Resilience and Resilience Engineering in Health Care (un clasico en la seguridad del paciente)

Rollin J. Fairbanks MD, MS, Robert L. Wears MD, MS, PhD, David D. Woods PhD (Professor of Integrated Systems Engineering), Erik Hollnagel PhD (Professor), Paul Plsek MS, Richard I. Cook MD (Professor of Healthcare System Safety)

Un sistema es resiliente si puede ajustar su funcionamiento antes, durante o después de eventos (cambios, perturbaciones u oportunidades) y, por lo tanto, sostener las operaciones requeridas en condiciones tanto esperadas como inesperadas. La resiliencia se encuentra en sistemas adaptativos complejos como la atención médica , que tienen características específicas que fomentan y requieren resiliencia. El estudio de la resiliencia de la atención médica tiene el potencial de ampliar la comprensión y la aplicación de conceptos de resiliencia en la atención médica y otros dominios críticos para la seguridad. La resiliencia contribuye de manera importante, aunque en gran medida oculta, a la seguridad del paciente . Este artículo es un resumen del taller Ideas para la innovación: estimulando colaboraciones en la aplicación de la ingeniería de resiliencia a la atención médica., celebrado del 13 al 14 de junio de 2013 en el Centro Keck de las Academias Nacionales en Washington, DC, patrocinado por el Proyecto de demostración Universidad-Industria de las Academias Nacionales y por el Instituto de Investigación en Salud MedStar. La reunión consistió en presentaciones de expertos en resiliencia y reacciones de profesionales de seguridad en cuidados intensivos. El objetivo del taller fue buscar posibles aplicaciones de la resiliencia en la atención médica y estimular colaboraciones entre la academia, el gobierno y las partes interesadas de la industria para implementar la ingeniería de resiliencia en la atención médica. ^*

El propósito de este artículo es proporcionar una descripción general de la resiliencia y la ingeniería de resiliencia y estimular las innovaciones en seguridad que podrían producirse al considerar la seguridad de la atención médica a través de la lente de la ingeniería de resiliencia. Dado el estado de este campo emergente, se necesitan herramientas más sólidas en la aplicación de la ingeniería de resiliencia a la atención médica.

¿Qué es la resiliencia?

La resiliencia ha sido concebida como una característica de algunos sistemas que les permite responder a una perturbación imprevista que puede conducir a una falla y luego reanudar las operaciones normales rápidamente y con una disminución mínima en su desempeño. ¹

La resiliencia es importante para aquellos sistemas afectados por combinaciones de demandas habituales e inusuales; perturbaciones ambientales; variaciones en la dotación de personal u otros recursos; pérdidas o corrupciones de información; objetivos difusos, variables o conflictivos; y, fundamentalmente, un cambio incesante. Es la resiliencia de estos sistemas lo que les da la capacidad de lograr el éxito a pesar de las condiciones que fácilmente podrían conducir al fracaso, y lo que les permite recuperarse de forma rápida y segura después del fracaso. La comprensión actual de la resiliencia se basa en observaciones empíricas de los ámbitos laborales. En la barra lateral 1 (página 377) se muestra un ejemplo de resiliencia en acción . Además de los departamentos de emergencia (DE), los estudios han encontrado resiliencia en los quirófanos (OR), las UCI, clínicas y entornos de atención domiciliaria, salas de control de tráfico aéreo, centros de operaciones de redes informáticas y entornos de misiones militares. Algunas demostraciones de resiliencia de otros dominios se muestran en la Tabla 1 (página 377). Aunque diferentes en muchos aspectos, todos estos ámbitos implican mucho en juego y riesgos sustanciales, mientras que las cargas de trabajo y los ritmos operativos varían ampliamente. Los dominios utilizan tecnología complicada pero también dependen en gran medida de expertos humanos para su dirección y control. Sus operaciones son costosas, lo que genera una presión económica constante. El trabajo humano requiere afrontar la complejidad y la incertidumbre. Finalmente, estos dominios de trabajo exhiben cambios técnicos y organizativos continuos.

