Dr. Carlos Alberto Díaz Profesor Titular de la Universidad ISALUD.
La nueva economía institucional o de las organizaciones, contiene una variedad de teorías de la cual versa este material que son: la teoría de la agencia, la teoría de los costos de transacción de Williamson, y la transición a una economía o teoría evolucionista de la firma. En las cuales las elecciones de los supuestos institucionales claves conducen a interpretaciones alternativas del proceso de cambio institucional, y de la innovación de las empresas abiertas al aprendizaje sistémico y en equipo. Como gestores o manager de las instituciones debiéramos conocer para gestionar adecuadamente, y hacer más eficientes estas estructuras que generan una altísima participación en los costos.
Los mecanismos tradicionales de control no funcionan bien en la coordinación de servicios de salud. El referido al mercado vía precios, regulación de la entrada de competidores o de su salida, Ni tampoco funcionarán los controles por vía de la jerarquía. Porque la racionalidad es limitada, los pacientes delegan el poder en un agente, y hay asimetría de información.
En primer lugar, debemos definir La empresa de salud que se puede analizar como un sistema particular de relaciones contractuales, un nudo de contratos entre individuos, en este caso entre proveedores y cliente interno, entre cliente interno y pacientes, entre propietario y financiadores, entre financiadores y usuarios. Contratos imperfectos que se establecen en la relación de agencia, entre el paciente y los médicos, o con los enfermeros, con el hospital, con los financiadores, etc. Contrato que requiere incentivos, generar motivación.
Entonces Las empresas de salud son un conjunto de contratos entre factores de producción, donde cada factor tiene su interés individual y particular y la gestión, las modalidades de prestación deben ordenarla, para que fluya el valor hacia los usuarios, mediante excelentes diagnósticos, mejores tratamientos y continuidad de cuidados.
Disminuir los costos de transacción a través de concentrar todos los activos que requiere una organización de salud integrada verticalmente, con controles importantes, convencimiento de los gestores profesionales (formados, bien pagos, no comisarios políticos o directores militantes), contar con información segura, oferta bien dimensionada, relevamiento de las necesidades, comportamiento de los agentes, de los financiadores y las inversiones (como estas además compiten con las otras inversiones del sistema social), acotar la incertidumbre, poner incentivos para aumentar la productividad y la eficiencia, lograr los resultados de años de vida ganados con calidad, menos perdidos en la oportunidad de las restricciones de acceso y listas de espera visibles y las ocultas, obtener las respuestas que el sistema necesita, darle a la planificación de la oferta (camas, hospitales, centros de atención primaria, tecnología y medicamentos) racionalidad es importante y decisivo, evitar comportamientos oportunistas, realizar formas de pago prospectivo por hacer, alineado con los KPI, que fijo el sistema de salud, en este caso el National Health Service. Disminuir también el costo que significa la propiedad del activo, pero cuidado midiendo bien la inversión inicial y el gasto de los consumibles de esa tecnología, para no alterar la equidad del sistema. Que muchas veces el sector público no dimensiona, ni justiprecia, lo gestiona mal y luego no puede mantener en el tiempo, generando en todos los colectivos intervinientes una profunda sensación de frustración.
Estos conceptos son interesante para analizar dentro de la materia que dictamos e intercambiamos con los maestrandos y especialistas en la Universidad isalud, en sus postgrados que se llama genéricamente gestión y análisis de las organizaciones sanitarias, y una de las clases y bloques conceptuales desarrollo el concepto y la discusión de la economía de los costos de transacción en la empresa, la teoría de la firma, dentro de ello la disfuncionalidad de la jerarquía, y como constituirla en una heterarquía con redarquía interrelacionada de procesos, con métricas e incentivos, para disminuir la incompletitud de los contratos imperfectos especialmente los relacionados al fin teleológico de lo que hacemos, al propósito último, como gestionamos esos contratos para lograr resultados, disminuir costos de transacción y hacer más eficiente e integrado al sistema de salud. Aprovechando la incorporación de redes digitales que nos permitirán fortalecer la realización de health network en «blockchain» generador de valor y seguridad, (historia clínica electrónica, manejo de redes digitales, de dispositivos que monitoreen y transmitan datos a distancia, registros seguros e inviolables) donde los pacientes puedan realizar y revisar sus recorridos o viajes pagando menos costos de transacción y recibiendo valor de los agentes del sistema de salud, que posean y les proveamos de conocimiento independiente, pero comprobado, costo efectivo. Muchas veces, y lamentablemente, con lo único que esa persona tiene su salud, su independencia, su libertad y la posibilidad de concretar proyectos personales, realizar actividades productivas y afectar el capital social de la Nación. Contratos que tiendan a reducir los comportamientos oportunistas.
