Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Frederic Hayek, en el camino a la servidumbre decía: «cuando es imposible crear las condiciones necesarias para que la competencia sea efectiva, deberíamos recurrir a otros métodos para guiar la actividad económica». La atención médica es el ejemplo más frustrante para el libre mercado «ya que se resiste obstinadamente a las soluciones del mercado y afecta profundamente a todos». Tratar la atención sanitaria como un mercado perfecto es un error, ya que carece de cualquiera de las características vitales de un mercado. Significaría vivir y morir sin la medicina moderna. Necesitamos una cultura basada en las oportunidades, vinculadas a todas las instituciones y actores de esta sociedad. Si bien el libre mercado está vivo en los países desarrollados del mundo, los líderes de cada uno de ellos, incluidos los conservadores, decidieron hace años que la atención médica es diferente, que dejar la mano invisible del mercado y sin restricciones haga su magia en la atención médica no sólo para crear los beneficios sociales no deseados sobre los que escribió Smith, con demasiada frecuencia crea problemas sociales no deseados y aparentemente intratables.
Sólo la sustitución del libre comercio por una planificación social sistemática podría aspirar a lograr un sistema de atención de salud que asigne recursos y distribuya servicios de manera eficiente y equitativa. El fundamento de peso es que pareciera existir una relación importante entre los niveles de cobertura formal y los indicadores de salud, por ello se lanzó en el 2015 la iniciativa tendiente a la cobertura universal de salud por la OPS, El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud son el fundamento de un sistema de salud equitativo.
Si observamos un sistema que funciona con algunas reglas de mercado tomo una publicación de Robert H Frank columnista del New York Times dice: «El gasto estadounidense per cápita en atención médica es más del doble del promedio de los de los 35 países avanzados que conforman la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos. Esa fue una diferencia de gasto de más de 5.000 dólares por persona en 2016. Pero aunque gastamos el 18 por ciento de nuestro ingreso nacional en atención médica (o 1,65 billones de dólares más anualmente que si gastáramos al nivel promedio de la OCDE), nuestro sistema ofrece resultados significativamente menos favorables. resultados sobre las medidas que más nos interesan. Entre los países desarrollados, por ejemplo, tenemos la esperanza de vida más baja, la mayor incidencia de enfermedades crónicas y las tasas más altas de mortalidad infantil, materna y infantil.»
Cuando referimos al sistema de salud y significamos los tres subsectores, público, de seguridad social y privado, intentamos hacer una taxonomía que es aún más compleja, que dividirla por subsectores, que tienen sus particularidades, en una maraña de conflictos de intereses, comportamientos oportunísticos y costos de transacción que afectan la cadena de valor que se pueden evitar. La posibilidad de hacer lo que muchos de nosotros ambicionamos, que el sistema de salud sea más equitativo y de mayor calidad, desvincular el acceso al sistema de la capacidad de pago, esto requiere la integración de los sistemas y sus componentes. Es una tarea que requiere acuerdo social profundo y sentar una política de estado. Ante tamaña crisis económica y de conflictiva social latente, No es la oportunidad de hacer lo que significaría implosionar el sistema por el lado de la seguridad social.
«El gasto estadounidense per cápita en atención médica es más del doble del promedio de los de los 35 países avanzados que conforman la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos. Esa fue una diferencia de gasto de más de 5.000 dólares por persona en 2016. Pero aunque gastamos el 18 por ciento de nuestro ingreso nacional en atención médica (o 1,65 billones de dólares más anualmente que si gastáramos al nivel promedio de la OCDE), nuestro sistema ofrece resultados significativamente menos favorables. resultados sobre las medidas que más nos interesan. Entre los países desarrollados, por ejemplo, tenemos la esperanza de vida más baja, la mayor incidencia de enfermedades crónicas y las tasas más altas de mortalidad infantil, materna y infantil».
