Dr. Carlos Alberto Diaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Redes en Salud.
Existe el peligro en el análisis de redes de no ver los árboles por ver el bosque. Las interacciones, los componentes básicos de las redes, se dan por sentadas con demasiada facilidad… Sin embargo, no se puede ignorar por qué existen las interacciones cuando se considera el papel de las redes en una teoría de la organización. (Salancik 1995: 346). Se habla con liviandad de las redes, y cuando los pacientes la necesitan se observan que las derivaciones no funcionan, que no hay disponibilidad de camas, que el jefe de la guardia da órdenes por encima de la dirección, para expresar un comportamiento de selección adversa, que por ello se debe recurrir a relaciones informales, interpersonales para que se «haga» una cama, o a solicitar por elevación a alguna autoridad para que fluya normalmente la atención de los pacientes. Se movilizan muchos esfuerzos. No hay sentido de pertenencia. Se incumplen contratos. No interesa que hay un paciente con una necesidad. Muchos desperdicios. Esa selección adversa encierra muchas veces poca voluntad por el trabajo, el desinterés por el servicio que se esta brindando, por la necesidad expresada de la población. Generando pérdida de oportunidad. Esto llega en ocasiones a judicializarse. Afectando la imagen institucional, la relación de confianza, el sentirse una cosa.
Experiencia para destacar:
En atención a estos datos epidemiológicos, en 2008 se resuelve crear el Programa Nacional de Cardiopatías Congénitas y el Plan de Resolución de Cirugías Cardiovasculares Pediátricas en Lista de Espera (Boletín Oficial 107/2008).
Desde abril de 2010, a través del Plan Nacer, se realizaron 500 operaciones cardíacas, estudios diagnósticos y traslados de niños menores de seis años con cardiopatías, que no contaban con cobertura sanitaria y se equiparon a 16 hospitales de todo el
país (en capital y ocho provincias) con tecnología de avanzada para este tipo de cirugías. Esta red, permitió hacer desaparecer la lista de espera y solucionar un problema serio de salud pública.
También es exitoso la red del Hospital el Cruce de Florencio Varela, con seis hospitales de la región como centro de alta complejidad, complementarios entre si, bajo el liderazgo de un gran gestor como lo es Arnaldo Medina que pensó en ese plan director
Otro ejemplo de éxito en políticas de estado en la red es con la red nacional de trasplantes de 24 organismos provinciales del INCUCAI, que durante el año 2022 llegó a los niveles prepandémicos, lo cual es el compromiso de gestión cumplido.
Son tres ejemplos de política de estado en salud.
Sustento teórico de las redes
Los autores de las organizaciones han enfatizado durante mucho tiempo la necesidad de comprender su creciente complejidad en relación con los entornos en los que operan (Child 1972; Lawrence y Lorsch 1967; Perrow 1972; Marchington et al. 2005). La historia reciente del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido (NHS, por sus siglas en inglés) ofrece varios ejemplos de cómo, en este caso, un contexto institucional rápidamente fragmentado y cada vez más impulsado por la creación de un mercado interno (Kirkpatrick 1999) ha tenido efectos dramáticos en la complejidad organizacional, exacerbando las divisiones reconocidas desde hace mucho tiempo entre grupos profesionales (Currie et al. 2009) y entre gerentes y profesionales (Currie y Procter 2005; Noordegraaf 2011). Al intentar responder a estos desafíos de integración, se ha prestado cada vez más atención a las formas en que se puede reconectar la atención médica como sistema y se pueden atravesar dichos límites, incluido el uso de formas distribuidas de liderazgo (Buchanan et al. 2007), la intermediación del conocimiento (Burgess y Currie 2013) que muchas veces adquieren la morfología de aduanas del conocimiento, no se pueden lograr las comunidades de práctica (Bate y Robert 2002) y, en particular, las redes gestionadas de verdad que funcionen sin tantos costos de transacción, mientras los pacientes esperan impávidos que los atiendan en un pasillo de una guardia, totalmente despersonalizados (Addicott et al. 2007; Ferlie et al. 2010). Saber que no es solo una derivación que hay pendiente, sino una persona, su familia, la incertidumbre, el dolor, el incumplimiento de un contrato, cuando hay capacidad instalada. Las actuales presiones financieras sobre los servicios públicos, incluida la atención sanitaria (Fulop et al. 2012; McKee et al., 2002) han dado peso a los llamamientos a favor del tipo de cambio transformador habilitado por la red que puede integrarse a través de las fronteras de las mismas (6 et al., 2006). Si bien se ha escrito mucho sobre la naturaleza de las redes y las relaciones en red desde el trabajo seminal de Granovetter (1973), la atención se ha centrado predominantemente en la estructura, la naturaleza y la composición de la red en sí, más que en el acto real de establecer redes. Como consecuencia, «sabemos