Editorial.
“Las injusticias se deben hacer todas a la vez a fin de que, por probarlas menos, hagan menos daño, mientras que los favores deben hacerse poco a poco con el objetivo de que se aprecien mejor”. Maquiavelo.
Los gobiernos son necesariamente empresas continuadas. Tienen que mantenerse en funcionamiento en los tiempos buenos y en los malos. Necesitan, por lo tanto, un amplio margen de seguridad.
Si los impuestos y la deuda son los máximos que el pueblo es capaz de resistir en los buenos tiempos, sin duda serán un desastre cuando lleguen los malos.
—Calvin Coolidge (1872–1933)
Introducción:
La salud es un componente clave del bienestar individual y social. Además, la salud de la población es un motor clave de la inversión en mano de obra, del capital humano y por consiguiente crecimiento económico. La buena salud puede conducir a un mayor producto interno bruto (PIB) per cápita a largo plazo debido a su impacto en la población; participación; y productividad. Los resultados de salud están determinados principalmente por factores biomédicos, de estilo de vida y socioeconómicos, pero hay evidencia de que el nivel de recursos de atención de salud también afecta los resultados de salud. La eficiencia con la que se utilicen y organicen los recursos de atención de la salud determinará el grado en que se mejoren los resultados de salud. Está bien establecido en la literatura internacional que las recesiones económicas pueden afectar gravemente a la salud de la población al aumentar la pobreza y la carga de las enfermedades asociadas con la escasez, la capacidad adquisitiva y el acceso a bienes de subsistencia esenciales.
Se cree que perder el trabajo durante una crisis influye, ya que el aumento del desempleo se ha relacionado con un aumento de los suicidios, el deterioro de la salud mental y la utilización general de la atención sanitaria.
La evidencia reciente de la Gran Depresión en Europa muestra que las recesiones económicas tienen efectos duraderos en los sistemas de salud, ya que el gasto en salud y atención social se reduce para equilibrar los presupuestos en el momento en que más se necesitan. De hecho, muchos académicos han señalado que las respuestas políticas gubernamentales tendrían efectos más profundos en los sistemas de salud que la propia recesión económica, como en el pasado la reducción de la financiación y las medidas de racionamiento llevaron a los sistemas de salud al borde del colapso en los países afectados por la recesión. como Grecia, Irlanda, España o Portugal.
Estamos frente a un ajuste de la Economía del 5.5 % del producto bruto interno, semejante recorte no dejará indemne a la salud y la educación de la población. Hasta el Fondo Monetario Internacional quiere despegarse de dicha pulsión con reservas en sus declaraciones sobre el proceso de implementación política de semejante corrección y el Banco Mundial teme por el impacto del ajuste en la pobreza y en la conflictiva social. Que ya se esta mostrando y evidenciando. El congelamiento de los salarios con un cien por ciento de inflación, generará una gran parte del ajuste por la reducción del peso relativo del costo salarial en el sector público.
El objetivo final de la política económica debiera ser mejorar el bienestar de los individuos y la comunidad. Las mejoras del nivel de vida dependen casi por completo del aumento de la productividad, la buena salud contribuye significativamente a la mano de obra y al capital humano para lograr el crecimiento económico. Las personas con buena salud son más productivas física y mentalmente. Permite a los seres humanos planificar la vida.
Según Bloom y Canning 2000, los países cuyos ciudadanos gozan de buena salud tienden a estar más educados, tienen ingresos más altos y mayor riqueza, siendo estas relaciones estables a lo largo del tiempo y, por lo general, se observan en todos los países.
Se ha encontrado que el PIB per cápita es un determinante importante del estado de salud (Jourmand et al. 2008; Alfonso; St Aubyn 2006).
Un ingreso más alto puede mejorar la esperanza de vida porque facilita el acceso a la atención médica, la educación, la alimentación y la vivienda, todo lo cual contribuye a mejores resultados de salud (Jourmand et al. 2008; AIHW 2008).