Respuesta resiliente a la automatización fallida de la dispensación de medicamentos ^*

Durante un turno ajetreado en el departamento de emergencias (DE), las unidades dispensadoras automáticas dejaron de funcionar. Las unidades mostraron un mensaje de error inesperado (“la impresora no funciona” en un dispositivo sin impresora) y no respondieron a las entradas del teclado ni de la pantalla táctil. Un paciente con broncoespasmo severo necesitó terapia inhaladora inmediata. Las enfermeras encontraron un inhalador sin usar en una colección de medicamentos destinados a volver al stock en el dispensador automático y lo usaron en lugar de uno dispensado formalmente para el paciente. Se contactó a la farmacia acerca de las unidades dispensadoras que no funcionaban. Un farmacéutico acudió al servicio de urgencias y no pudo restablecer el servicio de ninguna de las unidades. En colaboración con el médico a cargo del servicio de urgencias, las enfermeras y los farmacéuticos establecieron un método “corredor” para obtener medicamentos directamente de la farmacia. Los médicos escribían en papel los nombres y las dosis de los medicamentos necesarios para los pacientes. Se recogieron los papeles y se llevaron a la farmacia, donde los medicamentos se sacaron manualmente de los estantes y se colocaron en una bolsa. El corredor llevó la bolsa de regreso al servicio de urgencias, donde se distribuyeron los medicamentos a las enfermeras que atendían a los pacientes. De esta forma se empleó un relevo de dos corredores en los más de 45 minutos que tardó en resolverse la avería de la unidad dispensadora automatizada.

La resiliencia se expresó en la rápida evaluación de la situación por parte de los médicos; la intervención decidida y enfocada para obtener el medicamento de importancia crítica directamente de una fuente inusual; y la anticipación de un tiempo de inactividad prolongado de la automatización que llevó al personal a desarrollar una alternativa para llevar los medicamentos al servicio de urgencias.

Irónicamente, aunque los medicamentos de reanimación estaban disponibles de inmediato en los carros de emergencia locales, los medicamentos necesarios para prevenir el deterioro del paciente índice sólo se podían encontrar en la unidad de dispensación automática. Con la automatización averiada, el personal tenía la capacidad de tratar un paro cardíaco pero no la capacidad de prevenirlo.

El sistema de dispensación automatizado se adquirió principalmente para el control de inventarios y manejo de sustancias controladas. Esta falla del sistema finalmente se debió a una interacción sutil entre la función de ingreso de pedidos del proveedor y una característica de seguridad del sistema de dispensación en el contexto de una actualización de software. Unos meses después se produjo un fallo similar.

La resiliencia no es simplemente un éxito frente a la amenaza del fracaso. Aunque los sistemas resilientes pueden fallar y fallan, demuestran un repertorio de comportamientos, que incluyen cambios cualitativos en el desempeño en respuesta a demandas variables; respuestas decididas y significativas reflejadas en compensaciones de objetivos; y una tenacidad en los esfuerzos para responder eficazmente incluso cuando se enfrentan demandas crecientes o amenazas existenciales. Los sistemas resilientes previenen dinámicamente las fallas, mitigan las fallas en el proceso o redirigen la ruta de las fallas para hacer que la recuperación sea más fácil, menos disruptiva o menos costosa. Por ejemplo, durante el desastre nuclear de Fukushima Daichi en marzo de 2011, los operadores utilizaron las baterías de los vehículos que se encontraban en el lugar para proporcionar energía temporal a los instrumentos de la sala de control.²

La presencia de alternativas y la capacidad de evaluar situaciones y dirigir recursos para lograr los objetivos de mayor prioridad son factores clave en la resiliencia. La ausencia de cualquiera de ellos impide la resiliencia. Una perturbación de pequeña escala en un sistema resiliente será fácilmente acomodada con poco efecto aparente. Un acontecimiento grande e importante provocará una respuesta más dramática, pero, en un sistema resiliente, una caída en el desempeño será seguida por una rápida recuperación. Los sistemas altamente resilientes pueden incluso recuperarse de perturbaciones existenciales graves, preservando recursos críticos contra necesidades futuras y “vivir para luchar otro día”. ³

Lo opuesto a un sistema resiliente es uno frágil . Los sistemas frágiles no pueden soportar ni siquiera perturbaciones menores sin dejar de funcionar. Los grandes sistemas informáticos, de distribución eléctrica, de construcción e incluso financieros a veces demuestran fragilidad, como se demostró en la caída repentina de la Bolsa de Nueva York en 2010. ⁴

La resiliencia en sí misma es “escalable”, es decir, se puede encontrar en sistemas de diferentes tamaños. Aunque esto es más obvio en eventos dramáticos y de gran escala, como la respuesta médica al atentado contra un autobús (Caso 4, Tabla 2 , página 378), también se puede encontrar en situaciones rutinarias de pequeña escala, como el manejo de de una emergencia “blanda” (Caso 1, Tabla 2 ). El interés actual en la resiliencia se centra principalmente en una gama limitada de sistemas, desde unas pocas personas hasta una organización de quizás miles de personas (por ejemplo, una división militar). Pero algunos expertos sostienen que la resiliencia se puede encontrar en sistemas tan pequeños como células individuales o tan grandes como ecosistemas. ⁵ Existe una sólida base técnica para la resiliencia que se encuentra en sistemas complejos y adaptativos. 5. ,6. , 7. , 8.

