembro en los cinco deciles inferiores. Este cálculo incorporará marcadores de desventaja socioeconómica tanto a nivel individual como a nivel de vecindario. El efecto neto serán puntos de referencia de gasto más altos para las ACO que atienden a las poblaciones de pacientes más desfavorecidas, lo que significa una mayor probabilidad de ahorros compartidos para estos grupos de proveedores.
En segundo lugar, ACO REACH requerirá que las ACO participantes desarrollen e implementen un plan de equidad en salud que implique identificar disparidades en sus poblaciones de pacientes, establecer una estrategia de equidad y adoptar iniciativas para reducir las disparidades. Por lo tanto, CMS está dando un paso novedoso hacia el uso de la reforma de pagos como palanca para fomentar esfuerzos locales que promuevan la equidad.
En tercer lugar, los CMS exigen que las ACO recopilen y presenten datos sobre los determinantes sociales y demográficos de la salud informados por los pacientes. La falta de datos granulares y confiables sobre raza, grupo étnico y necesidades sociales relacionadas con la salud ha obstaculizado los esfuerzos por lograr la equidad en salud. Exigir la recopilación de estos datos podría facilitar la implementación basada en evidencia de intervenciones centradas en la equidad.
Aunque estas disposiciones representan un cambio importante, sus efectos se limitarán a los proveedores y pacientes que participen en el nuevo modelo. Para que estas reformas tengan una influencia más amplia, las autoridades deberán decidir qué disposiciones aplicar a otros modelos de pago y de qué forma. Este proceso requerirá una implementación cuidadosa y una evaluación rigurosa para responder preguntas clave. Una de esas preguntas será si el ajuste de referencia propuesto es suficiente para alentar a los proveedores a atender a pacientes de bajos ingresos y miembros de otros grupos desatendidos y lo suficientemente grande como para permitir que los proveedores inviertan significativamente en la salud de estas poblaciones. El movimiento de atención basada en valores tradicionalmente ha priorizado la reducción del gasto, pero promover la equidad en salud exige gastar más en grupos desatendidos con necesidades insatisfechas.
Otra consideración serán los tipos de inversiones que los proveedores realicen en respuesta al ajuste del índice de referencia. Al enfrentar incentivos para atender a poblaciones de pacientes desfavorecidos, las ACO pueden responder de manera productiva (por ejemplo, mejorando la prestación de atención a dichas poblaciones) o de manera centrada en la generación de ganancias (por ejemplo, comercializando de manera más agresiva para ellos). Además, serán importantes los tipos de organizaciones que participan en ACO REACH. La participación voluntaria ha limitado los efectos de otros modelos de pago, ya que los proveedores que podrían beneficiarse tienden a unirse y los que tienen un desempeño deficiente tienden a abandonar. Finalmente, queda por ver si el requisito del plan de equidad en salud motivará acciones reales. Aunque esta idea es prometedora en teoría, requisitos similares, como los requisitos de evaluación de necesidades y beneficios comunitarios para hospitales sin fines de lucro, han demostrado ser débiles en la práctica. Sin una supervisión adecuada, esta disposición puede convertirse en otra casilla de verificación administrativa.
Los modelos de pago basados en el valor implementados durante la última década a menudo han sido regresivos, alejando dólares de los pacientes, proveedores y comunidades con menos recursos hacia aquellos con más. ACO REACH refleja los esfuerzos de los formuladores de políticas para mitigar esta consecuencia no deseada. También sienta las bases para tomar medidas adicionales para abordar la larga historia de inversión insuficiente en la salud de las poblaciones marginadas y de bajos ingresos.
¿Podría este nuevo enfoque de pago basado en el valor ser una herramienta para redistribuir los recursos de atención médica de una manera progresiva que avance significativamente en la equidad en salud?
Ésta puede ser la cuestión central en la próxima década de reforma de pagos.
