Asociación entre ingresos y esperanza de vida en Estados Unidos
Chetty R, Stepner M, Abraham S, Lin S, Scuderi B, Turner N, Bergeron A, Cutler D. The Association Between Income and Life Expectancy in the United States, 2001-2014. JAMA. 2016 Apr 26;315(16):1750-66. doi: 10.1001/jama.2016.4226. Erratum in: JAMA. 2017 Jan 3;317(1):90. PMID: 27063997; PMCID: PMC4866586.
Este artículo constituye un clásico de la gestión de los determinantes sociales de la salud ingresos y desigualdad en el ingreso. Es fundamental que lo lean y entiendan que las políticas de ingresos, de empleo, las negociaciones colectivas, que son instituciones que tienen la sociedad fundamentales para los individuos, la negociación individual es sumamente desigual. La importancia de este trabajo es el volumen de registros y la serie de tiempo. Su análisis estadístico. Compártanlo en el claustro.
La muestra consistió en 1.408.287.218 observaciones persona-año (edad media a la que se analizó a los individuos, 53,0 años; ingresos familiares medios entre las personas que trabajan, 61.175 dólares al año [media, 97.725 dólares al año]). Entre las personas de 40 a 76 años, hubo 4.114.380 muertes entre los hombres (tasa de mortalidad, 596,3 por 100.000) y 2.694.808 muertes entre las mujeres (tasa de mortalidad, 375,1 por 100.000). El análisis arrojó cuatro resultados.
- En primer lugar, un mayor ingreso se asoció con una mayor longevidad en toda la distribución del ingreso. La brecha en la esperanza de vida entre el 1% más rico y el 1% más pobre de las personas fue de 14,6 años (IC del 95%, 14,4 a 14,8 años) para los hombres y de 10,1 años (IC del 95%, 9,9 a 10,3 años) para las mujeres.
- En segundo lugar, la desigualdad en la esperanza de vida aumentó con el tiempo. Entre 2001 y 2014, la esperanza de vida aumentó 2,34 años para los hombres y 2,91 años para las mujeres del 5% superior de la distribución del ingreso, pero aumentó solo 0,32 años para los hombres y 0,04 años para las mujeres del 5% inferior ( P < . 001 para la diferencia para ambos sexos).
- En tercer lugar, la esperanza de vida varió sustancialmente entre las zonas locales. Para las personas en el cuartil inferior de ingresos, la esperanza de vida difería en aproximadamente 4,5 años entre las áreas con mayor y menor longevidad. Los cambios en la esperanza de vida entre 2001 y 2014 oscilaron entre ganancias de más de cuatro años y pérdidas de más de dos años en todas las zonas.
- En cuarto lugar, las diferencias geográficas en la esperanza de vida de las personas en el cuartil de ingresos más bajo se correlacionaron significativamente con conductas de salud como fumar ( r = −0,69, p < 0,001), pero no se correlacionaron significativamente con el acceso a la atención médica, los factores ambientales físicos, desigualdad de ingresos o condiciones del mercado laboral. La esperanza de vida de las personas de bajos ingresos se correlacionó positivamente con la fracción de inmigrantes del área local ( r = 0,72, p < 0,001), la fracción de graduados universitarios ( r = 0,42, p < 0,001) y los gastos del gobierno local ( r = 0,57). , P < 0,001).
Aproximaciones de Gompertz y curvas de supervivencia empíricas para hombres en los percentiles de ingresos 5.º y 95.º , 2001-2014
Para los paneles A y B, los datos de los puntos de dispersión se derivaron de las tasas de mortalidad transversales por edad utilizando los ingresos dos años antes para hombres de 40 a 62 años y las tasas de mortalidad de cohortes por año utilizando los ingresos observados a la edad de 61 años para hombres de 61 años. 63 a 76 años. Las tasas de mortalidad empíricas se observaron hasta los 76 años; por tanto, se observan tasas de supervivencia empíricas hasta los 77 años. Las líneas continuas muestran extrapolaciones de Gompertz hasta la edad de 90 años. En el panel B, se utilizaron tasas de mortalidad uniformes del Centro Nacional de Estadísticas de Salud (NCHS) y la Administración de la Seguridad Social (SSA) después de los 90 años.