Todas estas desigualdades sin rectoría político social no se podrán evitar y el daño en el capital humano de años de vida potencialmente perdidos y muertes evitables podría ser peor que la pandemia. Si.
Es indispensable introducirse en el más allá de los que de los opinólogos y libres pensadores de la posverdad, que hay más acuerdo, en el «que», hacer en el sistema de salud «que» en los «como» hacer las transformaciones, profundizando existe un voluntarismo excesivo. Pregonan una simplicidad en el análisis, pero que me parece más que nada intencionada y una actitud que carece de estructura analítica o metodológica, no versada sobre lo que atiende la seguridad social, lo que gasta y los resultados que obtiene, no hablamos de eso. Sin dudas que cambios evolutivos en la seguridad social tienen que ocurrir tendientes a mejorar la calidad, la eficiencia y el acceso, la sostenibilidad en el financiamiento, en la amplitud de la cobertura, en la capacidad distributiva que tiene la seguridad social. Hay una abundante tecnoestructura instalada en el sector, capacidad técnica y conocimiento del sistema de salud, que es capaz de buscar, encontrar y consensuar soluciones, simplificar y transparentar el sistema sin ningún problema. Pasar la gente de las obras sociales a las prepagas, Privatizar o hacer desaparecer las obras sociales no es una solución de fondo, sino de seguir cavando para que más gente caiga en la pobreza, cuidado porque esos recursos son apetecidos por los líderes del mercado privado, pero que no sostendrán los valores de la equidad, y de la solidaridad, la calidad, y el manejo de un plan de salud con cápita baja como son las obras sociales. No lo han hecho hasta ahora, luego de varias décadas. Es una advertencia o una señalización a los intereses creados no vinculados a los afiliados. La seguridad social es parte fundamental del sistema de protección ciudadana frente a los riesgos que están expuestos a lo largo de su vida.
La crisis de las obras sociales, es la del sistema de salud, en primer lugar, no es solo de la seguridad social. ni es lo más importante. Los problemas de la salud también son las dificultades de los que no tienen cobertura nominalizada y el 40% de empleo informal, los que acceden a beneficios sin haber aportado a la seguridad social, 43 por ciento de argentinos en la pobreza, un índice de Gini superior al 0,43, luego es su fragmentación, el bajo nivel de inversión sectorial y no del gasto, que podría ser si con liviandad análisis decimos que nuestro gasto es el 10,4% del PBI, cuando no crecemos hace una década, y si lo ha hecho el gasto en insumos, medicamentos y tecnología, postergando a los integrantes del equipo de salud.
Los costos de salud son inflacionarios con respecto al crecimiento del país. De todos los países del mundo: por envejecimiento, por las nuevas tecnologías, por los gastos de ineficiencia y los eventos adversos.
Cuando se traduce en asignación de recursos per cápita, no se deducen los que efectivamente se atienden, y los niveles de superposición o doble cobertura, especialmente en las obras sociales provinciales, o de derechos especiales.
Es también debido a la débil función de rectoría de los ministerios de Salud, independiente del Ministro de turno, especialmente el de Nación, que cuando quiere gestionar se da cuenta que no tiene poder real para impulsar transformaciones, el mismo, ese poder está vinculado más al INSSJP o PAMI, y a la superintendencia de servicios de salud, que funcionan como entidades separadas, autárquicas que no reportan al Ministerio, aunque debieran. Es indispensable que la salud no sea una secretaria sino un Ministerio. Una degradación al capital humano de una Nación que quiere desarrollarse. Debiera ser un Ministerio.
Sin educación, sin salud será imposible para que se exprese la libertad en toda su dimensión, los ciudadanos tienen que tener salud y además recibir una educación que les permita encontrar su proyecto de vida.
