Dr. Matthew Smith1,2; Dr. Hardeep Singh, MPH3,4; Dr. Jodi D. Sherman5,6
JAMA. Publicado en línea el 2 de octubre de 2023. doi:10.1001/jama.2023.20550
Smith M, Singh H, Sherman JD. Infection Prevention, Planetary Health, and Single-Use Plastics. JAMA. Published online October 02, 2023. doi:10.1001/jama.2023.20550
La Comisión Minderoo-Mónaco sobre Plásticos y Salud Humana destacó recientemente cómo los plásticos han beneficiado a la sociedad, pero son responsables de daños significativos para la salud ambiental y humana. 1 Por ejemplo, el 98% de los plásticos se derivan del carbono fósil, contribuyendo con el 3,7% de las emisiones de gases de efecto invernadero que causan el cambio climático y fracciones similares de emisiones tóxicas al aire. 1 Los plásticos fósiles a base de carbono no se biodegradan, sino que se descomponen en micropartículas y nanopartículas que ingresan a los organismos a través de las cadenas alimentarias y el ciclo hidrológico. 1,2 Los plásticos están cargados de aditivos químicos nocivos, muchos de los cuales actúan como carcinógenos, neurotoxinas y disruptores endocrinos, contaminantes orgánicos persistentes capaces de dañar a las generaciones actuales y futuras. 1 Las exposiciones humanas ocurren durante cada fase del ciclo de vida del plástico, incluida la extracción de recursos naturales, la fabricación, el transporte, el uso y la eliminación al medio ambiente. 1
Se espera un Tratado Mundial de Plásticos de las Naciones Unidas (ONU) para poner fin a la contaminación por plásticos para 2024. 1,3
Si bien la atención médica contribuye con casi el 5% de las emisiones globales de gases de efecto invernadero y consume cantidades sustanciales de plásticos,4,5 los esfuerzos para reducir el uso de plásticos en la atención médica están en gran medida ausentes. De hecho, la atención médica está pasando cada vez más de equipos duraderos y reutilizables a dispositivos de plástico desechables de un solo uso. 5 Además del equipo de protección personal (máscaras, batas protectoras y guantes), los artículos cotidianos como manguitos de presión arterial, catéteres, instrumentos quirúrgicos complejos e incluso ropa de cama, almohadas y batas para pacientes están cargados de plástico y comúnmente se desechan después de un solo encuentro con el paciente. 5 Varios factores están contribuyendo a esta rápida transición a los desechables, incluida la obsolescencia fabricada por la industria para vender más dispositivos, los beneficios de costos percibidos, la conveniencia y las normas culturales. 5 Sin embargo, hay una escasez de evidencia de beneficio de la mayoría de los dispositivos de un solo uso, especialmente para la prevención de infecciones, y la dependencia de ellos aumenta las vulnerabilidades de la cadena de suministro. 5,6
Dadas las amenazas para la salud humana de la contaminación ambiental, el cambio climático y la pérdida de biodiversidad, ha llegado el momento de reducir la dependencia excesiva de los desechables de un solo uso.
Tres estrategias pueden lograr esto: (1) reformar las pautas nacionales de prevención de infecciones, (2) actualizar los estándares de notificación de infecciones relacionadas con dispositivos de un solo uso y reutilizables, y (3) incentivar a la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) y a la industria a priorizar el diseño reutilizable y la innovación.
Estas recomendaciones pueden promover la transición a una economía circular5 que minimice el desperdicio y mantenga los materiales en uso el mayor tiempo posible.
Reformar las directrices nacionales de prevención de infecciones
Las recomendaciones nacionales sobre cuándo es apropiado usar equipos médicos de un solo uso frente a equipos reutilizables están ausentes. Las principales pautas de control de infecciones son publicadas por el Comité Asesor de Prácticas de Control de Infecciones de Atención Médica (HICPAC) que asesora a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Las políticas y prácticas institucionales se escriben de acuerdo con estas pautas y posteriormente son aplicadas por las organizaciones de acreditación y los departamentos locales de salud pública. Las directrices7 de HICPAC abordan el control de infecciones ambientales, las precauciones de aislamiento y los asuntos de dispositivos médicos, incluida la desinfección y la esterilización. Se reconoce que el uso de alternativas desechables o reutilizables es importante, pero solo en el contexto de batas, cortinas y telas quirúrgicas; Otros dispositivos médicos no se discuten. Las guías actuales no recomiendan una opción sobre la otra, sin embargo, un artículo de revisión citado no encontró que las batas y cortinas de un solo uso sean superiores a los reutilizables en términos de prevención de infecciones. 8 Las batas y cortinas reutilizables confieren ventajas significativas sobre las alternativas de un solo uso en términos de consumo de energía, agua y productos químicos durante el ciclo de vida9 y fueron una solución crítica para la escasez de la cadena de suministro pandémica. Varios estudios que comparan los impactos ambientales de los dispositivos médicos reutilizables y desechables encuentran ventajosas las opciones reutilizables. 5
Como siguiente paso, los CDC podrían encargar a HICPAC que modernice las pautas para reflejar mejor la evidencia, si la hay, para respaldar dispositivos de un solo uso o reutilizables de todo tipo, identificar brechas de información y proponer una estratificación del riesgo que tenga en cuenta el impacto ambiental, los costos y la resiliencia de la cadena de suministro. Las organizaciones de acreditación y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) podrían garantizar posteriormente la implementación efectiva de las pautas reformadas.