Tabla 2 . Ejemplos de resiliencia en la atención sanitaria

Caso	Descripción	Escala de eventos	Actividades	Notas
1	CIRUGÍA DE EMERGENCIA “SUAVE” (1) * En medio de un día ajetreado, se inserta un caso de “emergencia” en la secuencia de casos sin mayor impacto en el cronograma.	Muy pequeña	•Consulta sobre los detalles del caso de emergencia.•Evaluación del estado actual del trabajo en el quirófano.•Negociación de asignación de recursos.	•Se requieren múltiples evaluaciones•Demandas competitivas resueltas por recursos.•Hizo uso de múltiples grados de libertad.
2	FALLA EN LA DISPENSACIÓN AUTOMATIZADA DE MEDICAMENTOS (14) Una actualización de software hace que la unidad de dispensación automática en un servicio de urgencias ocupado se congele sin previo aviso.	Pequeño	•Reconocimiento de la naturaleza del obstáculo.•Configuración de un corredor de farmacia informal de ida y vuelta•Uso de suministros de medicamentos “escondidos”, “préstamo” y sustitución	•Adaptado organizacionalmente para superar el fracaso tecnológico.•Revertido al sistema manual•Pérdida de contabilidad ordinaria a cambio de rapidez en el acceso a medicamentos
3	SU EN “CAÍDA LIBRE” (15) La afluencia de pacientes al SU abruma al personal, lo que lleva a desviarse de los protocolos organizacionales normales.	Medio	•Distribución de autoridad/responsabilidad•Renuncia a la supervisión habitual•Trabajos para recuperar las operaciones ordinarias	•Trabajo continuo a pesar de la pérdida de la organización central•Reservorio de capacidad usada en personal.
4	ATAQUE SUICIDIO A AUTOBÚS (1) Un atentado provoca más de 50 víctimas, que son evacuadas a hospitales y tratadas eficazmente.	Grande	•Atención directa por parte de médicos senior en el área de triaje.•Dispersión de víctimas a lugares de atención•Automovilización del personal que asume roles no estándar.•Eliminar tareas no críticas (por ejemplo, papeleo)	•Toda la instalación involucrada•Experiencia repetida desempeño refinado (aprendizaje)•Rápido retorno a las operaciones “normales”

O, quirófano; Servicio de urgencias, servicio de urgencias.*

Números de referencia, como se enumeran a partir de la página 382.

Uno de los primeros teóricos de la ingeniería de la resiliencia [y uno de los autores], Hollnagel, identifica cuatro aspectos relacionados de la resiliencia: (1) monitorear o explorar la función y el desempeño del sistema, (2) responder o reaccionar ante eventos o condiciones, (3) anticipar o prever eventos y condiciones futuros, y (4) aprender o reorganizar el conocimiento del sistema ( Tabla 3 , página 379). ⁹ En conjunto, estos proporcionan una descripción de la resiliencia en el contexto de sistemas adaptativos complejos a escala humana.

Tabla 3 . Aspectos de la resiliencia ^*

Aspecto	Descripción	Ejemplo
Supervisión	Escanear, escuchar, observar, atender y examinar el funcionamiento del sistema en diferentes escalas de tiempo para comprender el estado actual del sistema.	Ser consciente del uso actual de los quirófanos y la duración probable de los casos permite al coordinador gestionar sin problemas el caso de emergencia “suave” (Caso 1).
Respondiendo	Actuar o reaccionar, intervenir, corregir, afinar, ajustar, modificar, negociar, sacrificar para lograr objetivos específicos.	Distribuir la autoridad a los médicos jóvenes permite que el servicio de urgencias, en “caída libre”, maneje un aumento repentino de pacientes (Caso 3).
Anticipando	Proyectar, prever, mirar hacia adelante, pronosticar, predecir, simular dentro del sistema para comprender condiciones y eventos futuros probables e improbables.	La configuración temprana de un sistema corredor para solicitudes y entregas de medicamentos mantiene el servicio de urgencias funcionando de manera efectiva durante un largo período (Caso 2).
Aprendiendo	Incorporar, captar, revisar, estudiar experiencias e integrar el conocimiento resultante en estructuras disponibles para la práctica futura.	La experiencia repetida con atentados con bombas en autobuses promueve enfoques eficaces para afrontar un episodio de atentado (Caso 4).

Servicio de urgencias, servicio de urgencias.*

Los casos se resumen en la Tabla 2 .