La salud afecta la participación de varias maneras. Las personas más sanas tienen más probabilidades de participar en la fuerza laboral y menos probabilidades de ausentarse del trabajo debido a una enfermedad, ya sea personalmente o dentro de la familia (Bloom y Canning 2000). El vínculo entre la salud y la educación también va en ambos sentidos. Existe evidencia de que la educación afecta la salud. Las personas mejor educadas tienen más probabilidades de utilizar los servicios de atención médica de manera más eficaz. El ausentismo de los trabajadores debido a enfermedades personales o al cuidado de otros es una razón clave para la pérdida de productividad en el lugar de trabajo. Las pérdidas de productividad también pueden ocurrir a través del «presentismo», que es la reducción de la productividad asociada con los empleados que asisten al trabajo mientras están enfermos y carecen de la motivación o la salud para ser plenamente productivos (Productivity Commission 2006).
En el trabajo publicado por Russo G, Levi ML, Seabra Soares de Britto e Alves MT, Carneiro Alves de Oliveira BL, de Souza Britto Ferreira de Carvalho RH, Andrietta LS, et al. (2020) How the ‘plates’ of a health system can shift, change and adjust during economic recessions: A qualitative interview study of public and private health providers in Brazil’s São Paulo and Maranhão states. PLoS ONE 15(10): e0241017. Dice: » Después de más de una década de crecimiento sostenido, entre 2014 y 2016 una recesión económica afectó duramente a Brasil, en relación con la caída de la demanda mundial de productos básicos de exportación y con la propia inestabilidad política del país [ 15 ]. La mortalidad y la morbilidad aumentaron en el país durante esa recesión, principalmente debido al aumento del desempleo [ 16 ]. Como respuesta política, el gobierno de derecha introdujo medidas económicas como parte de su programa para reducir el gasto público (la llamada Enmienda Constitucional n. 95—EC95/2016), afectando particularmente al sector de la salud [ 17 ]. La Enmienda congeló los gastos federales como proporción de los ingresos durante los próximos 20 años, vinculando los aumentos de la financiación de la salud a los niveles de inflación únicamente [ 18 ]. Algunas estimaciones [ 19 ] proyectan una disminución de R$ 415 mil millones del presupuesto de salud en los veinte años del período; Otros estudios mostraron cómo aumentaron los fondos estatales y municipales para compensar las inestables transferencias federales en el sector de la salud [ 20 ]. No obstante, el efecto combinado del aumento del desempleo y el debilitamiento de los programas de protección social se asociaron convincentemente con el exceso de muertes en el país entre 2012 y 2017 [ 16 ], así como con el aumento de la mortalidad y morbilidad infantil, particularmente entre la población no blanca [ 21 ]».
Observen el parecido a lo que esta Queriendo realizar el Presidente elegido democráticamente por el 55% de los votos Lic Javier Milei( 26% propios y el resto en un conjunto de aspiraciones no bien definidas, mal expresadas y con ignorancia del alcance de lo que quería decir con el peso del ajuste).
Los factores que determinan la salud son: biomédicos, como la presión arterial, el exceso de peso y los niveles de colesterol; socioeconómicos, como el ingreso per cápita, la desigualdad en el ingreso de los hogares, el desempleo, la informalidad de la economía, el nivel educativo y la contaminación; y el estilo de vida, como la actividad física, la dieta y el consumo de tabaco y alcohol. El propio sistema de salud puede afectar los resultados, por problemas de accesibilidad económica y por la oferta de servicios.
Los gobiernos nacionales y provinciales deben buscar enfoques específicos para evitar la desigualdad injusta en los grupos postergados, los sistemas de salud no tienden espontáneamente a la equidad. Los responsables de políticas deberán tener en cuenta la sostenibilidad del gasto y su distribución en el corto plazo, luego de desplegadas las medidas hasta que se pueda sancionar un presupuesto ajustado a la nueva estructura de la sociedad.
Esta introducción es para referirles desde que lugar este observador se posiciona en el análisis de lo que vendrá. Cuando se realizan ajustes en la economía que afectan la inversión en salud y como estos impactarán en la ciudadanía, a su vez, estos de acuerdo a la cobertura que posean los ciudadanos lo sufrirán de distinto modo, sean en los subsistemas públicos, de obras sociales y prepagos, impactarán de manera peculiar en las personas y sus familias, y que si el futuro ministro de salud lo observa y lo ve como un problema, puede empezar y orientar su gestión a la mitigación del daño. El impacto se ocasionará vía caída del PBI, menor empleo formal y mayor desigualdad económica.