Siguiendo con esto me interesa también dejar un testimonio que la empresa de salud es
•El lugar donde los procesos de toma de decisión y de aprendizajes deben ser colectivos.
•Es el lugar de negociaciones implícitas y abiertas donde se distribuyen recompensas monetarias y no monetarias.
•El objetivo de la firma o empresa no es tanto la obtención de ganancias, sino alcanzar resultados “satisfactorios” para los individuos, los actores institucionales y los propietarios.
•Existe un juego permanente de negociaciones y revisiones de objetivos.
•La firma es el lugar de los procesos de toma de decisión y de aprendizajes colectivos.
•La empresa es el espacio de creación y producción de riqueza e innovación.
Un concepto que introdujo el neoinstitucionalismo, fue el de la separación entre inversores, accionistas y gerentes. Introduciendo una gerencia profesional.
Esto incorporó la diferencia entre accionistas cuya búsqueda es la renta y la gerencia profesional que tiene un contrato remunerativo, en general en función del volumen económico que maneja la empresa.
Complejizando la función objetivo, más allá del simple beneficio. Los directivos están a cargo de la conducción real de la empresa, de las decisiones.
Esto puede originar un conflicto de objetivos y tensiones, cuando los propietarios quieren aumentar las ganancias llevándose por delante la calidad, la seguridad o postergar inversiones necesarias. Inclusive surgen problemas entre grupos de socios, que afectan el funcionamiento de la empresa. La influencia de los gerentes puede ser distinta o significar arbitrajes diferentes entre los objetivos del beneficio, de crecimiento de la empresa o el número de subordinados. Esto en las empresas privadas de salud lleva a que los directivos quieran tener ocupadas las camas y aumentar los volúmenes de facturación, de ventas, porque allí están sus beneficios, tal vez no, las ganancias de la empresa para sus propietarios o accionistas. “los salarios de los altos directivos aparecen más estrechamente ligados a la escala de las operaciones de la firma, que a su capacidad de crear beneficios”.
Continuando con este desarrollo voy a tomar, transcribir y analizar un trabajo excepcional de Allen P y Petsoulas Ch.
Fijación de precios en el cuasi mercado inglés del NHS: un estudio nacional de la asignación del riesgo financiero a través de contratos.
Pauline Allen* y Christina Petsoulas Departamento de Investigación y Política de Servicios de Salud, Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, 15/17 Tavistock Place Londres WC1H 9SH *
Las disposiciones nacionales formales para la fijación de precios en el NHS (que son una forma de pago prospectivo, conocida como pago por resultados). La teoría de los costos de transacción y la evidencia existente predicen que la práctica real a menudo no cumple con las reglas contractuales.
Este estudio nacional de precios fue realizado entre 2011 y 2015 lo que confirma e indica que estos sistemas de pago pueden no ser apropiados para abordar los actuales desafíos financieros y organizativos a los que se enfrenta el NHS.
Como en todos los mercados, la negociación y la ejecución de los contratos de asistencia sanitaria permiten a los compradores y vendedores intercambiar información y proporcionar un marco para la asignación del riesgo financiero, principalmente a través de la fijación de precios.
La fijación de precios de la atención sanitaria en los mercados es problemática debido a la complejidad de los servicios sanitarios y a la concomitante asimetría de información entre los proveedores de atención y sus compradores (Arrow, 1963). En primer lugar, es difícil para los compradores determinar los costes de la prestación de cuidados. En segundo lugar, es aún más difícil para los compradores medir todos los aspectos de la calidad de la atención. Si los proveedores se ven obligados a competir con respecto a los precios para mejorar la eficiencia, las disminuciones en los precios pueden tener el efecto de reducir los aspectos de calidad no observados (Zwanziger et al, 2000; Propper et al, 2008). En todo el mundo desarrollado, varios países han intentado abordar el problema de cómo llegar a precios para la atención médica que fomenten la eficiencia y protejan la calidad de la atención (O’Reilly et al, 2012).