Ejemplos de resiliencia en la atención sanitaria

Ejemplos de resiliencia incluyen la integración fluida de una cirugía de emergencia en una apretada agenda de quirófano (Caso 1, Tabla 2 ), la respuesta a la falla del equipo dispensador automático en el servicio de urgencias (Caso 2), la solución a un servicio de urgencias sobrecargado (Caso 3) y respuesta a un atentado suicida contra un autobús en una zona urbana (Caso 4). Aunque se trata de acontecimientos bastante diferentes, todos ilustran características básicas de la resiliencia.

En cada uno de estos casos, las personas buscan gestionar una perturbación temporal que se manifiesta como una interrupción del trabajo. El sistema posee resiliencia si su configuración permite a los actores dentro de él reaccionar efectivamente ante la perturbación cambiando o intercambiando objetivos. Una compensación, por ejemplo, sería el uso de un antibiótico más tóxico en un paciente críticamente enfermo. Otra sería la asignación deliberada de personal menos competente para realizar un procedimiento que permita la asignación del personal más competente a un procedimiento de mayor prioridad o más complejo. En el momento de la perturbación, el elemento flexible y adaptativo del sistema reside principalmente en los trabajadores de punta, quienes recurren a su conocimiento y experiencia para comprender la perturbación, anticipar las demandas de desempeño inmediatas y futuras, y cambiar el trabajo y los procesos de trabajo para satisfacer esas demandas. Para hacer esto bien se requiere un fondo grande y diverso de conocimientos sobre las características técnicas y organizativas de su sistema, el tipo de cosas que es probable que sucedan y que pueden suceder, qué recursos están disponibles y cuáles son las posibles consecuencias de trasladar los recursos de diferentes maneras. . El acervo de conocimientos debe ser accesible y recordarse adecuadamente en las circunstancias particulares que componen la perturbación. Por ejemplo, en el caso de emergencia suave (Caso 1), el El acervo de conocimientos debe ser accesible y recordarse adecuadamente en las circunstancias particulares que componen la perturbación. Por ejemplo, en el caso de emergencia suave (Caso 1), el El acervo de conocimientos debe ser accesible y recordarse adecuadamente en las circunstancias particulares que componen la perturbación. Por ejemplo, en el caso de emergencia suave (Caso 1), elEl anestesiólogo que “dirige” el quirófano es capaz de predecir la duración probable de los casos, conoce la velocidad con la que se puede llevar a un paciente al quirófano desde el servicio de urgencias y conoce la importancia de los problemas médicos que subyacen a la declaración del caso como “ emergencia.»

Para gestionar la perturbación es necesario hacer concesiones entre varios objetivos. Una característica distintiva de los sistemas resilientes es la presencia de múltiples objetivos que interactúan y la selección activa de objetivos frente a la incertidumbre. Normalmente, algunos objetivos están en conflicto y esos conflictos deben resolverse para que la resiliencia entre en juego. Por ejemplo, en la respuesta al bombardeo de un autobús (Caso 4, Tabla 2 ), los participantes abandonan la mayoría (pero no todos) el papeleo de rutina para obtener la respuesta más rápida posible para múltiples víctimas. Esto permite la atención inmediata de los pacientes, lo que, a su vez, crea problemas potenciales y trabajo futuro; por ejemplo, para establecer la identificación del paciente, rastrear su paso por el sistema y resolver el papeleo que no se realizó durante la perturbación.

Aunque llamamos la atención sobre el drama de la respuesta a la perturbación, la resiliencia está presente en el sistema antes de la perturbación. La capacidad de implementar conocimientos y lograr intercambios entre objetivos depende, a su vez, de la configuración del sistema y de las oportunidades que ofrece. Particularmente importante es la presencia de múltiples “grados de libertad” disponibles para las personas que enfrentan el disturbio. En el caso del servicio de urgencias en “caída libre” (Caso 3, Tabla 2) fue posible proporcionar altos grados de autonomía a cada miembro del personal para que pudiera trabajar sin el esfuerzo general necesario para coordinar sus actividades con quienes normalmente tienen autoridad. La presencia de estos individuos, sus capacidades y la presencia de equipos de tratamiento y medicamentos locales derivan de factores sistémicos

Recuperación de las Condiciones Operativas Ordinarias

El regreso a las operaciones normales es también un aspecto de la resiliencia, como lo ilustra, nuevamente, el caso del atentado contra un autobús (Caso 4, Cuadro 2 ): las víctimas del atentado se gestionaron rápidamente y las operaciones normales se reanudaron en unas pocas horas. Recuperar la capacidad perdida y restaurar las operaciones normales puede ser excepcionalmente difícil, particularmente en operaciones basadas en computadora, como en un caso de «knockout» en el registro de administración de medicamentos, que requirió «engañar» a la computadora retrasando su reloj interno dos días para reconstruir el pedido de cada paciente. historial para que los registros de administración de medicamentos estén completos y la facturación de la farmacia se pase al sistema de contabilidad. ¹⁰ La recuperación en sí misma es una expresión de resiliencia.

