Dr. Carlos Alberto Diaz.
El financiamiento basado en los aportes de los trabajadores y contribuciones patronales con un salario tan bajo y depreciado no alcanza para solventar el gasto de la canasta de prestaciones, ya que entre otros aspectos: los medicamentos de alto costo desfinancian al sistema, las nuevas tecnologías son mas costosas que generadoras de resultado, la cobertura del transporte y educación de la discapacidad al Sistema Unificado de Reintegros, los tratamientos convencionales tampoco se pueden solventar, el envejecimiento se cubre en el PAMI, gracias al financiamiento extraordinario del impuesto PAIS, que sin él tendría un déficit importante, las mayores necesidades de la población tampoco. La transición epidemiológica UN NUMERO CADA VEZ MAYOR DE PACIENTES VIVEN CON ENFERMEDADES CRÓNICAS. En este tiempo, aproximadamente el 60% de la población adulta de Argentina tiene al menos una enfermedad crónica, como obesidad, diabetes o enfermedades cardíacas. El tratamiento de estas enfermedades crónicas, junto con las afecciones de salud mental, representa la gran mayoría del gasto en atención médica. En este problema del financiamiento también como la causa de las causas en la retribución al recurso humano. Estas bajas remuneraciones se resuelven con el multiempleo y la dedicación más escasa en tiempo durante los momentos de verdad, que cada vez más se convierte en espacios de dolor para los pacientes y mayor fragmentación. Finalmente la judicialización del sistema con las medidas de amparo que imponen los jueces, que no son justos y afectan la solidaridad del sistema sin asesorarse. La sobre prescripción, y la sobre utilización de la capacidad instalada por conductas oportunistas de los agentes.
Este sistema abarca a 27,5 millones de argentinos, 15 millones en obras sociales nacionales, 5,3 millones de PAMI, y 7,2 millones de afiliados de obras sociales provinciales, con las obras sociales de derechos especiales suman la cifra citada, además otros 4,3 millones que desregulan sus aportes a las prepagas, el financiamiento tal cual se conoce no puede seguir hasta que se recupere el salario formal, y se realice un plan de incorporación de más trabajadores en la economía formal, y que más del 30% de los mismos sean pobres. Los contratos privados con las prepagas están en dos millones, que constituyen los ciudadanos que tienen verdaderamente seguros privados. Quedan unos quince millones de personas sin acceso nominalizado a la salud.
El problema que discuto en esta editorial es el financiamiento, no el único obviamente, pero ante la crisis económica, política y social, es el más importante en ese momento, porque sin recursos económicos no tendremos salud pública, privada y menos social. La gestión no puede resolver la escasez, ni es independiente de la política. Gran parte de los insumos que utilizamos están dolarizados, los mismos se encarecen, no tienen precio, no siguen el índice de precios, además se están entregando a cuenta gotas, y con pago en el momento, no hay más financiamiento debido a la alta inflación, esto llevó a la superposición, faltan insumos por los problemas de importación, en la falta de divisas, mientras se debaten cuestiones económicas, gravísimas, y sin solución inmediata en sus consecuencias, porque no hay más espacio para la procrastinación, faltan medicamentos y descartables porque no entregan, no quieren desprenderse de algo que no tiene valor de venta, porque no se sabe cuando y a cuanto se repondrá.
El programa médico obligatorio no tiene un costo actualizado, el último que se conoce es de 8.604 pesos en marzo, en ese momento el 70% de las obras sociales no cubrían ese gasto con la recaudación, en la actualidad, octubre con la inflación que hubo superaría los 17.000 pesos. Pero esto no es difícil de establecerlo si hubiera voluntad de actualizarlo y ver lo que se necesita. El problema es que sin capacidad de los trabajadores de aumentar sus aportes por lo bajo del salario, debiera generarse en los nuevos convenios colectivos paritarios una suma que se integre directamente al financiamiento de la obra social, hasta cubrir el costo del PMO, como medida de emergencia.