Correlaciones entre la esperanza de vida en el cuartil inferior de ingresos y las características del área local, 2001-2014
Correlaciones de Pearson univariadas ponderadas por población estimadas entre las características del área local y la edad esperada de muerte ajustada por raza y etnia para las personas de 40 años en el cuartil de ingresos más bajo. Estas correlaciones se calcularon a nivel de zona de desplazamiento después de promediar la esperanza de vida entre sexos. Las barras de error indican intervalos de confianza del 95% con errores agrupados por estado.
Comportamientos de salud
La esperanza de vida se correlacionó negativamente con las tasas de tabaquismo ( r = −0,69, p < 0,001) y obesidad ( r = −0,47, p < 0,001) y se correlacionó positivamente con las tasas de ejercicio ( r = 0,32, p = 0,004) entre individuos en el cuartil inferior de ingresos. Los mapas de tasas de tabaquismo, obesidad y ejercicio para personas de bajos ingresos eran similares a los de esperanza de vida ( eFigura 13 en el Suplemento ). De acuerdo con estos hallazgos, los datos del NCHS muestran que la mayor parte de la variación en las tasas de mortalidad entre áreas entre los individuos en el cuartil inferior de ingresos estaba relacionada con causas médicas, como enfermedades cardíacas y cáncer, más que con causas externas, como accidentes automovilísticos. suicidio y homicidio (parte VE del Apéndice electrónico y Tabla 10 del Suplemento ).
Acceso a la atención médica
Las medidas de cobertura y gasto del seguro médico (la fracción del gasto de Medicare no asegurado y ajustado al riesgo por afiliado) no se asociaron significativamente con la esperanza de vida para las personas en el cuartil inferior de ingresos. La esperanza de vida se correlacionó negativamente con las tasas de mortalidad hospitalaria ( r = −0,31, p <0,001), pero no se asoció significativamente con la calidad de la atención primaria.
Factores ambientales y segregación residencial
Las teorías que postulan que las diferencias en la mortalidad están impulsadas por el entorno físico (por ejemplo, la exposición a la contaminación del aire o la falta de acceso a alimentos saludables) sugieren que la brecha en la esperanza de vida entre ricos y pobres debería ser mayor en ciudades más segregadas residencialmente. Empíricamente, en áreas donde ricos y pobres están más segregados residencialmente, las diferencias en la esperanza de vida entre los individuos en el cuartil superior e inferior de ingresos fueron menores ( r = −0,23, P = 0,09). Las personas en el cuartil inferior de ingresos que viven en zonas de desplazamiento más segregadas tenían niveles más altos de esperanza de vida ( r = 0,26, P = 0,04).
Desigualdad de ingresos y cohesión social
La esperanza de vida no se asoció significativamente con el índice de Gini de desigualdad del ingreso para los individuos en el cuartil inferior de la distribución del ingreso ( r = 0,20, P = 0,11). La desigualdad de ingresos tuvo una correlación más negativa con la esperanza de vida en los cuartiles de ingresos superiores (para el cuartil superior, r = −0,37, P < 0,001;. La esperanza de vida de las personas en el cuartil inferior se correlacionó negativamente con el índice de capital social ( r = −0,26, P = 0,05) y no se asoció significativamente con la religiosidad ( r = 0,12, P = 0,39). No hubo una asociación significativa entre la esperanza de vida ajustada por raza y origen étnico en el cuartil inferior de ingresos y la fracción de residentes negros en la zona de tránsito ( r = −0,06, P = 0,62). 27
Discusión
Abordar las disparidades socioeconómicas en materia de salud es un objetivo político importante. 28 – 30 Sin embargo, la magnitud de las brechas socioeconómicas en la esperanza de vida, cómo estas brechas están cambiando con el tiempo y sus determinantes siguen siendo objeto de debate. En este estudio, se utilizaron datos recientemente disponibles que cubren la población estadounidense para obtener estimaciones más completas y precisas de la relación entre ingresos y esperanza de vida a nivel nacional de lo que fue posible en trabajos anteriores. Se calcularon nuevas estimaciones locales de esperanza de vida por ingresos y se identificaron factores que se correlacionaban con una mayor esperanza de vida para personas con bajos ingresos. El análisis arrojó 4 conclusiones principales.
Niveles nacionales de esperanza de vida por ingreso
En primer lugar, la esperanza de vida aumentó continuamente con los ingresos. No había una línea divisoria por encima o por debajo de la cual un mayor ingreso no estuviera asociado con una mayor esperanza de vida. Entre el 1% superior y el 1% inferior de la distribución del ingreso, la esperanza de vida difería en 15 años para los hombres y 10 años para las mujeres (Recuadro).