Aprendiendo de las perturbaciones

Los sistemas aprenden de las perturbaciones y alteran sus configuraciones en respuesta. Por ejemplo, los sistemas pueden aprender a anticipar y proporcionar las instalaciones y suministros que podrían necesitar los profesionales. Después de la interrupción de la dispensación automatizada en el Caso 2 ( Tabla 2 ), se cambió la configuración para permitir la entrada al dispositivo de suministro de medicamento bloqueado en caso de una falla similar.

La resiliencia puede mejorarse mediante la exposición repetida a perturbaciones similares. El componente de aprendizaje de la resiliencia ( Tabla 3 ) incluye la incorporación de experiencias pasadas en desempeños futuros. En el caso del atentado contra el autobús (Caso 4, Cuadro 2)), el buen comportamiento se debió en parte a la experiencia de acontecimientos similares durante los dos años anteriores. También es probable que muchas perturbaciones tengan características comunes que promuevan el aprendizaje de cómo manejar clases de perturbaciones. Puede haber, por ejemplo, más similitud entre las características perturbadoras de un suceso con víctimas masivas en un ferrocarril y el derrumbe de un edificio que cualquiera de ellas con un atentado contra un autobús. Las víctimas de un atentado contra un autobús aparecen en los lugares de clasificación con pocos minutos de diferencia entre sí, mientras que los derrumbes de edificios y los accidentes ferroviarios, que frecuentemente involucran muchas víctimas atrapadas, resultan en un flujo lento pero constante de víctimas para la clasificación. La capacidad de inferir las implicaciones de un tipo particular de evento a partir de experiencias previas puede ser crucial para la planificación de la respuesta.

En general, la resiliencia mitiga las pérdidas en lugar de lograr el desempeño exitoso habitual obtenido sin interrupciones. Para cada uno de los cuatro casos en la Tabla 2 , la respuesta a la perturbación implica sacrificar algunas metas en un esfuerzo por lograr otras. Manejar la caída libre en el servicio de urgencias no es la noción de nadie sobre la mejor atención, pero refleja la aceptación deliberada de enfoques nominalmente subóptimos e incluso potencialmente peligrosos para distribuir la atención en circunstancias excepcionales.

El aprendizaje parece ser sensible a la frecuencia, gravedad y variedad de las perturbaciones, de modo que cuando las perturbaciones son comunes, significativas y variadas, es probable que se incorporen a los procesos de trabajo formales. Cuando las perturbaciones están muy espaciadas, el aprendizaje puede materializarse principalmente en la educación y la formación. A medida que las perturbaciones se vuelven más variables y menos predecibles, se pone más énfasis en las capacidades generales, como la fuerza y ​​la agilidad, con las que abordarlas.

Por el contrario, los entornos que presentan pocas sorpresas y mantienen un ritmo constante de operaciones pueden perder contacto con la experiencia de resiliencia. Sin oportunidades para aprender de las perturbaciones, el valor otorgado a la resiliencia puede disminuir. Mantener las instalaciones, los grados de libertad y la experiencia de los operadores puede parecer una extravagancia o incluso un desperdicio. Particularmente en las organizaciones burocráticas, las respuestas exitosas a los disturbios pueden convertirse en un trabajo “ordinario” y anodino, fomentando la eliminación de lo que parecen ser capacidades o recursos sin importancia.

El aprendizaje de la resiliencia es sistémico e implica incorporar experiencia con perturbaciones causadas por humanos, pero también incorporar experiencia en configuraciones de sistemas, recursos y artefactos que se convierten en instrumentos mediante los cuales la resiliencia se aplica en otras perturbaciones. ¿Por qué el servicio de urgencias (el escenario de tres de los cuatro casos del Cuadro 2 ) es un buen lugar para buscar resiliencia? Las operaciones de DE promueven inversiones en resiliencia porque las circunstancias allí frecuentemente exigen resiliencia. El servicio de urgencias funciona como un amortiguador entre el mundo exterior y el resto del hospital. Esto lleva al servicio de urgencias a estar expuesto a un flujo de perturbaciones prácticamente no regulado. La alta tasa y variedad de exposición a las perturbaciones otorgan gran importancia a la resiliencia. Gestión de perturbaciones ¹¹es un elemento principal de la formación y la cultura de los profesionales de urgencias. Las actividades en el servicio de urgencias se limitan principalmente a la evaluación y el tratamiento de pacientes a corto plazo, lo que ofrece un marco de tiempo limitado que hace factible para los investigadores el “rastreo de procesos”, en el que se observan y analizan los movimientos y las comunicaciones. ¹² La falla en la dispensación automatizada (Caso 2, Tabla 2 ) muestra cómo la frágil tecnología lleva a los profesionales a desarrollar y confiar en reorganizaciones del trabajo (a veces llamadas soluciones alternativas) ¹³ y estrategias novedosas (por ejemplo, el acaparamiento de pequeñas cantidades de unos pocos medicamentos en un «reserva»). ¹⁴ Aunque ninguna de las facetas de la resiliencia se encuentra únicamente en los SU, las condiciones allí hacen que los estudios sobre la resiliencia en los SU sean particularmente productivos.