El ajuste presupuestario pergeñado por la vía del congelamiento usando la prorroga de la ley madre del año anterior en un país con inflación y alteración de los precios relativos de la economía es poco profesional, es un racionamiento sin horizonte, provocará reacciones que no se podrán controlar.
Existen varios argumentos por lo cuales es necesario intervenir en el mercado del cuidado de la salud.
Primero para distribuir información independiente, evidencia científica sólida, y no coaptada por la industria, información sobre el desempeño de sistemas, hospitales y servicios. Esto para consolidar equidad horizontal por la vía de mayor información y poder para elegir. El acceso a la información es costoso y la facilidad de comprensión de los derechos es desigual. Los grupos socioeconómicos más pobres se los termina restringiendo, por la vía que no demanden por desconocimiento o por generar problemas de accesibilidad. Por ello debiéramos asegurar estándares de calidad en los hospitales, sanatorios y prestaciones ambulatorias.
La segunda porque hay externalidades de consumo en las prácticas entre los que tienen seguros que pagan más o que permiten prescripciones más caras. El cuidado de la salud es un bien público, se tiene que eximir del cálculo económico y proveerse equitativamente, con un método moralmente superior al del mercado. Los recursos que se destinan al cuidado de la salud compiten con otros, pero lo que se excluye puede causar muertes. El cuidado de la salud aunque es un bien moralmente superior, enfrentará serios problemas de asignación si se deja al arbitrio puro del mercado de competencia puro, regido por las fuerzas de la oferta y la demanda sin intervención alguna de la autoridad. Ante eso es necesario intervenir para asegurar la provisión del bien.
Fuente del Grafico: https://www.institutoideas.com.ar/wp-content/uploads/2021/06/IDEAS-ODH-Sistema-de-Salud-en-Argentina.pdf
Sector público
El sector público se verá afectado por varias vías: disminución de la oferta efectiva, en atención primaria y camas hospitalarias, desmembramiento de los planteles profesionales, escasez de insumos, por liberación de precios de los medicamentos y de imposibilidad de sostener flujo de compras para la logística de producción asistencial. Ralentización de la modernización tecnológica de los hospitales. Carecer de reactivos de laboratorio y repuestos para los equipos de diagnóstico por imágenes, porque no hay divisas para su adquisición. No poder reparar los equipos de diálisis, de quirófanos, de mantenimiento preventivo de las instalaciones, o de respiradores. Esto se traducirá en esperas y postergación en cirugías programadas. Solo se podrán atender las urgencias. En otras instancias existirán problemas de entrega de insumos por agotamiento crediticio del sector público y no tener precios los proveedores. Movimientos gremiales lógicos porque esta crisis encuentra al personal de salud sin restos por salarios muy bajos. En varios lugares del sector privado donde los emplean le postergan los pagos. Si el sector público congelan sus salarios, llanamente el poder de compra será inversamente proporcional a la inflación o sea que caerá un 45% en los próximos tres meses. Gran parte del ajuste viene por vía de pisar salarios. la desindexación de la economía solo le cabe a los salarios formales y las jubilaciones. Este ajuste despiadado no esta matizado mostrando que se espera luego del esfuerzo, sin poner tiempos. Agravado por la reimplantación del impuesto a las ganancias, que disminuirá los ingresos y producirá una transferencia fenomenal al sector público.
El sector público Se podrá ver afectado por la discontinuidad de Programas Nacionales exitosos como el Remediar, el Sumar, El programa de Calidad y seguridad de los pacientes. El sistema de información. El programa de Teleasistencia.
A los gobiernos provinciales los encuentra desfinanciados y sin haber adoptado alguna estrategia de compensación. No tendrán transferencias del estado nacional. Tendrán que trabajar en ajustes en relación a lo que dejarán de percibir y esto impactará sobre la producción de hospitales. Los profesionales tendrán que buscar otros empleos. La enfermería estará sobrecargada con más camas que atender. Esto incrementará las infecciones vinculadas al cuidado de la salud y aumentarán los eventos adversos relacionados a la seguridad de los pacientes. Menos posibilidad a la ciudadanía de realizar estudios de salud preventivos por problemas de accesibilidad. El cáncer se diagnosticará en estadios más avanzados.