sorprendentemente poco sobre las estrategias que emplean los individuos cuando se relacionan y, en particular, sobre los mecanismos de agencia subyacentes involucrados» (Bensaou et al. 2014: 29). Si bien existen estructuras, existen cargos, responsabilidades las redes no funcionan como tales en la mayoría de las jurisdicciones, aunque se diga que si. Dice Anderson-Gough et al., de que «las redes más duraderas son aquellas que son relativamente orgánicas en lugar de instrumentales» (2006: 243). Las redes tienen que tener instrumentalidad, pero también tienen que tener organicidad. Esta organicidad nos introduce en el concepto que los integrantes de la red deben conocerse, saber cuales son los objetivos comunes que tienen, como funcionan y cuales son los KPI o indicadores claves de desempeño. También sus formas de gobierno. El registro de las respuestas. la transparencia en su funcionamiento. Que no sean solo públicas o privadas sino complementarias, cooperativas y comprometidas. Que los integrantes, su interacción, son el capital social – conexión social de la red. Desplazar la atención de la red al individuo nos acerca inevitablemente al concepto igualmente influyente de «capital social», al que se recurre con frecuencia para explorar las características del individuo en una red, en términos de su «conexión social», más que en las propiedades de la red en sí misma (Coleman 1988). Una vez más, sin embargo, hay un poderoso trasfondo de instrumentalismo en gran parte de la escritura. El capital social ha sido definido como «la suma de los recursos reales y potenciales incorporados en la red de relaciones que posee un individuo o unidad social, disponibles a través de ella y derivados de ella» (Nahapiet y Ghoshal 1998: 243). El valor de este concepto es resumido de manera efectiva por Burt (2005: 3), quien argumenta que: El capital social explica cómo a las personas les va mejor porque de alguna manera están mejor conectadas con otras personas. Ciertas personas están conectadas con otras, confiando en otras, obligadas a mantener a otras, dependientes del intercambio con otras. La posición de uno en la estructura de estas bolsas puede ser un activo por derecho propio. El peligro, sin embargo, de priorizar el capital social es que la noción de capital prioriza los aspectos económicos de las relaciones sociales (Tlili y Obsiye 2014), Por ello deben tener capacidad de autoorganizarse, de redefinir sus propósitos y colocar incentivos y contratos para que trabajen en plenitud. , «cuando el capital social se ve como una forma completamente racional de un recurso» (Vorley et al. 2012: 82) hay una tendencia a descuidar o ignorar las razones menos instrumentales por las que los individuos forjan relaciones. Puede ser la cercanía emocional, la identificación común, pertenecer a una organización reconocida socialmente (Kennedy, 2004), tambien para la afinación del yo y la identidad de sus liderazgos compartidos intermedios (Hey, 2005), para la seguridad de pertenecer a una comunidad (Grabher e Ibert, 2006) o para convertirse en «un participante pleno en una práctica sociocultural» (Lave y Wenger, 1991: 29). Saber que existen en este mercado imperfecto muchas fuerzas no competitivas para que nuevos actores ingresen. Alguien siempre se beneficia en que las cosas funcionen mal. cuidado con esto. Las redes deben tener su formalidad, establecer quienes las integran, con que periodicidad, con que capacidad de respuesta, con capacidad receptiva, deben tener también la fortaleza de lo humano, del conocimiento, de lo interpersonal, de la informalidad, de lo social, de los aspectos técnicos administrativos y los médicos para establecer prioridades, urgencias y resoluciones. Es una complementación en el diseño, la implementación, la dedicación, y la organicidad. En primer lugar, las redes permiten una toma de decisiones más inclusiva y democrática al permitir que múltiples partes interesadas den forma a las políticas y los servicios (Ansell y Gash 2008). En segundo lugar, las redes proporcionan flexibilidad para ayudar a los actores locales a trabajar juntos para abordar problemas políticos «perversos» cuya solución está más allá del alcance de una sola organización (Ferlie et al. 2013). Tercero Las redes reúnen las competencias y los recursos de actores divergentes, lo que permite respuestas más dinámicas e innovadoras a los problemas de política (Klijn y Koppenjan, 2000). En cuarto lugar, las redes promueven relaciones abiertas, de confianza, recíprocas y de cooperación entre organizaciones e individuos (Kickert et al., 1997), lo que conduce a formas más eficientes de trabajar y promueve el intercambio de conocimientos y la innovación. Podría decirse que la narrativa de la red ilustra la influencia de ideas particulares de las ciencias sociales sobre las políticas públicas y la gestión. Klijn y Koppenjan (2012) describen cómo tres perspectivas subyacentes distintas informan el pensamiento contemporáneo sobre la «gobernanza de redes».