Actualización de los estándares de notificación para infecciones relacionadas con dispositivos
Los sistemas actuales de notificación de incidentes no proporcionan una comprensión completa del riesgo de infección relacionado con dispositivos médicos. Por ejemplo, la base de datos Manufacturer and User Facility Device Experience (MAUDE) de la FDA se centra en las fallas de los dispositivos, pero no captura los desafíos de descontaminación, los factores de riesgo de infección o los resultados. La Red Nacional de Seguridad de la Atención Médica (NHSN, por sus siglas en inglés) de los CDC recopila datos solo sobre algunas infecciones relacionadas con dispositivos permanentes. Los desafíos actuales incluyen el subregistro de infecciones relacionadas con el dispositivo, informes incompletos o inexactos y la atribución de causalidad. Mejores datos apoyarían una estratificación integral del riesgo para guiar las opciones. Para mejorar la comprensión de los riesgos de infección derivados de los productos reutilizables frente a los de un solo uso, los CDC podrían encargar a NHSN que reconfigure las bases de datos existentes para recopilar datos más granulares. Se pueden desarrollar mejores definiciones y estándares para respaldar la notificación de todas las infecciones sospechosas relacionadas con el dispositivo y los factores de riesgo asociados.
Para ser más eficaz, la presentación de informes deberá ser obligatoria y estandarizada a nivel nacional. Esto requerirá apoyo para ampliar los programas, como el Programa de Prevención EpiCenters de los CDC, que pueden facilitar las asociaciones académico-de salud pública para desarrollar la base de evidencia para impulsar cambios e implementar estándares de informes actualizados. La presentación de informes podría promoverse aún más ampliando la lista de infecciones relacionadas con el dispositivo que CMS vincula con el reembolso. 10
Priorización de reutilizables por la FDA y la industria
Para que un fabricante lleve un dispositivo médico al mercado con una etiqueta «reutilizable», proporciona datos que demuestran a satisfacción de la FDA que el dispositivo se puede limpiar, desinfectar o esterilizar sin afectar su función. Sin embargo, la etiqueta de «un solo uso» es autodesignada por los fabricantes, no por la FDA. Por lo tanto, un dispositivo puede etiquetarse como de un solo uso porque el fabricante cree que no se puede usar de manera segura y confiable más de una vez, o porque el fabricante elige no realizar los estudios necesarios para demostrar a la FDA que es reutilizable. Mientras tanto, ciertos fabricantes y compañías de terceros recolectan los llamados dispositivos de un solo uso usados, los limpian y esterilizan, y los venden a los hospitales para su reutilización como dispositivos médicos «reprocesados» aprobados por la FDA.
Debido a que los fabricantes están naturalmente incentivados a promover dispositivos de un solo uso para maximizar las ganancias, la FDA puede priorizar los mecanismos de contrapeso para promover el uso responsable de los recursos. Por ejemplo, la FDA ha identificado características de diseño importantes para los reutilizables que permiten una mejor limpieza, desinfección y esterilización. Estas características incluyen la capacidad de desmontar y volver a montar fácilmente, suavizar las superficies internas y externas, limitar los componentes desechables de un solo uso a solo las áreas más difíciles de reprocesar de manera efectiva e identificar claramente qué componentes no se pueden reutilizar. La FDA podría acelerar el uso de estas características de diseño y requerir la máxima reutilización en todas las nuevas aplicaciones 510 (k) y dispositivos médicos previos a la comercialización.
La FDA también podría asegurarse de que las instrucciones de uso (IFU) estén escritas para maximizar tanto la facilidad como la seguridad de los procedimientos de limpieza. Las IFU contienen instrucciones del fabricante sobre cómo limpiar y esterilizar dispositivos médicos, y los hospitales deben seguirlas. Sin embargo, los fabricantes están haciendo cada vez más que los procedimientos de IFU sean innecesariamente engorrosos, lo que lleva a los hospitales a recurrir a dispositivos desechables de un solo uso para minimizar la complejidad de la gestión, los costos laborales y las citaciones por incumplimiento. 5 Una colaboración más sólida entre la FDA, la industria de dispositivos médicos y las organizaciones comerciales, como la Asociación para el Avance de la Instrumentación Médica, podría ayudar a revisar los estándares para garantizar que los procedimientos de reprocesamiento y validación minimicen las cargas y los costos ambientales.
El Centro de Innovación CMS puede acelerar un mejor diseño, innovación y adopción de dispositivos reutilizables. Por ejemplo, se pueden desarrollar y probar nuevos modelos de pago para incentivar a las organizaciones de atención médica a priorizar la adquisición de dispositivos médicos reutilizables seleccionados, reducir la generación de desechos sólidos y reducir las emisiones de la cadena de suministro. 4
Conclusiones
Para ciertos dispositivos médicos seleccionados, la desechabilidad de un solo uso puede ser la mejor solución, pero la adopción a gran escala, sin restricciones e irracional de artículos desechables en nombre de la prevención de infecciones es dañina, insostenible e inaceptable. El reciente informe de la Comisión de Plásticos Minderoo-Mónaco1 y el próximo Tratado Global de Plásticos2024 de las Naciones Unidas 3 destacan una creciente crisis de salud planetaria que puede mitigarse a través de los próximos pasos prácticos recomendados en este documento. Con un enfoque en la prevención de infecciones como un impulsor clave del uso desechable, los cambios transformadores en las prácticas regulatorias, industriales y de organizaciones de atención médica pueden acelerar la reducción de los plásticos de un solo uso y ayudar a proteger la salud planetaria y humana.