Este posteo se refiere a los intentos de cambiar la fijación de precios de la asistencia sanitaria en el cuasi mercado del Servicio Nacional de Salud (NHS) Inglés1 durante la última década, centrándose en cómo se ponen en práctica las disposiciones nacionales formales para la fijación de precios a nivel local. Este enfoque es importante porque es engañoso analizar simplemente las disposiciones formales, ya que la práctica real a menudo no cumple con las reglas contractuales (Macneil, 1981).
La intención de introducir un cuasi mercado en el NHS en 1990 era, entre otras cosas, mejorar la eficiencia mediante el uso de la competencia entre los proveedores de atención (DH, 1989; NHS ME 1990).
Se previó que los comisionados y los proveedores de atención utilizarían inicialmente los precios locales establecidos mediante el cálculo del costo total promedio a corto plazo de cada conjunto de procedimientos, ajustado para permitir un rendimiento del seis por ciento sobre los activos netos (NHS ME, 1993; Dawson, 1994; Propper y Bartlett, 1997).
El cuasi mercado del NHS consiste en la compra de atención financiada con impuestos por parte de actores estatales en nombre de los pacientes; y la competencia entre los proveedores de atención, que pueden ser estatales o independientes (Bartlett y Le Grand, 1993).
Ha tenido tres etapas principales:
1) de 1990 a 2004 aproximadamente, abarcando los regímenes conservadores y del Nuevo Laborismo de principios de período, en los que se esperaba que se negociaran los precios (aunque la tenencia de fondos fue abolida en 1997);
2) de 2004 a 2013, abarcando el posterior régimen del Nuevo Laborismo después de la reforma de precios utilizando Pago por resultados PbR hasta la entrada en vigor de la HSCA 2012 bajo el gobierno de coalición; y
3) 2013 a la fecha, cuando la fijación de precios es diseñada por un nuevo regulador económico nacional, Monitor. 3
La competencia de precios entre los proveedores de cuidados estaba destinada a formar parte del funcionamiento del cuasi mercado (Propper et al, 2008).
En la práctica, durante los primeros años del mercado interior, se disponía de escasa información sobre los costes de los cuidados y la mayoría de los contratos no contenían precios relativos a episodios individuales de cuidados.
En cambio, la mayoría de los contratos adoptaron la forma de contratos en bloque o de contratos de costo y volumen (Bartlett y Le Grand, 1993; Rafftery et al, 1996).
Los contratos en bloque equivalen a un presupuesto fijo que asigna los riesgos financieros del rendimiento excesivo al proveedor.
Los contratos de coste y volumen implican la fijación anticipada del volumen de casos, y pueden dar lugar a pagos adicionales cuando se supera el volumen objetivo de asuntos, mitigando así el riesgo para el proveedor.
Al mismo tiempo, los contratos para volúmenes limitados de algunos cuidados electivos se basaban en el costo por caso, lo que asignaba el riesgo financiero al comprador, ya que no podía limitar sus gastos. Estos fueron realizados por los titulares de fondos de los médicos de cabecera individuales (otra forma de compra que existía junto con las autoridades sanitarias, que eran responsables de encargar la mayor parte de la atención).
En 2004 se introdujo una mayor sofisticación en la fijación de precios de los servicios de agudos mediante el «pago por resultados» (PbR) (Sussex y Street, 2004), lo que puede considerarse un avance importante en el cuasi mercado.
Este sistema de pago prospectivo implica que la atención sanitaria se clasifica en una serie de actividades predefinidas (denominadas Grupos de Recursos Sanitarios, HRG).
La idea de PbR es agudizar los incentivos, ya que cada episodio de atención reembolsado (o perdido a otro proveedor) se cobra a las tarifas nacionales, que son los costos promedio en todo el país. Esto está destinado a mejorar la eficiencia de los proveedores al reducir los costos de aquellos proveedores cuyos costos están por encima de los costos promedio.
Este documento presenta un estudio único de los cambios en las normas nacionales de fijación de precios del NHS y la asignación real del riesgo financiero sobre el terreno durante los cuatro ejercicios 2011/12 a 2014/15. Este período es particularmente interesante debido a los cambios regulatorios.
El marco normativo del NHS se vio alterado por la entrada en vigor de la Ley de Salud y Asistencia Social de 2012 (HSCA) en abril de 2013. En virtud de la HSCA, se mantuvo el PbR y pasó a llamarse Tarifa Nacional 4, y la responsabilidad de fijar el nivel de la Tarifa Nacional se asignó a dos órganos: Monitor (el regulador económico del mercado del NHS); y NHS England (NHS E), el organismo responsable de la puesta en marcha de la asistencia sanitaria (ya sea a través de otros organismos, como los nuevos grupos locales de puesta en marcha clínica de médicos de cabecera, CCG, que sustituyen a los Primary Care Trusts, PCT, o directamente a través de sí mismo).