Poner la resiliencia en acción a menudo implica reunir recursos. Los disturbios importantes, como incendios, derrumbes de edificios, accidentes industriales y actos de guerra, dan lugar a demandas repentinas de atención en el servicio de urgencias y llevan a los profesionales a acudir allí. En el ejemplo del atentado contra el autobús, los practicantes se trasladaron al servicio de urgencias desde los alrededores del hospital en previsión de las víctimas. Este tipo de acontecimientos también exigen respuestas rápidas, y el ejemplo del atentado contra un autobús muestra cómo los grupos pueden renunciar a diversas tareas administrativas que consumen mucho tiempo cuando esto ocurre.

Finalmente, los DE pueden descomponerse de maneras interesantes (aunque aterradoras). Estas averías pueden ser catastróficas, pero no necesariamente lo son. ¹⁵ Un sistema resiliente funciona mejor que uno frágil, ¹⁶ pero ser resiliente no significa ser invencible. Aunque la resiliencia es deseable, también puede resultar costosa. El servicio de urgencias suele ser el centro de la toma de decisiones económicas en los hospitales. Decidir cuánto invertir en resiliencia es una decisión que se toma en condiciones de incertidumbre. El DE es un laboratorio potencial para el estudio de las interacciones entre dinero y resiliencia.

Factores que mejoran y erosionan la resiliencia

La atención sanitaria depende en diversos grados de la resiliencia. Los ejemplos que hemos proporcionado demuestran que la resiliencia contribuye de manera importante a los resultados exitosos en el servicio de urgencias. Se están llevando a cabo estudios sobre resiliencia en otras áreas, incluidas las UCI y la atención domiciliaria, donde las expresiones de resiliencia son comunes, lo que afirma la importancia de la resiliencia para responder a perturbaciones grandes y pequeñas.

Las perturbaciones son comunes en toda la atención sanitaria, y la educación y la formación en las profesiones asistenciales se concentran en reconocer, evaluar y responder a las perturbaciones. La experiencia con las perturbaciones lleva a las organizaciones y empresas a invertir en resiliencia. Mantener reservas de suministros y otros recursos, distribuir deliberadamente la autoridad y la responsabilidad de manera que los trabajadores de primera línea tengan la capacidad y la experiencia para actuar de forma independiente y reconocer y ayudar en la negociación de objetivos son formas de mejorar la resiliencia.

Más difíciles de evaluar y apreciar son los que podrían denominarse “factores lentos”. Se necesitan muchos años para diseñar y construir una central nuclear; traer una nueva escuela de medicina o enfermeríahasta el vencimiento puede tardar el mismo tiempo. El conocimiento y la experiencia que contribuyen a la especialización de los cuadros obreros se desarrollan e inculcan a lo largo de años o incluso décadas. Los contribuyentes culturales que promueven los tipos de valores y la inventiva demostrados en Fukushima se derivan de normas y prácticas culturales desarrolladas a lo largo de siglos. Los desempeños resilientes se basan en estos recursos, que pueden ser cruciales en el momento de la perturbación. Aunque estos factores pueden parecer abstractos o distantes, preservar el conocimiento y la experiencia y transferirlos de manera efectiva a los profesionales de la próxima generación es explícitamente parte de las organizaciones de capacitación.

Es más difícil identificar y evaluar los factores que erosionan la resiliencia. La optimización de los retornos económicos puede ser una amenaza para la resiliencia, particularmente cuando los contribuyentes a la resiliencia se juzgan erróneamente como desperdicio y se eliminan, lo que resulta en un sistema más frágil. En Estados Unidos y otros países, la visión estrecha de la atención médica como un negocio puede hacer que las inversiones en resiliencia se consideren innecesarias. Las iniciativas de gestión deben emprenderse con sensibilidad y cuidado para evitar subestimar el valor de recursos aparentemente no productivos que contribuyen al potencial de resiliencia y que, de otro modo, podrían juzgarse erróneamente como desperdicio. 17. , 18.Debido a que muchos de los detalles del trabajo son conocimientos tácitos y mal articulados, a menudo existe una brecha entre la visión normativa del trabajo clínico (lo que se debe hacer) y la visión descriptiva (lo que realmente se hace). Privilegiar la visión normativa puede llevar fácilmente a perder valores importantes, pero latentes, y este descuido podría descubrirse sólo mucho más tarde, en medio de una crisis. Por ejemplo, la transformación de las operaciones provocada por una tecnología de la información eficiente ¹⁹ puede frustrar los esfuerzos de los profesionales para sostener las operaciones frente a las perturbaciones. ¹⁰