Con dinero solo no se arreglan los problemas intrínsecos que tiene el sistema de salud, pero estamos ante un nivel de conflicto que sin él, nos quedaremos sin asistencia, para casi el 70% de la población. El agravante que algunos de los colectivos postergados sin cobertura o acceso a los tratamientos fallecerán, esto ya ocurrió entre diciembre y Febrero del 2001 y estamos en una situación aún más grave y que durará varios meses o años. Es irresponsable en términos de una sociedad suponer que cuanto peor esté la economía mejor para los que quieren acceder al ejecutivo. La inflación es generadora de más ciudadanos pobres, niños mal alimentados, personas que no acceden a bienes esenciales. No tenemos nada. Los funcionarios que están en este gobierno sin presidente, y con un candidato que no para de azuzar el incendio, no tienen capacidad para cambiar, los que sucederán constituyen una incógnita que no tienen establecido que harán, solo quieren estar y no saben que se van a encontrar. Los que hablan por los candidatos no se sabe que lugar ocuparán, nadie está confirmado. Sus propuestas son de diagnóstico en aspectos indiferenciados, no de soluciones, o bien el esbozo interminable de las generalizaciones.
El financiamiento no se puede sostener, además afecta a quienes no tienen poder de negociación: los médicos y los trabajadores de la salud, Los profesionales eligieron el camino de cobrarle al que demanda, a los beneficiarios. La consecuencia y el porque del cobro no pactado entre los médicos y los contratantes o financiadores se produce porque la consulta no cubre los costos del consultorio y un nivel de vida adecuado para un profesional de cartilla. No es correcto, pero los que gerencian las prepagas o seguros privados debieran hacer un esfuerzo para llegar a cubrir las necesidades económicas de los médicos.
«Los sistemas de financiación deben diseñarse específicamente para proporcionar a toda la población el acceso a servicios sanitarios necesarios (incluida la prevención, la promoción, el tratamiento y la rehabilitación) de calidad suficiente para que sean eficaces; y para garantizar que el uso de estos servicios no exponga al usuario a dificultades financieras.» OMS.
Además y con grandes deficiencia, la prestación de servicios de salud se ha producido con condiciones de falta de equidad notables. Se observan desigualdades en el acceso y además problema de calidad. La salud es una transferencia pública, tendría que jugar un papel fundamental en reducir la desigualdad injusta. Existen sistemas de salud como el de San Luis y La Pampa, que tienen nominalizada a la población y una estructura asistencial consagrada importante, pero muchas otras provincias las instalaciones están trabajando solo para los pacientes que demandan. Un servicio de salud pública o social de calidad generaría niveles de protección financiera importante. Tener un servicio de salud pública fuerte es una cuestión de sensatez y sentimiento, como dice Jane Austen. Tener acceso a la salud, es una contribución fuerte al bienestar social. Debería ser mejor valorado por la ciudadanía. La caída en el PBI Argentino agravará cada vez más esta situación. Seguros sociales que atienden las capitas más bajas sin el respaldo de entidades intermedias sindicales, no podrán afrontar sus déficit, y sus beneficiarios no tendrán servicios de salud. En la composición del gasto los medicamentos han incrementado mucho la proporción participativa en el costo de la cápita.
Un sistema organizado por un modelo de nominalización, de seguros sociales o privados, no es posible que se produzcan atenciones con 4 dólares por paciente. Los sistemas presupuestarios, facturación y asignación de recursos tienden a premiar a quienes más y peor gastan, desincentivando las eficiencias, la coordinación y la integración. No se puede sostener y afirmar que la gestión privada es más eficiente que la pública o viceversa, no es de calidad o no.
Lo esperanzador que fue la crisis sanitaria desatada con el COVID se ha esfumado y hemos malogrado la oportunidad de cambiar algo. Esto nos hace observar una situación de muy mal pronostico. Puede desaparecer el sistema de salud de la seguridad social, donde se atiende el 70% de la población y el público no podrá absorber esa demanda.
La contratación de prepagas tuvo una tendencia en alza, en las últimas tres décadas, influida por la evolución de los servicios no satisfactorios y las cuestiones aspiracionales de pertenecer a los servicios de la clase media. Esto luego de superada esta crisis, será más acentuada si los salarios crecen. Muchas obras sociales adoptando estrategias de integración vertical y prestadores propios, mejoran lo que el paciente recibe, en forma superior a lo que se podría contratar en el mercado.