Estas diferencias se ponen en perspectiva al comparar la esperanza de vida en percentiles seleccionados de la distribución del ingreso (entre aquellos con ingresos positivos) en los Estados Unidos con la esperanza de vida media en otros países ( eFigura 16 en el Suplemento ). Por ejemplo, los hombres del 1% inferior de la distribución de ingresos a la edad de 40 años en Estados Unidos tienen una esperanza de vida similar a la esperanza de vida media de los hombres de 40 años en Sudán y Pakistán, suponiendo que la esperanza de vida en esos países Los países son precisos. Los hombres en Estados Unidos que se encuentran en el 1% superior de la distribución del ingreso tienen una esperanza de vida más alta que la esperanza de vida media de los hombres en todos los países. 31 La brecha de 10 años en la esperanza de vida entre las mujeres del 1% superior y el 1% inferior de la distribución del ingreso en Estados Unidos equivale a la disminución en la longevidad debido al tabaquismo a lo largo de toda la vida. 32
Tendencias nacionales en la esperanza de vida por ingreso
En segundo lugar, la desigualdad en la esperanza de vida aumentó en los últimos años. Entre 2001 y 2014, las personas en el 1% superior de la distribución del ingreso ganaron alrededor de 3 años de esperanza de vida, mientras que las personas en el 1% inferior no experimentaron ganancias. Como punto de referencia para esta magnitud, el NCHS estima que eliminar todas las muertes por cáncer aumentaría la esperanza de vida al nacer en 3,2 años. 33
Este hallazgo de brechas crecientes en la longevidad respalda las conclusiones de estudios recientes que utilizaron muestras más pequeñas. 6 , 7 , 10 , 11 , 14 Sin embargo, el hallazgo de que la esperanza de vida de las mujeres de bajos ingresos no ha cambiado en los últimos años contrasta con los hallazgos de Olshansky et al 11 de que la esperanza de vida ha disminuido para las mujeres sin un título de escuela secundaria. Los resultados de este estudio pueden diferir porque el grupo de personas sin título de secundaria es una muestra cada vez más seleccionada. 13
Case y Deaton 34 y Gelman y Auerbach 35 también demostraron que las tasas de mortalidad ajustadas por edad para hombres blancos de 45 a 54 años se mantuvieron constantes o aumentaron durante la década de 2000. Nuestro hallazgo de una mayor esperanza de vida en la mayoría de los grupos de ingresos difiere de este resultado porque nuestras estimaciones incorporan disminuciones en las tasas de mortalidad en edades más avanzadas, agrupan todas las razas y excluyen a los individuos con 0 ingresos a la edad de 40 años. Sin embargo, nuestro hallazgo de una creciente desigualdad en la esperanza de vida entre los grupos de ingresos es consistente con los hallazgos de Case y Deaton 34 de que entre los blancos, las tasas de mortalidad aumentaron más rápidamente entre los individuos con bajos niveles de educación.
Variación del área local en la esperanza de vida por ingreso
En tercer lugar, la esperanza de vida varió sustancialmente entre las zonas locales. Entre las personas en el cuartil inferior de la distribución del ingreso, la esperanza de vida difería en aproximadamente 4 años para las mujeres y 5 años para los hombres entre las zonas de tránsito con la longevidad más baja y más alta. Las tendencias en la esperanza de vida durante la década de 2000 también variaron sustancialmente entre áreas, desde ganancias de más de cuatro años entre 2001 y 2014 en algunas zonas de tránsito hasta pérdidas de más de dos años en otras. Estas pequeñas diferencias en áreas sugieren que la creciente desigualdad en los resultados de salud en Estados Unidos en su conjunto no es inmutable.