Un problema relacionado es la dificultad para evaluar la cantidad y calidad de la resiliencia presente en un sistema. Aunque la resiliencia se hace evidente por la respuesta a las perturbaciones, todavía no es posible medir de manera confiable cuánta resiliencia está presente en un sistema o cómo la resiliencia cambia con el tiempo. Los fenómenos que no se pueden convertir fácilmente en números reciben menos atención que los que sí lo son.

Nuestra falta de imaginación necesaria sobre el alcance y la naturaleza de posibles perturbaciones es igualmente preocupante. Después de los accidentes es fácil reconocer esta falta de imaginación. El accidente de Fukushima y la destrucción de los transbordadores Challenger y Columbia , por ejemplo, muestran los límites de nuestra capacidad para anticipar toda la gama de perturbaciones a las que se enfrentarán nuestros sistemas. Existe un marcado contraste entre la amplitud de los preparativos durante el programa espacial estadounidense que dieron resultados espectaculares en el caso del Apolo 13 ²⁰ y los que surgieron de un programa de transbordadores centrado en proporcionar transporte de rutina al espacio. ²¹

La repetición de perturbaciones similares promueve altos niveles de aprendizaje e inversiones en resiliencia (Caso 4, Tabla 2). Lo contrario también parece ser cierto: es difícil desarrollar y mantener la resiliencia si la tasa de perturbaciones es baja o la naturaleza de las perturbaciones varía ampliamente. Un servicio de urgencias urbano concurrido es, como era de esperar, impredecible, y las perturbaciones son comunes y variadas de maneras que ponen a prueba la resiliencia que se encuentra allí pero también promueven su desarrollo. Nos sorprenden los numerosos relatos de desempeños resilientes que aparecen cuando los trabajadores de urgencias hablan entre sí. (La discusión del taller proporcionó ejemplos de cómo anticipar el deterioro de las condiciones en pacientes específicos, el ritmo de trabajo y la disponibilidad del personal. La capacidad de prever obstáculos y puntos críticos futuros se citó como fundamental para gestionar los flujos de trabajo y lograr resultados exitosos).

Nuestro conocimiento limitado sobre los factores que mejoran y erosionan la resiliencia puede tomarse como hoja de ruta para una amplia agenda de investigación. Descubrir cómo (¡y en qué medida!) se modula la resiliencia en una variedad de entornos médicos probablemente sea a la vez desafiante y emocionante. Desarrollar herramientas (tanto teóricas como empíricas) para estudiar la resiliencia en la atención de salud requerirá tiempo y recursos.

¿Qué es la ingeniería de resiliencia?

La ingeniería de resiliencia es el diseño y la construcción deliberados de sistemas que tienen la capacidad de resiliencia. Los sistemas resilientes suelen experimentar perturbaciones. Capacitar a los profesionales para que aprendan sobre el manejo de las perturbaciones incorpora el proceso de aprendizaje en sí al repertorio de habilidades del profesional. La ingeniería de resiliencia podría, por ejemplo, incluir la creación de oportunidades para que los profesionales sin experiencia aprendan sobre las compensaciones y las consecuencias de la exposición deliberada a las perturbaciones. ²¹ Observamos que este tipo de aprendizaje requiere capacidad técnica y juicio sustanciales y puede encontrarse principalmente cerca del final del aprendizaje, después de que el aprendiz tiene el gran acervo de conocimientos y experiencia necesarios para evaluar alternativas y probabilidades. El aprendizaje prolongado está ahora bajo presión.²²

Dado que las expresiones de resiliencia implican compensaciones y sacrificios entre objetivos, la resiliencia puede diseñarse garantizando que quienes las realizan sean capaces de prever las consecuencias de las compensaciones y sacrificios y sean capaces de emprender estas acciones. En las prácticas médicas y quirúrgicas, que, a diferencia de las centrales nucleares y sistemas de ingeniería similares, tienen estructuras técnicas y organizativas relativamente planas, los profesionales de primera línea conservan el conocimiento y la autoridad para manejar las perturbaciones, en las que tienen oportunidades de implementar importantes compensaciones y sacrificios. . La gran variabilidad entre pacientes y situaciones requiere otorgar autoridad a los profesionales. A menudo se pide a los médicos que evalúen los riesgos y beneficios de diversos cursos de acción bajo una gran presión de tiempo y consecuencias.²³ o mediante herramientas bien diseñadas, es una vía potencial para la resiliencia de la ingeniería en estos entornos.