Un sistema de salud que se «desarme» de profesionales, insumos y estructuras no soportará cualquier epidemia. No hablo de la catástrofe del COVID, sino una de influenza o bronquiolitis, imagínense sin estructura para responder y esto puede pasar desde la última semana de abril. Los países que en Europa habían realizado más ajuste en sus estructuras de salud, luego de la crisis del 2008 mostraron peores resultados que los que realizaron un ajuste más racional, y esto se vivió en Argentina con el Ministerio de Graciela Ocaña, que había discontinuado un programa de médicos generalistas o comunitarios y no tenían las provincias como atender a los pacientes con casos graves de Gripe A con las muertes que esto ocasionó. El gastar mal el salud genera externalidades negativas en la economía. El incremento de la pobreza que en los niños y jóvenes en argentina alcanza hoy más del 58% genera también desnutrición y mala nutrición, incremento de la tuberculosis. Esto impacta en la salud de las madres e incrementa la incidencia de muertes maternas.
La reducción de la financiación puede obligar a los proveedores de atención sanitaria, dependiendo de los incentivos del sistema, a limitar el número de consultas o tratamientos hospitalarios y ampliar los tiempos de espera en un intento por reducir costes.
Una combinación de políticas de austeridad en respuesta a la recesión y las recesiones en países con una provisión mínima de estado de bienestar exacerba los impactos negativos de los recortes en la salud. Se produce un incremento en el índice de vulnerabilidad epidemiológica.
Existen y es notorio las diferencias institucionales y provinciales, entre provincias con continuidad de las políticas públicas y otras con transiciones tortuosas entre ejecutivos de otro signo político, no será lo mismo, dividiría la perspectiva en cuatro conjuntos de Provincias,
Los que siguen los mismos partidos políticos y tienen cuentas equilibradas: Capital Federal, Córdoba, Mendoza, Misiones, Salta, Jujuy, Tierra del Fuego y Corrientes.
Las que tienen un grado de solvencia económica aceptable sin continuidad política: San Juan, San Luis, Entre Ríos. Que la transición las comprometió.
Los que tienen déficit y cambiaron el signo político: Santa Fe, Chaco, Chubut, Santa Cruz. Con graves problemas en lo inmediato.
Los que continúan pero con rojos en sus cuentas que se derrumbarán sin asistencia: Provincia de Buenos Aires, Formosa, La Rioja, Catamarca, Neuquén, Río Negro.
No se está realizando en este posteo un juicio de valor, ni pronóstico, si, es necesario que esto se pueda corregir con gestión, liderazgo, equipo, compromiso, conocer técnicamente y trabajar honestamente.
Porque cuando ocurre una crisis semejante y la sociedad eligió un cambio, no es el momento de buscar culpas. Espero que con el mismo ingenio puesto en el recorte, se realice una distribución de partidas, de instrumentos y programas que puedan amortiguar las consecuencias que acontecerán en la morbimortalidad de las poblaciones.
El sector salud pública en general se verá sobrecargado, porque más personas se quedarán sin empleo formal. Serán despedidos. Concurrirán por no tener cobertura nominalizada a los hospitales públicos que no podrán soportar el incremento de esa demanda, que a su vez implicará incremento en los costos variables de producción que no estarán congelados y no se quieren ver, porque una solución de hidratación parenteral no se congelará, ni un antibiótico, ni una droga anestésica u oncológica, ni una bolsa de sangre, o un catéter central o intracraneal.
Otra pregunta que me surge es con qué se solventará el programa de procuración y trasplantes si no hay flexibilización de partidas y aumento de la recaudación sin crear nuevos impuestos, si vía menor evasión fiscal, menos informalidad en la economía, más incentivos a las exportaciones. Cómo se financiarán Las cirugías cardíacas, el intervencionismo endovascular en un infarto en evolución, los dispositivos como Stent o marcapasos, el pago a la asociación de anestesiología, que no entiende de crisis. Los medicamentos de alto costo a precios internacionales. El zolgensma, spinraza, Los CART T cell, los CRISP, con que mecanismo de financiamiento, alguien esta pensando en dos cosas indispensables la agencia de evaluación de tecnologías sanitarias y un seguro universal para enfermedades catastróficas.