Se puede considerar que la HSCA introduce un segundo conjunto de cambios importantes en el cuasi mercado. Se mantuvo el contrato estándar nacional, que se introdujo en 2007. La forma de este contrato, incluidas las normas relativas a los precios, estaba sujeta a los cambios introducidos por el NHS E cada año. Aunque la HSCA continuó en muchos sentidos la dirección establecida por las reformas anteriores bajo el gobierno del Nuevo Laborismo en relación con el uso de la competencia para aumentar la eficiencia y la calidad de la atención (Allen et al, 2011), la HSCA alteró significativamente la regulación de la competencia en el NHS a través de la creación de un regulador económico (es decir, Monitor) y la clara extensión de la ley de competencia (y, por lo tanto, la jurisdicción de las autoridades nacionales de competencia) para aplicarla a la planificación y prestación de servicios del NHS (Sanderson et al. en revisión) Se ha argumentado que la introducción del nuevo régimen en el marco de la HSCA tendría el efecto de juridificar la toma de decisiones y, por lo tanto, eliminar la flexibilidad interna de la que disfrutaba anteriormente el NHS (Davies, 2013).
La razón de ello era que, para crear unas condiciones de competencia equitativas entre todos los tipos de proveedores (incluidos los independientes), era necesario que las normas de fijación de precios fueran transparentes y se aplicaran por igual a todos los proveedores. Antes de la introducción de la HSCA, los precios habían estado sujetos a flexibilidad en la práctica (Monitor, 2013).
Marco teórico
Para comprender cómo es probable que se lleve a cabo en la práctica la fijación de precios y la asignación del riesgo financiero en los contratos del NHS, es necesario comprender cómo funcionan los contratos de atención médica. Los marcos teóricos relevantes son la nueva economía institucional (Williamson, 1985) y la socio-legal (Macneil, 1981).
Un concepto clave es si los contratos pueden ser completos. La integridad significa que el documento contractual cubre todas las eventualidades. Es poco probable que los contratos de atención médica estén completos porque la atención médica tiene una serie de características que significan que es probable que los costos de transacción (CT) sean altos. Los CT son el resultado de información imperfecta, ya sea sobre la otra parte involucrada en el intercambio (información asimétrica) o sobre el futuro (incertidumbre).
La información imperfecta significa que es costoso celebrar contratos, ya que las partes tendrán que incurrir en los costos de negociación y redacción de contratos. También hace que sea costoso supervisar, hacer cumplir y renegociar los contratos. La atención sanitaria se caracteriza por altos niveles de incertidumbre e información asimétrica (Arrow, 1963).
Las partes de los contratos a largo plazo a menudo no planifican ni especifican completamente sus relaciones contractuales (Macaulay, 1963) y las teorías sociojurídicas y económicas sugieren que esta podría ser una estrategia eficiente para reducir los CT. En estas circunstancias, los contratos relacionales podrían evolucionar y permitir un comercio eficiente (Macneil, 1981).
En los contratos relacionales, se realizan ajustes a los términos inicialmente acordados durante el transcurso de la relación contractual para hacer frente a contingencias imprevistas (Vincent-Jones, 2006). El riesgo puede ser gestionado por las partes a medida que surgen los acontecimientos (cuando se pueden desarrollar estrategias cooperativas) (Sabel, 1991).
Este marco teórico nos lleva a plantear la hipótesis de que, a pesar de que el contrato estándar nacional del NHS establecía reglas claras para la asignación del riesgo financiero a través de la fijación de precios de la asistencia sanitaria, estas reglas contractuales pueden no haberse seguido en todos los casos. Es probable que estas circunstancias se apliquen más que a otros en relación con algunos contratos de asistencia sanitaria en el NHS.
Aunque el PbR parece ser más «completo» en términos contractuales, ya que los precios se fijan a nivel nacional, el volumen de actividad no lo es.
Por lo tanto, en el contexto de los presupuestos fijos de puesta en marcha local, es posible que el riesgo financiero deba gestionarse en la economía local de la salud de formas no previstas por el régimen de PbR.