Trabajos anteriores que documentan la variación geográfica en la longevidad no han podido desglosar la variabilidad entre áreas por ingresos. 36 – 38 Es importante desglosar por ingresos. Al agrupar todos los grupos de ingresos, la esperanza de vida en el Sur estaba muy por debajo del promedio ( eFigura 17 en el Suplemento ). 36 – 41 Sin embargo, entre las personas en el cuartil inferior de ingresos, la esperanza de vida en el Sur era más similar a la media de Estados Unidos. El bajo nivel de esperanza de vida en el Sur documentado en trabajos anteriores se explica principalmente por niveles de ingresos más bajos y no por una peor salud condicionada a los ingresos. Entre la población con niveles de ingresos bajos, la esperanza de vida más baja se encontró en Oklahoma y en ciudades del cinturón industrial, como Gary, Indiana y Toledo, Ohio. También hubo una diferencia sustancial en la esperanza de vida entre las personas de bajos ingresos en Nevada y Utah, como lo documentó por primera vez Fuchs. 42
Correlaciones de la variación en la esperanza de vida en el área local
En cuarto lugar, la variación de la esperanza de vida en áreas pequeñas se utilizó como lente para evaluar las teorías sobre las diferencias socioeconómicas en la longevidad. Comprender las características de las zonas donde las personas de bajos ingresos viven más tiempo puede arrojar luz sobre los determinantes de la longevidad de las poblaciones de bajos ingresos en términos más generales. Las diferencias en la esperanza de vida entre áreas estaban altamente correlacionadas con los comportamientos de salud (p. ej., tabaquismo, obesidad y ejercicio), lo que sugiere que cualquier teoría sobre las diferencias en la esperanza de vida entre áreas debe explicar las diferencias en los comportamientos de salud.
Una de esas teorías es que la salud y la longevidad están relacionadas con diferencias en la atención médica. 43 – 51 El presente análisis proporciona un apoyo limitado a esta teoría. La esperanza de vida de las personas de bajos ingresos no se correlacionó significativamente con las medidas de cantidad y calidad de la atención médica brindada, como la fracción asegurada y las medidas de atención preventiva. La falta de un cambio en las tasas de mortalidad de las personas en el cuartil de ingresos más bajo (Figura 1) cuando son elegibles para la cobertura de Medicare a la edad de 65 años respalda aún más la conclusión de que la falta de acceso a la atención no es la razón principal por la que las personas de bajos ingresos tienen una esperanza de vida más corta. 50 , 51
Una segunda teoría es que los aspectos físicos del entorno local afectan la salud, por ejemplo, a través de la exposición a la contaminación del aire. 52 – 59 Estas teorías predicen que las brechas de ingresos en cuanto a longevidad deberían ser mayores en áreas con mayor segregación residencial por ingresos. Esta explicación tampoco encuentra un fuerte apoyo empírico. La esperanza de vida entre las personas en el cuartil de ingresos más bajo era mayor en áreas más segregadas, tanto en términos absolutos como en relación con las personas en el cuartil de ingresos más alto.
Una tercera teoría es que la mala salud está relacionada con la desigualdad o la falta de cohesión social, lo que puede aumentar el estrés de las personas de bajos ingresos. 60 , 61 De acuerdo con trabajos anteriores, en el estudio actual el índice de Gini de desigualdad de ingresos se correlacionó negativamente con la esperanza de vida promedio en las zonas de tránsito al agrupar todos los grupos de ingresos ( r = −0,36; P = 0,002). 38 Sin embargo, esta correlación se debe en parte a que las áreas con mayor desigualdad tienen una mayor proporción de personas en cuartiles de bajos ingresos, lo que se asocia con una menor esperanza de vida media porque la relación entre ingresos y longevidad es cóncava ( eFigura 7 en el Suplemento ). 62 – 64 Entre las personas en el cuartil inferior de ingresos, no hubo asociación entre la desigualdad y la esperanza de vida en todas las áreas, lo que coincide con los hallazgos de Lochner et al 65 basados en datos multinivel.
La desigualdad tenía una correlación más negativa con la esperanza de vida de las personas en el cuartil de ingresos más alto, contrariamente a la predicción de que la desigualdad tiene efectos adversos en la salud de las personas de bajos ingresos. A nivel estatal, las correlaciones entre desigualdad y esperanza de vida fueron negativas al agrupar todos los grupos de ingresos, lo que coincide con la evidencia revisada por Wilkinson y Pickett, 66 pero la correlación con la esperanza de vida en el cuartil de ingresos más bajo fue positiva. Tampoco hubo una correlación positiva entre otras medidas de cohesión social (es decir, capital social y participación en organizaciones religiosas) y la esperanza de vida de las personas en el cuartil de ingresos más bajo. 25 , 67 – 71
Una cuarta teoría es que la esperanza de vida está relacionada con las condiciones del mercado laboral local. 72 , 73 Empíricamente, ni el desempleo ni los cambios a largo plazo en la población y la fuerza laboral se asociaron significativamente con la esperanza de vida de las personas en el cuartil de ingresos más bajo.