Obras sociales:
La Seguridad Social es la principal fuente de cobertura de salud no gubernamental del país: son 28,8 millones las personas cubiertas por este subsistema (el 63,6% de la población): el 34,73% cuenta con OSN, el 10,88% con INSSJyP-PAMI, el 15,83% con OSP y el 2,15% con obra social con legislación y regulación propia. Esta última abarca a la de todas las Fuerzas de Seguridad, la del personal de Universidades Nacionales, la del Congreso y la del Poder Judicial de la Nación (CADIME y DPT, 2020).
Aumento de los aranceles diferenciales y copagos. Un nivel más bajo de financiación también obliga a compartir los costos, generalmente en forma de deducibles o copagos más altos.
Los pacientes que tienen obras sociales, padecerán interrupción en el servicio, cambio de prestadores más frecuentes, endeudamiento con las instituciones, (afectando empresas mano de obra intensivas), profesionales y farmacias, disminución de la cartilla de prestadores por caída del valor de sus actividades. El financiador genera una cadena de valor dirigida al sostenimiento del empleo formal.
Las obras sociales empeorarán su ecuación financiera porque el gasto en salud por necesidad será superior al aumento de la recaudación. Se agudizará Carencia de diferenciación por calidad en los pagos, montos y plazos. Solo se contratará por precio no importando la efectividad y los resultados. No respetar a proveedores que han sido socios estratégicos afectará su reputación. Disminuirá la confianza de sus beneficiarios. Incumplimiento contractual. Interrupción de tratamientos. Mayor volumen de amparos judiciales por incumplimientos. Control del gasto prestacional por vía de los débitos, afectando imprevistamente la cadena de pagos. Diferimiento en los plazos de pagos para disminuir el costo por la vía financiera. Mayor presión por cobros indebidos de los profesionales. Deterioro de la imagen de las obras sociales en el mercado, dándole más lugar a la acción oportunista de las prepagas. Intensificando la ilusión en los asalariados que podrían tener un mejor servicio si se pasaran a una prepaga.
Obras sociales con capitas bajas o regímenes simplificados especiales, monotributistas y empleadas de casas particulares que no cubren con su recaudación ni el 30% del PMO, padecerán una situación muy grave de desatención. Para casi un millón de personas. Que exigirá correcciones inmediatas por parte de la superintendencia de Servicios de Salud.
El PAMI se financió gracias a la asignación extraordinaria vía impuesto País que permitió cubrir los déficit operativo entre recaudación y presupuesto. Se utilizó específicamente para financiar la provisión de medicamentos gratuitos, que aumentó un 30% el consumo de medicamentos, esto es sumamente importante para la industria farmacéutica, con el 5.300.000 de afiliados de esta obra social consume el 43% de su volumen de ventas. De allí la importancia y el lobby de las farmacéuticas por quien ocupará ese lugar que ejercieron estas semanas.
Las obras sociales provinciales que no tienen la posibilidad de solventar gastos con el fondo solidario de redistribución porque no pertenecen a la superintendencia de servicios de salud, además sus cuentas no tienen el flujo para administrar adecuadamente sus gastos, esto deberá corregirse para que las mismas puedan profesionalizar la gestión y poder desarrollar una reserva técnica, tener programas. Otro tanto con las obras sociales de derechos especiales, deberán integrarse a la superintendencia, porque no tienen solvencia y una matriz de riesgos aumentados.
En una consideración importante las personas que fueron designadas en el Ministerio de Salud, Pami y Superintendencia, no pertenecen a un equipo, no digo que no lo podrán formar. Pero hoy ni se conocen. Es grave. esta hablando de improvisación de algo que no se tuvo en cuenta.
Prepagas:
Las prepagas con los precios liberados afectará el nivel de ingreso de los hogares de clase media teniendo que destinar más recursos para su seguro de salud, a pagar el colegio de sus hijos y el sinceramiento del precio de los combustibles, pero entonces quién pagará el ajuste?.
Las prepagas Buscarán incorporar afiliados de las obras sociales vendiendo servicios que tampoco podrán brindar. Pero si en instalaciones sanatoriales que parezcan hoteles cinco estrellas, consultorios privados de médicos. Instituciones de diagnóstico que concentran toda la imagenología de alta complejidad y procedimientos cardiológicos, respiratorios, de laboratorio, etc. Fragmentadamente de lo asistencial, debiendo el propio paciente diseñar su viaje por el sistema de salud, consumiendo ineficientemente.