Es importante destacar que existen y son muy útiles varias sinergias entre las actividades de trabajo en red que fomentan una concepción más amplia de la creación de redes y sus beneficios colectivos, tanto a nivel individual como organizativo. Por lo tanto, tener un enfoque limitado a las redes formales y a las comunidades de práctica, o incluso concentrarse en las prácticas de creación de redes deliberadas e instrumentales, puede impedir el acceso a la riqueza de la construcción de relaciones y la interacción humana de la que forma parte fundamental de la creación de redes.
Las redes de salud tienen además en la actualidad múltiples capas, pacientes-beneficiarios-ciudadanos, su registro y nominalización, padrón o listado, con algunos datos fundamentales filiatorios y de contacto, integración de su grupo familiar o de vínculos. Los contratos que relacionan a los prestadores. la historia clínica electrónica. La transmisión de información de laboratorio e imágenes. Disponibilidad de turnos. Call center. Mesa operativa con case manager. Capa de atención primaria. Capa de prestadores.
Qué es una comunidad de práctica:
El concepto de red también tiene cierta similitud con la noción de «comunidad de práctica» (CoP) (Lave y Wenger 1991), que se refiere a un fenómeno limitado y focalizado asociado con grupos delimitados de profesionales, unidos por relaciones comunales, con una comprensión común del mundo y con una empresa o misión compartida (Wenger 1998). A diferencia de las redes, las CoP se basan en un conjunto de prácticas, a través de la participación en las que los miembros aprenden colectivamente (y al mismo tiempo se socializan) una forma común de pensar y actuar. A través de una interacción social frecuente e intensa, las CoP sirven para mejorar el intercambio y la creación de conocimientos entre los miembros, pero también tienden a inhibir el intercambio de conocimientos y el aprendizaje entre dichas comunidades, debido a las fronteras epistémicas y sociales (Ferlie et al. 2005; Swan et al. 2002).
Wenger y colaboradores 2002 Definieron una comunidad de prácticas «…grupos de personas que comparten una preocupación, un conjunto de problemas o una pasión por un tema y que profundizan su conocimiento y experiencia en esta área interactuando de manera continua… Estas personas no necesariamente trabajan juntas en en el día a día, pero se reúnen porque encuentran valor en sus interacciones; cuando pasan tiempo juntos, normalmente comparten información, conocimientos y consejos. Resuelven problemas. Piensan en temas comunes. Exploran ideas y actúan como cajas de resonancia entre sí. Pueden crear herramientas, estándares, diseños genéricos, manuales y otros documentos; pueden simplemente mantener lo que saben como un entendimiento tácito que comparten… Con el tiempo, desarrollan una perspectiva única sobre sus tema, así como un conjunto de conocimientos, prácticas y enfoques comunes. También desarrollan relaciones personales y formas establecidas de interactuar. Incluso pueden desarrollar un sentido común de identidad. Se convierten en una comunidad de práctica».
Tres características esenciales de las CoP: dominio, comunidad y práctica. El ‘dominio’ crea un terreno común (es decir, la competencia mínima que diferencia a los miembros de los no miembros) y delinea los límites que permiten a los miembros decidir qué vale la pena compartir y cómo presentar sus ideas. La «comunidad» crea la estructura social que facilita el aprendizaje a través de interacciones y relaciones con los demás. La ‘práctica’ es el conocimiento específico que la comunidad comparte, desarrolla y mantiene. Wenger y cols . Pretenden que un grupo CoP bien desarrollado (es decir, cuando los tres elementos funcionan bien juntos) proporciona un entorno que facilita el aprendizaje y el desarrollo del conocimiento.