Empezaré por lo publico:
Lo que llamamos público pertenece a tres jurisdicciones y algunas instituciones, hospitales e institutos, recurren por vía de la sostenibilidad a los tres financiamientos, las jurisdicciones son entonces nacionales, provinciales y municipales, cuyo vínculo no se relaciona con una red integrada, sino que responde a las lógicas fragmentadas, de los círculos de fuego, la capacidad instalada diseñada según las pulsiones de los tiempos políticos sin lógicas sanitarias, con el agravante de tener una baja productividad apropiada a un plan funcional podría atender a mayor cantidad de personas y con menos espera, ser más eficiente, con otro modelo de contratación y organización.
La Regionalización que no funciona, no tiene cartera de servicios, esta coaptada por personas de un nivel tecnocrático y partidario, con poca penetración en los microsistemas de salud, que no complementa la capacidad instalada, con profesionales mal pagos, remunerados injustamente (conviene más ser legislador provincial que jefe de servicio) y con serios incumplimientos horarios permitidos, siendo muchas veces prestador único, y especialmente en las emergencias con riesgo de vida, y en la accidentología. La productividad se ve empeorada por no tener completos los planteles básicos, disminuido el número de médicos, de enfermeros y de especialidades críticas: neonatólogos, especialistas pediátricos, cirujanos infantiles, especialistas en terapia intensiva pediátrica, anestesistas, especialistas en cuidados críticos de adultos, estar en crisis el sistema de residencias médicas, dificultad en la provisión de insumos y tener funcionando los quirófanos con menos del 50% de sus posibilidades por carecer de anestesistas suficientes. Por lo tanto, tenemos déficit en la capacidad instalada de infraestructura de conocimiento de no tener lo que requiere la población, no tienen población asignada, ni integran los servicios, o sus feudos, más allá de las paredes que es como se debiera pensar hoy el sistema de salud, definiendo la cartera de servicios de cada uno de los hospitales y cual es la oferta que tenemos y en que horario, como una obligación del sistema de salud para recibir dineros de coparticipación con esa premisa real de la capacidad instalada y de respuesta. Parece por momentos una defensa, empoderada por la ecología de la mediocridad y defensa de un claustro palaciego.
Contar con información mediante historia clínica electrónica, de tener la complejidad bien distribuida y diseñada en red, vence las dificultades para tener los insumos necesarios para la atención , con una gestión de compras más profesional y logística de flux Tendu, tener la capacidad para resolver los procedimientos quirúrgicos que requiere la población y disminuir las listas de espera.
Ver de que forma en los lugares donde falte recurso humano poder fusionar servicios, actualizar la tecnología y respetar los derechos adquiridos de todos, y nivelar hacia arriba y no hacia abajo, con esas medidas tan simples y lógicas, cambiaríamos fundamentalmente la realidad: insumos y nuevos contratos. Sistemas, información, tecnología de diagnóstico y tratamiento.
El funcionamiento también integrado con los centros de atención primaria, que las jurisdicciones deben completar los puestos que no tenerlos afecta a todo el resto del sistema, además estas deben ser unidades de captación de patología crónicas activamente, de atención de pacientes por ciclos de vida, reforzadas con los dispositivos de diagnóstico de laboratorio, ecografía radiología y tomografía, con equipos de salud conformados por especialistas no solo por internistas y pediatras, invertir en atención primaria es muy costo efectiva y es una estrategia en las que todos ganan, convertir donde se pueda la salita en un gran centro de salud.
Desarrollar un programa novedoso de pago por estar, por hacer y por conseguir resultados, una verdadera meritocracia, asegurando que los que se esfuerzan perciban su premio, reúnan antecedentes y puntos en una carrera profesional merituada, por lo académico, lo humano, la formación continua, la producción, la certificación de servicios.
Esto disminuirá los costos por egreso y por atención, como así también sostener cuatro programas como políticas de estado, el Remediar, el programa de calidad, seguridad y acreditación de residencias, el tercero el de modernización digital, teleasistencia historia clínica electrónica sistema de información, cuarto el SUMAR, con esos cuatro pilares, una oficina de tecnología de gestión y sanitaria, podríamos empezar a diseñar líneas estratégicas de inclusión, fundamentales, que luego puedan extenderse con el propósito teleológico de incorporar progresivamente a los otros subsectores.
