Breaking Up Is Hard to Do — More Heartbreak from Corporate Decisions in Medicine

• Paul E. Sax, M.D.

El Dana–Farber Cancer Institute anunció que planeaban dejar el Brigham and Women’s Hospital, donde trabajo. En su lugar, construirán un nuevo centro oncológico afiliado y en el campus del Centro Médico Beth Israel Deaconess. El anuncio fue un shock total para todas las personas con las que me comuniqué (médicos, desde residentes hasta profesores experimentados, enfermeras tanto en entornos hospitalarios como ambulatorios, y mis pacientes), aunque sin duda los líderes del hospital (especialmente los de Dana-Farber) han estado trabajando en este acuerdo y negociarlo por un tiempo.

¿Por qué un shock? 

Con la salvedad de que hablo aquí como un médico experimentado (es decir, alguien que no está involucrado en los detalles de los asuntos comerciales de alto nivel del hospital) no puedo comenzar a describir cuán inextricablemente están vinculadas las dos instituciones, el Brigham y el Farber, lo han sido a lo largo de mi carrera. Eso incluye mi formación de residencia médica a finales de los años 1980 y luego mi regreso en los años 1990 después de una beca como especialista en enfermedades infecciosas. La atención del cáncer en Brigham and Women’s Hospital ha significado durante mucho tiempo atención del cáncer en colaboración con el Dana-Farber Cancer Institute.

No se trata solo de su proximidad geográfica, con los edificios de investigación y ambulatorios de Dana-Farber conectados al Brigham mediante puentes elevados y numerosos carteles. O el hecho de que durante más de 20 años, Dana–Farber ha ocupado literalmente varios pisos de nuestro hospital, no solo con carteles sino con credenciales separadas necesarias para atender a los pacientes en esos pisos.

Lo es todo: los médicos subespecialistas, los cirujanos, los oncólogos radioterapeutas, los médicos de cuidados paliativos, los radiólogos, los patólogos, los demás servicios de laboratorio, las colaboraciones clínicas y de investigación, y así sucesivamente. Todo ello profundamente entrelazado, de forma interdisciplinaria y productiva. En mi mundo de enfermedades infecciosas clínicas, tenemos dos equipos completos de consulta para pacientes hospitalizados dedicados a atender a personas con inmunosupresión e infecciones relacionadas con el cáncer, y profesores que tienen sus clínicas para pacientes ambulatorios en Dana-Farber. Y dado que con un tratamiento eficaz las personas con VIH ahora envejecen como el resto de la población (y cada vez más padecen cánceres relacionados y no relacionados con el VIH), no sorprende que aquellos de nosotros que atendemos a pacientes con VIH hayamos construido una sólida relación de referencia con los maravillosos programas clínicos de Farber. Prácticamente todas las especialidades médicas tienen relaciones similares. Todos los médicos activos del Brigham, desde los de atención primaria hasta los subespecialistas más exóticos, derivan pacientes a esos programas de forma regular.

Desde una perspectiva educativa, muchos de los estudiantes de medicina que eligen formarse en Brigham para realizar la residencia lo hacen debido a su fuerte afiliación con Dana-Farber. Me he ofrecido como voluntario durante años para realizar entrevistas de becas de práctica para residentes médicos que solicitan capacitación especializada, y es sorprendente cuántos médicos y científicos jóvenes afirman que eligieron el Brigham porque sabían que tenía un canal obvio hacia las oportunidades clínicas y de investigación en Dana. –Farber. A diferencia de muchos programas de residencia, donde la cardiología es la especialidad más popular, aquí la hematología-oncología suele ser la número uno. Como resultado, muchos de los líderes y maestros más valiosos de Dana–Farber pasaron por nuestra residencia, incluido el director del programa de becas de Dana–Farber, un ex jefe médico residente de Brigham.

Pero la pregunta más importante sobre este cambio es qué sucederá con los muchos pacientes que tienen relaciones duraderas con los médicos de Brigham y Dana-Farber. Es de suponer que el médico de atención primaria, el cardiólogo o el cirujano de estos pacientes ya no estarán en el mismo sistema de atención médica que su oncólogo y ya no utilizarán el mismo historial médico electrónico. Estas barreras a la atención y la comunicación eficientes no son triviales. Además, es notoriamente difícil hacer cambios en los proveedores de atención médica, especialmente en nuestro sistema de atención médica excesivamente aislado y estresado. Pregúntele a cualquiera que, después de un diagnóstico de un problema médico importante (el cáncer sería un excelente ejemplo), intenta cambiar de médico de atención primaria. Buena suerte.

No soy el primer médico que se ve sorprendido por decisiones corporativas que surgen de la nada, ni tampoco es la primera vez que una decisión de este tipo interrumpe mi práctica clínica y molesta a mis pacientes. Los acuerdos de fusiones y adquisiciones entre hospitales y sistemas de atención médica, tanto en el sector lucrativo como en el no lucrativo, suelen ser noticia. Pero vale la pena recordar que la maravillosa sensación de independencia y control que tienen los médicos cuando atienden a sus pacientes se ve trastornada por tales cambios relacionados con los negocios. Hace aproximadamente una década, un grupo de práctica comunitaria rompió lazos con todos sus especialistas afiliados a Brigham (incluyéndome a mí), después de haber negociado un acuerdo diferente en otro lugar. Los pacientes a los que había seguido durante muchos años de repente ya no podían verme bajo su seguro, por la única razón de que dos sistemas de atención médica no podían ponerse de acuerdo sobre un contrato. Al notar astutamente mi angustia por las recientes noticias de Dana-Farber, el sabio trabajador social de nuestro equipo clínico comentó: «Te hace sentir como un peón». De hecho lo hace.

Desde que la división se hizo pública, muchos observadores han especulado sobre las motivaciones detrás de este cambio disruptivo, ^{preguntándome} cómo pudo irse Dana-Farber y cómo el Brigham pudo permitir que se fuera un socio tan preciado y valioso. Algunos dicen que se trata de independencia, un esfuerzo por colocar al Instituto Oncológico Dana-Farber en la misma categoría que otros centros oncológicos independientes e históricos del país. Otros han opinado que la organización matriz de Brigham, Mass General Brigham, se ha convertido en una entidad demasiado poderosa, especialmente porque construye y promueve el programa contra el cáncer en Mass General Hospital, un competidor local de Dana-Farber. Pero, como suele ocurrir en estas negociaciones, el dinero impulsa a los sistemas de salud y a sus ejecutivos a tomar medidas sorprendentes ² , incluidas medidas que toman por sorpresa a los médicos, a los pacientes que atienden y a los estudiantes y aprendices que acuden a ellos para aprender.

Ahora bien, esta ruptura entre Brigham y Farber va a llevar algún tiempo (los edificios hospitalarios no se construyen de la noche a la mañana) y el plazo estimado de cinco años podría extenderse más, como suele ocurrir con estas cosas. Pero mientras tanto, ¿cómo es este tweet del investigador e internista de Brigham, Ben Rome, una analogía adecuada? «Ahora comienza el período más incómodo en cualquier relación: cuando una persona deja a la otra pero todavía tienen que vivir juntos durante 5 años hasta que se acabe el contrato de arrendamiento…» ³

Esperamos que la espera de cinco años permita que prevalezca la calma y que se resuelva algo más que permita que nuestra colaboración continúe. El optimista que hay en mí quiere que eso suceda, por improbable que parezca.

El pesimista que hay en mí simplemente siente tristeza por cómo las decisiones corporativas tomadas por los administradores (a menudo a gran distancia de los médicos y los pacientes) pueden ser tan destructivas.