Una característica destacada de las CoP empresariales es la voluntad de invertir tiempo y recursos para facilitar actividades para que los miembros socialicen. Si bien los empleadores alentaron explícitamente a algunos grupos a conectarse con otros dentro y fuera del trabajo
- 1.Interacción social: interacción de individuos en entornos formales o informales, en persona o mediante el uso de tecnologías de la comunicación.
- 2.Intercambio de conocimientos: el proceso de compartir información que es relevante para las personas involucradas.
- 3.Creación de conocimiento: los procesos de desarrollar nuevas formas de realizar tareas, completar una tarea o resolver un problema.
- 4.Construcción de identidad: el proceso de adquirir una identidad profesional o la identidad de un experto en el campo.
Las CoP de intercambio/creación de conocimientos y las CoP de aprendizaje enfatizaron diferentes puntos; estas últimas se centraron más en la construcción de identidad (por ejemplo, estudiantes de enfermería que aprenden a ser enfermeras o nuevos técnicos que aprenden a ser expertos). Además, parecía que los grupos maduros y cohesivos tendían a incluir procesos que abordan las cuatro características antes citadas.
Es una conceptualización amplia de cómo ocurre el aprendizaje en un entorno social y forma la base para teorías de rango medio que son más concretas y abordan problemas específicos
Las Comunidades de Práctica no están estancadas. Es importante que el plan de sostenibilidad incluya una estrategia para:
- Reclutar y mantener un equipo diverso de audiencias académicas, clínicas, profesionales, políticas y legas.
- Llevar a cabo foros regulares para identificar, traducir y difundir las mejores prácticas basadas en evidencia.
- Identificar las mejores estrategias y lugares para llegar a diferentes poblaciones.
- Evaluar la eficacia de las estrategias para llegar a las audiencias objetivo.
PASO 1: Identifique a las partes interesadas y a los socios: ¿Quiénes podrían ser los miembros apropiados de su CoP?
PASO 2: Convocar a los socios y establecer acuerdos de CoP como el propósito, los objetivos comunes, las expectativas y los outcomes.
PASO 3: Solidificar los compromisos con el proyecto de la CoP y con los miembros del equipo de la CoP.
PASO 4: Desarrollar vías para la comunicación de la CoP para construir relaciones y compartir narrativas personales.
PASO 5: Determinar las necesidades y oportunidades iniciales del proyecto.
PASO 6: Describa los resultados del proyecto: ¿Qué necesita aprender, saber y aclarar?
PASO 7: Identificar herramientas útiles para cumplir con los objetivos de la CoP, como estudios basados en evidencia o revisión sistemática.
PASO 8: Finalice los detalles del plan del proyecto: ¿Qué va a hacer? ¿Cuáles son tus primeros pasos? ¿Qué bases hay que sentar para lograr un impacto a largo plazo?
PASO 9: Planifica los próximos pasos: ¿Qué necesitas para progresar? ¿Cómo podemos sostener adecuadamente los esfuerzos grupales?
PASO 10: Identificar estrategias de Difusión de Información para todos los públicos.
PASO 11: Evalúe los acuerdos del plan y de la comunidad: ¿Qué herramientas de evaluación podrían ser útiles?
PASO 12: Finalizar el concepto con los miembros de la CoP.
PASO 13: Implementar el plan.
PASO 14: Difundir los hallazgos a los socios de la medicina académica, la clínica y las organizaciones profesionales
PASO 15: ¡Celebre los éxitos!
Conclusión:
El mentado sistema integral e integrado de salud esta a la espera que los gestores nos ocupemos en nuestros espacios en poner atención, cerebro, corazón, tiempo, compromiso, presencia y constituirlo en los carriles por los cuales funcionen los procesos técnico administrativos de gestión de pacientes, y evitar que estos tengan que deambular por diferentes lugares buscando atención pacientes crónicos, los que tiene polipatología y multimorbilidad, agudos, con riesgo de vida tiempo dependientes, atención neonatal, pediátrica, quirúrgica, diagnóstico oncológico, acceso a los medicamentos y dispositivos.