Cuando la fijación de precios se basa en contratos en bloque, los contratos pueden considerarse «completos» en relación con el gasto total, que puede ser el parámetro más importante en el NHS.
Entre 2012 y 2014 se llevó a cabo un estudio de las normas de fijación de precios en el contrato estándar nacional del NHS en los ejercicios 2011/12 a 2014/15. El Tribunal examinó tanto la evolución de las disposiciones contractuales como el comportamiento de las partes contratantes a nivel local.
Diseño y métodos
El proyecto constó de tres aspectos:
1. Análisis detallado del contrato nacional estándar del NHS de cada año desde 2011/12 hasta 2014/15.
2. Dos encuestas telefónicas nacionales a comisionados en 2012 y 2014 para averiguar qué mecanismos de fijación de precios se utilizaban en los contratos formales por escrito y cómo se aplicaban (o no). En 2012 pudimos entrevistar a 23 comisionados del PCT, lo que representa el 15% de los PCT, y a otros 25 comisionados del PCG en 2014, lo que representa el 13% de los CCG. Estaban repartidos por toda Inglaterra en zonas rurales, suburbanas y del centro de la ciudad.
3. Una serie de tres estudios de caso en profundidad de tres economías locales de la salud, que analizan las relaciones contractuales entre las organizaciones encargadas y sus proveedores de atención médica aguda, de salud mental y comunitaria.
Entrevistas a 27 miembros del personal contratado en comisionados y proveedores (4 con personal de CSU, 6 con personal de Acute Trust, 15 con personal de CCG y 2 con personal combinado de Acute Care Trust y Community Care Trust); se utilizó la observación de 21 reuniones de contratación (13 en Acute Care Trusts, 3 en Acute Care Trusts combinados y comunitarios, 4 en Community and Health Trust combinados, y 1 reunión de estrategia de contratos internos del PCT) y el análisis de documentos locales.
Esto permitió recopilar información detallada y contextual que no estaba disponible en las encuestas. Este enfoque de triangulación permitió elaborar una imagen más amplia y fiable de nuestros hallazgos: las encuestas nos ayudaron a situar los estudios de caso en el contexto nacional general, mientras que los estudios de caso nos permitieron profundizar en nuestras preguntas de investigación. El análisis de los datos se realizó con la ayuda del software de investigación cualitativa NVivo. Los autores concordaron los principales temas derivados de las preguntas de investigación, la literatura sobre contratación y los temas adicionales sugeridos por los datos. 8
Conclusiones
Disposiciones de los contratos tipo nacionales Las disposiciones pertinentes de los contratos tipo nacionales se mantuvieron relativamente estables durante el período de investigación hasta 2014/5, cuando se permitió una mayor flexibilidad financiera local.
En el caso de los servicios de agudos, el contrato preveía la utilización de los precios de la tarifa nacional (anteriormente PbR) y la negociación de los precios locales con respecto a la atención que no estaba cubierta por él.
Aunque el principio que subyace al uso de la PbR es que se debe pagar a los proveedores por cada episodio de atención prestada, el contrato nacional de 2011/2 incluía límites a la actividad que serían reembolsados. Los comisionados podían negarse a pagar por más actividad de la que se había previsto.
Desde 2012, la disposición contractual se eliminó porque el entonces regulador económico, el Panel de Cooperación y Competencia, dictaminó que los comisionados no podían poner un límite a la actividad, ya que restringía la elección del paciente. No obstante, el contrato de cada año establecía que los ingresos de emergencia que superaran una cifra de referencia local a partir de 2008/09 sólo serían reembolsados al 30 por ciento de la tarifa. El contrato 2014/15, por primera vez, contenía disposiciones diseñadas específicamente para permitir a las partes una mayor flexibilidad en la fijación de precios. Las «variaciones locales» se diseñaron para permitir ajustes en los precios o las monedas para facilitar un rediseño o reconfiguración significativa del servicio. Se permitieron «modificaciones locales» en el caso de que los costos locales fueran inevitablemente más altos.
Además, para 2014/15, el contrato permitía a las partes variar la cifra de referencia sobre la cual se reembolsaría la actividad de emergencia en un 30 %. El contrato estándar no contenía reglas de fijación de precios para los servicios comunitarios y de salud mental, y estos se negociaban localmente en forma de contratos en bloque.
Aquí dejo esta primer parte del recorrido espero haber generado en Ustedes un incentivo y que le queden más preguntas que respuestas porque eso es lo que nos pasa cotidianamente.