Está claro que la tecnología, la configuración del espacio de trabajo, las comunicaciones y el acceso a la información desempeñan papeles importantes en la resiliencia. Para atender a las víctimas masivas de un atentado contra un autobús, por ejemplo, se hace un uso intensivo del servicio de urgencias como lugar físico para que los trabajadores clínicos se reúnan y se muevan rápidamente entre los pacientes. La tecnología de laboratorio y de imágenes portátil proporciona datos casi en tiempo real. La presencia de médicos experimentados y experimentados permite la toma de decisiones inmediata basada en la mejor experiencia clínica disponible. La capacidad de visualizar la disponibilidad de recursos críticos (como, por ejemplo, se muestra en el Caso 1, Tabla 2 ) puede informar de manera eficiente las compensaciones y sacrificios. Comprender cómo estos factores contribuyen o erosionan la resiliencia es un área importante para futuras investigaciones.

Resumen

La resiliencia está presente en los sistemas en funcionamiento y contribuye sustancialmente a la capacidad de los operadores para responder a perturbaciones grandes y pequeñas. Aunque el estudio de la resiliencia se encuentra en su etapa inicial, muchos de los ejemplos convincentes de resiliencia en acción provienen de la atención médica. Esto no es una coincidencia; Los disturbios son comunes, y la educación y capacitación de los profesionales enfatiza la respuesta reflexiva y deliberada a los disturbios. Muchos entornos de atención sanitaria (como el servicio de urgencias) sirven como espacio liminal y amortiguador entre el mundo predecible y ordenado del hospital y el mundo exterior, a menudo tumultuoso y desenfrenado. Aquí se pueden encontrar fácilmente ejemplos de resiliencia, pero creemos que la resiliencia en sí es omnipresente en toda la práctica médica.

¿Cómo se crea, sostiene y erosiona la resiliencia? Las investigaciones en curso buscan responder a estas preguntas. Es importante comprender cómo la resiliencia se ve afectada por el cambio organizacional e institucional. Somos sensibles a la necesidad de contar con medios para medir la calidad y cantidad de la resiliencia en lugares específicos. Creemos que la resiliencia puede verse significativamente erosionada por una variedad de mecanismos, particularmente en sistemas bajo presión. Las inversiones en experiencia profesional, por ejemplo, son difíciles de sostener cuando los beneficios que se derivan de ellas son difíciles de medir y la necesidad aguda de experiencia es esporádica.

Por último, la resiliencia no conduce invariablemente al éxito, y la falta de resiliencia no conduce invariablemente al fracaso. La resiliencia puede permitir un éxito limitado ante perturbaciones graves, y la falta de resiliencia puede llevar al fracaso ante perturbaciones menores. La exploración actual de la resiliencia debería impulsarnos a mirar el éxito de manera más crítica para construir una imagen más precisa de los sistemas importantes en funcionamiento. El complejo sistema adaptativo que brinda atención a los pacientes está desplegando resiliencia, en su mayor parte sin que nadie se dé cuenta. Lo sorprendente no es que haya tantos accidentes en el ámbito sanitario sino que no haya aún más. Debido a que nuestro éxito depende tan regularmente de ello, encontrar formas de identificar y mejorar la resiliencia es una necesidad crítica para la seguridad del paciente .

La conferencia fue patrocinada por la Asociación de Demostración Universidad-Industria, Washington, DC, y el Instituto de Investigación en Salud MedStar, MedStar Health, Washington DC. La conferencia fue planificada y dirigida por el Centro Nacional de Factores Humanos en la Atención Médica, Instituto MedStar para la Innovación, MedStar Health, Washington DC. Este informe de la conferencia refleja las opiniones de los autores y no necesariamente las de sus instituciones o los patrocinadores del taller. Los autores agradecen a los presentadores del taller, en cuyas sesiones se basa gran parte de este contenido: Ann Bisantz, Escuela de Ingeniería y Ciencias Aplicadas, Universidad de Buffalo; Jeffrey Braithwaite, Centro de Investigación de Gobernanza Clínica, Instituto de Innovación en Salud y Universidad de Nueva Gales del Sur; Joan Ching, Centro Médico Virginia Mason; Cathie Furman, Centro Médico Virginia Mason; Sorrel King, Fundación Josie King; Seth Krevat, MedStar Salud; Christopher Nemeth, Asociados de Investigación Aplicada, Inc.; Barbara Pelletreau, Salud Dignidad; y Shawna Perry, Sistemas de Salud de la Virginia Commonwealth University y Virginia Commonwealth University.