Aparecerán también cobro de aranceles diferenciados, por prestaciones fuera del programa médico obligatorio, nuevas tecnologías, incentivando desde la oferta el consumerismo médico. Se caerán contratos individuales los privados reales. Quedarán pacientes añosos reclamando prestaciones sociales.
Los prepagos con más afiliados van con estrategia de tener servicios propios de integración vertical sin pensar en equipos de salud o calidad médico asistencial. Ajustes abusivos en las capitas o montos del prepago por riesgos aumento a los afiliados de más de 65 años. Menor inversión en calidad.
Mayor integración vertical que comienza en la recaudación y cobro, atención en clínicas propias, prestadores de oncología, de salud mental y odontológicos propios, para bajar los costos de transacciones y poder ser formadores de precio, y tener la fuerza de ser competitivos frente a la competencia, vía la amenaza de trasladar el paciente si se cuestiona el procedimiento.
Un actor importante del mercado esta llevando una política de expansión y concentración dentro del sector, pudiendo aprovechar comprando oferta de instituciones con jerarquía que acorten los tiempos de desarrollo, adquiriendo activos con todo su personal, y su capacidad de producción para asegurarse servicios.
La desregulación intensificará el descreme, significado en la economía de la salud como el deterioro en las capitas medias de recaudación, el empeoramiento de la financiación de la seguridad social y la falta de compensación por vía de la superintendencia colapsará el sector de seguridad social, entonces más gente buscará traspasarse a este prepago, que no tiene como estrategia mejorar la salud de la población sino de atender a las personas que demandan, en el momento que lo hacen, con accesibilidad segmentada y hotelería.
«»El problema radica en que los mercados competitivos tienden a la “equivalencia” entre la prima y los costos esperados en cada contrato. Por ende, no están en condiciones de implementar la “solidaridad” compensando las pérdidas probables en los contratos con personas de alto riesgo mediante ganancias presumibles en los contratos con las de bajo riesgo, debido a que la competencia minimiza las ganancias predecibles. Los prepagos ejercen mecanismos de selección individuales y corporativos; clasificando los riesgos, segmentación y selección de riesgos. » Uthoff A Sánchez JM. Campusano R. 2012. La búsqueda de atraer las empresas más pujantes de la economía, los salarios más altos, trabajadores con mayor nivel de educación, para seleccionar el gradiente social. Por allí generar el descreme. Podrán decir que los beneficiarios de las obras sociales elijen con empresas que les den mejor servicio. Pero el 80% de los traspasos tiene una característica común, nunca usaron la obra social de origen, o sea desechan sin haber utilizado.
Conclusión:
Todos los factores anteriores, combinados o de forma independiente, afectan el estado de salud de la población expresado por indicadores de mortalidad general o esperanza de vida. El ajuste económico fiscal y presupuestario afectará la salud de la población por la vía de la pobreza, el financiamiento de la oferta, las obra sociales por falta de compensación, por la generación de un PMO de emergencia, que eliminará derechos, pérdida seria de oportunidades en la ciudadanía, falta de acceso a tratamientos, aumento de la inequidad. En un país que la mayoría de la gente esta en la pobreza, los que creen que ganan, tampoco lo hacen, porque para ganar en serio, esas ganancias deben desarrollar la nación, el capital privado es cobarde, no invertirá en donde no tenga ganancias y el mercado en la salud es injusto. Por estas vías no resolveremos asimetrías y no se producirán convergencia rápida entre los indicadores diferenciados por región.
Estos momentos dificiles se requiere más profesionalismo, gestión comprobada, liderazgo y poner límites a los recortes económicos. Solo con equipos de salud en cantidad suficiente, bien distribuidos, con remuneraciones acordes, hospitales que den respuestas a las consecuencias sociales y mórbidas del ajuste, porque el ajuste lo tendremos todos, pero partiendo de una pobreza del 50% y una indigencia del 20%, se puede traducir que la cantidad de muertes sea superior a la del año 2023 que no fue bueno económicamente, esto hay que medirlo con indicadores, como así también la cantidad de empleo registrado, y evitar el deterioro aún mayor de la relación salario inflación de la economía, puesto que en la política de shock, los que más padecerán serán las clases más postergadas y la clase media, media y media baja.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