Seguridad social en salud:
Cubre a Los habitantes que son trabajadores formales, aportantes a la seguridad social, constituyéndose en un modelo bismarkiano, de 297 obras sociales, imperfectamente competitivo de seguros, que financian su cobertura de salud a través de lo que se llaman seguros de salud, erróneamente por cierto, más conocidas como obras sociales nacionales, lo realizan mediante los porcentajes de aportes y contribuciones de su salario, para que se financien mediante la capacidad de pago y se atiendan por necesidad del beneficiario, instalando un concepto de solidaridad muy fuerte, con compensaciones que hoy constituyen una galimatías, de resoluciones como catáfilas que se han ido incorporando, que están además financiando una estructura de planta en la superintendencia de servicios de salud que será necesario revisar, que es indispensable y que no. Dentro de esta institución SSS se financia la atención integral de la discapacidad, una política de derechos que nos eleva como sociedad. Los sujetos de derecho con discapacidad incluye la cobertura de educación y el transporte, comprometiendo el 75% del monto del fondo de redistribución. Un promedio de 14% del Fondo solidario se compromete para compensar la incorporación de trabajadores de regímenes especiales y jubilados que permanecen en el sistema. Afectando y generando deuda en las otras prestaciones en los que no tienen certificados de discapacidad que deben ser reintegradas. Las obras sociales no discriminan entre sus afiliados por las capacidades financieras sino por sus necesidades de atención, por ello se tiene que impulsar un mecanismo que primero resuelva asimetrías y luego instale competencias mayores de las que tiene. La seguridad social en todas sus formas: obras sociales nacionales, provinciales, de derechos especiales y el PAMI, cubre más del 72% de la población argentina. La desregulación o el direccionamiento de los aportes mediante la elección, por un lado afectó y segmentó la solidaridad, en pos de una competencia que mejoraría el sector, pero lo único que efectivamente ocurrió fue que las personas con salarios más altos se cambien de obra social hacia un prepago. Esto consolida otro aspecto fundamental: el aporte y la contribución le pertenecen a los trabajadores formales porque es salario diferido para el pago de sus contingencias en salud. Esto es categórico, no le pertenecen al gobierno de turno. Las políticas tendrían que dirigirse a mejorar todo el sistema de salud, porque también la capacidad de pago hace que se puedan contratar efectores o clínicas mejores, por ello el descreme que se produce cristaliza la desigualdad. Ese mejor servicio tan mentado esta también provocado por el condicionamiento económico generado por la falta de mecanismos de compensación y mancomunación de fondos que aseguren la capacidad de contratación y conformar mejores redes de salud.
La sostenibilidad de estos modelos de financiamiento requeriría por lo menos unas siete acciones coordinadas:
Las obras sociales que tienen pacientes que pagan solo el monotributo, o son sociales, o jubilados, su cápita media cae drásticamente y los gastos aumentan exponencialmente, porque tiene demanda contenida. Esto con respecto a las obras sociales de la ley 23660 y 23661. Realizar un nuevo digesto y simplificar las resoluciones las normas administrativas.
- calculo de costo del programa medico obligatorio por regiones, con este informe un precio promedio ponderado por cantidad de afiliados en cada región, puesto que hay claramente diferentes precios, que se puede salvar por esta vía. De esa forma cual sería el punto de equilibrio de cada organización. Cápita diferenciada por dos riesgos Edad e Insuficiencia renal crónica. Para clarificar si existe sustentabilidad económica de la recaudación del 9% del salario bruto en aportes y contribuciones para su cobertura de salud.
