Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.
Prestar asistencia de salud acorde al estado de la evidencia y el valor, asegurar la continuidad de cuidados y los servicios postatención son factores fundamentales de la calidad de atención. Sin olvidar la percepción de los pacientes o la medición de los resultados expresados por estos en cuanto al servicio recibido[1].
Lograr los cuidados apropiados a las necesidades evaluadas de los pacientes. Lograr cuidados que satisfagan a los pacientes. No es suficiente cuando se habla de calidad asistencial observar la estructura, el proceso, sino que se requiere el registro del resultado y de los aspectos de la cultura de la calidad y seguridad de los pacientes. También la evaluación de la calidad implica la evaluación de los proyectos de mejora continua y los planes de mejora que tiene la organización. Estos aspectos se los puede evaluar, priorizar, ejecutar y medir también. El indicador es una medida cuantitativa de la presencia o ausencia del criterio que la institución en forma absoluta, de una tasa o un porcentaje logra.
Utilizo en la práctica cuatro o cinco tipos de indicadores de calidad:
los impulsores, que expresan la aproximación adecuada al logro de un objetivo. Que teniéndolos se puede prestar un servicio de calidad.
Los claves de éxito o de resultado, los que queremos lograr en esta etapa de la organización.
Indicador centinela mide un proceso o resultado grave, indeseable y a menudo evitable.
Un indicador trazador debe ser una categoría o condición diagnóstica típica de una determinada especialidad médica o de una institución.
Un indicador índice de sucesos muestra una tendencia significativa en el tiempo, si excede umbrales predeterminados.
Las medidas de resultados exigen una mirada multidisciplinar con la participación gestores, jefes, economistas, estadísticos y expertos en ética.
Es fundacional tener un sistema de información y este debe estar centrado en la historia clínica del paciente, en su nominalización y asignación. Quien será su médico de cabecera, su equipo de salud, medico de atención primaria, o de su plan de salud. Es el eje ordenador de las sucesivas relaciones de agencia que pueda tener, su consulta una vez al año servirá para seguir los aspectos más importantes, definirle cual es el recorrido que debe hacer ese paciente dentro de su sistema. Luego de la pandemia, la atención primaria sufrió un retroceso, las personas se volcaron más a los centros de atención rápida y testeos.
La mayor parte de los indicadores estadísticos que tenemos son indicadores de actividad y de utilización. Dan idea indirecta de acceso y capacidad residual de producción, pero no necesariamente de desempeño, hacer más puede no ser mejor. Las medidas de actividad sirven para hacer comparaciones externas e internas.
También en nuestro caso exige conocer el origen de dónde vienen los pacientes y que cobertura tienen. Porque puede expresar que tienen problemas de accesibilidad en otros dispositivos. Que corresponderá analizar. Porque si el paciente no se atiende en el lugar más cercano y aumenta el costo del viaje, está incrementando el costo del bolsillo. Corresponderá que realicemos un estudio del porque sistémica y multifactorialmente ocurren los hechos que los pacientes sortean un nivel de atención. Porque el origen también expresa el destino posterior de los pacientes. Si no se atiende esto se efectuarán retenciones de pacientes que podrían ser atendidos en sus centros de salud o policlínicas y no vuelven porque el especialista los retiene, generando como efecto no deseado que los nuevos pacientes tengan mucha espera para que ese médico, que determinará el tratamiento de su enfermedad crónica no tenga tratamiento. Las organizaciones no deben ser expulsivas. Tampoco deben producir retención o recitación excesiva. El paciente quiere que lo atiende el que sabe más de su enfermedad. No tienen motivación para volver a su centro. Para ello este debe estar jerarquizado y tener la historia clínica con las conclusiones del especialista. También saber que desde el centro de atención primaria se le podrá tramitar un turno con la especialidad cuando lo necesite, o con la periodicidad que el caso necesite. Esto da confianza a los pacientes, que tienen temor que, si le da el alta del nivel especialista para continuar el seguimiento en el centro de atención primaria, esto no significa una menor calidad de atención. Este punto es importante para explicar porque la gente no quiere la atención primaria, quiere libre acceso a los especialistas, como así también que tenga posibilidades de hacerse estudios de alta complejidad.
Tener menos consultas que la población necesita puede significar una perdida de oportunidad para muchos pacientes. La medición de las listas de espera del procedimiento final quirúrgico y las esperas sucesivas desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico. El primer turno libre en ambulatorio es un excelente indicador, que debe compararse con el ausentismo de los pacientes en la consulta. Según las especialidades se debe cambiar la gestión. En ocasiones las herramientas son aumento de las horas, confirmación de las consultas y liberación de turnos, ofrecimiento de adelantamientos, colocación de pacientes en listas no completas, colocar dispositivos de atención inmediata.
Medir, tener indicadores no para contemplarlos sino para hacer cambio en el propósito de mejorar la calidad. Toda evaluación requiere la definición de un criterio y de una norma que nos sirva como elemento de referencia. ¿Cual es número para alcanzar? Es el mejor que el anterior y cada vez un poco más, en ciclos de mejora continua circular o PDCA o Deming. Luego tendremos tiempo para ver el benchmark de los que son referencia en la gestión de salud. Si es posible no solo ver indicadores sino fundamentalmente como lo hacen porque allí está el secreto. Cuando definimos los elementos que componen la calidad, ya se fue ofreciendo una pista sobre lo que se debe medir. Para medir hay que tener una base de datos depurada y los médicos deben registrar todo en la historia clínica. Las medidas de satisfacción son un tanto blandas, son más interesantes los indicadores que permitan ver cumplimiento de los tratamientos. La normalización en el proceso de recogida y elaboración de la información y los registros son los elementos claves de la gestión sanitaria y de la calidad en particular. No quisiera dividir la gestión de los hospitales de la calidad y la seguridad de los pacientes, son parte de estas. De acuerdo con la complejidad en la atención de los centros de salud se modifican los indicadores. Siempre tendremos algunos que hacen a los centros de responsabilidad y servicios y los que serán utilizados como indicadores de suma que expresan la cultura de calidad de la organización.
A los indicadores de actividad de los centros sanitarios deben agregarse los de resultado y de los casos clínicos atendidos. Los de resultado parten de la mortalidad, pero deben progresar a la resolución de la morbilidad y el registro de las complicaciones
La dimensión de los resultados involucra: cumplimiento de los indicadores. Mejoramiento de la salud del paciente. Conocimiento del servicio que tienen los pacientes. Satisfacción de los usuarios de la atención recibida. Gastos efectuados. Complicaciones. Acreditación institucional.
[1][1] PREM: Patient Reported Experience Measure
PROM: Patient Reported Outcome Measure.
Estas mediciones incorporan al paciente como juez de su calidad de atención, pero lo que parece más importante es que se pasa de los modelos de atención más tradicionales, biomédicos, centrados en las enfermedades y científicos a que los pacientes sean los impulsores de su modelo de atención para mejorar la salud. La investigación en el mundo real ha incorporado estos aspectos en las investigaciones. Estas mediciones pueden captar como funcionan o se sienten los pacientes respecto a su salud, condición de enfermedad y tratamiento o bienestar mental.