Ninguna de las cuatro teorías sobre los bajos niveles de esperanza de vida entre personas de bajos ingresos fue respaldada consistentemente por los datos. Más bien, el patrón más fuerte en los datos fue que las personas de bajos ingresos tienden a vivir más tiempo (y tener comportamientos más saludables) en ciudades prósperas con poblaciones altamente educadas y altos niveles de gasto gubernamental, como Nueva York, Nueva York y San Francisco. , California. En estas ciudades, la esperanza de vida de las personas situadas en el 5% inferior de la distribución del ingreso era de aproximadamente 80 años. Por el contrario, en ciudades menos prósperas, como Gary, Indiana, y Detroit, Michigan, la edad esperada al morir para las personas situadas en el 5% inferior de la distribución del ingreso era de aproximadamente 75 años. Las personas de bajos ingresos que viven en ciudades con poblaciones altamente educadas también experimentaron los mayores aumentos en la esperanza de vida durante la década de 2000.
Hay muchas explicaciones potenciales de por qué las personas de bajos ingresos que viven en ciudades prósperas y con un alto nivel educativo viven más tiempo. Estas áreas pueden tener políticas públicas que restringen el tabaquismo o una mayor financiación para los servicios públicos, en consonancia con los niveles más altos de gasto de los gobiernos locales en estas áreas. Las personas de bajos ingresos que viven en áreas de altos ingresos también pueden verse influenciadas por vivir cerca de otras personas que se comportan de manera más saludable. Alternativamente, la población de bajos ingresos en dichas ciudades podría tener características diferentes, consistentes con la mayor proporción de inmigrantes en estas áreas. La prueba entre estas teorías es un área clave para futuras investigaciones.
Implicaciones para la práctica y las políticas
La pequeña variación regional en la asociación entre la esperanza de vida y los ingresos sugiere que las brechas en la longevidad pueden requerir respuestas de políticas locales. Por ejemplo, los profesionales de la salud podrían realizar esfuerzos específicos para mejorar la salud entre las poblaciones de bajos ingresos en ciudades como Las Vegas, Nevada, Tulsa, Oklahoma y Oklahoma City, Oklahoma. La fuerte asociación entre la variación geográfica en la esperanza de vida y los comportamientos de salud sugiere que las intervenciones políticas deberían centrarse en cambiar los comportamientos de salud entre las personas de bajos ingresos. Las políticas tributarias y otras políticas públicas locales pueden desempeñar un papel en la inducción de tales cambios. Los datos disponibles públicamente en www.healthinequality.org (enumerados en la Tabla 11 del Suplemento ) proporcionan una manera de monitorear el progreso local.
Los hallazgos también tienen implicaciones para los programas de seguro social. Las diferencias en la esperanza de vida según el ingreso implican que el programa de Seguridad Social es menos redistributivo de lo que implica su estructura progresiva de beneficios. Los hombres y mujeres del 1% superior de la distribución del ingreso pueden esperar reclamar la Seguridad Social y Medicare durante 11,8 y 8,3 años más que los hombres y mujeres del 1% inferior de la distribución del ingreso. Algunos han propuesto indexar la edad de elegibilidad para Medicare y los beneficios completos del Seguro Social en función del aumento de la esperanza de vida. 74 Las diferencias en los aumentos de la esperanza de vida entre grupos y áreas de ingresos sugieren que dicha política tendría que estar condicionada al ingreso y la ubicación para mantener los niveles actuales de progresividad. 12
Conclusiones y relevancia
En Estados Unidos, entre 2001 y 2014, un mayor ingreso se asoció con una mayor longevidad y aumentaron las diferencias en la esperanza de vida entre los grupos de ingreso. Sin embargo, la asociación entre la esperanza de vida y los ingresos varió sustancialmente entre zonas; Las diferencias en longevidad entre grupos de ingresos disminuyeron en algunas áreas y aumentaron en otras. Las diferencias en la esperanza de vida se correlacionaron con los comportamientos de salud y las características del área local.
Un comentario en “La asociación entre ingresos, desigualdad econónica y esperanza de vida en Estados Unidos, 2001-2014”