La brecha social con tanta marginación afectará los principales indicadores de salud, la expectativa de vida, mortalidad cardiovascular, muertes maternas, tuberculosis y por diabetes.
El gasto hay que racionalizarlo es cierto, no todo lo que se gasta es adecuado. Más del 30% es gasto de ineficiencia pero no obstante ello, en el mejor de los programas de gestión que se pueda recuperar el 50% de eso, no alcanza para recuperar el déficit recaudatorio.
Limitar la canasta de Prestaciones: No se puede dar todo a todos. Por lo tanto, se podría dar lo que alcance, pero a todos por igual. Limitar derechos del Programa médico Obligatorio solo se podrá hacer con un acuerdo social, no existen bases para ello, entre los principales actores. Esto se podría, para salir un poco más rápido. especialmente para contener el gasto de farmacia. Con una red de evaluación económica de medicamentos para tomar decisiones fundadas. Generar una atención primaria ampliada. Privilegiar a los equipos de salud. Todos los partidos políticos tendrían que llegar a un acuerdo por donde deben discurrir las reformas.
El financiamiento es como la volemia sanguínea para el organismo. Hay un límite, donde el shock, sin reposición es irreversible. Se requiere una gobernanza profesional. Generar sostenibilidad. La financiación, la organización y la gestión. Con una imprescindible de reconfiguración del marco institucional. Que tenga en su contenido: Rendición de cuentas, calidad regulatoria, respeto por la ley y los contratos, control de la corrupción. Planificación, compra y gestión de la utilización. Cartera de servicios, Orientación hacia una atención primaria reforzada y ampliada. Pero la financiación no se puede obviar. Debe ser distinta. Como así también modernización, digitalización y manejo de los datos.
Estamos frente a una instancia que no admite más parches ni dilaciones, más pedidos de atajos, adelantos de dineros adeudados a valores históricos y expulsar el problema hacia adelante no hay medidas de corto plazo, porque lo que hacen es agravar la situación, y mi preocupación es que los sujetos de necesidad no admiten postergaciones. No se admiten más las buenas intenciones. Cambiar apoyo político por dinero. Porque una cosa son los representantes y otra los pacientes que tienen cáncer, enfermedad cardiovascular u otra afección.
La financiación tiene varias disfunciones, el principal es el nivel en como se debieran modular las capitas, especialmente en como se reparte y a quien se le paga, como se le paga, como se amortigua la transferencia de riesgo y se genera cohesión en el sistema. No podemos seguir proponiendo si no se habla del dinero que cubre las prestaciones que requieren los pacientes.
Todo proceso de toma de decisiones entre los gobernantes está basado entre la interacción de los votantes, y los políticos. De sus votantes y la política. No se debería hacer desaparecer un sistema basado en la solidaridad, y un financiamiento por seguros de salud, por otro, inconsistente, no basado en indicadores de utilización, costo, alcance, oportunidad, calidad, integralidad, y distribución, porque además es decisión de los estados provinciales, que sino debieran replantear la programación de su capacidad instalada, y los colegios profesionales, que también son actores importantes en esta situación, con tantos sistemas de salud como provincias.
El sistema de salud argentino tiene entre sus características que esta delegado a las provincias en su sector público, sin una función de rectoría institucionalizada del Ministerio de Salud de la Nación, salvo un encuentro mensual denominado COFESA entre todos los ministros en alguna ciudad donde se discute una agenda, que no introduce los problemas fundamentales, en la última se emite un comunicado que la salud pública es un derecho fundamental.
Evidentemente las decisiones de algo TAN IMPORTANTE COMO LA SUSTENTABILIDAD, son más fruto de la ideología que de un debate fundado que permita analizar entre los diferentes sistemas de financiación cual puede tener más virtudes. No es malo el aporte en función de posibilidad y la utilización en cuanto a necesidad, pero esto es viable con mayor cantidad de empleo formal y salarios en términos de moneda dura superiores, cercanos a los 700 dólares y no a los 300 actuales. Corregir los regímenes simplificados de monotributo y empleadas de casas particulares que desfinancian al sistema de salud y las jubilaciones.