- Lo segundo es como se compensan los regímenes simplificados y especiales para que lleguen a cubrir ese valor de equilibrio ponderado de la cápita (domésticas y monotributistas). Como así también los pacientes que pasen de PAMI A las obras sociales: la cápita PMO precio promedio ponderado nacional más un índice de mayor consumo inicialmente basado en la bibliografía de cuatro veces el consumo de una población de menor edad. Solucionar el financiamiento de las obras sociales con capitas que no cubren el menú prestacional. Que integren fondos por el total del costo del PMO precio promedio ponderado regional. Reparar de este modo el subsidio cruzado de trabajadores pobres hacia monotributistas.
- Resolución de los gastos catastróficos con la conformación de un seguro que complemente la atención y la habilitación de lugares para la atención de las prácticas de esta complejidad.
- Otro elemento dimensionar correctamente ente la planta de la superintendencia reducir su costo de funcionamiento y que los prepagos también aporten al financiamiento del órgano de control y cobertura de las asimetrías.
- Tiene que comportarse el aporte de salario diferido sin límite superior como el instrumento de compensación de capitas bajas.
- Finalmente debiéramos considerar que todas aquellas obras sociales que no llegan al número para conseguir un pool de riesgo de cien mil afiliados, adecuado se podrán consorciar, sin perder identidad gremial o de actividad, por el contrario, en consorcios que generen clúster o nodos por similares niveles de identidad preservando la relación con los otros aspectos de la vida de un trabajador en relación de dependencia.
- Es un sector como el de la seguridad social que brinda atención de salud, con niveles de satisfacción aceptables, que pueden ser mejorados, y antes de establecer una competencia despiada hay que solucionar estas asimetrías, establecer en cada una de ellas un plan de mejora de la calidad de atención supervisado y acompañado por la SISS.
Poner indicadores operativos que se exigirán en el seguimiento de políticas de sostén del capital humano, con respecto a enfermedades crónicas y oncológicas, mortalidad infantil, materna, atención de pacientes con HIV, sida, tbc y trasplantados. Fortalecer las políticas de integración entre los subsectores. Fortalecer a las obras sociales para que puedan tener también planes Premium o superadores y así retener más afiliados. con ello mejorar fuertemente la ecuación de ingresos.
Abordar pormenorizadamente las obras sociales de derechos especiales y las provinciales, para que queden bajo el paraguas de la rectoría de la superintendencia de servicios de salud, merecen un análisis particular porque tienen demanda compulsivamente afiliada y que no puede elegir, se financia con un presupuesto que excede y compensa el déficit por la poca cantidad afiliados, riesgos, quiebre de cobertura, e impotencia de afiliados ante patologías graves sin prestador.
analizar de que forma se puede generar un sistema de garantías de prestación asegurada, inclusive que el sistema público pueda contratar en privado y planificar correctamente la capacidad instalada pública
En general al sistema de la seguridad social se lo ataca porque no se lo conoce, porque no se lo utiliza, y porque existen cuestiones vinculadas a la legitimidad en el poder de las obras sociales.
El propietario de una fábrica, de un supermercado o un campo, si cuenta con trabajadores más saludables, esas empresas aumentarán su riqueza. Es una mejora en las oportunidades sobre los resultados. Los gobiernos que desean hacer crecer sus economías, corregir las fallas de mercados, les permitirán obtener ventajas en una economía global competitiva y servir a objetivos comunitarios, como la buena salud compartida. Tiene que haber mercado interno, pero no despiadado y canibalesco por precio o partiendo de un nivel de asimetría generado por el marketing o la capacidad hotelera de las clínicas privadas.
Los sistemas de salud prepagas
Los sistema de salud privadas, conocidos como prepagas, un tercio de sus afiliados son contratos privados puros, y en los 2/3 restantes se financian también con el aporte de los salarios más altos que destinan al pago de la prepaga con la libre elección, este concepto tiene o encierra algunos fallos y conductas oportunistas, de elegir a los que más tienen para aportar, a los más jóvenes y compensar el 100% de los gastos catastróficos, por parte de la superintendencia, no aportando a lo solidaridad lo que pagan de bolsillo.
Además son controladas por la superintendencia, que es financiada solo con los aportes de los trabajadores formales, no están considerados en ellos los contratos privados, que también debieran aportan y lo que corresponde al gasto de bolsillo.
La libertad de elegir debe tener un sustento en los derechos, en los daños que puede ocasionar comportamientos de daño moral.
También es cuestionable que no tengan plan de salud, médicos de cabecera asignados según enfermedad, y seguimiento de pacientes crónicos, y tiene muchos fallos de mercado que debemos mejorar, para que la competencia sea leal, tampoco se debe permitir el nivel de gastos administrativos o de marketing que no les autorizan a las obras sociales, contribuyendo a consolidar una imagen que fortalece la cuestión aspiracional social de la gente, que para tener cobertura mejor debe elegir un prepago, cuando esto no debiera ser así, si medimos, exigimos y acreditamos.
Hay muchos prepagos, que no tienen tantos afiliados, pero sin son un número que da menos servicios que una obra social e igualmente generan esa sensación de Premium. Los afiliados a las prepagas valoran el tamaño de las cartillas de profesionales y el establecimiento de salud, más vinculado a la capacidad hotelera que a las de calidad en resultados.
En muchas provincias los mejores cuidados críticos, pediátricos y neonatales son los hospitales públicos y los prepagos internan allí, pagando menos que lo que abonan en clínicas privadas.
Carecen de buenos servicios oftalmológicos y odontológicos, allí los socios de las prepagan recurren a prestadores privados.
En la actualidad se da un fenómeno particular, muchos de los profesionales de cartilla, debido a la inflación de dos dígitos mensuales, y los pagos diferidos, le comenzaron a cobrar a los afiliados. Que sin mucha alternativa y sin defensa, realizan el gasto. Pero esto debe terminarse. No por vía de la libertad del cobro abusivo, sino a la justificación real. El cobro, en el instante del proceso es inequitativo. Cobrarle a quien necesita el servicio de salud por encima de lo contractualmente pactado genera una barrera de acceso económica que incrementa la inequidad.
La afectación en la prestación de salud se encuentra también ocasionada por los precios relativos postergados de la atención ambulatoria, practicas y consultas, con los honorarios profesionales quirúrgicos, con los valores modulares o del día cama, para las clínicas que al ser los efectores del servicio en los momentos de verdad estos están afectados por la distorsión de los precios relativos, de la dignidad del pago a los profesionales en relación con otros precios de la economía, que lleva a abandonar la práctica con obras sociales o prepagas, pasando a la actividad privada, especialmente los profesionales más destacados. Las instituciones prestadoras de salud son además empresas mano de obra intensivas, generan mucho empleo formal y de calidad, que los financiadores en una economía que funcione debieran proteger, porque en definitiva son los que atienden a sus afiliados.
En todos los sistemas del planeta, los seguros de salud no son tan transparentes y competitivos para que las personas, puedan elegir, en general lo hace la planificación y regulación del estado al ser un bien público y merituado, por ello, exige también en un modelo libertario de la economía tener regulación, porque los sistemas de salud no tienden espontáneamente a la equidad, si no son regulados por los representantes de los ciudadanos, la legislación esta, hay que conocerla y hacerla cumplir. En los países que prevalece el Sistema de salud financiado por impuestos, un sistema único de salud, esta también creciendo la posibilidad de tener un sistema alternativo como opción, que es de un porcentaje creciente año tras año, que hace pensar que si no compite el sistema universal de salud financiado por impuestos, en unos años será superado por los seguros competitivos.
Por todo lo expresado, la salud debe ser política de estado. Lo que esta más cercano y factible, en Argentina, en ir a un mercado competitivo de seguros, pero previamente hay que generar verdaderas condiciones de competencias, y no favorecer abusivamente a los prepagos que parezcan mejores frente a los ojos de una cartilla de profesionales que no responden y establecimientos con más calidad hotelera, pero de parecida calidad prestacional.
